Dmt 2 tx. combinado 08

DIABETES MELLITUS TIPO -2DIABETES MELLITUS TIPO -2

TRATAMIENTO COMBINADOTRATAMIENTO COMBINADO

Dr. Enrique Reyes GonzálezDr. Enrique Reyes González

DM TIPO 2: PRINCIPALES DEFECTOS METABÓLICOSDM TIPO 2: PRINCIPALES DEFECTOS METABÓLICOS

Resistencia Resistencia periférica a la periférica a la insulina en insulina en músculo y grasamúsculo y grasa

Tan MH. Int J Clin Prac 2000; Suppl 113:54

captación de glucosa utilización de glucosa

captación de glucosa utilización de glucosa

producción de glucosa

captación de glucosa

utilización de glucosa

La secreción de insulina no es suficiente para vencer la

resistencia a la insulina

Producción de VLDL

Depuración de Tg Lipólisis depuración de Tg

Resistencia hepáticaResistencia hepática

Deficiencia relativa de Deficiencia relativa de insulinainsulina

DIABETES MELLITUS TIPO – 2 DIABETES MELLITUS TIPO – 2 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO..

Mantener al paciente libre de síntomas de Mantener al paciente libre de síntomas de diabetes. diabetes.

Prevenir las complicaciones agudas. Prevenir las complicaciones agudas.

Prevenir las complicaciones Prevenir las complicaciones microvasculares. microvasculares.

Reducir las complicaciones Reducir las complicaciones macrovasculares. macrovasculares.

Ofrecer al paciente una supervivencia igual Ofrecer al paciente una supervivencia igual que las personas sin diabetes.que las personas sin diabetes.

HIPOGLUCEMIANTES ORALESHIPOGLUCEMIANTES ORALES

INDICACIONES EN DIABETES M. T-2INDICACIONES EN DIABETES M. T-2 Inicio de la enfermedad después de Inicio de la enfermedad después de

los 30 años. los 30 años.

Diabetes de menos de 5 años de evolución.Diabetes de menos de 5 años de evolución.

Peso normal u obesidad. Peso normal u obesidad.

Requerimiento de insulina menor de 20 Us. Requerimiento de insulina menor de 20 Us. para control. para control.

No ser totalmente deficiente de insulina. No ser totalmente deficiente de insulina.

SITIOS DE ACCIÓN DE LOS SITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALESFÁRMACOS ORALES

Retardan la Retardan la absorción de los absorción de los

carbohidratoscarbohidratosAcarbosAcarbosaa

MiglitolMiglitol

VoglibosaVoglibosa

Reducen la Reducen la HiperglucemiaHiperglucemia

Estimulan la Estimulan la secreción de secreción de

insulinainsulina

SulfonilureasSulfonilureas

Reducen la resistencia Reducen la resistencia periférica a la insulinaperiférica a la insulina

GlitazonasGlitazonas MetforminaMetformina

RepaglinidaRepaglinida

NateglinidaNateglinida

SitagliptinaSitagliptina

Vildagliptina Vildagliptina

SaxagliptinaSaxagliptina

Reducen la Reducen la excesiva excesiva

producción de producción de glucosa hepáticaglucosa hepática

MetforminaMetformina

GlitazonasGlitazonas

DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO “BASES”DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO “BASES”

EL TRATAMIENTO COMBINADO SE BASA EN: EL TRATAMIENTO COMBINADO SE BASA EN: - MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS. - MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS.

- EFECTO SINÉRGICO DE LOS FÁRMACOS A COMBINAR.- EFECTO SINÉRGICO DE LOS FÁRMACOS A COMBINAR.

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓNUsar 2 ó más HO con mecanismo de acción diferente.Usar 2 ó más HO con mecanismo de acción diferente.

EFECTIVIDADEFECTIVIDADQue haya sido probada en ensayos clínicos controlados como Que haya sido probada en ensayos clínicos controlados como

monoterapia y terapia combinada.monoterapia y terapia combinada.

EFECTOS COLATERALESEFECTOS COLATERALESSin efectos adversos y contraindicaciones de los HO a usar.Sin efectos adversos y contraindicaciones de los HO a usar.

COSTOS: Evaluar el costo-beneficio COSTOS: Evaluar el costo-beneficio

TERAPIA COMBINADA EN DM T- 2 CON HO TERAPIA COMBINADA EN DM T- 2 CON HO “COMBINACIONES ACEPTABLES Y POSIBLES” “COMBINACIONES ACEPTABLES Y POSIBLES”

Sulfonilureas con Metformina. Sulfonilureas con Metformina.

Sulfonilureas con Rosiglitazona ó Pioglitazona. Sulfonilureas con Rosiglitazona ó Pioglitazona.

Sulfonilureas con Acarbosa ó Miglitol. Sulfonilureas con Acarbosa ó Miglitol.

Metformina con Acarbosa ó Miglitol. Metformina con Acarbosa ó Miglitol.

Metformina con Rosiglitazona ó Pioglitazona. Metformina con Rosiglitazona ó Pioglitazona.

Metformina con Nateglidina ó Repaglinida.Metformina con Nateglidina ó Repaglinida.

