DOLOR POR CÁNCER

Catalina Baena Álvarez, MDDolor y Cuidado Paliativo

Síntomas en el paciente con cáncer

• Fatiga: 74%• Dolor: 71%• Anorexia: 53%

Fatiga: 88%.Debilidad:

74%.Dolor: 45%.Náusea: 17%.

PREVALENCIA DE SÍNTOMAS

EN UCP (n=461)

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

100,00%D

olor

Ast

enia

Inso

mni

o

Náu

sea

Ano

rexi

a

Xer

osto

mía

Est

reñi

mie

nto

Dis

nea

Tos

Vóm

ito

Linf

edem

a

Síntoma

Epidemiología del dolor por cáncer

33% de los pacientes

sobrevivientes de cáncer

25% al momento

del Dx.

80% de los pacientes tienen manejo inadecuado

The Management of Cancer Pain CA Cancer J Clin 2011

44% Páncreas.40% Cabeza y cuello

Marcus D. Epidemiology of Cancer Pain.. Curr Pain Headache Rep (2011) 15:231–234

Dolor por Cáncer: mecanismos fisiopatológicos

• Excitación de nociceptores

• Liberación de hidrogeniones y acidosis inducida por el tumor

• Distensión y destrucción de fibras sensitivas

• Sensibilización central

Elsevier 2006.McMahon & Koltzenburg:Wall and Melzaks.Textbook of Pain

European Journal of Cancer 44 (2008).1078

DOLOR TOTAL

Principios básicos

• Por la boca• Con horario

• Con agonistas puros

1

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

•Acídicos: AINEs•No acídicos:

–Derivados de la anilina: Acetaminofén

–Derivados de la fenazona: Dipironas

EVIDENCIA• AINEs:

–Eficacia superior a placebo, equivalente a 5-10 mg de morfina IM

–Efecto techo.–Semejantes.

Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, et al. Efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs for cancer pain: a metaanalysis. J Clin

Oncol. 1994;12:2756–2765.

2

3

CLASIFICACIÓNDÉBILES:

CodeínaHidrocodonaTramadol?

POTENTES:Morfina, hidromorfona, oxicodona, metadona, fentanilo

¿Sinergia?30-40 dìas

Nivel de evidencia ICritical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2009) xxx–xxx

Graph 3. Morphine Global Consumption, 2004

0

20

40

60

80

100

120 Global mean, 5.67mgmg/capita

Source: International Narcotics Control Board; United Nations Demographic YearbookBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2006

Countries (155)The global mean is calculated by adding the individual mg/capita statistics

for all countries and then dividing by the number of countries

Global mean

5.67 mg

Argentina 1.0753 mg

Colombia 0.1176 mg

Nigeria ---

Panama 0.6261 mg

Serbia & Montenegro 2.0794 mg

Sierra Leone 0.0028 mg

Uganda 0.4001 mg

Vietnam 0.0993 mg

---No data reported.

Argentina

Panama

Uganda

Vietnam

Sierra Leone

Serbia & Montenegro

Colombia

Canada (64.1751 mg)

U.S.A. (48.8145 mg)

Austria (115.7151 mg)

Italy (5.3206 Mg)

Japan (4.7174 mg)

VII. Global Consumption, 2004

35% de los médicos de familia NUNCA han prescrito opioides para dolor crónico moderado a severo

37% identificaban la adicción como una barrera para la formulación de opioides potentes

Can Fam Physician 2006; 52:1081

Escalera analgésica OMS 1986

OTROS FÀRMACOS

• Esteroides: Dexametasona, recomendación C.

• Anestésicos locales: Dolor neuropàtico asociado a càncer. Nivel de evidencia II.

• Bifosfonatos: NNT 7 (12 semanas). Nivel de evidencia II.

• Radiofàrmacos: Nivel de evidencia II

Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2009) xxx–xxx

RESUMEN:

• 80% de los pacientes• Opioides• Según la intensidad• Por la boca• Con horario• Otros fármacos

Cancer control March/April 2000

Uso de vías alternas Incapacidad para tolerar vía oral

Requerimientos de altas dosis de opioides orales

Efectos adversos de medicamentos: Estreñimiento

Vía subcutáneaSistemas de liberación transdérmica

Herndon, C. , & Fike, D. Continuous subcutaneous infusión practices of United States hospices. Journal Of Pain and Symptoms Management, 22(6), 1027-1034

Aspectos generales de la vía subcutánea.

Vía subcutánea. Definición

La vía subcutánea o hipodermoclisis es una técnica usada para la infusión de fluidos y medicamentos directamente al espacio subcutáneo por medio de una aguja hipodérmica insertada en sitios preestablecidos

Age and Ageing 2005; 34: 215–217

Vía subcutánea. Indicaciones

Incapacidad para tolerar vía oral

Requerimientos de altas dosis de opioides orales

Persistencia de dolor.

Efectos adversos de medicamentos.

Herndon, C. , & Fike, D. Continuous subcutaneous infusion practices of United States hospices. Journal Of Pain and Symptoms Management, 22(6), 1027-1034

Vía subcutánea. Ventajas

De gran utilidad en los pacientes domiciliarios.

