Dr. Ricardo Oliva Rodríguez

Taller básico integrador

Dolor: Percepción sensorial

localizada y subjetiva que puede

ser más o menos intensa,

molesta o desagradable y que se

siente en una parte del cuerpo; es

el resultado de una excitación o

estimulación de terminaciones

nerviosas sensitivas

especializadas. Es una

percepción sensorial localizada.

XVI: El dolor ya no se

acepta como un mal

inevitable y cada vez hay

una mayor búsqueda de

remedios.

Paracelso: uso del opio.

Neolítico: Era primitiva

Se creía que el dolor

estaba localizado en el

cuerpo y que lo causaban

demonios.

XVII: Descartes dijo que

los nervios eran largos

tubos que conectaban la

piel con el cerebro.

Dolor de miembros

fantasmas.

XVIII: Inicio de uso

de la anestesia

moderna: óxido

nitroso y éter.

1871-1938:En España fue ampliamente

usado el N2O y la morfina por dentistas

desde 1869-1895. Gran pionero en esta

técnica fue el odontólogo Luis Subirana

Matas.

1844:Horacio Wells, joven

dentista se merece el honor

de ser uno de los pilares de la

anestesia moderna.

1842:Crawford Williamson Long:

dentista rural extrajo a un paciente y

amigo, llamado James Venable, un

tumor en el cuello después de

adormilarlo con éter hasta el punto de

no sentir nada.

XIX: avances realmente

significativos en el dolor.

Fármacos como AINES y

opioides derivan de compuestos

naturales.

XX: fisiología y bioquímica

permiten empezar a conocer las

señales nerviosas que se

percibieron como dolor.

Dr. John Bonica

funda la 1ª clínica del

dolor.

Padre de las clínicas

del dolor.

1953: publica el libro de manejo del dolor.

El dolor es la causa más

frecuente de consulta medica.

(50-70%)

Alta prevalencia

En México el 30%de la población

refiere haber padecido dolor.

El dolor aumenta con la edad.

El dolor crónico tiene una alta

incidencia, de la tercera parte de la

población que refiere dolor el 60.5%

lo padecía desde hace más de tres meses.

La mujer está más afectada que el hombre

Hasta el 61.7% de las

personas con dolor toman

algún fármaco.

Hay 29% de

auto-prescripción

ante la presencia de dolor.

Incide en las relaciones de la vida diaria, 56%

La unidad estructural del sistema nervioso es la

neurona. Compuesta por un cuerpo neuronal, que

contiene un núcleo esférico y emite uno o mas procesos.

Dendritas: proceso ramificado arboriforme que lleva

impulsos hacia el cuerpo celular.

Axón: núcleo central que forma la parte conductora

esencial de una fibra nerviosa.

Los impulsos nerviosos se

transmiten de una neurona a

otra por sinapsis.

En el sistema nervioso periférico (SNP) el axón esta

cubierto por células de Schwann, las cuales depositan

las vainas de mielina que es una capa lipídica.

La capa de mielina se interrumpe en los nódulos de

Ranvier. Cuanto mas gruesa sea la neurona, mayor será

la distancia entre cada nódulo.

Función: aislar la fibra nerviosa y

permite que la conducción sea

mas rápida.

Tipo Intervaciones Diámetro Velocidad (m/s)

A alfa Motoras y

extrafusales

15 (12-20) 100 (70-120)

A beta Aferencias táctiles

y de presión

8 (5-15) 50 (30-70)

A gamma Motoras

intrafusales

6 (6-8) 20 (15-30)

A delta Mecano, termo y

nociceptoras

<3 (1-4) 15 (12-30)

B Simpáticas

preganglionares

3 (1-3) 7 (3-15)

C Mecano, terrno y

nociceptoras.

Simpáticas

postganglionares

1 (0,5-1,5) 1 (0,5-2)

El impulso nervioso es un fenómeno bioeléctrico y

depende de los cambios fisicoquímicos a nivel de la

membrana, que es selectiva .

Transporte pasivo: movimiento de moléculas e iones a

través de la membrana de la concentración mayor a una

menor. No requiere energía metabólica.

Transporte activo: movimiento de moléculas e iones en

contra del gradiente de concentración. Se requiere

energía metabolica.

El mecanismo de acción de los anestésicos locales es en

forma de transporte activo, la bomba de sodio y potasio.

Sistema de transporte que expulsa 3 iones de Na de la

célula y 2 iones de K al interior, requiere mucha energía.

