Doctor_daroca

FIBRILACION AURICULAR

Rafael DarocaServicio de Medicina InternaHospital San PedroLogroño

Incidencia de la FA

• 1-2% de la población general• Unos 6 millones de europeos• Aumenta con la edad

• Riesgo a lo largo de la vida: 25% en mayores de 45 años

Prevalencia de la fibrilación auricular

Pacientes ingresados consecutivamente en el Hospital San Pedro; abril y mayo de 2008• 1200 pacientes en servicios médicos

• 184 pacientes con fibrilación auricular• Edad: 80,2 ± 6,4 años (15%)• Varones: 58,7%• Servicio ingreso

–Cardiología 37,4%–Medicina Interna 34,7%

• Tipo de FA–Persistente: 86,4%–Paroxística: 10,9%–Flutter: 2,2%

Prevalencia de la fibrilación auricular

Pacientes ingresados en el Hospital San Pedro; abril y mayo de 2008

Factores de riesgo de tromboembolismo

• HTA 73% • Insuficiencia cardiaca 44%• Diabetes 30%• Antecedentes de ACV 22%• Episodio embólico previo 12%

Problemas relacionados con la FA

• Mortalidad• Ictus• Hospitalizaciones• Disminución de la calidad de vida y

capacidad de ejercicio• ↓ Función ventrículo izquierdo

Enfermedades asociadas a la FA

• HTA (>50%)• Insuficiencia cardiaca sintomática (30-40%)• Valvulopatias (30%, sobre todo mitral)• Cardiopatia isquemica (20%)• Diabetes (20%)• EPOC (15%)• Enfermedad renal cronica (10-15%)• Apnea del sueño• Taquimiocardiopatia• Miocardiopatias en jóvenes• CIA

Fibrilación auricular

Insuficiencia cardiaca

184 pacientes con FA 143 pacientes con IC

44% IC 57% FA

Servicio de Medicina Interna, Hospital San Pedro; Logroño.

XXIX Congreso Nacional de Sociedad Española de Medicina Interna. 2008

XXXII Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna, 2011

Ictus y fibrilacion auricular

Ictus

Isquémico(80%)

Trombosis (30%)

Arterias grandes

Lacunar(20%)

Hipo-perfusion

Hipoperfusión

Embolia (45%)

Cardiogenico (20%)

Arterio-arterial

Aórtico(10%)

Hemorrágico

Intracerebral (8%)

Subaracnoid. (10%)

Sub y extradural

Ictus y fibrilación auricular

Total de ictus

Cardioembolico20%

Otros80%

El ictus cardioembolico

• Mayor incapacidad• Mayor mortalidad

Principales problemas relacionados con

1. Ritmo• Control de ritmo (mantenimiento de RS)

FármacosCardioversión eléctricaAblación

• Control de frecuenciafármacos

2. Tratamiento antitrombotico• Antiagregantes• Anticoagulantes orales clásicos• Nuevos anticoagulantes

1. Problemas en el control del ritmo

1. ¿Control de ritmo o de frecuencia?2. Control de ritmo/frecuencia en paciente

con cardiopatía estructural3. ¿Técnicas de ablación?4. Problemas de los digitalicos5. Problemas de la amiodarona

2. Problemas con el tto. antitrombotico

1. Paciente muy anciano2. Paciente pluripatologico3. Paciente con corta expectativa de vida4. Paciente con caídas5. Polimedicacion6. Mal apoyo social/familiar7. Procesos patológicos agudos frecuentes8. Manejo en situaciones de patología aguda.9. Tiempo en rango terapéutico bajo10.Procesos hemorrágicos

• Paciente de ensayo/paciente real• Estudios postcomercializacion

• Precio

• Impacto sanitario

Nuevos anticoagulantes.Cuestiones candentes

¿Qué es la fibrilación auricular?

