I. REFLEXIONS SOBRE LA SITUACIÓ ACTUAL DEL

PROCÉS D’ESCOLARITZACIÓ DELS NENS AMB TRASTORN

MENTAL GREU QUE REBEN TRACTAMENT AMBULATORI A

EL CDIAP.

El procés d’escolarització, segons les modalitats d’inclusió escolar previstes pel

Departament d’Educació de la Generalitat de Catalunya, també dels nens amb trastorns

generalitzats del desenvolupament i altres problemàtiques psíquiques greus és una nova

realitat.

La responsabilitat ètica i clínica ens porta a manifestar els nostres criteris professionals

en base a l’experiència clínica derivada de l’atenció precoç ambulatòria.

El CDIAP té l´encàrrec, com a servei públic, de realitzar, en coordinació amb els agents

socio-sanitaris implicats, el diagnòstic i tractament dels malestars dels nens en els

primers anys de vida, a partir de la demanda dels pares.

Volem aportar elements de reflexió que creiem de cabdal importància incloure en el

treball de coordinació que mantenim amb les llars d´infants, escoles i EAP, doncs la

major part de les indicacions terapèutiques van íntimament lligades a les orientacions

educatives.

APORTACIONS CLÍNIQUES

AL DEBAT SOBRE

EL PROCÉS D’ESCOLARITZACIÓ

DELS NENS AMB TRASTORNS

MENTALS GREUS

CDIAP-SAP APINAS-

1

Des dels anys 80 treballem conjuntament EAP i CDIAP, i altres serveis de la xarxa, a

través de protocols acordats, en el procés de integració a les escoles ordinàries de nens

amb dificultats, dèficits, trastorns i manifestacions sindròmiques diverses.

Dins d´aquest procés observem que alguns d´aquests nens, després d´alguns anys

d’escolaritat, es deriven a l´escola de pedagogia terapèutica. Cada any es constata que

alguns d´aquests nens/nois no acaben la primària o la secundària ordinària ordinàries (ni

tampoc no entren al mercat laboral ordinari). Per tant, considerem que cal informar als

pares de que possiblement caldran ser atesos per altres recursos educatius especialitzats

en la patologia mental del seu fill.

Els pares tenen el dret a escollir l´escola que considerin més adequada pel seu fill.

D’una banda, creiem que cal ajudar-los a acostar-se a les seves necessitats educatives i

terapèutiques, i, de l’altra, considerem que correspon a cada servei implicat informar

dels recursos especialitzats i/o complementaris que col·laborin en l’atenció adequada de

les necessitats educatives, terapèutiques i d’oci del nen. Considerem que pot esdevenir

un greuge comparatiu no tenir les mateixes opcions d’informació i recursos

complementaris de què disposen altres famílies (activitats extraescolars, menjador,

residència, reunions de pares per tractar i compartir la seva quotidianitat, escola d´estiu,

etc.).

És competència dels serveis públics aquí implicats vetllar també pels drets dels infants i

dels pares de procurar l’atenció individualitzada no només durant el període escolar,

doncs les necessitats individuals de molts nens amb trastorn mental greu sobrepassen les

possibles respostes que poden donar els seus pares/tutors i les atencions que pot

proporcionar l’escola durant el seu itinerari escolar i durant el temps diari d’escolaritat.

Cal tenir en compte que el trastorn mental en un nen afecta a la seva conducta i a la seva

subjectivitat de manera permanent. No tenir-ho suficientment en compte pot posar en

risc la seva estabilitat subjectiva i contribuir a que el seu procés pedagògic i terapèutic

se’n vegi afectat.

2

Constatem a vegades que la sensació de fracàs que envolta alguns casos l´hem

alimentat els diferents agents socials, sanitaris i educatius degut a les excessives

expectatives de normalitat entorn al pronòstic d’algunes afectacions del nen i

l´expectativa de que arribaran recursos que garantiran el progrés de l´infant. La manca

de reconeixement real de les afectacions té molt sovint efectes directes en els

professionals, en els pares però sobretot en el nen.

Tot i que esdevé dolorós pels pares parlar de les afectacions dels seus fills i nomenar les

diverses alternatives educatives o laborals com a tals i no com a “últim recurs”,

considerem que forma part de tots els serveis implicats en cada cas informar sense

exclusió dels recursos especialitzats.

