Dolor Final
description
Transcript of Dolor Final
![Page 1: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/1.jpg)
Dolor
Dr. Oliver Schmachtenberg,
CNV, Facultad de Ciencias,
Universidad de Valparaíso
![Page 2: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/2.jpg)
La Importancia del Dolor:
Alerta de heridas y daño tisular
Nota:
consequencias de
analgia congénita
![Page 3: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/3.jpg)
4
Causas de Dolor
• Estímulos mecánicos
• Calor (contacto, radiación)
• Frío
• Estímulos químicos
• Estímulos eléctricos
No todos los estímulos
dañinos causan dolor !
Ej.: Radiación UV,
radiación nuclear
![Page 4: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/4.jpg)
5
Dolor:
Una subjetiva experiencia
sensorial y emocional desagradable,
asociada con real o potencial daño tisular
(o descrita en tales términos)
Nocicepción:
La activación de neuronas sensoriales
específicas que responden a estímulos que
causan dolor
(un evento fisiológico)
Dolor versus Nocicepción
noci: lat. “herido”
![Page 5: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/5.jpg)
6
SNC
Vías nerviosas
llevan la señal
nociceptiva
desde la perifería a
la corteza cerebral
El Dolor se
produce en
el Cerebro
![Page 6: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/6.jpg)
7
Receptores nociceptivos,
transducción del estímulo y
conducción de la señal al
sistema nervioso central (SNC)
![Page 7: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/7.jpg)
8
Nocicepción: La Percepción de un estímulo doloroso,
depende de neuronas sensoriales especializadas:
“Nociceptores”
![Page 8: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/8.jpg)
9
Aguja
Pinza
Objeto obtuso Registro
de fibra
Fuerza
Duración
Nociceptores mecánicos se activan con
estímulos fuertes y causan dolor agudo
![Page 9: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/9.jpg)
10
fibras mielinizadas Aδ
fibras no
mielinizadas C
Fibras mielinizadas Ab
Médula espinalGanglio
dorsal
Las neuronas sensoriales tienen su cuerpo celular en el
ganglio de la raíz dorsal y hacen sinapsis con
interneuronas en la médula espinal
![Page 10: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/10.jpg)
11
La propagación de potenciales de acción
en fibras sensoriales
resulta en la percepción de dolor
Vo
ltaje
Tiempo
Potencial
de acción
compuesto
![Page 11: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/11.jpg)
Fibra C
Fibra Aδ
1. Dolor 2. Dolor
Tiempo
Intensidad
La propagación de potenciales de acción en fibras
sensoriales resulta en la percepción del dolor
![Page 12: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/12.jpg)
Nociceptores: 3 tipos
• Termal
• Mecánico
• Polimodal
fibras mielinizadas Aδ
– fibras no mielinizadas C
• estímulos mecánicos no nocivos – fibras mielinizadas Aβ
Nociceptores y fibras axónicas
![Page 13: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/13.jpg)
14
Principales clases de receptores somatosensitivos
La gran mayoría de los nociceptores son
terminaciones nerviosas libres
![Page 14: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/14.jpg)
Neuronas nociceptivas específicas
Neuronas de amplio rango receptivo
Sinapsis en la médula espinal
![Page 15: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/15.jpg)
16
• Vía espinotalámica
• Vía espinoreticular
• Vía espinomesencefalica
– (respuesta emocional)
• Vía espinohipotalámica
– (respuesta endocrina y
cardiovascular
• Vía cervicotalámica
Hay 5 vías principales que transmiten
información nociceptiva de la
médula espinal al cerebro:
![Page 16: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/16.jpg)
Vías nerviosas principales del dolor
Vía espinotalámica
![Page 17: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/17.jpg)
18
Nervio
trigémino
Transmite
información
sensorial de la
cara
(dolor,
temperatura,
tacto etc.)