TERAPIA COMBINADA EN DM T- 2 CON HO TERAPIA COMBINADA EN DM T- 2 CON HO “COMBINACIONES ACEPTABLES Y POSIBLES”“COMBINACIONES ACEPTABLES Y POSIBLES”

Acarbosa ó Miglitol con Rosiglitazona ó Acarbosa ó Miglitol con Rosiglitazona ó PioglitazonaPioglitazona. .

Acarbosa ó Miglitol con Nateglinida ó Acarbosa ó Miglitol con Nateglinida ó Repaglinida. Repaglinida.

Nateglinida ó Repaglinida con Nateglinida ó Repaglinida con Rosiglitazona ó Pioglitazona. Rosiglitazona ó Pioglitazona.

TERAPIA COMBINADA EN DM T- 2 CON HO TERAPIA COMBINADA EN DM T- 2 CON HO “COMBINACIONES ACEPTABLES Y POSIBLES”“COMBINACIONES ACEPTABLES Y POSIBLES”

Sitagliptina ó Vildagliptina ó Saxagliptina Sitagliptina ó Vildagliptina ó Saxagliptina con Metformina.con Metformina.

Sitagliptina ó Vildagliptina ó SaxagliptinaSitagliptina ó Vildagliptina ó Saxagliptinacon Acarbosa ó Miglitol. con Acarbosa ó Miglitol.

Sitagliptina ó Vildagliptina ó SaxagliptinaSitagliptina ó Vildagliptina ó Saxagliptinacon Pioglitazona ó Rosiglitazona.con Pioglitazona ó Rosiglitazona.

COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS EN DM 2COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS EN DM 2

FármacoFármaco SulfonilureaSulfonilurea BiguanidaBiguanida TZDTZD InhibidorInhibidor

αα--glucusilasaglucusilasa

MeglitinidaMeglitinida

SulfonilureaSulfonilurea NONO SISI SISI SISI NONO

BiguanidaBiguanida SISI NONO SISI SISI SISI

TZDTZD SISI SISI NONO SISI SISI

InhibidorInhibidor

αα-glucosilasa.-glucosilasa.

SISI SISI SISI NONO SISI

MeglitinidaMeglitinida NONO SISI SISI SISI NONO

COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS EN DM 2COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS EN DM 2

FármacoFármaco Sitagliptina Sitagliptina Vildaglipti-Vildaglipti-na na

SaxaglipSaxaglip-tina -tina

ExenatideExenatide

InyectableInyectable

SulfonilureaSulfonilurea NONO NONO NONO NONO

BiguanidaBiguanida SISI SISI SISI SISI

TZDTZD SISI SISI SISI SISI

InhibidorInhibidor

αα-glucosilasa.-glucosilasa.

SISI SISI SISI SISI

MeglitinidaMeglitinida

NONO

NONO

NONO

NONO

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINAD CON HO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINAD CON HO ““SULFONILUREAS Y METFORMINA”SULFONILUREAS Y METFORMINA”

COMBINACIÓN BASADA EN:COMBINACIÓN BASADA EN:

Los efectos secretagogos de insulina de las SU. Los efectos secretagogos de insulina de las SU.

Efectos antihiperglucémicos de la metformina vía incremento de Efectos antihiperglucémicos de la metformina vía incremento de la sensibilidad tisular a la insulina y la sensibilidad tisular a la insulina y reducción en la reducción en la

producción hepática de glucosa. producción hepática de glucosa.

Sus efectos son aditivos y contribuyen al control metabólico. Sus efectos son aditivos y contribuyen al control metabólico.

Pueden usarse por tiempo prolongado Pueden usarse por tiempo prolongado

Descensos de la glucemia en ayuno hasta de 50 mg/dL. Descensos de la glucemia en ayuno hasta de 50 mg/dL.

Disminución de la glucemia PP hasta 40 mg/dL. y de HgbA1c de Disminución de la glucemia PP hasta 40 mg/dL. y de HgbA1c de 1% adicional con el empleo de ambos compuestos.1% adicional con el empleo de ambos compuestos.

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO

““SULFONILUREAS CON METFORMINA DOSIS MG.” SULFONILUREAS CON METFORMINA DOSIS MG.”

Glibenclamida Glibenclamida Metformina Metformina Tomas/día Tomas/día. .

MínimaMínima 1.25 1.25 250 250 1 – 1 – 1 1 – 1 – 1

Media Media 5 5 500500 1 – 1 - 1 1 – 1 - 1

MáximaMáxima 10 10 10001000 1 – 1 - 1 1 – 1 - 1

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO “SU CON ROSIGLITAZONA O PIOGLITAZONA”“SU CON ROSIGLITAZONA O PIOGLITAZONA” MEJOR CONTROL METABÓLICO AL ASOCIAR MEJOR CONTROL METABÓLICO AL ASOCIAR

El efecto insulinotrópico de las Sulfonilureas El efecto insulinotrópico de las Sulfonilureas con con

EL incremento de la sensibilidad tisular a la EL incremento de la sensibilidad tisular a la insulina de las Glitazonas superándose así la insulina de las Glitazonas superándose así la

resistencia insulínica existente en la DMT-2. resistencia insulínica existente en la DMT-2.