L’experiència professional del nostre servei, amb 26 anys de treball clínic a la comarca

de l’Anoia, ens permet constatar la repetició de suficients dificultats, fracassos i errors

propis com per a tenir la necessitat ara d’avaluar els resultats obtinguts durant aquests

anys i d’analitzar la situació actual per a poder pensar conjuntament com avançar.

Desitgem estudiar conjuntament amb l´EAP, les llars d’infants, les escoles i instituts

ordinaris i l’escola d’educació especial, l’estat actual del procés d’escolarització dels

nens i nenes amb trastorn generalitzat del desenvolupament i altres trastorns mentals

greus, i aportar a aquest procés el saber extret de la clínica.

Creiem que tenim ara l’ocasió privilegiada d’aprendre d’aquells casos que han sigut

complexos en l’abordatge propi de cada servei i en el treball en xarxa. Molts d’ells

casos són nens a qui “molts recursos/professionals” i “l´ideal de tenir en compte el que

és bo per a tots” ha esdevingut contraindicat des del punt de vista terapèutic, doncs la

seva normalitat no passava per la normalitat dels altres.

II. QÜESTIONS A DEBAT

En el treball amb els infants, molts interrogants sorgeixen per a tots els professionals

que hi participen. Plantegem a continuació alguns d’ells, que han sorgit en el nostre

abordatge clínic dels casos de treball en xarxa:

3

1. Quin és l’univers actual de recursos?

2. Quins encàrrecs té cadascun d’aquests recursos en el treball en xarxa i en relació

a les demandes que se li adrecen?

3. Més enllà de la llei reguladora de les competències de cada camp professional

(educatiu, sanitari o social), quin lloc ocupa cada servei de la xarxa a la nostra

zona?

4. En els casos on la seva gravetat fa necessària una atenció integral, com garantir-

la des del treball en xarxa?

5. Com identificar i diferenciar els ajuts que necessita el nen, els pares, el

mestre/tutor i les institucions?

6. Com valorar si la suma de recursos en cada cas pot donar un resultat positiu en

l’atenció dels nens?

7. Quins criteris cal tenir en compte a l’hora de plantejar la conveniència d’un

referent del cas en el treball en xarxa?

8. Com delimitar les funcions del referent en cada cas?

9. Quina avaluació s´ha fet fins al moment de l’escolaritat dels alumnes amb

afectacions psíquiques i/o orgàniques?

III. CONSIDERACIONS A TENIR EN COMPTE DEL

DESENVOLUPAMENT PSICOLÒGIC DEL NEN

A) DESENVOLUPAMENT

El desenvolupament psíquic d’un nen és particular en cada cas i mai totes les variables

que hi estan en joc són assimilables a una idea ni de normalitat ni d’estandardització.

Malgrat això, els sabers que des d’antic han interpretat el desenvolupament del nen fins

a convertir-se en un subjecte de ple dret mantenen un cert consens sobre el que és

desitjable en aquest procés.

De tot aquest procés, la constitució de la seva personalitat és el punt nodal, doncs

implica una solució de compromís entre: la constitució del seu jo, les identificacions

4

amb els altres que l’han envoltat, simbòlica o imaginàriament, els vincles afectius en el

seu univers familiar, l’experiència complexa del seu cos i la seva inclusió en el

llenguatge i en la dimensió simbòlica del vincle social.

La implicació d’uns elements amb els altres és sempre productora de símptomes a

diversos nivells, donant comptes de la complexitat de tot aquest procés i de l’eventual

trastorn d’alguna d’aquestes dimensions.

Un dels primers assoliments que s’esdevé en la subjectivitat del nen és la constitució del

seu jo, un procés que posa en joc la presència de l’altre, l’experiència del propi cos en el

nen i la maduració de la seva demanda i del desig de l’altre alhora de reconèixer-la.

Fer-se amb un jo comporta per a un nen deixar enrera l’experiència de fragmentació del

seu cos, perdent així una part de la seva posició d’objecte per l’altre, i alhora fent entrar

progressivament les seves demandes en el camp del desig, és a dir en el llaç afectiu i

simbòlic amb l’altre.

En tot aquest procés, el nen necessita recolzar-se en un entorn estable i regulat, amb

pocs canvis i referents en l’estructura bàsica de relacions. Convé doncs que la funció

educadora, sostinguda en aquest període per les figures parentals i per l’escola,

acompanyi i sostingui aquest accés a la subjectivitat, sent sensibles a la modalitat pròpia

de cada nen.