Taquiarritmia supraventricular

Rítmica

Arritmia completa

TSV

Taquicardia auricular

Reentrada nodal

Vía accesoria

Flutter auricular

Fibrilación auricular

Fibrilacion auricular

1. Arritmia supraventricular2. Activación rápida, irregular y no

coordinada de las aurículas3. Perdida eficacia mecánica aurículas

ECG1. Ausencia de ondas P2. Línea de oscilaciones irregulares (f)3. Respuesta ventricular irregular y

generalmente rápida

Fisiopatología de la FA1. Con cardiopatía estructural Lo mas habitual; cardiopatía HTA, isquémica…

Remodelado A y V Fibrosis Distorsión de la conducción local Múltiples circuitos reentrada Perpetuación de la arritmia

2. FA aislada (sin cardiopatía estructural)

3. FA sintomática: Fármacos Hipoxemia Hipertiroidismo…..

Mecanismos electrofisiologicos de la FA

1. Múltiples focos auriculares autónomos2. Múltiples ondas con reentrada

Origen de la actividad eléctrica en la desembocadura de las venas pulmonares.

Fisiopatología de la FA

Cambios consecuentes a la FA1. Ultraestructurales

–Remodelado electrico: perpetuacion de la arritmia

2. Electrofisiologicos–Acortamiento periodo refractario

3. Mecanicos–Perturbacion precoz de la funcion contractil

Fisiopatología de la FA.

• Frenado fisiológico en el nodo AV

• Control en reposo y ejercicio

• Fluctuaciones sistemas simpatico y

parasimpatico

• Preexcitacion: FV muy alta

Fisiopatología de la FA.

• Perdida contractilidad auricular– Caida de Gasto cardiaco 10-15%– Disfuncion diastolica

• FV alta e irregular– Caida llenado ventricular

• Reducción flujo sanguíneo miocárdico• Miocardiopatía a largo plazo

Fisiopatología de la FA.3. Tromboembolia

• Anomalias flujo estasis en auricula izda: (++ orejuela)

• Dilatacion auricular progresiva

Diagnostico de FA

• No suele ofrecer problemas• Hacer tira suficientemente larga• Monitorizacion: no suele ser necesaria

DETECCION• Oportunista: ante pulso irregular• ECG en procesos intercurrentes• Cualquier racha > 30” se considera FA• Episodios cortos FA: mismo riesgo embolia.

Curso natural de la FA

Generalmente episodios paroxísticos poco frecuentes › › › › episodios mas frecuentes › › › › FA persistente

Tasas recurrencia: 10% 1º año, 5% después

FA asintomatica es comun

Clasificación de la FA

Clasificación de la FA

• FA silente….manifestada como– Evento clinico

• ACVA• Taquimiocardiopatia

– Detección oportunista

Se puede encajar cuaquiera de las formas clinicas

• La FA es ocurre generalmente en cardiopatías estructurales.

(“arritmia de espera”)

• Naturaleza silente

• Tiende a hacerse permanente

• Supone un deterioro funcional en la cardiopatía de base

Manejo general de la FA

Se basa en 1. Alivio de los sintomas2. Valoracion de los riesgos de la FA


Evaluacion general1. Clasificación2. Valoración de factores de riesgo3. Evaluación de la cardiopatía de base4. Valoración sintomática (Escala EHRA)5. Valoración riesgo ACV6. Complicaciones de la FA

Sintomas de la FAPuntuacion EHRA

Tratamiento general de la FA

Seguimiento clínico

• ¿Ha cambiado el perfil de riesgo?• ¿Han mejorado los síntomas?• Datos de proarritmia• Progresión paroxistica a persistente• ¿Se ha controlado la frecuencia?• ¿En ejercicio?


