DOLOR CRÒNIC OSTEOMUSCULAR€¦ · DOLOR AGUDO Dolor de reciente comienzo y duración...

DOLOR CRÒNIC OSTEOMUSCULAR TRACTAMENT FARMACOLÒGIC I ALTRES ALTERNATIVES TERAPÈUTIQUES

F. Javier Medel Rebollo. Responsable de la Unitat del Dolor Hospital Vall d´Hebron . Barcelona

[email protected]

El dolor es una experiencia sensorial y emocional

desagradable, asociada a daño orgánico, real o

potencial, o descrita en términos de dicho daño

IASP. Task Force on Taxonomy

Merskey H. 1994

Dimensión sensorial

Dimensión emocional

Dimensión evaluativa

2

CONCEPTOS GENERALES:

DEFINICIÓN DEL DOLOR

Dolor Agudo

Fisiológico

Tratamiento sensorial

Dolor Crónico

Factores modificadores

Tratamiento multidisciplinar

Disminuir la

percepción

dolorosa

Objetivo

3

CONCEPTOS GENERALES:

DEFINICIÓN DEL DOLOR

DOLOR AGUDO

Dolor de reciente comienzo y duración probablemente limitada, que generalmente tiene una relación temporal y causal con una lesión o enfermedad.

DOLOR CRÓNICO

Dolor que persiste a lo largo de períodos más allá del tiempo de cicatrización de la lesión, frecuentemente sin causa claramente identificable.

Persiste al menos un mes más que la lesión causal y permanece una vez

que dicha lesión desaparece

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define como

dolor crónico “aquel cuya duración excede el período normal de curación.

Se ha decidido tomar el período de tres meses como el límite de división

más conveniente entre dolor agudo y crónico”¹

Conceptos generales:

Cronología del dolor

4

Nocicepción

Fase afectiva

Agudo Crónico 5

ANATOMIA:

VÍAS SENSORIALES NOCICEPTIVAS

Nociceptores:

Terminaciones libres

Aferencias:

Ad (mielínicas) y C (amielínicas)

Segmento medular:

Lámina I y V de Resed (II y IV)

Vías ascendentes:

Espinotalámicas, espinoreticulares

Vías descendentes:

Bulboespinales

Corteza somatosensorial.

ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)

analgésico, AINE ±

coadyuvante

opiáceo potente ±


coadyuvante

opiáceo débil ±


coadyuvante

En un principio para

el dolor Oncológico

...pero es útil en otros

tipos de dolor

7

Ascensor analgésico vs Escalera analgésica

L.M. Torres, Revista de la SED, 2002: “De la Escalera al Ascensor”

“…el seguimiento de la escalera analgésica de la OMS se convierta en una barrera y en un retraso para el adecuado tratamiento de muchos cuadros dolorosos, al obligar al paciente a recorrer unos escalones farmacológicos hasta llegar a encontrar el fármaco más adecuado para su dolor”

8



Proponemos por tanto sustituir el concepto de “escalera analgésica” por el de “ascensor analgésico”, el cual simula al paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes

analgésicos y que dispone de 4 botones para pulsar según el grado de dolor sea: leve, moderado, severo o insoportable.

Botón leve: paracetamol, metamizol o ibuprofeno

Botón moderado: tramadol o codeína combinados con AINE.

Botón grave: opiáceos potentes

Botón insoportable: unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO

El dolor crónico afecta al 11% de la población española y sólo una pequeña proporción de

estos enfermos recibe tratamiento adecuado¹.

Según la encuesta Pain in Europe, el 49% de los pacientes españoles son tratados

con AINEs, 13% con opioides menores, 8% con paracetamol, 2% con inhibidores de

la COX-II y tan sólo 1% con opioides mayores; a diferencia de países como

Dinamarca (11%) o Uk (12%).

Los estudios epidemiológicos de los que disponemos en la actualidad sugieren que

alrededor del 20% de la población adulta en los países industrializados padece alguna

forma de dolor crónico, siendo el dolor de origen articular, el dolor de espalda, la

cefalea y el dolor muscular las condiciones de dolor crónico con mayores índices de

prevalencia³

Los trastornos raquídeos que originan dolor crónico constituyen la primera causa

de compensación económica e invalidez en los países industrializados .

En una encuesta llevada a cabo en 838 pacientes, con una edad media de 59 años, se obtuvieron conclusiones como las siguientes¹:

Más de la mitad de los pacientes ha visitado al menos dos médicos por su dolor.

La espalda y articulaciones son las localizaciones más frecuentes del dolor, artrosis (41%) y lumbalgias/cervicalgias (35%).

Un 94% de los pacientes manifiesta tener su dolor NO CONTROLADO (EVA>3).

La media del dolor es de EVA=7.