Los valores de HbgA1c disminuyen en Los valores de HbgA1c disminuyen en promedio de 1 a 1.5 % adicional promedio de 1 a 1.5 % adicional

a la monoterapia con este a la monoterapia con este tratamiento combinado. tratamiento combinado.

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINAD CON HO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINAD CON HO

““SULFONILUREAS CON GLITAZONAS” DOSIS MG. SULFONILUREAS CON GLITAZONAS” DOSIS MG.

Glibenc. Rosiglit. Pioglit. Glibenc. Rosiglit. Pioglit.

MínimaMínima 2.5 2.5 2 2 1515

Media Media 5 5 4 4 3030

MáximaMáxima 10 8 10 8 45 45

Tomas/día 1-1-1Tomas/día 1-1-1 1 a 2 1 a 2 11

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO “SU CON INHIBIDORES DE DISACARIDASAS”“SU CON INHIBIDORES DE DISACARIDASAS”

MEJOR CONTROL DE LA GLUCEMIA AL MEJOR CONTROL DE LA GLUCEMIA AL ASOCIAR:ASOCIAR:

El efecto de las sulfonilureas como El efecto de las sulfonilureas como secretagogos de insulinasecretagogos de insulina

concon

La acción de la acarbosa y miglitol para evitar La acción de la acarbosa y miglitol para evitar que los aligosacáridos se desdoblen a que los aligosacáridos se desdoblen a

monosacáridos y bloquear su absorción monosacáridos y bloquear su absorción intestinal y paso a la circulación. intestinal y paso a la circulación.


““SU CON INHIBIDORES DE DISACARIDASAS” DOSISSU CON INHIBIDORES DE DISACARIDASAS” DOSIS MG. MG.

Glibenc. Acarbosa Miglitol Tomas/día. Glibenc. Acarbosa Miglitol Tomas/día.

MínimaMínima 2.5 2.5 50 50 25 1 – 1 – 1 25 1 – 1 – 1

Media Media 5 5 100 50 1 - 1 - 1 100 50 1 - 1 - 1

MáximaMáxima 10 10 200 200 100 1 – 1 - 1 100 1 – 1 - 1

DMT-2 TRATMIENTO COMBINADO CON HO DMT-2 TRATMIENTO COMBINADO CON HO “METFORMINA CON ACARBOSA O MIGLITOL”“METFORMINA CON ACARBOSA O MIGLITOL”

ASOCIACIÓN ÚTIL QUE COMBINAASOCIACIÓN ÚTIL QUE COMBINA La inhibición de la producción hepática de La inhibición de la producción hepática de

glucosa de la metformina glucosa de la metformina

con con La reducción de la absorción intestinal La reducción de la absorción intestinal

glucosa por la Acarbosa y Miglitol. glucosa por la Acarbosa y Miglitol.

Dosis de 300 mg de Acarbosa y 1500 mg de Dosis de 300 mg de Acarbosa y 1500 mg de Metformina reducen el pico postprandial de Metformina reducen el pico postprandial de

glucosa entre 43 a 65 mg/dL.glucosa entre 43 a 65 mg/dL.

Disminución de la Hbg A1c en 0.8%. Disminución de la Hbg A1c en 0.8%.


“ “METFORMINA CON INHIBIDORES DE METFORMINA CON INHIBIDORES DE DISACARIDASAS”DISACARIDASAS” DOSIS MGDOSIS MG

Metformina Acarbosa Miglitol Tomas/día. Metformina Acarbosa Miglitol Tomas/día.

Mínima 250 Mínima 250 50 50 25 25 1 – 1 – 1 1 – 1 – 1

Media Media 500 100 50 500 100 50 1 - 1 - 1 1 - 1 - 1

MáximaMáxima 10001000 200 200 100 1 – 1 - 1 100 1 – 1 - 1


“METFORMINA CON ROSIGLITAZONA O PIOGLITAZONA” “METFORMINA CON ROSIGLITAZONA O PIOGLITAZONA” Útil en pacientes con predominio de la Útil en pacientes con predominio de la

resistencia a la insulina y en quienes la resistencia a la insulina y en quienes la monoterapia es insuficiente para lograr metas monoterapia es insuficiente para lograr metas

de control. de control.

Los beneficios se explican porque:Los beneficios se explican porque:

La Metformina reduce la producción hepática La Metformina reduce la producción hepática de glucosa.de glucosa.

Las Glitazonas disminuyen la resistencia a la Las Glitazonas disminuyen la resistencia a la insulina e incrementan la utilización periférica insulina e incrementan la utilización periférica

de glucosa.de glucosa.


““METFORMINA CON GLITAZONAS” DOSIS MG. METFORMINA CON GLITAZONAS” DOSIS MG.

Metformina Metformina Rosiglit. Pioglit. Rosiglit. Pioglit.

Mínima 250 Mínima 250 2 15 2 15

Media Media 500 4 30 500 4 30

MáximaMáxima 1000 1000 8 8 45 45

Tomas/día 1 a 3 1 a 2 1Tomas/día 1 a 3 1 a 2 1

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO ““METFORMINA CON GLINIDASMETFORMINA CON GLINIDAS”” DOSIS MG. DOSIS MG.

