DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLÓGICO

Jacobo Llavata García MIR1Dra. Basagoiti

ÍNDICE■ Manejo dolor abdominal ginecológico en urgencias■ Diagnóstico diferencial dolor abdominal bajo■ Enfermedad pélvica inflamatoria■ Caso clínico 1■ Rotura Quiste ovárico■ Caso clínico 2■ Embarazo ectópico■ Caso clínico 3■ Conclusiones■ Bibliografía

Manejo del dolor abdominal ginecológico en urgencias

▪ EXPLORACIÓN FISICA: • Toma de constantes-Estabilidad hemodinámica• Exploración física: Auscultación cardíaca, Exploración abdominal…

▪ ANAMNESIS :• Características de la paciente • Características del dolor • Factores de riesgo• Metrorragias

• Antecedentes ginecológicos • F.U.R• Posibilidad de embarazo• Actividad sexual

• TEMPERATURA!!!• NO obviar exploración genital: -TACTO VAGINAL BIMANUAL -ESPECULOSCOPIA*

▪ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

• ANALÍTICAS: • Hemograma• Coagulación• Bioquimica• Orina + Test embarazo

• IMAGEN: • Rx abdomen• Eco abdominal• Eco ginecológica*

Diagnóstico diferencial dolor abdominal bajo CUADRANTE INFERIOR DERECHO

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

Apendicitis DiverticulitisSalpingitis aguda Salpingitis agudaAbceso tuboovárico Abceso tuboováricoEmbarazo ectópico roto Ectópico rotoQuiste ovárico torsión/rotura Torsión rotura quiste ováricoHernia inguinal estrangulada Hernia inguinal estranguladaDiverticulitis de Meckel

Enfermedad pélvica inflamatoria■ Infección ascendente desde cérvix o vagina■ Amplio espectro: Cervicitis, salpingitis, endometritis, abceso tuboováricos,

sepsis intrabdominal■ Polimicrobiana (40%): Chlamydia y Gonococo + frecuente■ Primaria o Secundaria (Cirugía intrauterina, parto, cesárea)■ Importancia no solo en términos de mortalidad sino en capacidad de producir

secuelas.

-Antecedente de EPI-Edad inferior a 25 años -No métodos de barreras

• FACTORES DE RIESGO:-Relaciones sexuales (Inicio, parejas sexuales…)-Inserción de DIU de Cu (Actynomices israleii)-Vaginosis bacteriana-Procedimientos ginecológicos invasivos: Biopsia, HSC…

ANTICONCEPCIÓN ORAL: FACTOR PROTECTOR (Aumento viscosidad moco cervical)

▪ CLÍNICA:1. DOLOR ABDOMINAL-Síntoma principal -Incremento con relaciones sexuales-Típico inicio perimenstrual. -El dolor abdominal es normalmente bilateral y raramente de más de 2 semanas de duración.2. LEUCORREA3. SANGRADO: Spotting4. SINTOMAS INESPECÍFICOS: Fiebre, uretritis…

▪ EXPLORACIÓN:-Tacto vaginal: Movilización cervical dolorosa

Flujo purulento endocervical y/o dolor a la movilización cervical y anexial en es altamente sugestiva de EIP.

▪ Diagnóstico:• Fundamentalmente clínico

CRITERIOS MAYORES Criterios menoresDolor abdomen inferior >38ºCDolor movilización cervical Leucocitos>10.500Dolor anexial en exploración abdominal VSG alta

Ecografía no sugestiva de otra patología -GRAM de exudado mostrando diplococos-Cultivo + Neisseria y/o Chlamydia

DOLOR ABDOMINALFIEBRELEUCORREA

• Prueba de imagen: Ecografia transvaginal

• Laparoscopia: método diagnóstico más seguro

PIOSÁLPINX

-DUDA DIAGNÓSTICA-FALLA TRATAMIENTO MÉDICO-ABSCESO en ECO

❑ TRATAMIENTO EMPÍRICOMujeres jóvenes sexualmente activas con dolor abdominal con al menos uno de:- TV doloroso- Tª >38,3 oC- Leucocitosis con desviación izqda- Flujo anormal purulento- Leucocitos en frotis vaginal- Aumento de la velocidad de sedimentación globular- Aumento de la proteína C reactiva