Para los pacientes, el objetivo del tratamiento analgésico es el alivio del dolor hasta hacerlo tolerable (55%) y la desaparición del dolor (44%).

1. González- Escalada J.R.; Barutell C,; Camba A.; Contreras D.; Muriel C,; Rodríguez M. “Creencias, actitudes y percepciones de médicos, farmacéuticos y pacientes acerca de la evaluación y el tratamiento del dolor crónico no oncológico”. Revista de la SED, vol 16, nº1 enero-febrero 2009.

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO

La prevalencia del dolor se incrementa cada década de la vida. Entre un 50-80% de la

población mayor de 65 años presenta dolor¹

Además de las causas oncológicas, a partir de los 50 años, aparecen: dolor facetario articular,

polimialgia reumática, neuropatías, patología vascular, periférica y coronaria etc

Las principales características fisiológicas del anciano vienen determinadas por la disminución o

alteración de los principales órganos o sistemas. Se producen alteraciones a nivel cardiovascular,

musculoesquelético, urológico, metabólico, gastrointestinal,hepático, endocrino y del sistema

nervioso central.

Aparecen patologías como la osteoporosis que favorece la aparición de fracturas. La

osteoartritis y artritis reumatoide especialmente incapacitantes por el dolor y las

limitaciones que conllevan.

1. M. L. Franco* y A. Seoane de Lucas** Franco “Características del dolor crónico en el anciano: tratamiento” R ev. Soc. Esp. Dolor 8: 29-38, 2001

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO. PACIENTE GERIÁTRICO

El tratamiento del dolor en el paciente anciano es un reto al que el profesional sanitario debe hacer frente, por varios motivos:

Aumento de la población anciana.

Aumento del síntoma de dolor con la edad.

Posibilidades terapéuticas .

Dificultad en la valoración del dolor.

Miedo a los secundarismos de las medicaciones (AINES)¹.

Un mal control del dolor contribuye al deterioro cognitivo, depresión y otros trastornos del humor y reduce la actividad y calidad de vida diaria del paciente geriátrico.

Se hace necesario elegir fármacos que alivien el sufrimiento de estos pacientes, recurriendo a la escalera /ascensor analgésico de la OMS .

Álamo C. “ Opioides y dolor crónico en el paciente geriátrico. Del reto al éxito”. Rev SED, 7: 437-439; 2008.

1.M. L. Franco* y A. Seoane de Lucas** Franco “Características del dolor crónico en el anciano: tratamiento” R ev. Soc. Esp. Dolor 8: 29-38, 2001


Se estima que en el mundo hay más de 30 millones de personas que consumen AINE diariamente

500 millones prescripciones cada año

40% de pacientes con AINE > 60 años de edad

Aumento en uso de AINE por:

Fácil disponibilidad sin prescripción

Envejecimiento de la población

Subestimación de sus riesgos por población general

14


Gastrointestinales Renales

Hipersensibilidad

Hematológicas

Toxicidad hepática

Riesgo cardiovascular

Seleccionar el fármaco apropiado

Prescribir la dosis ajustada

Pautar el Intervalo de dosis apropiado

Titular las dosis de manera lenta

Anticiparse, prevenir, y tratar los efectos secundarios

Usar fármacos coadyuvantes adecuados cuando estén indicados

Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos

regulares

Analgésicos AINE

Paracetamol (500-1000mg/4h)

A.A.S. (600mg/4h)

Metamizol (500-2000mg/8h)

Ibuprofeno (600mg/8h)

Diclofenaco (50mg/8h)

Aceclofenaco (100mg/12h)

Naproxeno (500mg/12h)

Dexketoprofeno (25mg/8h)

Piroxicam (20mg/24h)

Inhibidores de la COX-2

Analgésicos:

Paracetamol-Metamizol

Analgésicos: AINEs

“Entre los remedios que el todopoderoso Dios ha tenido a

bien dar al hombre para aliviar sus sufrimientos,

ninguno es tan universal y tan eficaz como el opio” Thomas Sydenham

(1624 - 1689)

LOS OPIOIDES, PIEDRA ANGULAR DE LA

ANALGESIA

18

OPIOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN

Activación de receptores opioides

Central

Espinal

Periférico

La activación de los receptores opioides por los agonistas induce

Analgesia

Y efectos adversos

Central

Periférico

Espinal


Efectos centrales

Analgesia

Depresión respiratoria

Náuseas y vómitos

Euforia

Sedación

Miosis

Efecto antitusígeno

Efectos predominantemente

periféricos

Estreñimiento

Contracción del esfínter de Oddi

Espasmos del esfínter de la vejiga

urinaria

Liberación de histamina de los

mastocitos

Analgesia en tejidos inflamados

Tipos de receptores opioides:µ, k y δ

Distribuidos por el organismo, sobre todo SNC, SNP y periferia.