Metformina Nategli. Repagli. Metformina Nategli. Repagli.

Mínima 250 Mínima 250 60 1 60 1

Media Media 500 120 2 500 120 2

MáximaMáxima 1000 180 1000 180 4 4

Tomas/día 1 a 3 1-1-1Tomas/día 1 a 3 1-1-1 1-1-11-1-1

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO ““METFORMINA CON SITAGLIPTINA O METFORMINA CON SITAGLIPTINA O

VILDAGLIPTINAVILDAGLIPTINA””DOSIS MG.DOSIS MG.

Dosis Metformina Sitagliptina Vildagliptina Dosis Metformina Sitagliptina Vildagliptina

Mínima 500 mgMínima 500 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg

Media Media 850 mg 75 mg 850 mg 75 mg 75 mg 75 mg

MáximaMáxima 1000 mg 100 mg 1000 mg 100 mg 100 mg 100 mg

Tomas/día 1 a 3Tomas/día 1 a 3 1 1 1 1

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO METFORMINA CON SAXAGLIPTINAMETFORMINA CON SAXAGLIPTINA

Presentación de Saxagliptina Tab. De 5 mg.Presentación de Saxagliptina Tab. De 5 mg. Dosis Metformina Dosis Metformina Saxagliptina Saxagliptina Mínima 500 mgMínima 500 mg 5 mg 5 mg

MediaMedia 850 850 10 10

Máxima 1000Máxima 1000 15 15

Tomas/día 1 a 3Tomas/día 1 a 3

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADOCON HODMT-2 TRATAMIENTO COMBINADOCON HO

“ “DISACARIDASAS CON GLITAZONASDISACARIDASAS CON GLITAZONAS”” DOSIS MG. DOSIS MG.

Acarbosa Miglitol Rosiglit. Pioglit. Acarbosa Miglitol Rosiglit. Pioglit.

Mínima 50Mínima 50 25 2 25 2 15 15

Media Media 100 50 4 100 50 4 30 30

MáximaMáxima 300 100 8 300 100 8 45 45

Tomas/día 1-1-1 1-1-1 1 a 2Tomas/día 1-1-1 1-1-1 1 a 2 1 1


““DISACARIDASAS CON GLINIDASDISACARIDASAS CON GLINIDAS”” DOSIS MG. DOSIS MG.

Acarbosa Miglitol Nateglinida Repaglinida Acarbosa Miglitol Nateglinida Repaglinida

Mínima 50Mínima 50 25 60 25 60 1 1

Media Media 100 50 120 100 50 120 2 2

MáximaMáxima 200 100 180 200 100 180 4 4

Tomas/ 1-1-1 1-1-1 1-1-1 1-1-1 Tomas/ 1-1-1 1-1-1 1-1-1 1-1-1 díadía

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO ““GLITAZONAS CON GLINIDAS” DOSIS MG.GLITAZONAS CON GLINIDAS” DOSIS MG.

Rosiglit. Pioglit. Nateglinida Repaglinida Rosiglit. Pioglit. Nateglinida Repaglinida

Mínima 2Mínima 2 15 60 15 60 1 1

Media Media 4 30 120 4 30 120 2 2

MáximaMáxima 8 45 180 8 45 180 4 4

Tomas/día 1 a 2 1 1-1-1 1-1-1 Tomas/día 1 a 2 1 1-1-1 1-1-1

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO ““INSULINA CON HO”INSULINA CON HO”

AGREGAR A TX. DE HIPOGLUCEMIANTES AGREGAR A TX. DE HIPOGLUCEMIANTES ORALES INSULINA OCASIONAORALES INSULINA OCASIONA: :

Mejor control de la glucemia. Mejor control de la glucemia.

Aumento del peso corporal por: mejor Aumento del peso corporal por: mejor hidratación, incremento del tejido adiposo, hidratación, incremento del tejido adiposo, aumento de la ingesta calórica en caso de aumento de la ingesta calórica en caso de

hipoglucemia sintomática ó no. hipoglucemia sintomática ó no.

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO ““HIPOGLUCEMIANTES ORALES CON INSULINA”HIPOGLUCEMIANTES ORALES CON INSULINA”

EL USO DE H.O. MÁS INSULINA ORIGINA: EL USO DE H.O. MÁS INSULINA ORIGINA: Estimulación de secreción de insulina por las Cel. beta. Estimulación de secreción de insulina por las Cel. beta.

Funcionamiento parcialmente inhibido de las células Funcionamiento parcialmente inhibido de las células beta a causa de un mecanismo de retroalimentación beta a causa de un mecanismo de retroalimentación

negativo que provoca la insulina exógena. negativo que provoca la insulina exógena.

Mejor utilización de la glucosa periférica. Mejor utilización de la glucosa periférica.

Disminución de la producción hepática de glucosa.Disminución de la producción hepática de glucosa.

Disminución del efecto de glucotoxicidad sobre C. beta. Disminución del efecto de glucotoxicidad sobre C. beta.