Es un conjunto de fibras nerviosas (sustancia

blanca) formadas por axones (en ocasiones

dendritas) asociadas en fascículos por medio de

tejido conjuntivo, que conducen a los centros

nerviosos los estímulos de todo orden proveniente

de la periferia.

Las fibras nerviosas sensitivas que se encuentra

contenidas en los nervios craneales y espinales no

son mas que prolongaciones de determinadas

células nerviosas agrupadas en pequeños

cúmulos fuera del neuroeje. “GANGLIOS

CEREBROESPINALES”

Es un nervio mixto, quiere decir que tiene una raíz

grande sensitiva y una raíz pequeña motora.

Principal nervio sensitivo de la cabeza.

Tiene 3 ramas.

Origen aparente: caras laterales de la

protuberancia anular o puente de varoli.

Salida del cráneo:

1) Oftálmico: hendidura esfenoidal

2) Maxilar superior: agujero redondo mayor

3) Maxilar inferior: agujero oval

Tiene tres ramas:

1. Nervio oftálmico: primera rama del trigémino.

• Origen: en el borde convexo del ganglio de gasser.

• Salida: hendidura esfenoidal.

• Inervación: glándula lagrimal, piel del párpado,

ceja, frente, nariz y conjuntiva.

2. Nervio maxilar superior: segunda rama del trigémino.

• Origen: en el borde convexo del ganglio de gasser.

• Salida: agujero redondo mayor.

• Inervación

Encía

Seno maxilar

Periostio del maxilar superior

Piel de mejilla

Mucosa labial o bucal

Vestibulo

Glándula lagrimal

Piel de los párpados

Hueso

Tiene 4 porciones en su trayecto.

I. Fosa craneal media

II. Fosa pterigomaxilar

III. Orbita

IV. Cara

Ramas colaterales:

• Fosa craneal media:

Nervio meningeo: duramadre de fosa craneal

media

Ramas colaterales:

• Fosa pterigomaxilar:

Nervio pterigopalatinos

Nervios dentarios posterosuperiores

Ramo orbitario

Ramas colaterales:

• Orbita:

Nervio dentario anterior

Nervios dentarios medios

Ramas colaterales:

• Cara

Nervio palpebral inferior

Nervios nasal externo

Nervio labial superior

3. Nervio maxilar inferior: tercera rama del

trigémino, nervio mixto.

• Origen: en el borde convexo del ganglio de gasser.

• Salida: agujero oval.

• Inervación.

Músculos de la masticación

Articulación temporomandibular

Conducto auditivo externo

Dientes inferiores y encía

• Rama sensitiva proviene del borde convexo del

gánglio de gasser.

• Raíz motora de las caras laterales de la

protuberancia y se une a nivel del aguhjero oval

para formar el tronco.

Ramas

Nervio temporal profundo medio

Nervio maseterino

Nervio bucal

Nervio pterigoideo interno

Nervio auriculo temporal

Nervio lingual

Nervio dentario inferior

La función fisiopatológica del dolor es señal al

sistema nervioso que una zona del organismo

está expuesta a una situación que puede

provocar una lesión.

La Nocicepción: existencia de neuronas

especializadas en la recepción del dolor.

La Percepción: reflejos, son reacciones

rápidas, generadas a nivel de la médula espinal.

El Sufrimiento: estrés, activación de los centros

de alerta

El comportamiento del dolor:

permiten hacer frente a las amenazas.

Proceso neuronal mediante el que se

codifican y procesan los ESTIMULOS

NERVIOSOS.

Se trata de la actividad

aferente producida en el

SNP y SNC por los

estímulos que tienen

potencial para dañar los

tejidos

Esta actividad es iniciada por los

nociceptores

Detectan cambios térmicos,

mecánicos o químicos.

Se transmite una señal a través

de la medula espinal al cerebro.

ESTIMULACIO

N

Nocioceptores Cutáneos:

Presentan un alto umbral de estimulación y solo se activan

ante estímulos intensos.

Nocioceptores Musculo-Articulares:

Responden a contracciones mantenidas del musculo,

también en las articulaciones.

Nocioceptores Viscerales:

-Son fibras amieliticas.

-Existen dos tipos: los de alto umbral que solo responden a

estímulos nocivos intensos y los inespecíficos que pueden

responder a estímulos inocuos o nocivos.

El fascículo espinotalámico lateral es el encargado de

llevar información de termalgecia (dolor y temperatura),

mientras que el espinotalámico anterior lleva información

del tacto grueso (no discriminativo) y sobre la presión.