Acción combinada sobre diferentes niveles desde la corteza cerebral hasta la médula espinal, tanto en las vías aferentes como eferentes nociceptivas

Neurona de la médula espinal 21


INICIALES CONSTANTES OCASIONALES

Náuseas Estreñimiento Sudoración

Somnolencia Sequedad de

boca

Mioclonias

Confusión Náuseas Retención

urinaria

Inestabilidad Astenia Íleo paralítico

Astenia Sudoración Intolerancia

OPIOIDES: EFECTOS SECUNDARIOS

Tipo de opioides

Agonistas puros Agonistas

parciales

Antagonistas

puros

MENORES O

DÉBILES Tramadol

Codeína

MAYORES O

FUERTES Morfina

Hidromorfona

Fentanilo

Oxicodona

Metadona

Tapentadol

Buprenorfina Naloxona

Naltrexona

VIA TIPOS

Oral Morfina,metadona,tramadol,oxicodona

hidromorfona,tapentadol

Intravenosa Morfina, fentanilo, meperidina,

remifentanilo, metadona,naloxona.

oxicodona, hidromorfona

Subcutánea Morfina, Metadona

Sublingual Bupernorfina, Fentanilo

Transmucosa oral Fentanilo

Transdérmica Fentanilo, Buprenortina

Intramuscular Morfina, Meperidina, Metadona

Rectal Morfina, metadona

Epidural Morfina, fentanilo, metadona, sufentanilo,

hidromorfona

Subaracnoidea Morfina, fentanilo, hidromorfona

Inhalatoria Morfina, fentanilo

Articular Morfina, fentanilo 23

TRAMADOL

Opioide débil (agonista débil de receptor µ)

Actúa inbibiendo la recaptación neuronal de serotonina y noradrenalina

Potencia analgésica 5-10 veces menor que morfina

Vía de administración: oral, parenteral

Dosis: 50 - 400 mg/día (solución oral)

Dosis: e.v.:1-1,5 mg/ kg / 8h

Dosis: i.m. : 100-150mg /8h

Ampollas 2 ml 100 mg

Gotas

Solución

10 gotas

1 pulverización

25 mg

12,5 mg

Cápsulas 50 mg-100 mg 150 mg 200 mg

Retardada

12 h

50 mg-75 mg

100 mg-

150 mg

200 mg

Retardada

24 h 150 mg 200 mg 300- 400 mg

Tramadol y

paracetamol

37,5 mg

325 mg

MORFINA

Opioide potente (agonista puro)

Principal alcaloide natural del opio

Sin techo terapéutico

Indicación: dolor agudo y crónico

Antídoto: Naloxona

Vías de administración: e.v., oral

Vía oral:

- Liberación sostenida (cada 12 horas)

- Liberación normal (cada 4 horas)

- Morfina acuosa

Dosificación morfina liberación retardada

5-10 mg 30-60 mg 100 mg 200 mg

Dosificación morfina liberación normal

10 mg 20 mg

Dosificación morfina solución oral

Unidosis 5

ml:

2 mg/ ml

10 mg/vial

Unidosis 5

ml:

6 mg/ ml

30 mg/vial

Solución:

2 mg/ml

Solución

concentrad

a:

20 mg/ ml

OXICODONA

Análogo sintético de la morfina

Potencia analgésica superior a la morfina

Equivalencias de dosis: 10 mg oxicodona = 20 mg morfina

Vida media corta (2-4h)

Comprimidos acción retardada (12h)

5,10, 20,40, 80 mg

Comprimidos liberación normal (4-6 h)

5,10,20 mg

Solución oral (4-6 h)

10 mg/ml

Oxicodona-naloxona

5,10,20,40 mg

Estreñimiento:

Es el efecto secundario más

frecuente y casi constante

OXICODONA:BIODISPONIBILIDAD

60-87%

NALOXONA: METABOLISMO

HEPÁTICO 98%

Receptores opioides Localizados en los plexos

mientérico y submucoso

HIDROMORFONA

Opioide potente (agonista puro receptores µ)

Sin techo terapéutico Potencia 5:1 morfina

Sistema push-pull.