Mejor respuesta de las células beta a los Mejor respuesta de las células beta a los fármacos orales.fármacos orales.

DMT-2TRATAMIENTO COMBINADO DMT-2TRATAMIENTO COMBINADO ““INSULINA Y METFORMINA”.INSULINA Y METFORMINA”.

LA METFORMINA:LA METFORMINA: Sensibiliza el hígado a la acción de insulina y esto Sensibiliza el hígado a la acción de insulina y esto

contribuye a la reducción de la glucemia. contribuye a la reducción de la glucemia.

Minimiza la ganancia de peso y mejora la utilización Minimiza la ganancia de peso y mejora la utilización de insulina. de insulina.

Reduce de la DDT de insulina hasta en un 25%. Reduce de la DDT de insulina hasta en un 25%.

Baja la Hbg A1c entre 1 y 2 % y Baja la Hbg A1c entre 1 y 2 % y

Disminuye LDL hasta un 18%. Aumenta HDL en 13%Disminuye LDL hasta un 18%. Aumenta HDL en 13%

Reduce significativamente la TA.Reduce significativamente la TA.

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO ““INSULINA Y SULFONILUREAS”.INSULINA Y SULFONILUREAS”.

SU. EN DESAYUNO Y COMIDA + NPH O GLARGINA SU. EN DESAYUNO Y COMIDA + NPH O GLARGINA NOCTURNA FAVORECE: NOCTURNA FAVORECE:

Mejor utilización de la insulina que permite reducir la Mejor utilización de la insulina que permite reducir la DDT para control de la glucemia. DDT para control de la glucemia.

Se evita aplicación de insulina matutina. Se evita aplicación de insulina matutina.

Menos ganancia de peso y disminución del riesgo Menos ganancia de peso y disminución del riesgo de hipoglucemia diurna. de hipoglucemia diurna.

Liberación fisiológica de insulina provocada por SU. Liberación fisiológica de insulina provocada por SU.

Reducción hasta 30 % de la DDT de insulina para Reducción hasta 30 % de la DDT de insulina para alcanzar glucemia deseada. alcanzar glucemia deseada.

TRATAMIENTO COMBINADO EN DM T- 2 TRATAMIENTO COMBINADO EN DM T- 2 ““INSULINA Y ACARBOSA”.INSULINA Y ACARBOSA”.

La Acarbosa puede reducir la glucemia La Acarbosa puede reducir la glucemia postprandial al retardar la absorción de los postprandial al retardar la absorción de los

carbohidratos de los alimentos. carbohidratos de los alimentos.

Esta combinación se recomienda con NPH o Esta combinación se recomienda con NPH o Glargina al acostarse. Glargina al acostarse.

Iniciar con dosis bajas de Acarbosa, para Iniciar con dosis bajas de Acarbosa, para minimizar efectos adversos (flatulencia). minimizar efectos adversos (flatulencia).

TRATAMIENTO COMBINAD EN DM T-2 TRATAMIENTO COMBINAD EN DM T-2 ““INSULINA Y GLITAZONAS”.INSULINA Y GLITAZONAS”.

Las Glitazonas mejoran la acción de la insulina Las Glitazonas mejoran la acción de la insulina en tejidos periféricos (disminuyen la en tejidos periféricos (disminuyen la

resistencia a insulina en músculo, grasa). resistencia a insulina en músculo, grasa).

Favorecen el control de la glucemia. Favorecen el control de la glucemia.

Pueden reducir la DDT de insulina en pacientes Pueden reducir la DDT de insulina en pacientes con diabetes bien controlada. con diabetes bien controlada.

Mejoran el control glucémico en pacientes con Mejoran el control glucémico en pacientes con deficiente control.deficiente control.

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO

““HIPOGLUCEMIANTES ORALES E INSULINA”.HIPOGLUCEMIANTES ORALES E INSULINA”. PACIENTE CON DMT-2 A DOSIS MAX. DE HO.PACIENTE CON DMT-2 A DOSIS MAX. DE HO.

Suspender los HO de la cena.Suspender los HO de la cena.

Administrar HO en el desayuno y comida a dosis Administrar HO en el desayuno y comida a dosis habituales.habituales.

Iniciar insulina intermedia O Glargina a dosis de 0.1 Iniciar insulina intermedia O Glargina a dosis de 0.1 U/Kg. por la noche SC.U/Kg. por la noche SC.

Ejemplo: paciente de 60 kg , 6 Us. Ejemplo: paciente de 60 kg , 6 Us.

Reducción de glucemia ó Hbg Alc < 7%: Reducción de glucemia ó Hbg Alc < 7%:

Mantener dosis. Mantener dosis.

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO ““HIPOGLUCEMIANTES ORALES E INSULINA”.HIPOGLUCEMIANTES ORALES E INSULINA”.

PACIENTE CON DMT-2 A DOSIS MAX. DE HO.PACIENTE CON DMT-2 A DOSIS MAX. DE HO. DescontrolDescontrol: Inyectar 0.2 U/kg/día de NPH o : Inyectar 0.2 U/kg/día de NPH o

Glargina por la noche SC. Glargina por la noche SC.

