Dolor lumbar 2015 -...
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Dolor lumbar2015
Federico Buonanotte
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Dolor lumbar
• 80% de los individuos de una población van a tener dolor lumbar en algún momento de la vida
• El dolor es en general autolimitado en el 90% de los casos dentro de las 4-6 semanas.
• Es la causa más frecuente de discapacidad en personas menores de 45 años
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Dolor lumbar
• La segunda causa de tiempo laboral perdido
• La 5ta causa de hospitalización
• La 3ra causa de procedimientos quirúrgicos
• Enorme impaco económico
• Los dolores lumbares NO son todos iguales
• El tratamiento efectivo contribuye a disminuir el impacto global
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Evaluación
• Historia
– Inicio del dolor: momento del día, actividad,etc
– Localización del dolor: irradia?,lugar?
– Carácter del dolor
– Factores de mejoría o empeoramiento
– Historial médica
– Factores estresantes
– Señales de alerta
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Definiciones
• Dolor axial puro
– Debajo de margen costal y encima de glúteos
• Dolor referido(pseudo-radicular)
– Irradiado en área no dermatoma
• Dolor radicular
– Distribución por dermatoma
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Preguntas
• Es un dolor lumbar mixto?
• Como identificar el componente neuropatico?
• Dolor pseudorradicular: puede extenderse a miembros pero nunca llega al pie o dedos y no puede ser ubicado como una raiz nerviosa ( es nociceptivo, facetario)
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Causas comunes de dolor lumbar
Mecánicas:•Desconocidas atribuidas a musculo o ligamentaria (65-70%)•Degeneración discal o articular•Fractura vertebral•Deformidad congénita•Espondilosis•Inestabilidad
Neurogénica (5-15%)•Hernia discal•Estenosis espinal•Radicular osteofítico•Fisura anular con irritacion quimica de la raiz•Columna fallida: aracnoiditis, adherencias, hernia recurrente
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Banderas Rojas
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Banderas Amarillas
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Tipos de dolor
• Somático-nociceptivo
• Neuropatico
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Dolor radicular: neuropatico
• Hernia discal• Estenosis lumbar ( adulto mayor• Estenosis foraminal ( adulto mayor)• Diabetes• Disco degenerado}• Cicatriz de cx previa• Daño directo de nervio• Espondilolistesis• tumor
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Dolor pseudo-radicular
• Imita una lesión radicular
• Se extiende hacia brazo o pierna pero nunca alcanza el pie o la mano!
• Atribuido a estructuras no nerviosas tales como faceta articular
• Puede percibirse en dermatoma proximales
• ES UN DOLOR NOCICEPTIVO
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Causas de dolor pseudo-radicular
• Distensiones musculares
• Síndromes facetarios
• Degenerativos
• Sacroileitis
• Bursitis
• ACV
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Distensión lumbar
• La causa mas común de DA
• Mecanismo: distensión/rotura de tendón/ligamento/ musculo ( mas frecuentes los posteriores)
• Búsqueda de información: circunstancia de inicio, localización y duración, irradiación, mov que agravan o alivian
• FR: debilidad muscular anterior y posterior, propiocepcion, condiciones previas ( patología o trauma)
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Dolor Facetario
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Dolor Facetario
• Mejora con movilización
• Los estudios son heterogeneos y contradictorios
• No hay una clasificación validada de dolor lumbar
• El dolor Facetario puede ser tanto como el 75%
• Empeora de mañana
• Peor con extensión y rotación
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• Dolor lumbar
• Uni o bilateral
• Iradiación del dolor a la región inguinal, muslo anterior o posterior, raramente por debajo de la rodilla
• En algunos casos puede imitar dolor radicular típico
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• Dolor a la palpación
• Menos dolor a la flexión
• Mayor dolor a la extensión y rotación (Maniobra de Patrick’s)
• Dolor más intenso en maniobras de carga