Tecnologia osmótica de liberación prolongada y sostenida

2 presentaciones: 1 ó 2 comprimidos dia

Dosis: 4,8,16,32 mg

FENTANILO

Opioide más potente que la

morfina 100:1

Alto grado de afinidad y

selectividad por los

receptores µ

Vías de administración

Vía transdérmica : 12, 25,

50,75,100 µ/ 72h

Vía transmucosa,

oral,nasal (dolor

irruptivo)

Tamaño del Contenido de Dosis Parche Fentanilo (mg/hora) (cm2) (mg)

12 5 1

25 10 2,5

50 20 5

75 30 7,5

100 40 10

FENTANILO

Fentanilo Actiq Effentora PecFent Abstral

Forma administración Aplicador

transmucoso oral

Comprimido

transmucoso bucal

Espray

intranasal

Comprimido

Sublingual

Tiempo aplicación 15´ 15´ Inmediato Inmediato

Inicio analgesia 15´ 10 -15´ 5´ 10-15´

Tiempo duración 2,5-5 horas 4 horas 120´ 4 horas

Cmax pg/ml 196 (200 mg) 400 (200 mg) 337 (100 mg) 302 (200 mg)

Tiempo espera 2ª dosis 15´ 30´ 15´ 15-30 ´

Biodisponibilidad 47% 65% 85% 70%

Autorregulable Si No No No

Necesidad titulación Si Si Si Si

Necesidad saliva Si Si No Si

Irritación local No Si Si* No

FENTANILO

Exacerbación transitoria del dolor que aparece

sobre la base de un dolor persistente estable

Intensidad moderada a severa

Aparición Rápida (< 3 minutos en el 43% de los

pacientes)

Duración Relativamente corta: ~ 30 minutos

Frecuencia: 1- 4 episodios por día

DOLOR IRRUPTIVO POR

CÁNCER

• Comprimidos sublinguales: inicio de tratamiento: 100 µg. Máx 4 dosis/día.

• Comprimido con aplicador bucal: inicio : 200 µg. Máx 4 dosis/día.

• Fentanilo intranasal: nebulizaciones, comenzar con 100 µg. Máx 4 dosis/día.

BUPRENORFINA

Opioide potente

Agonista parcial receptores µ

Tiene techo terapéutico

La Naloxona revierte la depresión

respiratoria de forma parcial

Vías de administración:

Sublingual: 0,2-0,4 mg. Duración de la acción 6-8h

Transdérmica: 35 , 52,5 y 70 µg / h /72h

Dosis (µg/hora) Tamaño (cm²) Contenido

(mg)

35 25 20

52,5 37.5 30

70 50 40

INDICADO EN IRC. DIÁLISIS

TAPENTADOL

EFECTO DUAL: receptor µ + Inhibe la recaptación de noradrenalina (mecanismo de acción similar a antidepresivos, elevan los niveles de NA)

Potencia las vías de inhibición descendente

Metabolismo por glucuronización

Comprimidos LP(25, 50, 100, 200 y 250 mg) y de LI (50, 75 y 100 mg).

Administración cada 12 horas (LP) y cada 4-6 horas (LI)

50 mg/día dosis de inicio

No se recomienda superar la dosis de 500 mg al día (techo terapéutico)

RECOMENDACIONES OPIÁCEOS

TECNICAS INTERVENCIONISTAS DOLOR OSTEOMUSCULAR

LUMBALGIA: PROBLEMA MÉDICO, SOCIAL,

ECONÓMICO

1-Gran impacto socioeconómico

2-Prevalencia: 54-80 %. Incidencia anual 15-45%

3-80-90% de las lumbalgias se resuelven a los 6 meses

4-Uso de opiáceos: USA >20% en dolor crónico (prevalencia de abuso 18-

41%).

5-Envejecimiento de la sociedad, comorbilidades y factores de riesgo

asociados dificultan el éxito de las técnicas.

6-Causas dolor: Modelo biopsicosocial.

En ausencia de herniación discal y déficit neurológico franco las nuevas

tecnologías (RNM,TAC,neurofisiología,test psicológicos) sólo pueden diagnosticar la

causa de dolor en un 15%

09/05/2018 35

DOLOR LUMBAR-TÉCNICAS

INTERVENCIONISTAS

1-Diferentes estructuras son transmisoras de dolor (articulaciones facetarias,

sacroilíacas, disco intervertebral, ligamentos, meninges, músculos, raíces…

2-Dolor mixto combinado Pang W et al. Application of spinal pain mapping in the diagnosis of low backpain—

analysis of 104 cases. Acta Anaesthesiol 1998; 36:71-74.

24% dolor facetario

24% dolor facetario y radicular

20% dolor radicular

4% dolor facetario, sacroilíaco

7% dolor discal

5%dolor sacroilíaco

otros.

Definición (NUCC): Disciplina de la medicina dedicada al diagnóstico y

tratamiento del dolor mediante técnicas intervencionistas y el manejo

del dolor subagudo, crónico, persistente e intratable

independientemente o en conjunción con otras modalidades de

tratmiento.