HO en el desayuno y la comida a dosis previas. HO en el desayuno y la comida a dosis previas.

Ejemplo: paciente con 60 kg, 12 Us. Ejemplo: paciente con 60 kg, 12 Us.

Glucemia ayunas = o <115mg/dL ó PP de 10% y la Glucemia ayunas = o <115mg/dL ó PP de 10% y la Hbg A1c<de 7%: Hbg A1c<de 7%:

Mantener dosis. Mantener dosis.


DescontrolDescontrol: Inyectar 0.3 U/Kg/día de NPH o : Inyectar 0.3 U/Kg/día de NPH o Glargina en la noche SC.Glargina en la noche SC.

HO en el desayuno y comida igual. HO en el desayuno y comida igual.

Ejemplo paciente de 60 kg. 18 Us.Ejemplo paciente de 60 kg. 18 Us.

Glucemia ayunas = ó <115mg/dL. Ó PP de 10% y la Glucemia ayunas = ó <115mg/dL. Ó PP de 10% y la HbgA1c < de 7%: HbgA1c < de 7%:

Mantener dosis de insulinaMantener dosis de insulina y dar cita en un mes. y dar cita en un mes.


Persiste descontrol:Persiste descontrol:

Suspender HO y aumentar la NPH a 0.4 a 0.5 U/Kg/día. Suspender HO y aumentar la NPH a 0.4 a 0.5 U/Kg/día.

Ejemplo paciente de 60 kg. 30 Us. Ejemplo paciente de 60 kg. 30 Us.

Inyectar 30 Us. de Glargina cada 24 hs. Inyectar 30 Us. de Glargina cada 24 hs. OO

NPH: 2/3 partes (20 Us) SC. antes del desayuno NPH: 2/3 partes (20 Us) SC. antes del desayuno y 1/3 parte (10 Us). SC. antes de la cena. y 1/3 parte (10 Us). SC. antes de la cena.

OO aplicar mezcla de NPH e Insulina Rápida. aplicar mezcla de NPH e Insulina Rápida.

FINFIN

GRACIASGRACIAS

SITAGLIPTINA o VILDAGLIPTINASITAGLIPTINA o VILDAGLIPTINA DOSISDOSIS MG/DÍAMG/DÍA

MínimaMínima 25 25

MediaMedia 50 50

MáximaMáxima 100 100

En monoterapia o En monoterapia o con Metformina o Glitazonas.con Metformina o Glitazonas.

Presentación: Comprimidos de Presentación: Comprimidos de

25 mg, 50 mg, 100 mg.25 mg, 50 mg, 100 mg.

ACCIONES DE GLP-1ACCIONES DE GLP-1

Incremento de liberación de insulina

Mejoramiento de la Función de la célula beta

¿Mejoramiento crónico de la función de la Célula beta?

GLP-1

Celulas β

Neogénesis de Célula Beta¿en Humanos?

Efecto insulinotrópico dependiente de la glucosa(Bajo riesgo de hipoglucemia)

GLP-1=glucagon-like peptide 1

Adapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87–100; Evans DM IDrugs 2002;5(6):577–585; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483; Knop FK et al Diabetes Care 2003;26(9):2581–2587; Xu G et al Diabetes 1999;48(12):2270–2276.

SITAGLIPTINA SITAGLIPTINA ANTIHIPERGLUCEMIANTE INHIBIDOR DE LA DPP - 4ANTIHIPERGLUCEMIANTE INHIBIDOR DE LA DPP - 4

ACCIONES:ACCIONES: Al inhibir la enzima dipeptidil peptidasa – 4 (DPP-4) Al inhibir la enzima dipeptidil peptidasa – 4 (DPP-4) apoya el aumento de incretinas (GLP-1 y GIP) intactas.apoya el aumento de incretinas (GLP-1 y GIP) intactas.

Regula la proporción entre insulina y glucagón, al Regula la proporción entre insulina y glucagón, al favorecer mayores niveles de incretinas intactas.favorecer mayores niveles de incretinas intactas.

La incretinas regulan fisilógicamente la glucosa al La incretinas regulan fisilógicamente la glucosa al modular a la insulina (de las Cel. Beta) y al glucagón modular a la insulina (de las Cel. Beta) y al glucagón

(de las Cel. Alfa) de una manera dependiente (de las Cel. Alfa) de una manera dependiente de la glucosa.de la glucosa.

Mejoran diversos aspectos del funcionamiento de los Mejoran diversos aspectos del funcionamiento de los islotes del pancreáticos y del control de la glucemiaislotes del pancreáticos y del control de la glucemia

USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2

INICIAR TERAPIA CON INSULINA EN:INICIAR TERAPIA CON INSULINA EN:

Pacientes que en ayunas reportan entre 140 y 220mg/dL Pacientes que en ayunas reportan entre 140 y 220mg/dL con dosis máximas de hipoglucemiantes orales.con dosis máximas de hipoglucemiantes orales.

La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo 2 que en ayunas reportan cifras menores a 140 mg/dl. 2 que en ayunas reportan cifras menores a 140 mg/dl.