CEFTRIAXONA 250 mg IM + 14 Días DOXICICLINA VO

❑ SECUELAS de Enfermedad Pélvica Inflamatoria

• Dolor pélvico crónico• Esterilidad de origen tubárico• Mayor incidencia de embarazo ectópico• Recidivas de EPI

▪ TRATAMIENTOEPI leve- moderada

AMBULATORIO

CEFTRIAXONA 250 mg IM + DOXICICLINA 100mg/12h- 14 d

si la paciente no tolera el tratamiento o no mejora tras 48

-No descartada patológica quirúrgica urgente-EPI en el embarazo -Fiebre > 38ºC-Falta de respuesta o intolerancia a la terapia oral

INGRESO hospitalario

-Salpingitis -Absceso tuboovárico complicado (>8 cm,rotura)-Afectación del estado hemodinámico de la paciente

QUIRÚRGICO URGENTE (LPS)

EPI moderada-Grave

Fiebre<38ºCLeucocitos<11.000No peritonitisTolerancia oral

Cefoxitina 2gr/6h + Doxaciclina 100mg/12h IVCompletar con doxicIlina oral hasta 14 días

EPI URGENTE

Clindamicina 900mg/8h + Gentamicina80mg/8h (1ª opción en Absceso junto con Ampicilina 1gr/8h) Completar con clindamicina oral 14 d

Ofloxacino 400mg/12h + clindamicina450mg/12h 14 d

CASO CLINICO 1▪ Motivo de consulta:-Mujer de 33 años -Dolor abdominal de 3-4 días de evolución de tipo punzante, continuo y fijo en FID. -Nauseas y vómitos (hace 8 días) + fiebre de 38ºc y sensación distérmica, mejoría parcial con Paracetamol e Ibuprofeno, no han cedido -Vida sexual activa en los últimos meses. FUR hace 44 días-No otra sintomatología

■ Antecedentes personales:RAM JosamineNO FRCV RGE, DepresiónPortadora de DIU Qx. Adenoidectomía, fisura anal, mandíbula, mamoplastia aumentoTto: Sertralina 100, Diazepam,orfidal 5, Omeprazol 20.

■ Exploración Física:REG, TA:109/67mmHg FC:112 lpm SAT o2: 100% Tª36ºc-ACV: Taquicardica-ABDOMEN: Blando y depresible. Dolor generalizado a la palpación > en FID. NO masas ni megalias. Murphy negativo. BLUMBERG +. ROVSING +. Peristaltismo conservado. PPRR--Resto sin hallazgos

▪ Exploraciones complementarias:-Test Gestacion: Negativo-Hemograma: HB 11.20 Leucos 14.000 Neutrófilos 11.000-Coagulación, BQ y Orina: sin hallazgos-RX Abdomen: Aireación intestinal inespecífica.

SOSPECHA APENDICITIS AGUDA: se contacta con servicio de cirugía

(SE DECIDE PEDIR ECO) SOLICITO ECO : Radiología completa con TAC

PACIENTE PASA A OBSERVACIÓN

• JD: ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA COMPLICADA • PLAN: HOSPITALIZACIÓN GINECOLOGÍA

TAC: Múltiples lesiones quísticas con captación periférica de contraste de tamaño variable entre 15-30 mm. Estructura tubular de 16 mm con Calcio en su interior, de localización anexial.(Posible dilatación tubárica)

-Hallazgos sugestivos de enfermedad pélvica inflamatoria complicada con ABCESOS TUBOOVÁRICOS DERECHOS

ECO VAGINAL: ANEXO DERECHO EMPASTADO,VARIAS DENSIDADES EN TROMPA Y OVARIOLAPAROTOMIA EXPLORATORIA LAPAROSCOPICASALPINGUECTOMIA DERECHAAPENDICECTOMÍADRENAJE Y LAVADO DE CAVIDAD

Rotura Quiste ovárico■ Mujer fértil. ■ Anexo derecho.■ Clínica:-Asintomático-Dolor abdominal: -Brusco, intenso, intermitente, localizado en FI y más tarde generalizado. -Asociado a actividad física y/o coital. -Spotting -TV doloroso.■ Pruebas complementarias:-Prueba de embarazo (negativa)-Hemograma, grupo sanguíneo y Rh-Análisis de orina-Ecografía (sensibilidad: 85-100%)

Lo más importante es excluir el Embarazo Ectópico roto (hemoperitoneo) por la necesidad de cirugía urgente.