National Uniform Clam Commitée

09/05/2018 36

DOLOR LUMBAR-TÉCNICAS

INTERVENCIONISTAS

Aumento de las técnicas en los últimos 10 años en un 179%

La American Society of Interventional Pain Physician (AISPP) recoge 1334 citas

bibliográficas para determinar las recomendaciones y guías de actuación de las

diferentes técnicas intervencionistas.

09/05/2018 37

CORTICOIDES: CÚAL, CUÁNDO, CUÁNTO

1-No hay un consenso sobre el calendario y el número exacto de infiltraciones que

pueden administrarse en un año.

2-Más 2/3 partes de los dolores lumbares se resuelven en las siete primeras

semanas, algunos autores son partidarios de esperar ese tiempo antes de

plantearse una infiltración.

Croft PR, et al Outcome of low back pain in generalpractice: A prospective study. BMJ 1998

3-La hipótesis que plantean Wheeler y Murrey es que interviniendo precozmente e

interrumpiendo el mecanismo nociceptivo que refuerza las señales de dolor, será

posible evitar la sensibilización del sistema nervioso central (SNC). Wheeler AH et al: Chronic lumbar spine and radicular pain: Pathophysiology and treatment. CurrPain Headache Rep 2002

4-Algunos autores llevan a cabo una serie de infiltraciones (habitualmente tres) en

un espacio corto de tiempo, sin basar su decisión en la respuesta clínica a la

primera inyección epidural. Muchas veces la respuesta completa a los corticoides

se retrasa (2 semanas).

09/05/2018 38

5- No consenso. Actualmente, son la opinión de los expertos y los estándares de la

comunidad, más que los resultados de las investigaciones, los que dictan los el

calendario y el número de inyecciones. Series anuales.

Control en el uso repetido. Efectos secundarios


EFECTOS SECUNDARIOS

-Eritema facial -Hiperglucemia

-Imsomnio - Tensión arterial

-Náuseas -Retención líquidos

-Erupciones cutáneas -Flujo menstrual anómalo

- Temperatura

-Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

-Reacción alérgica

Efectos transitorios primeras 24-72 horas tras infiltración:

Cefalea (3,1%), rubor facial (1,2%), aumento del dolor lumbar (2,4%) y del dolor

de pierna (0,6%), hiperglucemia (0,3%) e hipertensión (0,3%)

Botwin K et al, Arch Phys Med Rehabil 2000 09/05/2018 39


6-Los corticoides inyectables más utilizados:

Dexametasona,metilprednisolona, triamcinolona y betametasona.

7- Escasos estudios han analizado la eficacia de los corticoides. Poca diferencia

entre ellos en cuanto a su eficacia a largo plazo

1.Blankenbaker et al:Lumbar radiculopathy:Treatment with selective lumbar nerve blocks. Comparison of effectiveness of

triamcinolone and betamethasonenjectable suspensions. Radiology 2005

2. Stanczak et al: Efficacy of epiduralinjections of Kenalog and Celestone in the treatment of lower back pain. AJR Am J

Roentgenol 2003

8-Se ha sugerido que los medicamentos con partículas de menor tamaño

proporcionan una mayor seguridad con respecto a la captación vascular

involuntaria, especialmente cuando se interviene en la columna cervical

1.Tiso et al: Adverse central nervous system sequelae after selective transforaminal block: The role of

corticosteroids. Spine J 2004.

9-No hay estudios que hayan analizado los perfiles de dichos corticoides en las

inyecciones infiltraciones lumbares.

09/05/2018 40


9-Si la infiltración se repite antes de 2 semanas ,BETAMETASONA es la

de mejor elección. Si se repite pasado 6 semanas cualquiera de las

formulaciones recogidas es correcta (metilprednisolona, tramcinolona

acetónido, triamcinolona diacetato, betametasona mixta)

10-Volumen de las partículas (trauma arterial, inyección intrarterial):

posible émbolo partículas.

09/05/2018 41

INFILTRACIÓN EPIDURAL

09/05/2018 42

BLOQUEO CAUDAL

1-Klocke et al 2003 describió el uso de US para la inyección de corticoesteroides en pacientes

obesos en posición prono

2-Chenet 2004.

Estudio con pacientes (n=70)

con neuritis lumbosacra.

Sondas de alta frecuencia (5-12

MHz), identificando el hiato

sacro en visión transversal

seguido de visión longitudinal

para la progresión de la aguja.

Confirmado con escopia.