Equivalente a la vía endovenosa en cuanto a eficacia, inicio de acción.

Morfina, Hidromorfona, Fentanyl.Cancer Treat Rep 1987; 71: 953. J Pain Symtom Manage 1990; 5: 33.European Journal of Pain Supplements 3. 2009: 77.

Vía subcutánea. Medicamentos.

Morfina

Hidromorfona

Fentanyl

Tramadol

Metoclopramida

Ketamina

Haloperidol

Midazolam

Dexametasona

Ondasetrón

Servicio de Cuidados Paliativos. Fundación Santa Fe de Bogotá. 2010

Vía subcutánea. Conclusiones

Es una alternativa segura, eficaz y costo-benéfica para pacientes con enfermedades avanzadas con intolerancia a la vía oral y/o en los que no hay adecuado control de síntomas

Con un adecuado entrenamiento los efectos secundarios y las complicaciones son mínimas e infrecuentes

Sistemas de Analgesia de Administración Transdérmica .

Vía transdérmica. Definición

Administración sistémica de un fármaco a través de la piel.

Diferenciar de la administración tópica (lidocaína).

Sistemas de liberación transdérmica

Drugs 2003; 63(19): 1999

Fentanyl TTS.1995

Buprenorfina TTS2007

Opioides transdermicos

Farmacocinética. 1. Tiempo de latencia.

(preplasmática)

2. Concentración de estado estable

3. Fase de declinaciónInternational Journal of Pharmaceutics 367. 2009. 1- 15

La vía transdermica

Las concentraciones plasmáticas se mantienen estables dentro del rango terapéutico, así se minimiza el riesgo de efectos colaterales

Tiempo

Rango tóxico

Rango terapéutico

Rango inefectivo Dolor

Analgesia

Sobredosis, incremento del riesgo de los efectos colaterales

Concentración plasmática

International Journal of Pharmaceutics 367. 2009. 1- 15

Vía transdérmica. Indicaciones

Dolor crónico oncológico y no oncológico de intensidad moderada a severa.

Trastornos neurológicos que alteren la deglución

Trastornos del tracto gastrointestinal

Efectos adversos no controlados: nauseas, vómito, somnolencia, estreñimiento.

The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Uptadte SoftwareCurr Med Res Opin 2004; 20 (9):1419 -1428

Palliative Medicine 2000; 14: 111 – 119Clinical Therapeutics/Volume 28, Number 6, 2006

VENTAJAS DE LA VIA TRANSDÉRMICA

Tasa de absorción constante

Minimiza picos < eventos adversos

Minimiza valles < incidencia de ineficacia

Evita metabolismo de primer paso

Fácil de emplear y retirar

Útil en pacientes con alteraciones neurológicas y gastrointestinales

Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005

DESVENTAJAS DE LA VIA TRANSDERMICA

Irritación local de la piel Sustancia activa Adherente

Permeabilidad selectiva de la piel Lipofílico / Hidrofílico

Gradiente de concentración 20 veces la cantidad que va a ser absorbida. Peso molecular menor de 1000 Dalton

No es útil en las crisis de dolor Requiere dosis de rescate durante la titulación.

Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005

CONTRINDICACIONES DE LA VIA TRANSDÉRMICA

Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005

Fiebre de difícil manejo

Dolor no controlado

Lesiones cutáneas

Dolor agudo postoperatorio

Dolor de intensidad leve

Aplicación: 82% de los pacientes no

tiene problemas al colocar adecuadamente el parche.

Al colocar emplear piel sana, no afeitar, limpiar con agua, presionar por 30 segundos

Cambiar de sitio, no volver antes de 6 a 8 días.

Resumen

Vías alternas: Subcutánea Transdérmica NO endovenosa

DOLOR INCIDENTAL:

Exacerbación transitoria del dolor, que ocurre

espontáneamente o relacionada con un evento predecible o no, en presencia de dolor crónico adecuadamente controlado.

J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181

1

2

3

4

Porqué es importante tratar el dolor incidental?

• Mayor frecuencia de trastornos depresivos y ansiedad.

• Incremento de los costos en los pacientes sin adecuado control de dolor incidental.

$ 12.000 por año en pacientes con dolor incidental vs $ 2.400 por año en pacientes con adecuado control del mismo

J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181

• Mayor deterioro funcional.• Insatisfacción.

MARCADOR DE POBRE PRONÓSTICO

J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181

• Incidental: relacionado con situaciones predecibles o no predecibles. 50-60%

• Espontaneo o idiopático: Aparece de manera inesperada, no relacionado con ningún evento. 20-60%

• Dolor relacionado con fin de dosis: Dolor que aparece al final del intervalo de dosis de un analgésico determinado. 17-30%*

Adaptado de J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181

•Algunos autores no consideran el dolor relacionado con fin de dosis dentro del dolor incidental. Oncology (Williston Park) 1999; 13: 1103

Por venir…

Dolor oncológico refractario.

Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2010;14:10-18

«A los otros médicos se les mueren tantos enfermos como a mí, pero conmigo se mueren

más contentos»

Dr. Hércules GastelbondoMédico de Simón Bolívar en sus últimos días