De no ser així, el nen pot tenir dificultats en el seu vincle amb l’altre produint-se un

alentiment en el pas de la posició d’objecte per l’altre a la de subjecte, fins i tot

congelant-se aquest procés.

De resultes d’això, quan l’entorn simbòlic que el nen es construeix no ha pogut

esdevenir prou estable com per a ubicar-s’hi ell, els trastorns en els nivells imaginaris,

simbòlics i d’experiència corporal apareixen amb més o menys virulència, i

conseqüentment els seus intensos esforços de protecció i defensa.

És llavors quan l’atenció específica d’aquests trastorns es fa imprescindible per a

ajudar-lo en el seu procés de defensa i de protecció davant de la percepció caòtica i

5

invasiva del món que l’envolta, i requereix que la implementació d’aquesta ajuda tingui

en consideració la simptomatologia.

De la mateixa manera que el símptoma d’una infecció és la febre però aquesta no és la

malaltia, entenem, des de la nostra orientació teòrica-pràctica, que els trastorns greus de

la conducta, en l’intel·lecte i en l’afectivitat del nen responen d’una manera o d’una

altra a afectacions d’estructura relatives al desenvolupament psíquic descrit.

Així, trobem els trastorns generalitzats del desenvolupament en diverses afectacions

greus com són les psicosis i els autismes.

B) MANIFESTACIONS SIMPTOMÀTIQUES

Pel camí d´aprofundir més en el saber entorn els nens amb subjectivitats que

interroguen els processos educatius “normals”, volem aportar elements clínics que els

caracteritzen amb més o menys intensitat i que cal tenir en compte a l’hora de pensar

quina escolaritat per a cadascun d’ells, doncs són elements estructurals que tenen una

funció estabilitzadora:

1. Hipersensibilitat i selectivitat perceptiva a nivell gustatiu, visual, auditiu, tacte:

caminar rígid o fent puntetes, estereotípies, auto i heteroagressions, rituals

obsessius,...

2. Recorregut particular de la vivència psíquica del dolor: absència aparent de

dolor físic a les caigudes o cops.

3. Trastorns del to muscular sense etiologia orgànica.

4. Dificultats simbòliques, comunicatives i socials: aparició tardana o absència de

joc simbòlic i pronoms, incomprensió i no producció de bromes, metàfores,

dificultats per a representar absències i canvis.

5. Trastorns en el llenguatge sense etiologia orgànica.

6. Mutisme selectiu i absència de llenguatge: interès pobre pel món dels adults,

reclusió en sí mateix.

7. Protecció i defensa en el llaç social: angoixa davant de la presència de l’altre,

tensió i agressivitat en l’apropament a l’altre, vivència persecutòria i intrusiva de

la mirada i de la veu.

6

8. Comunicació visual i gestual alterada. Absència de balbuceig en els primers

mesos de vida.

9. No reconeixement de la pròpia imatge corporal o coneixement de sí mateix de

forma fragmentada.

10. Escissió entre els afectes i l’intel·lecte.

11. Paraules del repertori mental memoritzades de manera literal, retallades de les

altres, que no tenen relació emocional amb la història íntima: parlar com si fos

parlat pels altres.

Els elements clínics aquí citats no esdevenen en cap cas una descripció sindròmica

exhaustiva ni poden representar en la seva totalitat la subjectivitat a la infantesa, però

apareixen sovint associats al trastorn mental específic, orientant al professional en el

procés diagnòstic i de tractament.

IV. CONCLUSIONS

1.Valorem que cal un debat interdisciplinari profund sobre l’escolaritat a la nostra

zona dels nens amb trastorn generalitzat del desenvolupament i altres trastorns

mentals greus i un estudi rigorós dels casos on es planteja una escolaritat tenint en

compte les necessitats educatives especials del nen i on intervenen Llars d’infants,

Escola, EAP, CRE Joan Amades, CREDA, SAM, Atenció Primària Social i

Sanitària, Serveis Socials, CSMIJ, CDIAP.

2.Considerem que cal informar a les famílies amb nens amb necessitats educatives

especials dels serveis i centres existents a la zona i garantir que podran ser escoltats i

tinguts en compte els criteris professionals de tots els agents que intervinguin en la

seva atenció. Només d’aquesta manera la decisió de la família sobre l’atenció a tots

nivells del seu fill podrà respectar el seu dret a escollir.