100% de éxito

09/05/2018 43

BLOQUEO CAUDAL

09/05/2018 44

Tipo Solidez de los

datos

Estudios

Dolor radicular Moderada-fuerte Riew et als (I)

Thomas et als (II)

Ng et als (I)

Karppinen et als (I)

Stanley et als (II)

Dolor axial Limitada Butterman (II)

Estenosis canal Limitada Botwin et als (II)

Sdre postlaminectomía Limitada Devulder et als (II)

Pronóstico de cirugía Moderada Stanley et als (II)

Derby et als (II)

INFILTRACIÓN EPIDURAL

09/05/2018 45

LUMBALGIA Y TÉCNICAS DE

RADIOFRECUENCIA

09/05/2018 46

47

DEFINICIÓN

Procedimiento paliativo, que busca a través de la generación de

temperatura o cambios de voltaje en el tejido nervioso, modificar la

respuesta al dolor, permitiendo una disminución en la percepción

dolorosa.

09/05/2018

48

RADIOFRECUENCIA. CONCEPTOS

FÍSICOS

•Se trabaja con una corriente Alterna de baja Intensidad y

muy alta Frecuencia: 500.000 Hz

• Esta corriente al pasar del cable-electrodo (conductor) al

tejido, que opone resistencia, se calienta. Termocoagulación

09/05/2018

Corriente de 500.000 Hz a través de dos electrodos:

electrodo activo que se encuentra aislado en toda su longitud excepto

en la punta que se sitúa en el lugar en el que queremos realizar la lesión

electrodo indiferente o dispersivo, el cual consiste en una placa de

material conductivo, con un área recomendada de 150 cm2; mínimo 100 veces

superior al área de la superficie no aislada del electrodo activo

49

MODALIDADES

CONVENCIONAL o continua. Termocoagulación (nervios

sensoriales)

Dolor facetario Dolor simpático

Dolor facial

Dolor sacroilíaco

Dolor discal

TÉCNICA

Ayuda visual.

Navegar hasta el “blanco”.

Estimular a 50 Htz. (sensorial)

Estimular a 2 Htz. (motor)

Lesionar 09/05/2018


FÍSICOS

50

MODALIDADES

PULSADA

-Basada en campos eléctricos.

Temperatura no mayor a 42C

-Lesióna 2Htz

-Tiempo activo: 20 mseg.

-Tiempo reposo 480 mseg

Idéntico fundamento que RF convencional (corriente alterna de baja Intensidad y

500.000 Hz) pero con grandes periodos de ―silencio‖ que no permiten el

calentamiento del tejido

Ténica de neuromodulación › neuroablación

Indicado en dolor neuropático. Nervios mixtos:

-periféricos

-faciales

-GRD

-simpático

09/05/2018


FÍSICOS

51

ARTICULACIÓN ZIGOAPOFISARIA. FACETA

Articulación diartrodial entre los elementos

posteriores.

-Inervación: ramo medial de la raíz posterior

-IASP: implicado en el 15-45% del dolor lumbar

y referido a extremidades inferiores.

-Validez de la técnica: evitar el efecto placebo.

Testar con dos anestésicos. Falsos positivos

según IASP: 17-50%.

-Tipo de bloqueo:

-Intrarticular: más complejo, posible

distensión articular. Útil si es técnica de

tratamiento

-Ramo medial: propuesta de

radiofrecuencias posterior. Menos necesidad de

uso de corticoides

-EVIDENCIA: Fuerte en el

diagnóstico de dolor lumbar

facetario

09/05/2018

52 09/05/2018

ARTICULACIÓN ZIGOAPOFISARIA. FACETA

53

BLOQUEO DEL RAMO MEDIAL

09/05/2018

BLOQUEO FACETARIO-RAMO MEDIAL LUMBAR

Shim et al. Ultrasound-guided lumbar medial-branch block: a clinical study with fluoroscopy control. Reg Anesth Pain Med.

2006

20 pacientes.Ramo medial. 1º bloqueo con RX . Al mes bloqueo con US y

confirmado su colocación con RX.

95% buena colocación. Tiempo del procedimiento 5 min. No diferencias EVA.

09/05/2018 54

BLOQUEO FACETARIO-RAMO MEDIAL LUMBAR

09/05/2018 55

EVIDENCIA

La neurolisis del ramo medial es fuerte a corto plazo y

moderada a largo plazo

RADIOFRECUENCIA DEL RAMO MEDIAL

56 09/05/2018

FRACTURAS VERTEBRALES

AGUDAS SUBAGUDAS

57

FACETAS CERVICALES

Sindrome facetario cervical

Dolor en región axial irradiado a región occipital, cintura escapulohumeral y

miembro superior sin patrón radicular

que normalmente no sobrepasa el codo.

A la exploración hay disminución de la movilidad del cuello y entumecimiento

doloroso a la presión de las facetas afectadas

Causas

— Causa traumatológica: síndrome del latigazo

cervical que ocasiona el 50-60% del dolor

cervical cuyo origen es la lesión facetaria.

— Causa degenerativa: artritis y artrosis de la

columna cervical.

El dolor aparece como consecuencia de las

malas posturas durante el sueño y la actividad

diaria.