Ambos están presentes a lo largo de toda la médula

espinal.

Tipo de información: termoalgésica (

temperatura y dolor).

Receptor: Krause, Ruffini y terminaciones

nerviosas libres.

1° neurona: ganglionar (radicular

posterior) pseudomonopolar ingresa

por el cordón GRIS posterior hace 1°

SINAPSIS en la Sustancia gelatinosa.

La 2° neurona que se decusa y asciende por el

cordón blanco lateral luego atraviesa al tallo

cerebral, hasta alcanzar el N.

ventroposterolateral del tálamo, donde hace una

2° sinapsis.

El tálamo: transmite y reduce mensajes de los

receptores sensoriales

La 3° neurona se dirige a la corteza

cerebral (giro poscentral, donde se

encuentran las áreas 3,1,2 del mapa de

Brodmann).

Lóbulo frontal

Lóbulo parietal

La corteza

cerebral,

sobretodo la

frontal y parietal,

actúan en íntima

relación con las

proyecciones

tálamocorticales.

Estas ya realizan

una interpretación

del dolor, más que

una vía del dolor

Un área de Brodmann es

una región de la corteza

cerebral definida en base a

su citoarquitectura.

La citoarquitectura es la

disposición de las células

que constituyen la corteza

cerebral.

Comprende un complejo del

organismo consistente en

centros de recepción y

proceso.

Función:

Producir modalidades de

estímulo como:

• el tacto,

• la temperatura,

• la propiocepción (posición

del cuerpo)

• la nocicepción (dolor).

1. Ganglio de Gasser o

trigeminal

2. Tallo

cerebral 3.

Tálamo 4. Área somatosensorial:

3.2.1 de Brodmann

Lóbulos frontal y parietal

12

3

4

Dolor dentario: se origina en receptores o estructuras neurales situadas en

la pulpa o en la dentina. A través del foramen apical del diente ingresan en

la pulpa dental, ramas autonómicas y sensitivas trigeminales.

Los haces nerviosos siguen el curso de los vasos sanguíneos y en la porción de la

corona los nervios se dividen en fibras que irradian hacia hacia la dentina y forman el

plexo nervioso de Raschkow, formado por axones mielinicos y amielinicos.

Pierden la mielina y penetran la predentina y dentina.

Las fibras nerviosas abandonan la pulpa por el foramen apical.

Las fibras nerviosas atraviesan

por la protuberancia para

dirigirse a los núcleos de

trigémino, sobre todo en la

porción inferior del núcleo

espinal.

Unas neuronas quedan limitadas

al complejo nuclear del trigémino

y a la formación reticular y otras

mandan proyecciones al tálamo.

Así mismo existen conexiones

de los núcleos trigéminos con la

corteza cerebral.

“Una experiencia desagradable y compleja con

factores cognitivos y sensoriales que suceden

como respuesta a un trauma tisular”.

El Dolor agudo tiene una importante funcion biologica

de proteccion para evitar la extension de la lesion.

Se suele acompanar de una gran cantidad de

reflejos protectores como por ejemplo, el reflejo

de retirada de una extremidad danada, el

espasmo muscular y las respuestas

autonomicas.

“El dolor que se extiende mas de 3 o 6 meses

desde su aparicion o que se extiende mas alla

del periodo de curacion de una lesion tisular, o

esta asociado a una condicion medica cronica”.

Características del dolor crónico:

Además del factor tiempo, en ocasiones las

posibilidades para identificar la patología causal es baja

e insuficiente para explicar la presencia y la intensidad

del dolor y responden pobremente a los tratamientos

habituales. La intensidad del dolor puede variar de leve

a intenso.

Lesión aguda que evoluciona a dolor cronico.

Latigazo cervical.

Trauma.

Cirugía.

Osteoartritis.

Lumbalgia

Dolor miofacial

Fibromialgia

Cefaleas

Miembro Fantasma

Neuralgias (Postherpetica, Trigeminal)

Es un acto médico controlado en el que usan

fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y

dolorosa de un paciente, sea en todo o parte de

su cuerpo.

Se define como la perdida de la sensación en

un área circunscrita del cuerpo sin presentar

perdida de la conciencia.

Impiden propagación del impulso nervioso:

• Disminuye la permeabilidad del canal de

sodio.

