Dolor Pelviano y Endometriosis: Cuando tiene indicación...

Dolor Pelviano y

Endometriosis: Cuando tiene

indicación la

laparoscopía?

Mariano Grilli

Doctor en Medicina. UNLP

Jefe de Clínica. Cátedra de Ginecología.

UNLP. Sub sede Mar del Plata

Dolor Pelviano: Cuando tiene

indicación la

laparoscopía?

La sola definición de dolor pelviano crónico

crea muchas controversias: algunos lo

definen como: dolor abdomino- pélvico de

más de seis meses de evolución que

compromete la calidad de vida de la mujer, excluyendo por lo tanto dispaurenia

profunda y la dismenorrea como variedad

de dolor crónico.

Dolor pelviano crónico

Otros, sin embargo, lo definen más

globalmente como un dolor constante de más de tres meses de evolución, o un dolor

intermitente que se presenta por más de seis

meses , incluyendo por lo tanto la dispareunia profunda y la dismenorrea.



En la mayoría de los casos, el dolor se relaciona

con el período menstrual y es considerado como

normal por familiares y profesionales.

Cuando interfiere con su actividad habitual, las

adolescentes reciben tratamiento empírico con

analgésicos no esteroides (AINE) o

anticonceptivos orales hormonales (ACO).

Laufer MR. Fertil Steril 2000; 74:s15.Gogorza S, De la Parra I, Vázquez T, Testa R. V World Congress on Endometriosis. 21-24 Japan. 1996.

Laufer MR, Goldstein DP. Pediatric and Adolescent Gynecology (4th ed.). 1998: 363-410.


Sin embargo, muchas continúan con dolor a

pesar del tratamiento.

En las pacientes resistentes a estos tratamientos,

la laparoscopia detecta algún grado de

endometriosis en 50- 70% de los casos.

Laufer MR. Fertil Steril 2000; 74:s15.Gogorza S, De la Parra I, Vázquez T, Testa R. V World Congress on Endometriosis. 21-24 Japan. 1996.

Laufer MR, Goldstein DP. Pediatric and Adolescent Gynecology (4th ed.). 1998: 363-410.

Gogorza, S; De la Parra, I; Martínez, M. J; Gil, S; Testa, R. Rev. Soc. Argent. Ginec. Infanto Juvenil ;8(2):77-80, 2001

Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes

adolescentes y mujeres jóvenes entre 13 y 24

años, quienes consultaron por dolor pelviano

crónico sin respuesta a la terapia médica

convencional.

Laparoscopía a 78 adolescentes y mujeres

jóvenes para determinar la etiología del dolor

pelviano crónico.


Endometriosis fue diagnosticada en

42 pacientes (53,8 por ciento).

Estadío I 19 (45,2 %)

Estadío II 10 (23,8 %)

Gogorza, S; De la Parra, I; Martínez, M. J; Gil, S; Testa, R. Rev. Soc. Argent. Ginec. Infanto Juvenil ;8(2):77-80, 2001


Estudios realizados en Inglaterra utilizando la

primera definición han establecido que su

prevalencia es cercana al 5% de la

población femenina, muy similar a la

prevalencia de otras patologías como la

migraña, el lumbago o la diabetes. Si se

utilizara la segunda definición, la cifra se

duplicaría

Hospital Clínico San Borja Arriarán. Universidad de Chile.


LUNA trial:

Se diseñó para evaluar el efecto de la

denervación uterosacra por laparoscopía,

comparando con la NO denervación, en

mujeres que iban a ser sometidas a

laparoscopía por dolor pelviano crónico.

LUNA NO alivia dolores de cualquier tipo, no

cíclios, dismenorrea o dispareunia y tampoco

mejora la calidad de vida, en presencia o no

de endometriosisJAMA. 2009;302[9]:955-961.


Estudios sobre la incidencia de la endometriosis

en mujeres con dolor pélvico:

Koninckx (1991) 71%

Cornillie (1990) 82%

Martin (1989) 72%

Koninckx (1992) 74%

Laufer (1997) 69%

Datos recolectados a principios de la década

del 90, podría existir subestimación.

Ballweg ML J Pediatric and Adolescent Gynecology 2003; 16:S21-S26


Según datos de la Asociación Internacional

de Endometriosis, en un estudio efectuado en

4000 mujeres con endometriosis se encontró

que la mayoría de ellas había visitado, en

promedio, 9 profesionales de la salud antes

de que se llegara al diagnóstico y en la mitad

de los casos los síntomas se habían iniciado

antes de los 25 años de edad.