![Page 18: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/18.jpg)
30 s
50 pA
20ºC
35ºC
500 mM menthol
Las fibras del nervio trigémino
se activan por el frio y con mentol
![Page 19: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/19.jpg)
Vía trigeminal transmite información
termoalgésica desde el rostro
![Page 20: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/20.jpg)
21
Sensibilisación, hiperalgesia y
dolor neuropático
![Page 21: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/21.jpg)
Sensibilización de Nociceptores
Hiperalgesia
mecánica
Rojez
Sitio
Umbral
de dolor
antes
después
de: Raja et al., 1984
Quemadura
Area hipersensible
(hiperalgesia mecánica)
zona roja
![Page 22: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/22.jpg)
HiperalgesiaHiperalgesia:
Estado de sensibilidad aumentada al dolor que ocurre
después de una lesión.
Hiperalgesia primaria:
Aumento de la sensibilidad al dolor en el sitio donde se
produjo la lesión.
Causado por la liberación de sustancias que activan
nociceptores cutáneos cerca de la lesión.
Hiperalgesia secundaria:
En ciertas condiciones, la hiperalgesia se produce en
zonas no afectadas por la lesión, y puede volverse
crónica.
![Page 23: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/23.jpg)
Sensibilización periférica: Sustancias químicas
pueden activar o sensibilizar los nociceptores
Médula espinal
Sustancia P
Sustancia P
Neurona del
ganglio dorsal
Aspirina
X
![Page 24: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/24.jpg)
25
Sustancias liberadas luego de un daño tisular:
Sustancia Fuente
Potasio Células dañadas
Serotonina Plaquetas
Bradicinina Plasma
Histamina Mastocitos
Prostaglandinas Células dañadas
Leucotrienos Células dañadas
Sustancia P Fibras aferentes
primarias
![Page 25: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/25.jpg)
26
Dolor Dolor Dolor
Como se produce el dolor neuropático?
Daño /
inflamación
Daño /
inflamación
![Page 26: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/26.jpg)
27
Víscera: Nociceptores silenciosos
• normalmente inactivos
• reducen su umbral de activación
en respuesta a inflamación
• pueden contribuir a hiperalgesia
secundaria y sensibilización
central
• “síndrome del intestino irritable”
![Page 27: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/27.jpg)
28
Interacciones entre nervios afferentes:
La teoría de la puerta controlada y
el fenómeno del dolor referido
![Page 28: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/28.jpg)
La teoría de la “puerta controlada”
Interneurona
inhibitoria
Fibra C Neurona de
proyección
Fuerte
activación
Fibra Ab
Interneurona
inhibitoria
Fibra C
Fibra Ab
Neurona de
proyección
Activación
reducida
Razón por que
sacudir un miembro,
masajear un lugar
doloroso, o
estimulación eléctrica
alivian el dolor
![Page 29: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/29.jpg)
La Ilusión de Thunberg (1896)
Kandel Box 24.1
Barras alternantes
de 20 y 40 grados
Celsius
Sensación de
calor
extremo y
doloroso
?
![Page 30: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/30.jpg)
La teoría de la “puerta controlada”:
La Ilusión de Thunberg
Estimulo
Frío
Grilla
térmica
Receptor
sensorial
Frío
Espina dorsal
(Lamina I)
Tálamo Corteza Sensación
Frío
Frío
doloroso
Frío
Dolor
ardiente
Frío
Frío
extremo
Frío
extremo
Calor tibio
Inhibición
Disinhibición
![Page 31: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/31.jpg)
La teoría de la “puerta controlada”:
La Ilusión de Thunberg
Calor extremoCalorFríoFrío extremo
Cingulate anterior
Grilla
(frío y calor)
![Page 32: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/32.jpg)
Sensación de dolor en la piel
Herida en el
intestino
Médula espinal
Dolor referido
Dolor por
infarto de
corazón
![Page 33: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/33.jpg)
Dolor
referido
![Page 34: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/34.jpg)
35
![Page 35: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/35.jpg)
36
Dolor central
• Síndrome talámico
• Dolor fantasma
• Hiperalgesia,
alodinia, etc.