Rotura quiste ovárico■ Tratamiento:-Si la rotura NO es complicada -Si se complica con HEMOPERITONEO - Si la paciente está INESTABLE

CIRUGÍALaparoscopia vs Laparotomía

MANEJO AMBULATORIO -Analgesia oral a

demanda

El líquido se reabsorbe en 24 horas y los síntomas mejoran en

unos días

HOSPITALIZACIÓN -Reemplazo de fluido-Constantes vitales

-Hematocrito seriado -Repetir ecografía.

CASO CLINICO 2■ Motivo de consulta:-Mujer de 39 años-DOLOR ABDOMINAL HIPOGÁSTRICO Y EN AMBAS FOSAS ILÍACAS (5 horas) tras RRSS dolorosas-Irradiación a mesogastrio. Punzante. Vómito acompañante al inicio-No otras sintomatología-NO Recuerda FUR. G0. MAC: DIU (¿Cu o Mirena?)■ Antecedentes personales: -No RAM-Trastorno bipolar de 6 años de evolución-Fumadora-TTO: Litio, Quetiapina, Rivotril

■ Exploración física:- REG, TA: 91/51 mmHg FC:83 SAT o2:100%-Abdomen: distendido, aumento timpanismo, doloroso a palpación en ambas fosas iliacas. No masas ni visceromegalias. Defensa en cuadrantes inferiores. Dudoso Blumberg. Peristaltismo Disminuido-Resto sin hallazgos

■ Exploraciones complementarias-Test Gestación: NEGATIVO -Hemograma: HB:10.40 Leucos 20.000 Neutrófilos 19.000 -Coagulación, BQ y Orina: Sin hallazgos

▪ Ecografía-TAC: hemoperitoneo probable quiste hemorrágico derecho con sangrado activo (paraovaricoparametrial)

• Se informa a ginecólogo de guardia

• Juicio diagnóstico: Rotura quiste hemorrágico con hemoperitoneo • Plan: laparoscopia urgente + hospitalización ginecología

Embarazo ectópico■ Generalidades:-Muy frecuente-Primera causa de muerte materna por shock hemorrágico.-La incidencia es del 1%, en aumento -95% Tubáricos■ Factores de riesgo

ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO RIESGOEE previo Infertilidad. FIV Qx abdominopélvicaQx tubárica previa Cervicitis previa AdherenciasPatología tubárica/endometriosis

EPI Relaciones sexuales precoces

DIU (Aumento incidencia relativa)

Múltiples parejas sexuales

Tabaco

AMENORREA + DOLOR ABDOMINAL +/- METRORRAGIA Complicación del embarazo precoz:

-Amenaza de aborto -Rotura o torsión de cuerpo lúteo -Degeneración mioma -Embarazo ectópico

VIP!!!

Test de embarazo en mujeres con dolor abdominal o sangrado vaginal para enfocar la evaluación posterior

▪ Manifestaciones clínicas -Puede presentarse desde asintomático hasta shock hipovolémico y muerte.-Los síntomas clásicos son (EE íntegro o sin rotura):1. - Dolor abdominal: es el síntoma mas importante, en el 99% casos2. - Amenorrea en el 75%3. - Sangrado vaginal (escasa cantidad, intermitente, oscuro) en el 56%4. - Dolor palpación anejos y fondo de saco. Útero menor que amenorrea

■ Test diagnóstico recomendado Ecografía transvaginal: Útil para localización -Presencia o no de líquido libre-Localización saco gestacional-Masa anexial compleja + test de embarazo positivo y útero vacío es altamente sugestiva de un EE ßhCG (suero tras pico de LH) >1500-2000 UI/L