• Disminuye el grado de despolarización

• Prolonga el grado de renaturalización

• “Bloqueo diferencial”

1.- Anestesia superficial (tópica)

2.- Anestesia por infiltración o infiltrativa

3.- Anestesia troncular

Es el bloque de las fibras sensitivas terminales de la

mucosa o de la piel por la aplicación de un anestésico

local, en forma de pincelada o chorro.

Es la que se obtiene por la infiltración de un anestésico en

la zona quirúrgica. Interrupción de la vía sensitiva mediante

la inyección de la solución anestésica.

Es la propia de los receptores sensitivos.

Se denomina anestesia troncular, la que se realiza

llevando la solución anestésica en contacto con el

tronco o rama nerviosa. La anestesia troncular es

considerada como anestesia de tipo perineural.

Dentinalgia, Caries, Pulpitis, Enfermedad Periodontal, Trastornos Temporomandibulares

“Dolor dentario producido en el propio

diente (endodontal) ; en tejidos

circundantes (periodontal)”.

Consiste en fibras nocireceptoras mielinizadas o no

Receptores nociceptivos puros

penetran foramen apical radicular.

Alcanzan pupa dentaria, se introducen

en túbulos dentinarios donde están las

terminaciones libres de las fibras

nocireceptoras.

Esmalte es insensible.

“ Teoría hidrodinámica” por movimiento del fluido en el interior de los túbulos dentinarios. Se encuentran las prolongaciones de las fibras

sensitivas intrapulpares.

• DENTINALGIA

Manifestación clínica como hipersensibilidadal estar la dentina expuesta ya sea coronal o

radicular.

-Dolor somático visceral somático, mal localizado, difuso y referido.

- Dolor a estímulos mediante aplicación local de calor o frío

- Con dentina expuesta, dolor por alimentos y bebidas.

Dolor desaparece después de la

cesación del estimulo

desencadenado.

Exposición causada por:

Caries

Traumatismos

Enfermedad periodontal (exposición dentina

radicular)

Su evolución natural inicia con la afectación de

la capa más externa del

órgano dentario, el esmalte.

Afecta a dentina

Y a la pulpa dentaria causando

PULPITIS

- Le sigue una necrosis pulpar

- Lo que produce periodontitis

apical

• Dolor pulpar mal localizado. Puede sentirse en cualquier diente del mismo lado de los maxilares.

• En raras ocasiones el dolor puede dispersarse hacia el oído.

• Presionar sobre el diente no provoca dolor en la pulpa.

• Pulpitis aguda: hipersensible al calor y frío, el dolor es agudo punzante. Conforme progresa el dolor se hace más persistente y prolongado.

• Pulpitis crónica: con o sin episodios de pulpitis aguda; puede morir de manera indolora.

• Con brotes de dolor sordo provocado por estímulos fríos o calientes.

Dolor somático duro, no visceral, con características inflamatorias y por lo tanto de

localización concreta.

lesión hística ocasiona hiperalgesia y dolor prolongado

En periodontitis apical aguda, dolor desencadenado por la percusión dental y por masticación.

El dolor como síntoma: bien muscular o articular, junto con el y el trismo y chasquido.

dolor es de naturaleza cíclica.

Dolor miogénico 65% en pterigoideo externo: continuo, sordo y persistente, aumentando con la función o estrés.

35% artrogénico . Más preciso.

Trastornos de músculos masticatorios, Síndrome de la boca quemante, Neuralgia del trigémino, Cefaleas, Xerostomía, Sinusitis

• Trastornos miálgicos

• Contracción protectora (rigidez muscular local).

• No es un proceso patológico.

• Palpación dolorosa de los músculos masticatorios.

• Dolor aumenta con la función.

- Sensación crónica de quemazón en cavidad oral.

- Sin lesiones en mucosas.

- Relacionado con factores locales, sistémicos y psicógenos.

SÍNTOMAS: quemazón, ardor, calor, aspereza, hormigueo.

Se da en lengua y en mucosa yugal

De los síndromes dolorosos más intensos

• Caracterizado por breves y lacerantes paroxismos de dolor facial, sensación latigazo o piquete

• Duración: menos de 2 minutos.

Dolor: repentino intenso, agudo, superficial, punzante, con ardor.

• por estimulación de puntos gatillo: motores (masticar hablar, comer, sonreír) o sensitivos ( estímulos táctiles o térmicos en zona cutánea, labial y gingival).