![Page 36: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/36.jpg)
37
o dolor ardiente e insoportable en una
parte del cuerpo sin causa externa
o debido a lesiones del tálamo
posterior, causadas por un accidente
cerebro-vascular
o (infarto o hemorragia)
Síndrome talámico
![Page 37: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/37.jpg)
38
Dolor fantasma
• Relacionado con el síndrome del miembro fantasma, el dolor fantasma se
produce en un alto porcentaje de personas amputadas
• puede producirse por daño a los nervios periféricos
• tambíen esta relacionado con alteraciones en las conexiones nerviosas de la
corteza cerebral
• no está limitado a extremidades; puede ocurrir después de quitarse un seno,
un diente o un ojo
Nota: uso de anestesia local en amputaciones (junto con anestesia general)
![Page 38: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/38.jpg)
39
Hiperalgesia o Sensibilización central
Hiperalgesia secundaria:
Aumento de la sensibilidad al dolor, dolor espontáneo
en los sitios lesionados y adyacentes no lesionados.
Se relaciona con un aumento en la excitabilidad de las
neuronas de la médula espinal y las supramedulares.
Nota:
• Liberación prolongada de glutamato por fibras C
• Potenciación de largo plazo (LTP)
![Page 39: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/39.jpg)
Neurotransmisores en las sinapsis
de las vías nerviosas nociceptivas
• Glutamato:
• Neuropeptidos
ej. Sustancia P
• Receptores
Dendrita de
neurona post-
sináptica
Fibra C
![Page 40: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/40.jpg)
41
• Definición: La estimulación sensitiva no nociva se
percibe como dolorosa
(Alodinia termal, alodinia mecánica)
• Ej.: El contacto con la ropa se hace insoportable.
• Generalmente no responde a anestesia
• Causas: inciertas, probablemente daño nervioso, o
formación de contactos colaterales entre fibras no
nocivas e interneuronas nociceptivas
• Asociada a migrania, neuralgia postherpética y
neuropatias
Alodinia
![Page 41: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/41.jpg)
42
• El dolor crónico no tiene límite de tiempo, y
frecuentemente no tiene causa aparente.
• Los más frecuentes dolores crónicos son:
dolor de la espalda lumbar,
dolor de cabeza (migraña),
dolor recurrente de cara,
dolor de cáncer y
dolor de artritis.
• El dolor crónico suele gatillar problemas psicológicos
difíciles de tratar, que pueden a su vez contribuir a la
enfermedad.
• A veces, el dolor crónico puede tener causas
enteramente psicológicas.
Dolor crónico
![Page 42: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/42.jpg)
43
Un adecuado tratamiento del
dolor es muy importante,
también desde el punto de
vista médico y psicológico
![Page 43: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/43.jpg)
44
Analgésicos:
1. Analgésicos no narcóticos (NSAIDS)
• Acetaminofeno (paracetamol)
• Ácido acetilsalicílico (Aspirina)
• Ibuprofeno etc.......... (antiinflamatorios)
2. Analgésicos narcóticos (opioides)
• Opioides endógenos (peptidos):
endorfinas, dinorfinas, encefalinas etc.
• Opium alkaloides (morfina, codeina, etc.)
• Opioides semi-sintéticos
(heroina, hidrocodeina, nicomorfina, etc.)
• Opioides sintéticos
(metadona, fentanil, tramadol etc.)
![Page 44: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/44.jpg)
45
Tálamo y corteza
Estimulo
doloroso
Vía
descendente
Nociceptores
Fibra
muscular
Asta dorsal
Opioides
Ácido
acetilsalicílico
(Aspirina)
Cordotomía
anterolateral
![Page 45: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/45.jpg)
46
• Efectos inespecíficos
(ej. constipación)
• Tolerancia
• Adicción
• Dolor crónico neuropático
resistente a opioides
• Antagonista: Naloxone
Problemas con Opioides .....