• Menos dolor al estar acostado
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Dolor Miofasial
• Involucra ligamentos y tendones
• Triggers points pueden ayudar al dx y tratamiento
• Multiples posibles origenes
• Reposo NO ayuda
• Evolucion corta: 3-4 meses
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Dolor Sacroiliaco
• Dolor área sacra referido hacia abajo en la pierna
• Muy raro debajo de la rodilla
• Puede irradiarse a la ingle
• Unilateral y para mediano
• Empeora con flexionar, sentarse y en auto
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Dolor Sacroiliaco
• Examen poco claro
• Inconsistente
• Bloqueo con respuesta variable
• Glaensel ´s , tijera y dolor con presion en EIPS
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Dolor discogenico
• Degeneración discal no es necesariamente un diagnostico
• Dolor empeora al sentarse
• Se alivia mucho y rápido al acostarse
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Algorritmo básico dolor lumbar
• Descartar alertas rojas
• Ubicación del dolor
• Evaluar por encima de la cintura• Discogenico, al sentarse
• MF empeora al final del dia
• Facetario peor a la mañana
• Por debajo• Miofasial
• Sacro iliaco
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Clin Med North Am. 2014
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Dolor radicular: neuropatico
• Hernia discal• Estenosis lumbar ( adulto mayor• Estenosis foraminal ( adulto mayor)• Diabetes• Disco degenerado}• Cicatriz de cx previa• Daño directo de nervio• Espondilolistesis• tumor
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Hallazgos en DN lumbar
• Dolor fijo e irradiado a dermatoma
• Dolor unilateral mas que axial
• Dolor presente en maniobras evocadoras
• Postura
• Tono muscular
• Fuerza
• Examen motor y sensitivo
• Parestesias o entumecimiento en dermatoma
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Fisiopatologia DN lumbar
• Puede ser causado por:
– Lesion de sprouting nociceptivo dentro de disco degenerado ( neuropatico local)
– Compresion mecánica de raíz (neuropáticomecánico)
– Accion de mediadores inflamatorios originados en degeneracion discal (neuropatico inflamatorio)
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Mecanismos DN lumbar
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Fármacos de Primera Línea en Dolor Neuropatico
• Pregabalina- Gabapentina
• Antidepresivos
– Amitriptilina, desipramina, nortriptilina
– Duloxetina, venlafaxina
• Lidocaína tópica
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Prescripcion
• Pregabalina: hasta 600 mg/dia, 4 semanas
• Gabapentina: hasta 3600 mg/dia, 3-8 semanas
• ADT: 150 mg/dia, 6-8 semanas
• SSNRI:– Venlafaxina: 225 mg/dia, 4-6 semanas
– Duloxetina: 120 mg/dia, 4 semanas
Lidocaína tópica: 3 aplicaciones/parches/dia, 3 semanas
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Causas dolor lumbar cronico
• 70% INESPECIFICO distensión osteo muscular
• 27% mecánico: disco, degenarativo, fxoteoporotica, estenosis, otras
• 3% dolor referido
• 1% otras: cancer, infeccion, inflamatorias, otras.
Am Phys Pract 2009.
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Mecanismos de Cronificación en Dolor Lumbar
• Mecanismos Neurofisiologicos• Neuroplasticidad
• Mecanismos Psicológicos• Premórbidos
• Traumáticos
• Post Traumático
• Barreras
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Barreras
• Heterogéneo : multicausal• Diagnóstico: • Comorbilidad psicológica• Comorbilidad médica• Pobre respuesta a medicación• Persistencia de sintomas• Resonancia: “normal”• Electromiografia: !!• Pruebas diagnóstico/terapeutica inconclusiva
(bloqueos)
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Banderas Rojas: Pronóstico
• Síntomas y signos de desordenes no orgánicos
• Disociación verbal
• Compensación
• Sin trabajo, búsqueda de discapacidad
• Psicológicos: D y A
• Adicciones
• Fallos en tratamientos
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Guías: resúmen
• Diagnóstico: dolor inespecífico, radicular, estenosis, otra causa. Considerar entorno
• No solicitar estudios de rutina en dolor inespecífico
• Estudios sí con: severidad, progresión o red flags.
• Imagen si se considera cirugía.
• Opinión/pronóstico/informacion.
• Tratamientos