No existe déficit neurológico

• Unilateral,

• Edad de presentación: menos de 50 años

• Respuesta a fármaco buena inicialmente

Definición • Dolores localizados en el polo cefálico,

en la bóveda craneana y su entorno.

Clasificación

• Primarias:

• Secundarias:

- Migraña

- Cefaleas tipo tensional

- Cefalea en racimos

- Cefalea trigeminoautómicas

- Otras

- Infección

- Estructuras craneofaciales

(senos paranasales, boca,

oído, nariz, etc.)

- Neuralgias faciales

- Otras cefaleas

Dx:

-Migraña dura de 4 a 72 hr.

Dolor localizado, unilateral.

Carácter pulsátil

Intensidad moderada o severa

Náuseas o vomito

Fotofobia y fonofobia

se desarrolla cuando la inflamación de la mucosa bloquea el periostio de forma que el drenaje no se produce durante un tiempo en la nariz.

Dolor quemante constante, sordo unilateral o bilateral.

Sensibilidad dental y cigomática.

Originada por inflamación del seno maxilar. (1/3 medio de la cara, afecta a dientes superiores)

20% de los casos asociado a enfermedades dentales

Asociado a gripe o a enfermedad nasal

AINEs poseen ciertas acciones farmacológicas:

Propiedades antiinflamatorias.

Efectos analgésicos y antipiréticos.

Efecto antiagregante plaquetarios.

NEUROMEDIADORES DE LA

INFLAMACIÓN

INHIBICION DE COXS

SEROTONINA

BRADICININA

HISTAMINA

AINES • Son inhibidores de COX

AA• Se transforma en prostaglandinas

(PG) y tromboxanos (TX)

Transformación

• Se realiza a través de la enzima COX

Mecanismo de

transformación.

Enzimas que inician la cascada de

transformación del AA en peróxidos cíclicos

dando origen a eicosanoides como:

Prostaglandinas.

Prostaciclinas.

Tromboxanos.

• Enzima constitutiva encargada de mantener niveles constantes de PG y TX para mantener la homeostasis y crecimiento.

COX1

• Mantiene un equilibrio para homeóstasis en los tejidos y se expresa para producir PG y TX en tejidos inflamados.

COX2

• Con un rol relevante en el SNC, modulando el dolor y el estado febril.COX3

Las PG y los TX participan en:

La inflamación.

Estimulación de las fibras de dolor.

Fiebre.

Protección de la mucosa gástrica.

Flujo de sangre al riñón sea el correcto.

Proceso evolutivo por:

Causa traumática.

Física.

Química.

Infecciosa o inmunitaria.

Fase de lesión inicial

Fase vascular

Fase celular

Fase de reparación

Con vasodilatación y

aumento en la

permeabilidad capilar.

Por la migración de

polimorfonucleares,

neutrofilos y

eosinofilos, monocitos.

Reparación por

actividad de

fibroblastos con

deposito de colágeno

y mucopolisacaridos.

Prostaglandinas.

Tromboxanos.

Prostaciclinas.

Leucotrienos.

Sintetizados a partir de ácidos el

dihomogamma-linoleico, ácido araquidónico

y ácido eicosapentanoico.

Más abundante en el hombre.

Deriva del metabolismo del ac. Linoleico e ingresa de

carnes.

Se deposita como fosfolípidos en la bicapa lipídica de

las membranas celulares.

Los estímulos que determinan la salida son químicos,

físicos, hipoxia y hormonales.

Efectos farmacológicos

Las

Prostaglandina

s

Antitérmica Antiinflamatori

a

Acción

uricosúrica

Ácido acetil

salicílico

Estimulan los

receptores del

dolor

(analgésico).

Las PG actúan

sobre el

hipotálamo,

estimulando la

secreción de

la

interleuquina

que provoca la

fiebre.

Las PG están

mediando

mecanismos

patogénicos

de la

inflamación,

provocando

edemas, que

los

macrófagos

vayan a las

zonas

inflamadas.

Los salicilatos

(aspirina) o

metamizol

(nolotil)

favorecen la

eliminación del

ácido úrico.

Tiene acción

antiagregante,

inhibiendo la

agregación de

las plaquetas,

importante en

la

arteriosclerosi

s.

La aspirina tiene riesgo en PG, multiplicándo su efecto

si se ingiere alcohol y mitigándose con la presencia de

comida.

• Del órgano donde se estudia.Depende

de:

• Riñón.Se

sintetiza.

• Sistema vascular renal.

• Mantiene el intercambio de Nay agua.

Regula.