Objetivos1. Tratamiento antitrombotico2. Control de frecuencia/ritmo3. Tratamiento de la enfermedad cardiaca

asociada

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO

Tromboembolia en la FAFactores de riesgo bien establecidos

– Edad– HTA– Diabetes– Cardiopatía estructural– ECO: disfunción sistólica de VI– Ecocardiograma transesofagico:

• Trombo en AI• Placas aorticas• Ecocontraste espontaneo

FA paroxística: riesgo = FA permanente

FA aislada en <60 años: riesgo ↓↓↓

¿Es beneficioso el tratamiento anticoagulante oral en la FA?

RRR NNT(Prevención

primaria)

NNT(Prevención secundaria)ACO vs placebo 64% 40 14

AAS vs placebo 22% 111 34

ACO vs AAS 36% 81 24

Ann Intern Med 2007

Estratificación de riesgo de tromboembolia en la FA

Algunos datos discordantes en los factores de riesgo– Las tasas de ACV están bajando

– Monitorización ACO esta mejorando

– Superioridad de ACO mejora con la edad

– TA menos alta posiblemente menos riesgo

– IC FEVI preservada no aumento de riesgo

– Placas aorticas complejas riesgo ↑↑

– Mujer: RR 1.6

– Proteinuria y ERC

Estratificación de riesgo de TE

Tasa de ACV (%/años) Puntuación CHADS2

1,9 0

2,8 1

4 2

5,9 3

8,5 4

12,5 5

18,2 6

Riesgo de tromboembolia según escala CHADS2

Estratificación de riesgo de TEEscala CHA2DS2VASc

Criterios de tratamiento antitrombotico en FA

Riesgo/beneficio de ACO según INR

Rev Esp Cardiol 2006

Riesgo de hemorragia en tratamiento ACO

• 100 hemorragias cerebrales en 1 año (2004)• Edad media 75,5 años • Mortalidad 33%.

55%

45%

AntiagreganteSintrom

A Echeverría, R Daroca, JD Mosquera et al. XXVI Congreso SEMI, 2005

Incidencia calculada:

2-5 hemorragias cerebrales por 1000 pacientes/año

Estratificación de riesgo de sangradoen tto ACO en FA

Puntuacion ≥ 3 riesgo alto

HAS-BLEDCHA2DS2VASc

Decisión sobre tratamiento antitrombotico

Observaciones respecto a AAS en FA

• Dudosa eficacia en prevencion 1ª

• Menos eficaz en >75 años

• Mejor dosis bajas (75-100 mg)

• Es posible que su efecto se deba a antiagregacion.

Otros regimenes antitromboticos en FA

• ACO mejor que AAS + clopidogrel

• AAS + clopidogrel mejor que AAS

• ACO + antiagregante no superior a ACO

• ACVA con ACO en rangoaumentar a INR 3-3.5

Si se decide ACO….

• Discutir ventajas e inconvenientes con el paciente

• Evaluar riesgo de sangrado

• Capacidad de buen control de INR

• Preferencia del paciente

INR optimo…..

• 2-3 como norma• Tiempo en rango terapéutico (TTR)

– Ensayos 60-65%– Practica habitual <50%

• ¿INR mas bajo en ancianos (1.8-2.5)?NO

Ingreso

Control 1

Control 2

Control 3

38 46 54 62 70

Pacientes con INR en rango terapéutico (%)**al ingreso y en los 3 controles previos al mismo.

J. Mosquera, R. Daroca, S. García, et al. XXIX Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna. 2008.

Tiempo en rango terapéutico (TTR)en los ensayos clínicos mas recientes (brazo de warfarina)

Arch Intern Med. 2012;172(8):623-631

Situaciones especiales

• FA paroxistica: riesgo = FA permante

• Flutter auricular: manejo igual que FA

• Perioperatorio

• Sindrome coronario agudo/ACTP

• ACVA, manejo agudo

• ACV silente

Tto antitrombotico: FA/SCA/stent

Nuevos anticoagulantes

¿Porqué nuevos anticoagulantes?