Ballweg ML J Pediatric and Adolescent Gynecology 2003; 16:S21-S26


En series mundiales, 50-70% de las

adolescentes con dismenorrea sin respuesta

al tratamiento médico, tienen endometriosis

diagnosticada en el examen laparoscópico.

Reese KA, Reddy S, Rock JA. J Pediatr Adolesc Gynecol 1996; 9:125

Laufer MR. Fertil Steril 2000; 74:s15.

Conclusión

El diagnóstico laparoscópico en el dolor

pelviano crónico, fue considerado en el

pasado como “gold standard”.

Ahora forma parte de la segunda línea de

investigación cuando otras terapéuticas fallan.

Riesgo y beneficio de la laparoscopía y su

posibilidad de negatividad, debe ser discutida

antes de indicarla.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The initial

management of chronic pelvic pain. London (UK): Royal College of

Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2005 Apr. 12

Grado C. Nivel de evidencia IV.

Conclusión

De todas maneras, solo debería efectuarse

cuando se sospecha adherencias o

endometriosis y el requerimiento de su

corrección quirúrgica se impone, o cuando se

presume que podrían afectar potencialmente

su fertilidad.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The initial

management of chronic pelvic pain. London (UK): Royal College of

Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2005 Apr. 12

Grado C. Nivel de evidencia IV.

Conclusión

Endometriosis: Cuando tiene

indicación la

laparoscopía?

La prevalencia en la adolescencia es

desconocida, pero puede no ser tan

infrecuente entre los 13 y los 19 años.

Se ha probado que numerosos procesos

atribuibles a una causa infecciosa, podrían

ser endometriosis..

Documento de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

Epidemiología de la Endometriosis

En diferentes estudios de mujeres menores

de 20 años con dolor pélvico crónico o

dismenorrea resistente al tratamiento médico

y que precisaron cirugía, se descubrió

endometriosis en el 46-65% de las pacientes.

Documento de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia



El retraso del diagnóstico puede ocurrir por:

Desconocimiento científico del especialista

Especialista con dedicación a otras áreas

Desconocimiento del uso del laparoscopio

Ausencia de planteamiento de los

Diagnósticos Diferenciales

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. October 2006

The investigation and management of endometriosis. Green-top guideline no. 24

Http://www.Rcog.Org.Uk/resources/public/pdf/endometriosis_gt_24_2006.Pdf

http://www.rcog.org.uk/resources/public/pdf/endometriosis_gt_24_2006.Pdf


El retraso del diagnóstico puede ocurrir por:

Desconocimiento científico del especialista

Especialista con dedicación a otras áreas

Desconocimiento del uso del laparoscopio

Ausencia de planteamiento de los

Diagnósticos Diferenciales

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. October 2006

The investigation and management of endometriosis. Green-top guideline no. 24

Http://www.Rcog.Org.Uk/resources/public/pdf/endometriosis_gt_24_2006.Pdf

Ausencia de pensamiento

http://www.rcog.org.uk/resources/public/pdf/endometriosis_gt_24_2006.Pdf

El uso de laparoscopia es el medio mas

apropiado para el tratamiento de

endometriosis peritoneal y endometriomas.

Dado que el éxito es la completa excisión

de las lesiones, no dudar en usar la vía

laparotómica y no una laparoscopía que

resulte incompleta.

2007 CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis

Manejo quirúrgico de la Endometriosis

The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008


La laparoscopía es el “gold standard” para el

diagnóstico de endometriosis, aunque varía su

eficacia según la experiencia del cirujano.

Una laparoscopía diagnóstica se asocia con un

3% de riesgo de complicaciones menores

(nauseas, dolor en hombro,..) y un 0.6-1.8 /1000

de complicaciones mayores (perforación

vesical, daño vascular,…).(Chapron et al., 1998; Harkki Siren et al., 1999).



No hay evidencia suficiente para justificar la

elección del día debe realizarse una

laparoscopía, con respecto al ciclo menstrual.

No debe ser realizada durante el tratamiento

hormonal o por lo menos dejando pasar 3

meses del mismo para evitar un diagnóstico en

menos.



Resultados del tratamiento quirúrgico

La evolución del postoperatorio está

influenciado por diversos factores sicológicos

relacionados con la personalidad, familia,

pareja y temas psicosexuales.

La completa remoción de la endometriosis,

lleva mejoría del dolor en el 50% de las

pacientes (Sutton et al., 1994).




El riesgo de recurrencias, se correlaciona

significativamente con la edad de las pacientes.

Mujeres jóvenes al momento del diagnóstico,

tienen mayor riesgo de recurrencia.

Esto justifica un tratamiento más agresivo en

este grupo (Fedele et al., 2004a).