La terapia con insulina basal, es suficiente para aquellos La terapia con insulina basal, es suficiente para aquellos que su secreción endógena de insulina les permite que su secreción endógena de insulina les permite controlar adecuadamente cifras de glucosa post-prandial.controlar adecuadamente cifras de glucosa post-prandial.

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123

USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2

1. Pacientes con cifras de glucosa > 200 mg/dL

La dosis total de insulina generalmente se encuentra de 0.5 a 1.2 UI/kg/día.

Dosis de 1.5 UI/kg/día, puede requerirse en personas con resistencia a la insulina.

2. Pacientes con cifras de glucosa > 250-300 mg/dL

No cuentan con respuesta normal de insulina endógena a los alimentos.

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123

USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONALTERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL

La administración de una o dos dosis de la mezcla de insulina de acción La administración de una o dos dosis de la mezcla de insulina de acción

intermedia con insulina regular o análogos de insulina (lispro ó aspart).intermedia con insulina regular o análogos de insulina (lispro ó aspart).

La combinación de insulina intermedia con insulina regular por la mañana y La combinación de insulina intermedia con insulina regular por la mañana y

sólo intermedia antes de cenar .sólo intermedia antes de cenar .

En algunos casos sólo se usa insulina intermedia dos veces al día. En algunos casos sólo se usa insulina intermedia dos veces al día.

Ajuste en base a resultados de automonitoreo de la glucosa capilar Ajuste en base a resultados de automonitoreo de la glucosa capilar

preprandial con insulina rápida, lispro ó aspart.preprandial con insulina rápida, lispro ó aspart.

Se administran 2/3 partes de la dosis diaria de insulina antes del desayuno y Se administran 2/3 partes de la dosis diaria de insulina antes del desayuno y

la restante 1/3, antes de la cena .la restante 1/3, antes de la cena . Fuente: Secretaría de Salud. Manual para el Manejo de Insulinas, 2003. Terapia insulínica. Pág. 50Fuente: Secretaría de Salud. Manual para el Manejo de Insulinas, 2003. Terapia insulínica. Pág. 50

DC C ADD

DC ADD

TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL

Insulina NPH o Glargina

Insulina NPH

Desayuno

Desayuno

Comida

Comida

Cena

Cena

ESQUEMAS INSULINOTERAPIA ESQUEMAS INSULINOTERAPIA INTERMEDIA NPHINTERMEDIA NPH

ESQUEMA DE INSULINA ESQUEMA DE INSULINA

Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT). Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).

Mañana (NPH)Mañana (NPH) 2/3 partes. 2/3 partes.

Noche (NPH)Noche (NPH) 1/3 parte. 1/3 parte.

Inyecciones por díaInyecciones por día DOS. DOS.

EJEMPLO: Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a EJEMPLO: Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 30 Us. 30 Us.

Dosis matutina = 20 Us Dosis matutina = 20 Us

Dosis nocturna = 10 Us. Dosis nocturna = 10 Us.

ESQUEMAS INSULINOTERAPIA (a)ESQUEMAS INSULINOTERAPIA (a)

INSULINA NPH MÁS RÁPIDA O LISPRO INSULINA NPH MÁS RÁPIDA O LISPRO

Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT). Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).

Insulina intermedia humana (NPH)Insulina intermedia humana (NPH) 2/3 partes. 2/3 partes.

Insulina corta humana (Regular) o (Lispro)Insulina corta humana (Regular) o (Lispro) 1/3 parte. 1/3 parte.

Inyecciones por díaInyecciones por día DOS. DOS.

EJEMPLO: Peso 56 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 28Us. EJEMPLO: Peso 56 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 28Us.

Dosis matutina = 20 Us. (14 Us de NPH más 6 Us de R o Dosis matutina = 20 Us. (14 Us de NPH más 6 Us de R o Lispro SC)Lispro SC)

Dosis nocturna = 8 Us. ( 4 Us de NPH más 4 Us de R o Dosis nocturna = 8 Us. ( 4 Us de NPH más 4 Us de R o Lispro SC) Lispro SC)

B L S HS B

Reg

NPH

Insu

lin E

ffec

t

Meals

NPH

Reg

L S B

Lispro

NPH

Lispro

NPH

D A C C D

Reg

NPHEfe

cto

de

las

insu

linas

Alimentos

NPH

Reg

D CE

fect

o d

e la

s in

sulin

as

Alimentos

ESQUEMA DE INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA MÁS REGULAR O LISPRO

ESQUEMA MIXTO

Regular Lispro

USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2

Terapia intensificada.Terapia intensificada.

Requiere de múltiples inyecciones Requiere de múltiples inyecciones diarias de insulina.diarias de insulina.

Monitoreo continúo de glucosa capilar.Monitoreo continúo de glucosa capilar.

Fuente: Secretaría de Salud. Manual para el Manejo de Insulinas, 2003.

Terapia insulínica. Pág. 54

TERAPIA INSULINICA INTENSIFICADA

• Mejor opción para un óptimo control glucémico.

• Requiere múltiples inyecciones diarias de insulina o la infusión continua de insulina por medio de bombas portátiles .