Ventajas de antivit K• Gran experiencia• Bajo coste• Eficacia bien establecida• Monitorizacion bien

estandarizada• Antídotos disponibles

Inconvenientes antivit K• Monitorizacion requerida• Hemorragias• Interacciones

farmacologicas• Interacciones alimentarias• Retraso inicio accion• Accion prolongada• Ventana terapeutica

estrecha• infratratamiento

Apixaban

Rivaroxaban

Dabigatran

Heparinas

Sintrom

Nuevos anticoagulantes:ventajas teóricas

• Mayor eficacia• Menos hemorragias• Menos interacciones• Efecto predecible: no necesaria monitorizacion

Reduccion de riesgo de ictus en FAcon diversos antitromboticos

Nuevos anticoagulantes. Características

Dabigatran Rivaroxaban ApixabanAcción Inhibidor trombina Inhibidor Xa Inhibidor Xa

Via administracion Oral Oral Oral

Vida media (horas) 12-‐17 6-‐10 9-‐15

Intervalo dosis 12 horas 24 horas 12 horas

Excrecion renal 80% 66% 25%

Monitorizacion No No No

Nuevos anticoagulantes.Ensayos clinicos

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

ESTUDIO RE-‐LY (2009) ROCKET AF (2011) ARISTOTLE (2011)

EDAD 71.5 73 70

CHADS 2.1 3.5 2.1

Exclusion Insuf . RenalIctus recienteEnferm hepaYca

Insuf. RenalIctus reciente

Insuf. RenalIctus recienteValvulopaYa

Nuevos anticoagulantes. Ensayos clínicos.Comparación con warfarina

Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Rivaroxaban Apixaban

Tromboembolismo No inferior Superior No inferior superior

Hemorragia mayor ↓ = = ↓

Hemorrag. cerebral ↓ ↓ ↓ ↓

Hemorag. digesYva = ↑ = =

Mortalidad = = = ↓

Nuevos anticoagulantes:objeciones

• Insuficiencia renal• Carencia de antídoto• Adherencia (dosis c/12 horas)• Menor vigilancia• Olvido de tomaposible evento embolico• No monitorización• Altas tasas de abandono en ensayos• COSTE

¿Cuando usar los nuevos anticoagulantes?

1. Pacientes nuevos

– Para muchos son de primera elección, especialmente si

los costes no son un problema

• Actualmente Dabigatran 150, sobre todo si CHADS2 >3

• Dabigatran 110 si riesgo hemorragico alto

– Para otros no esta claro. Se necesitarían

• Estudio fase 4

• Datos de seguridad

• Datos por subgrupos

• Según riesgo de sangrado


2. Pacientes en tratamiento con Sintrom®

¿sustituir?

– No en los que tienen controles estables de INR

– Candidatos a cambiar a anticoagulante nuevo

• Alta variabilidad de INR

• Adherencia al tratamiento

• Sangrado previo

• Interacciones farmacológicas


Guias

• Europea: según riesgo de sangrado

• Americana: uso indistinto de warfarina/nuevos

• Canadiense: preferencia de Dabigatran sobre wf


Grupos excluidos

• Prótesis valvulares• Gestantes• <18 años• Insuficiencia renal severa (Clcr <15-30 ml/min)• Insuficiencia hepática• Ictus reciente (14 días a 3-6 meses)

Cierre de la orejuela izquierda

CONTROL DE FRECUENCIA/RITMO

2. Tratamiento antiarritmico a largo plazo

1. Tratamiento antiarritmico en fase aguda


Control agudo de frecuencia.• Suele ser necesario por ser sintomatico• Objetivo en fase aguda: Frec. Ventricular 80-100• Farmacos

– Paciente estable verapamilo, diltizem, βbloqueante /vo– Paciente grave verapamilo, metoprolol /iv– FEVI deprimida amiodarona iv