Otros test diagnósticos: (nivel de progesterona en suero, eco-Doppler, laparoscopia, RMN, culdocentesis, pero no añaden información clínica adicional útil)

Eco transvaginal + ßhCG permite el diagnóstico definitivo en casi todos casos

NO DISPONEMOS DE ßhCG EN SANGRE EN URGENCIAS ! Remitir Ginecología

▪ Tratamiento • LLEVADO POR SERVICIO DE GINECOLOGÍA -Sospecha ROTURA/INESTABILIDAD hemodinámica -Si la paciente sintomática, ßhCG es menor de 5.000 UI la trompa menor de 3cm

-Si sospecha no confirmada, paciente asintomática y estable,

CIRUGÍA LPS con salpinguectomía/ Salpingostomía (no suele ser posible)

50 mg de metotrexate en dosis única i.m

control de ßhCG hasta su negativización.

ALTA. :Deberá volver en 48 horas para repetir ECO y BHCG. Se debe alertar a la paciente de los posibles síntomas de alarma

CASO CLINICO 3■ MOTIVO DE CONSULTA: -Mujer de 32 años-Spotting (3 días de evolución) y dolor sordo en hipogastrio.-FUR hace 35 días. TIG +. Amenorrea de 5 semanas. ■ Antecedentes personales: NO RAMNO AP médicos ni Qx de interésNO HÁBITOS TÓXICOS

▪ Exploración física:-TA: 139/77mmHg FC:91 lpm Tª36.9ºc-BEG, sin hallazgos patológicos

▪ Exploración Ginecológica: Spotting. No sangrado activo

■ Exploración complementaria:-ECO TV: LE engrosada sin SGIU. OI normal. OD con imagen compatible con cuerpo lúteo. No líquido libre. BHCG en sangre: 120,6 MU/ML

• JD: GESTACIÓN LOCALIZACION DESCONOCIDA VS ABORTO

A LOS 5 DÍAS: ALOS 10 DIAS:

ECO Similar a la previa

-Tras exploración la paciente refiere molestia leve abdominal y sensación de mareo que cede inmediatamente tras el decúbito.

Ecografía TV: -sin imagen de gestación intraútero. -OD de 49 x 47 mm con dos imágenes quísticas: una de 17 mm compatible con cuerpo lúteo y otra de 38 x 33 mm que por su morfología podría corresponder también a folículo hemorrágico. -Adyacente a ovario derecho se aprecia pequeña imagen de 11 x 10 mm , con centro econegativo y que se vasculariza al aplicar el Power-Doppler compatible con gestación ectópica derecha.

BHCG: 539 BHCG:3650

JD:GESTACION DE LOCALIZACION DESCONOCIDA

JD: GESTACION ECTOPICA DERECHA

PLAN: TTO METROTEXATE IM + METODO ANTICONCEPTIVO 4 MESES TRAS TTO

CONCLUSIONES ■ Si no pensamos en patología ginecológica es imposible diagnosticarla. ■ El embarazo ectópico es una EMERGENCIA VITAL■ Ante sospecha de embarazo ectópico , rotura folicular y enfermedad pélvica

inflamatoria complicada hay que actuar con rapidez, estabilizar a la paciente si lo requiere y avisar al ginecólogo de forma URGENTE.

■ Debemos solicitar test de gestación de orina en mujeres con posibilidad de embarazo ante un dolor abdominal bajo

■ Debemos tratar el dolor e identificar y tratar situaciones de inestabilidad hemodinámica.

■ Ante sospecha de EIP, debemos tratar de forma empírica para reducir secuelas.

■ Las urgencias ginecológicas también son urgencias! ■ Con exploración genital en este tipo de pacientes podemos aproximarnos más

a estos diagnósticos expuestos. LA VAGINA NO TIENE DIENTES!

Bibliografía-http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/ginecologia5.pdf

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/actividad_docente_e_investigadora

-Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12 de Octubre

-Manual de protocolos y actuación en Urgencias.Hospital virgen de la salud Toledo

MUCHAS GRACIASFIN