Efectuar una quistectomía ante el

endometrioma es el método de elección

(Chapron et al., 2002), y permite una disminución

significativa en el riesgo de recurrencia

(Vercellini et al., 2003b).

Endometrioma

El drenaje guiado por ultrasonido no debe ser

considerado como primera línea terapéutica,

dada su inmediata recurrencia.

La quistectomía laparoscópica seguida de

electrocoagulación bipolar de la pared del

quiste en endometriomas de por lo menos 3

cm, es de indicación primaria.

.



EndometriomaLa estrategia en tres pasos: laparoscopía

diagnóstica con drenaje, seguida de

tratamiento médico con análogos y una

segunda laparoscopía para efectuar

quistectomía, es comparable a la completa

cirugía laparoscópica en única vez, en

términos de recurrencia, embarazo y génesis

de adherencias.





Endometriosis peritonealLa efectividad de la ablación de la

endometriosis peritoneal ha sido presentada

en dos ensayos clínicos aleatorizados.

El grupo de las mujeres que habían sido

tratadas laparoscópicamente presentaba

reducción del síntoma dolor durante 12

meses (Abbott et al.,2004) y 18 meses

(Sutton et al., 1997; Sutton et al., 1994).

Endometriosis profunda

Se recomienda su tratamiento por cirujanos

avezados en patología endometriósica y su

técnica laparoscópica.

Si el recto no esta involucrado, la cirugía del

septum rectovaginal mejora el dolor entre el

60 y 100% de las pacientes.





Endometriosis ovárica

El endometrioma menor de 3 cm., puede ser

aspirado y su interior coagulado (bipolar).

El endometrioma mayor de 3 cm., debe ser

removido en forma completa (Chapron et al., 2002b).




En una investigación prospectiva, controlada,

aleatoriazada, doble ciego, la cirugía mostró

ser superior a la conducta expectante, en los

6 meses después del tratamiento de la

endometriosis leve y moderada (Sutton et al., 1994).

El 90% las mujeres respondedoras con

endometriosis mínima, presentaron síntomas

un año después (Sutton et al., 1997).




En una investigación crossover, aleatorizada y

simple ciego, se confirma que la resección

laparoscópica de la endometriosis es más

efectiva que el placebo para reducir el dolor

y calidad de vida (Abbott et al., 2004).

Hubo mejoría en el 80% de las pacientes con

enfermedad severa que no respondían a la

terapia médica (Sutton and Hill, 1990).

Endometriosis y Reproducción

Se estima que el 10-25% de todas las

pacientes que iran a ART, tienen diagnóstico

de endometriosis, y cerca de la mitad de ellas,

tienen endometriomas.

Se han reportado un descenso significativo en

embarazos post FIV en pacientes que tienen

endometriosis.


What should be done with endometriomas in ART? Aydin Arici, M.D.

Department of Obstetrics, Gynecology & Reproductive Sciences, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA


La endometriosis mínima o moderada (grado 1 y

2 AFS) puede en ciertos casos causar infertilidad.

Cuando la enfermedad es clasificada

como grado 3 y 4, la infertilidad será más

evidente. Por lo tanto, en el contexto de

prevenir la infertilidad, la laparoscopía es

indicada cuando se sospecha la endometriosis,

sea mediante datos clínicos y/o ecográficos.

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français 2006

Evitar la formación de adherencias

Laparoscopía 12-17%

Laparotomía 50%

• Evitar el uso de suturas

• Quistectomía

• Instrumental adecuado

• Respetar Anatomía

Operar con principios microquirúrgicos


Endometrioma: Quistectomía / Fenestración y Ablación

• Indice de embarazo similar Hemmings 1998

• Sintomatología Menor recurrencia en Quiste19 vs. 9 meses Beretta 1998

Recurrencia de endometrioma 6%-18%

• Indice de embarazo Acumulativo 67% vs. 23% a 24 meses


Conclusiones

En casos de endometriosis mínima o leve, la Cirugía Laparoscópica mejora la posibilidad de embarazo

La tasa de embarazo es inversamente proporcional al estadio de la endometriosis

Conclusiones

El tratamiento médico combinado con la cirugía translaparoscópica no ha demostrado beneficio a las pacientes con endometriosis / infertilidad en los estadios I y II

El tratamiento quirúrgico parece mejorar los resultados FIV en pacientes con endometriosis

Muchas

Gracias

Mariano Grilli

Doctor en Medicina. UNLP

Jefe de Clínica. Cátedra de Ginecología.

UNLP. Sub sede Mar del Plata

Dolor Pelviano y Endometriosis: Cuando tiene indicación...

Documents

Transcript of Dolor Pelviano y Endometriosis: Cuando tiene indicación...