• Respuesta ventricular lenta– Atropina– Cardioversion– Marcapasos temporal

Cardioversión farmacológica• Indicado en pacientes graves• Menos eficaz que c. eléctrica• No requiere sedación• Monitorización previa y posterior• Estrategia pill on the pocket si establecida

seguridad


Cardioversion farmacologica. Fármacos

Eficacia Mayor utilidad observaciones

Flecainida 67-92% FA recienteNo en cardiopatia estructural

Propafenona 41-92% FA reciente No en cardiopatia estructural

Amiodarona 80-90%Cualquier FAFlutter

Ibutilida 50% Flutter Riesgo de TV


Tratamiento antiarritmico en fase aguda

Cardioversion electrica• Mejor desfibrilador externo bifasico• Posición: mejor anteroposter¡or• Energia: 120-200 J (bifasica) 50-100 en flutter• Monitorizacion hasta 3 hs despues• Complicaciones

– Paro sinusal si cardiopatia estructural– TV y FV si intoxicacion digitalica o ↓ K– Riesgos de la anestesia

• Factores de recurrencia: edad, duración FA, valvulopatia, tamaño aurícula izda…

• Tratamiento previo con varios antiarritmicos aumenta eficacia.

Manejo de tto antitrombotico en cardioversion

Manejo de tto antitrombotico en cardioversion

FA

Inicio

<48 hs >48 hs Indeterminado

heparina

Cardioversion

ACO + control frecuencia

ACO + control frecuencia

Control ritmo Control frecuencia?

2. Tratamiento antiarritmico a largo plazo

Eficacia

AFFIRM (2002) No diferencia en mortalidad o incidencia ACV

RACE (2002) No diferencia en morbimortalidad CV

AF-CHF (2008) No diferencia en pacientes con IC sistolica

Tratamiento antiarritmico a largo plazo.Estudios control frecuencia/ritmo

Globalmente, no hay ventajas en intentar mantener el ritmo sinusal

Tratamiento antiarritmico a largo plazo.Estudios control frecuencia/ritmo

Polémicas sobre los resultados• Discrepancia entre los estudios y la impresión clínica.

• En estudio posthoc control ritmo parece aumentar calidad

vida.

• No mejoría en mortalidad y hospitalización por efectos 2º de

los antiarritmicos

• Si los fármacos fueran seguros podrían mejorar los

resultados (ATHENA, dronedarona)

Tratamiento antiarritmico a largo plazo.

1. Control frecuencia La mayoría de los casos Sobre todo si FA prolongada, edad elevada,

cardiopatía estructural, crecimiento AI, enferms. asociadas.

2. Control ritmo FA sintomática pese a control frecuencia IC sintomática relacionada con la FA Individuos jóvenes sintomáticos FA secundaria con sustrato corregido

Control a largo plazo de la frecuencia

• Frecuencia objetivo en reposo: <110 (RACE II)

• Objetivo mas estricto si síntomas

• <80 en reposo……<110 en ejercicio

• En este caso: Holter tras logar objetivo

• Síntomas en actividad objetivo en actividad

Farmacos para control de frecuencia• Betabloqueantes

• Muy usados y seguros• + tono adrenergico elevado, isquemia

• Diltiazem, verpamilo• Útiles. NO en insuficiencia cardiaca sistolica.

• Digoxina• Util en paciente sedentario, poco eficaz control ejercicio• Muy util asociada a betabloqueantes• Efectos adversos e interacciones frecuentes

• Dronedadarona: No indicada en FA permanente

• Amiodarona• Hemodinamica inestable• Tto crónico: si no se controla con otros• Suspender si pasa a FA permanente.