Morfina
Naloxone
![Page 46: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/46.jpg)
47
Opioides endógenos:Oligopéptidos
• 3 clases de peptidos opioides:
encefalinas, endorfinas y dinorfinas
• 3 Receptores opioides: μ, δ, and κ
• Ej.: Analgesia inducida por estrés
![Page 47: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/47.jpg)
48Médula espinal
Cerebro
Vías nerviosas
descendentes:
Modulan la nocicepción
Ej.: Analgesia producida
por estimulación eléctrica
![Page 48: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/48.jpg)
49
Estimulación nociceptiva
Integración de las vías
aferentes y descendentes
por interneuronas locales
en el asta dorsal de la
médula espinal
Asta
dorsal
Asta
dorsal
![Page 49: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/49.jpg)
Integración de las vías aferentes y descendentes por
interneuronas locales en el asta dorsal de la médula espinal
Asta
dorsal
Interneurona
inhibitoria
X
![Page 50: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/50.jpg)
51
Analgésicos locales:
bloquean reversiblemente canales iónicos en los
terminales nerviosos libres
principalmente bloquean canales de sodio, lo que
inhibe la formación de potenciales de acción
muchos están químicamente parecidas a la cocaína
X
X
![Page 51: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/51.jpg)
52
El Efecto Placebo en el
tratamiento del DolorDefinición:
Modificaciones objetivas o subjetivas en el estado de un paciente
al que se le da un placebo (un medicamento inactivo)
- puede actuar a través de la síntesis de opioides endógenos
- es controversial en su utilidad terapéutica
Enfermedad
Grupo tratado
Mejoría (%)
Grupo placebo
Mejoría (%)
Desórdenes afectivos
Trastorno de pánico
Trastorno de personalidad
Demencia
Artritis Reumatoide
Dolor
Cáncer
65
49
65
32
45
68
37
46
23
35
10
23
21
33
![Page 52: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/52.jpg)
53
Analgesia Epidural
La forma más usada,
eficaz y segura de
analgésia durante el parto
• Bloquea los nervios de la
parte inferior del cuerpo,
• Consiste en la introducción
de una aguja especial en el
espacio epidural entre dos
vértebras en la región
lumbar.
• A través de ella se
introduce un catéter que
administra el analgésico.
![Page 53: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/53.jpg)
54
Terapias alternativas
contra el dolor ?Acupunctura Cannabis Capsaicina
Vibración(activa fibras Ab)
Pimientos y Ajíes
![Page 54: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/54.jpg)
55
Capsaicina
Activa nociceptores, que
luego desensibilizan
![Page 55: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/55.jpg)
56
Mecanismo
de acción:
La capsaicina se
liga al receptor
vaniloide,
un canal iónico
activado por calor o
ligando
Receptor
vaniloide
![Page 56: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/56.jpg)
57
Prurito o Picazón
• Sensación desagradable que produce el deseo de rascarse
• Subjetivo y sin definición precisa
• Puede estar relacionado con varios factores, desde la piel
seca hasta un carcinoma oculto
• Diagnóstico más común: piel seca
• Tambien se asocia con reacciones a fármacos, la sarna
(ácaros) y las enfermedades primarias de la piel
![Page 57: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/57.jpg)
58
Curso temporal de respuestas
pruriceptivas y de nociceptivas
Fibra pruriceptiva Fibra nociceptiva
![Page 58: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/58.jpg)
59
Nociceptores y
pruriceptores tienen
vías y mecanismos
de activación
separados
![Page 59: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/59.jpg)
60
• Dolor versus nocicepción
• Dolor nociceptivo versus neuropático
• Dolor periférico versus central
• Dolor versus picazón
Tipos de Dolor
![Page 60: Dolor Final](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022051418/5695d1f31a28ab9b02988cf5/html5/thumbnails/60.jpg)
61Dr. Oliver Schmachtenberg
CNV, Facultad de Ciencias
Universidad de Valparaíso