• Cuidadoso balance entre la alimentación, ejercicio físico y dosificación de insulina.

• Auto-monitoreo diario de glucosa.

•Ajustes por el paciente en su ingesta de alimentos y dosis de insulina con el uso de dosis compensatorias de insulina de acuerdo a un plan determinado.

•Objetivos individualizados de los niveles de glucosa.

•Contacto frecuente entre el paciente y el equipo de salud.

•Educación y motivación del paciente.

•Apoyo psicológico.

•Evaluación por medio de hemoglobina glucosilada.


Regular

B L S HS B

Reg

NPH

Insu

lin E

ffec

t

Meals

NPH

Reg

Lispro

NPH

Lispro

NPH

Lispro

ESQUEMA DE INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA MÁS REGULAR O LISPRO

ESQUEMA MÚLTIPLE

D A C C D

Reg

Efe

cto

de

las

insu

linas

Alimentos

NPH

Reg

D A C C DE

fect

o d

e la

s in

sulin

as

Alimentos

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 109

NPH

DC C ADD


Insulina regular o lispro o aspart

Insulina NPH

Desayuno Comida Cena

DC C ADD


Desayuno Comida Cena

Insulina regular o lispro o aspart

Insulina NPH o lenta

La ingestión de alimento, resulta en una La ingestión de alimento, resulta en una liberación de péptidos intestinales, liberación de péptidos intestinales, llamados incretinas, que regulan la llamados incretinas, que regulan la secreción de insulina dependiente de secreción de insulina dependiente de glucosa glucosa

El GLP – 1, es producido por el gen del El GLP – 1, es producido por el gen del proglucagon en las células del intestino proglucagon en las células del intestino delgado en respuesta a los nutrientesdelgado en respuesta a los nutrientes

Clinical Diabetes.Vol 23, Number 2,2005

DIABETES MELLITUS TIPO-2. DIABETES MELLITUS TIPO-2. ETAPAS EN EL TRATAMIENTO.ETAPAS EN EL TRATAMIENTO.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO EVOLUCIÓN DM EVOLUCIÓN DM AÑOSAÑOS

Dieta y ejercicio.Dieta y ejercicio. 0 a 5 0 a 5

Dieta y ejercicio + Monoterapia.Dieta y ejercicio + Monoterapia. 5 a 10 5 a 10

Dieta y ejercicio + Terapia combinada. Dieta y ejercicio + Terapia combinada. 10 a 15 10 a 15

Dieta y ejercicio + Insulinoterapia. Más de 20 Dieta y ejercicio + Insulinoterapia. Más de 20

* En el tratamiento integral la * En el tratamiento integral la educacióneducación en diabetes es en diabetes es siempre indispensable.siempre indispensable.

ALGORITMO SIMPLIFICADO ALGORITMO SIMPLIFICADO DE TRATAMIENTO DE LA DM T-2DE TRATAMIENTO DE LA DM T-2

Dieta, ejercicio y modificación al estilo de vida

Monoterapia IMC <27 Sulfonilureas

IMC > 27 Metformina

Insulina

Combinaciones

Falla

Falla

Falla

Modificado de: Lebovitz HE. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 909-33.

SITAGLIPTINASITAGLIPTINA““PALABRAS CLAVE:PALABRAS CLAVE:””

INCRETINAS: Hormonas glucorreguladoras producidas INCRETINAS: Hormonas glucorreguladoras producidas en el intestino.en el intestino.

Péptido 1 análogo del glucagón (GLP – 1)Péptido 1 análogo del glucagón (GLP – 1)

Péptido insulinotrópico dependiente de Glucosa (GIP)Péptido insulinotrópico dependiente de Glucosa (GIP)

Incretinas intactas (GLP-1) y (GIP).Incretinas intactas (GLP-1) y (GIP).

Enzima dipeptidil peptidasa - 4 (DPP – 4)Enzima dipeptidil peptidasa - 4 (DPP – 4)

Inhibidores de la DPP-4Inhibidores de la DPP-4

DMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HODMT-2 TRATAMIENTO COMBINADO CON HO

SITAGLIPTINASITAGLIPTINA Antihiperglucémico inhibidor de la dipeptidasa Antihiperglucémico inhibidor de la dipeptidasa

4 (DPP-4).4 (DPP-4).

Aumenta las concentraciones de las incretinas: Aumenta las concentraciones de las incretinas: Péptido -1 similar al glucagon (GLP-1) y Péptido Péptido -1 similar al glucagon (GLP-1) y Péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP).insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP).

Las incretina participan en la regulación Las incretina participan en la regulación fisiológica de la homeostasis de la glucemia.fisiológica de la homeostasis de la glucemia.

Con glucemias normales o elevadas el GLP-1 y Con glucemias normales o elevadas el GLP-1 y el GIP aumentan la síntesis y liberación de el GIP aumentan la síntesis y liberación de insulina por las Cel. Beta a través de vías insulina por las Cel. Beta a través de vías

intracelulares en las que interviene el intracelulares en las que interviene el monofosfato de adenocina cíclico.monofosfato de adenocina cíclico.

Dmt 2 tx. combinado 08

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