Fármacos para control de frecuencia

Elección de fármacos para control frecuencia

Control de ritmo

Control de ritmo

FA

RS

RS

CardioversiónEléctrica/farmacologica

Mantenimiento del RSFármacos/ablacion

Fármacos para control de ritmo

Criterios para el tratamiento farmacológico

• Objetivo: disminuir síntomas

• Eficacia a largo plazo moderada

• +/- duplican probabilidad mantener RS

• Reducen recurrencias mas que eliminarlas

• Proarritmia y efectos secundarios frecuentes

• Criterio principal de elección: seguridad/eficacia


Eficacia (NNT) Proarritmia Cardiopatía estructural

Observaciones

Propafenona 4 ++ No usar

Flecainida 5 ++ No usar

Quinidina +++ No usar▲ mortalidadEn desuso

Sotalol 8 ++ Posible

Amiodarona 3 + Puede usarse Efectos 2º extracardiacos

Dronedarona 5 + No en IC En revisión


• HVI

– Sotalol: no, proarritmia– Flecainida y propafenona: proarritmia, no si VI> 14 mm– Dronedarona: posiblemente si– Amiodarona: si

• Enfermedad coronaria

– Sotalol, dronedarona, amiodarona

• Insuficiencia cardiaca

– Amiodarona– Dronedarona CF I-II o IC reciente (en revisión)

Estrategias de control de ritmo

HTA C. isqu. IC

Ablacion por cateter en la FA

Ablación por catéter en la FA

Ablación por catéter en la FA

• La mayoria realizados en FA paroxistica sintomatica sin cardiopatia estructural

• Superior a tto farmacologico

• Procedimiento complejo, se requiere gran experiencia

• Poco establecida en FA persistente de larga evolución.

• Requiere evaluación extensa previa

• Complicaciones graves posibles

Ablacion por cateter en la FA.

• FA paroxistica: aislamiento venas pulmonares

• FA persistente: Ablacion extensa de auricula izda.

Ablacion por cateter en la FA.

Recomendación

Flutter auricular IB

FA paroxistica con fallo de antiarritmicos IIa

FA persistente refractaria a antiarritmicos IIa

FA con insuficiencia cardiaca y fallo a amiodarona IIb

Antes de farmacos en FA paroxistica sin cardiopatia IIb

Registro español de ablacion por cateter

Ablación por catéterprocedimientos realizados en España (2010)

Fibrilación auricular:Tratamiento de la enfermedad causal

Tratamiento de la enfermedad causal en la FA

Remodeladomiocardico

FAFA

permanente

HTAInsuficiencia cardiacaInflamación……….


IECA/ARA II• Prevencion primaria

– Efecto + en HTA– Efecto + en IC sistolica– No evidencia en FRCV

• Prevencion secundaria– Resultados dudosos


Estatinas• Prevencion primaria

– Posible efecto + en HTA, IC, c. isquemica, FA postoperatoria

• Prevencion secundaria– Resultados +postcardioversion

Manejo de la FAen situaciones especiales

FA en la insuficiencia cardiaca• FA ocasiona deterioro funcional en IC

• Control frecuencia:– Mejor betabloqueante– Betabloqueante + digoxina: buena opción– IC aguda y FEVI ↓: amiodarona– Diltiazem: si FEVI preservada– Control de ritmo no superior a control

frecuencia• Prevención tromboembolia: en general ACO

FA en el anciano• Alta prevalencia de FA (10% en>80 años)

• Cribado en AP por pulso/ECG

• Casi siempre FA permanente.

• Control de ritmo poco eficaz

• ↑ riesgo tromboembolico (4% anual en >75 años)

• ↑ riesgo sangrado

• ACO: riesgo/beneficio claramente favorable

FA: ideas clave• Muy alta prevalencia• Cardiopatía estructural• Arritmia silente• Objetivo primordial: disminuir riesgo embolismo

– Evaluación de riesgo de TE– Evaluación de riesgo de hemorragia

• Tto antitrombotico– En general, anticoagulantes orales casi siempre– Nuevos anticoagulantes: situación emergente

• Tratamiento antiarritmico– En la mayoría de los casos control de ritmo

• Control de factores de riesgo y enfermedad de base

Tratamiento antiarritmico a largo plazo

Gracias

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