3. Sostenim que en el procés d’escolarització de qualsevol nen o nena la inclusió ha

de referir-se no tant a l’espai on es produeix la seva escolaritat sinó a la inclusió

progressiva del nen o nena en el vincle social. Fet que resulta especialment

complex quan apareixen els efectes del seu trastorn.

7

4.Pensem que cal vetllar pel reconeixement de les afectacions i dificultats del nen

derivades del seu trastorn per a evitar les expectatives de normalitat poc

fonamentades que genera l´”hiperconsum” de recursos . La quantitat d´agents en el

procés assistencial no és recomanable per les característiques descrites que

presenten alguna nens.

5.Creiem que cal tenir en compte que, donat que l’aprenentatge escolar es

fonamenta en gran mesura en el treball simbòlic, molts nens amb afectacions greus

en aquest registre necessiten, per tant, d’una adaptació de moltes de les premisses de

les que parteix l’educació.

6.Proposem a l’EAP portar a terme un treball d’estudi dels processos

d’escolarització dels nens amb trastorns mentals greus que han presentat dificultats

en el treball en xarxa al llarg dels darrers anys i a l’actualitat.

7.Desitgem que aquest document sigui útil per a aquest treball i se sumi a la sèrie

documents aportats fins al moment pels altres serveis de la xarxa educativa i socio-

sanitària.

L’equip del CDIAP APINAS

Igualada, setembre de 2008

8

BIBLIOGRAFIA

- Berger, J. Sortir de l’autisme. Buchet & Chastel. 2007.

- Berquez, G. L’autisme infantil. Introduction à une clinique relationnelle selon

Kanner. Ed. PUF.

- Bettelheim, B. La fortaleza vacía. Ed. Laia, 1977.

- Di Ciccia A. y Baio V., “El velo y la falta”. En Temas cruciales y/o en Mental

nº1.

- Di Ciaccia A., “El sujeto y su Otro”. Cuadernos de psicoanálisis nº 28.

- Di Ciaccia A., “La práctica “entre varios” en la antenne 110 de Genval

(Bélgica)”. Cuadernos de psicoanálisis nº 28.

- Di Ciaccia A., “Los inicios de la antenne”. Cuadernos de psicoanálisis nº 28.

- Di Ciaccia Antonio. “Antenne 110”.

- Di Ciaccia A., “Saber e Institución”, Traducciones. Fundación Freudiana de

Medellín.

- Egge, M. La cura del niño autista. Ed. Gredos-ELP. 2008.

- Grandin, T. Interpretar a los animales. Ed. RBA. 2006.

- Grandin, T. Pensar en imágenes. Ed. Alba. 2006.

- Kanner, Psiquiatria infantil. Siglo XX. 1976.

- Lacan, J. “Dos notas sobre el niño”, Intervenciones y textos II. Ed. Manantial.

- Lacan, J. Seminario III. Las Psicosis. Ed. Paidos.

- Lacan, J. “Conferencia en Ginebra sobre el síntoma”, Intervenciones y textos

II. Ed. Manantial.

- Laurent, E. ¿Hay un fin de anàlisis para los niños?, Colección Diva.

- Laurent, E. “Autisme et psychoses: poursuite d’un dialogue avec Robert et

Rosine Lefort”. Revue de la Cause freudienne, nº 66, Ed. Seuil. 2007.

- Lefort, R. i R. La distinction de l’autisme. Ed. Seuil.

- Lefort, R. i R. El nacimiento del Otro. Ed. Paidós, 1995.

- Maleval, J.-C. La forclusión del nombre del padre. Ed. Paidós, 2002.

- Maleval, J.-C. “Más bien verbosos. Los autistas”. Revista Freudiana, nº 51.

- Mannoni. La educación imposible. Siglo XXI, 1979.

- Manzotti, M. (comp.), Clínica del autismo infantil. Ediciones Grama.

9

- Rutter, M i Shopler, E. L’autisme. Une reévaluation des concepts et du

traitement. Ed. PUF.

- Sellin, B. La solitude du déserteur. Robert Laffont.

- Stevens A., “El Courtil: una elección”. Temas cruciales.

- Stevens A., “La institución: práctica del acto”. Revista Carretel, nº 6.

- Tustin, F. Autismo y psicosis infantiles. Ed. Paidós.

- Tustin, F. Les états autistiques chez l’enfant. Couleurpsy Seuil.

- VVAA. DSM IV. Masson, 2002.