09/05/2018

58

FACETAS CERVICALES

Bloqueo intra - articular: evidencia limitada para mejoria a

corto y largo plazo

Bloqueo del ramo medial: evidencia moderada para mejoria

a corto y largo plazo

Radiofrecuencia: fuerte a corto plazo y moderada a largo

plazo

NIVELES DE EVIDENCIA

09/05/2018

59

BLOQUEO FACETAS CERVICALES

09/05/2018

BLOQUEO FACETARIO CERVICAL

Eichenberger et al: 28 voluntarios Sonographic visualization and ultrasound-guided block of the

third occipital nerve: prospective for a new method to diagnose C2-C3 zygapophysial joint pain.Anesthesiology. 2006

27 identificación de la faceta C2-C3

23 casos la aguja se colocó en el target seleccionado

90% efectividad del bloqueo

09/05/2018 60

BLOQUEO SACROILIACO

1.Articulación axial diartrodial : 17,5 cm2

2.Solamente el 1/3 anterior de la unión entre sacro

e ilium tiene articulación sinovial

3.Músculos pélvicos como glúteo máximo,

piramidal y bíceps femoral relacionados

funcionalmente con los ligamentos sacroilíacos

Inervación

-Posterior: ramos laterales de ramos dorsales

L4-S3 (L3-S4)

-Anterior: ramo anterior L2(L4-L5)-S2

09/05/2018 61

BLOQUEO SACROILIACO

PREVALENCIA

Causa de dolor lumbar (LBP).

Difícil estimación. Exploración física y hallazgos radiológicos

-22,5% Exploración Física Bernard et al. Recognizing specific

characteristicsof nonspecific low back pain. Clin Orthop 1987

-30% vs 21% Infiltración Anest local vs Anest

local y alteración radiológica Schwarzer et al.The sacroiliac joint in

chronic low back pain. Spine 1995;20:31–7.

-15-25%. Infiltración con diferentes Anest locales

(lidocaína-bupivacaína) Maigne JY. Results of sacroiliac joint double block and value of

sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine 1996

IASP 1-Dolor en la zona sacroilíaca

2-Test de provocación clínica

3-Infiltración positiva con anestésico local 09/05/2018 62

1-Bloqueo intrarticular:

1-4 (13) es randomizado doble ciego y placebo. Maugars et alBr J Rheumatol 1996;35:767-770.

Resultados positivos.

La evidencia es limitada a corto y largo plazo por la escasez de pacientes y la

metodología de los estudios

2-Radiofrecuencia:

5 estudios no randomizados con

escasos pacientes demuestran

una evidencia limitada

BLOQUEO SACROILIACO

09/05/2018 63

BLOQUEO SACROILIACO

BLOQUEO DIAGNÓSTICO

Técnica dificultosa. Fluoroscopia-TAC

Contraste

Rosenberg JM, Quint DJ, de Rosayro AM. Computerized

tomographic localization of clinically-guided sacroiliac joint

injections.

Clin J Pain 2000;16:18 –21.

Dussault RG, Kaplan PA, Anderson MW. Fluoroscopy-guided

sacroiliac joint injections.

Radiology 2000;214:273–7

09/05/2018 64

BLOQUEO SACROILIACO

Pekkafahli et al en 2003 había estudiado la viabilidad de US

guiada para inyecciones SI. Éxito 76 % (n=60) al 93% (n=30) Sacroiliac jointinjections performed with sonographic guidance. J Ultrasound Med.2003

Klauser et al 10 pacientes control con TAC 100 % de éxito. Feaibility ofultrasound-guided sacroiliac joint injection considering

sonoanatomiclandmarks at two different levels in cadavers and patients. ArthritisRheum. 2008 09/05/2018 65

BLOQUEO SACROILIACO

TRATAMIENTO

1.Conservador

2.Bloqueo intrarticular corticoesteroide

3.Denervación por radiofrecuencia

-Efecto duradero

-Evitar efecto acumulativo corticoesteroide

DIFICULTAD : IRREGULARIDAD DE LA INERVACIÓN

POSTERIOR S1-S2-S3 (S4)

DOLOR MIOFASCIAL EN CINTURA PÉLVICA

DEFINICIÓN

Dolor musculoesquelético no inflamatorio, localizado, sin causa aparente,

refractario a tratamientos farmacológicos y/o a la aplicación de métodos de

terapia física, y que se acompaña de síntomas autonómicos, expresión de cambios

patológicos en el sistema nervioso periférico, junto con la presencia de puntos

gatillo

09/05/2018 67


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• medidas físicas: frío/calor local, ultrasonidos,

ejercicios de estiramiento, técnicas de relajación

TENS, y/o

• medidas farmacológicas (analgésicos, AINE,

relajantes, antidepresivos)

Si no mejoría pasaremos a las

TÉCNICAS INVASIVAS actuando sobre

el PG con anestésicos locales

Si efectividad limitada con anestésico local realizar

tratamiento con toxina botulínica A - B 09/05/2018 68


MÚSCULO CUADRADO LUMBAR

• iliolumbares: desde cresta iliaca hasta apófisis

transversas de L1 a L4.

• iliocostales: desde cresta ilíaca hasta 12ª costilla.

• lumbocostales: desde 12ª costilla hasta las

lumbares.

Su función es la extensión e inclinación

homolateral de la columna,

contribuyendo asimismo a la

espiración forzada. 09/05/2018 69


CUADRADO LUMBAR. SINTOMATOLOGIA

• Dolor lumbar de predominio horizontal irradiado hacia articulación

sacroilíaca. Gran hipersensibilidad en trocánter mayor.

• Dificultad para levantarse de la silla y del decúbito supino.

• Caminan bien a gatas.

• Gran dificultad para girarse en la cama.

• Gran dificultad para la bipedestación sin apoyo.

• Aparece dolor con tos, estornudos o espiración forzada.

• Parestesias en pantorrillas y sensación de quemazón en piernas y pies 09/05/2018 70


CUADRADO LUMBAR. EXPLORACIÓN

Es la causa muscular más frecuente de dolor lumbar.

La severidad del dolor de los PG puede ser invalidante y tener

un importante impacto emocional.

1ª) Angulo formado por la cresta ilíaca y la masa muscular paravertebral. La

presión se dirigirá hacia la punta de las apófisis transversas, ejerciendo presión

con el pulgar hacia abajo justo por encima de la cresta iliaca y por delante de la

masa muscular paravertebral.

2ª) A lo largo de la parte interna de la cresta iliaca, donde se insertan las fibras

iliocostales, haciendo presión de forma perpendicular.

3ª) En el ángulo formado por la masa paravertebral y la 12ª costilla.

09/05/2018 71


MÚSCULO PIRAMIDAL

El músculo va desde la cara anterointerna del

sacro al trocánter mayor, aunque presenta

gran cantidad de variaciones anatómicas.

En un 20% de casos se divide en dos

porciones a través de las cuales pasa, de todo

a parte, el nervio ciático.

Su función principal en descarga es la rotación externa, pero en actividades

en carga su función es frenar una rotación interna vigorosa y rápida de la

cadera.

También parece que ayuda a mantener la cabeza femoral en el acetábulo

09/05/2018 72


PIRAMIDAL. SINTOMATOLOGÍA. EXPLORACIÓN

• Dolor lumbar y parte posterior muslo.

• El paciente sedente se retuerce y cambia de posición.

(Enfermedad del camionero).

• Dificultad de entrecruzar los muslos estando sentado.

• Dolor a la rotación interna y aducción forzada.

• Dolor a la abducción contra resistencia estando sentado.

• Puede comprimir estructuras vasculonerviosas

produciendo un cuadro de ciatalgia 09/05/2018 73

BLOQUEOS MUSCULARES. M PIRAMIDAL

BLOQUEOS ARTICULARES. CADERA,RODILLA, HOMBRO

1 acetábulo 2 labrum 3 lig. iliofemoral 4 femur, 5 receso anterior- cuello femoral. 6 sartorio. 7 iliopsoas 8 vasto lateral

E

x

p

l

o

r

a

c

i

ó

n

1-Corticoesteroide

2-Ac hialurónico

3-Radiofrecuencia

4-PRP

4-Ozono

BLOQUEO SUPRAESCAPULAR

El bloqueo del nervio supraescapular es un

método eficaz y seguro para el tratamiento del

dolor en las enfermedades crónicas que

afectan el hombro, como la lesión irreparable

del manguito rotador, artritis reumatoide,

tendinitis calcificadas, cáncer, secuelas de

accidentes vasculares cerebrales (AVC) y

capsulitis adhesivas.

El nervio supraescapular es un nervio

mixto cuyos ramos sensoriales inervan la

parte superior y posterior de la cápsula del

hombro, además de la articulación

acromioclavicular, ligamento coracoclavicular y

bursa subacromial, recogiendo el 70% de la

sensibilidad de la articulación del hombro,

siendo el resto inervado por el nervio axilar.

BLOQUEO SUPRAESCAPULAR

fjmedel@vhebron .net

DOLOR CRÒNIC OSTEOMUSCULAR€¦ · DOLOR AGUDO Dolor de reciente comienzo y duración...

Documents

Transcript of DOLOR CRÒNIC OSTEOMUSCULAR€¦ · DOLOR AGUDO Dolor de reciente comienzo y duración...