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Dr. Angel Arnaud
Dr. Jorge Elizondo
Dr. Ricardo González R3
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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia del tendón del tibial posterior
como una entidad clínica es probablemente la
causa más común de pie plano adquirido en
adultos.
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ANATOMÍA
Origen:
Kulowski 1936
Ligamento interóseo
Tibia
Peroné
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Inserción:
Tubérculo del
escafoides
Primera cuña
2°, 3°, 4°
metatarsiano
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Inervación:
L5, S2. Nervio
tibial posterior
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Función del músculo tibial posterior:
Inversión de la articulación subastragalina
Aducción del mediopie y antepie
Flexión plantar del tobillo
Bloquea art subastragalina
Músculo antagonista:
Peroneo lateral corto
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Disfunción del tendón del tibial posterior causa:
Etapa inicial
Tendinosis
Arco longitudinal conservado
Etapa tardía
Colapso progresivo del arco longitudinal
Deformidad en valgo del cálcaneo
Alteración de flexión plantar y abducción
del pie
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ETIOLOGÍA
Inflamatoria
Enf. sero negativas
Micro traumatismos
Vascular
Inuf. vascular
Traumática
Fx maléolo medial
Degenerativa
Cambios en la colagena
Generalmente se inicia con SINOVITIS
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El sitio más frecuente de ruptura o degeneración
del tendón está entre el maleólo medial y la
inserción en el escafoides
En la zona crítica de Hipovascularidad 3 a 5 cm
proximales a su insercion
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Etapa inicial :
Sinovitis del tendón
Función motora normal
Etapa avanzada:
Colapso de la porción posteromedial del pie,
ya no hay función motora.
Clasificación de Johnson y Strom
Estadios : I, II y III
PRESENTACIÓN CLÍNICA
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ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR
Estadío 1
Tendón tibial posterior Tenosinovitis,degeneración o ambos
Deformidad Ausente
Dolor Medial
Elevación del talón Debilidad discreta, el retropie se invierte normalmente
Signo de "muchos dedos" Negativo
Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No
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ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR
Estadío 2
Tendón tibial posterior Elongación y degeneración
Deformidad Pie planovalgo Flexible reductible con retropie en equino
Dolor Medial, lateral o ambos
Elevación del talón Debilidad marcada, inversión del retropie débil o ausente
Signo de "muchos dedos" Positivo
Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No
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ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR
Estadío 3
Tendón tibial posterior Elongación y degeneración
Deformidad Pie planovalgo fijo, irreductible
Dolor Medial, lateral o ambos
Elevación del talón Incapaz de realizarla, no inversión del retropie
Signo de "muchos dedos" Positivo
Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No
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ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR
Estadío 4
Tendón tibial posterior Elongación y degeneración
Deformidad Pie planovalgo fijo, irreductible
Dolor Medial, lateral o ambos
Elevación del talón Incapaz de realizarla, no inversión del retropie
Signo de "muchos dedos" Positivo
Deformidad en valgo y artrosis del tobillo Sí
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Estadio IV
Artosis art tibioastragalina
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Estadio I :
Apariencia normal del pie
Dolor retromaleolar
Tumefacción
Tendinitis con poca tendinosis.
Cambio de temperatura en el tendón y debilidad
del mismo.
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Se elige en base a:
Síntomatología
Grado de deformidad
Flexibilidad
TRATAMIENTO CONSERVADOR
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Tratamiento
Estadio I
Plantillas con arco
longitudinal interno
Cuñas en los
zapatos para forzar
varo del retropié
Inmovilización
Bota corta yeso
AINES
Tx quirúrgico
Tenosinovectomía
Elongación intratendinosa
Avance y reinserción al escafoides
Elongación del tendón
Restaurar la tensión propia del tendón.
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Estadio I
INFLAMATORIAVASCULAR
DEGENERATIVOTRAUMÁTICA
AINES
INMOVILIZACIÓN
TENOSYNOVECTOMÍA
POCA OPCIÓN CORREGIR
QUIRÚRGICA O
PROFILÁTICA
ÁNGULOS DE
HUESOS DEL PIE
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CLASIFICACION
Estadio II
Valgo talon.
Colapso arco longitudinal.
Se inicia abduccion antepie.
Mayor debilidad.
Menor movilidad.
Tendinosis.
Prueba de puntillas
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ELEVACIÓN EN PUNTILLAS
Valora la fuerza del tendón
El paciente apoya las manos en la pared y eleva
primero el pie normal
La inversión incompleta del talón, la dificultad o
incapacidad para elevar el talón
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Estadio III :
Degeneración del tendón y Deformidad del pie
progresivas.
Valgo en la porción posterior del pie.
Abducción de la articulación astragalina
Pie valgo fijo mayor de 10 a 15 grados.
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Comúnmente hay contractura del tendón de Aquiles.
La rigidez de la deformidad determina de Estadio II a III
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INSPECCIÓN
Disminución del arco plantar
Retropie en valgo
Pie en pronación
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Signo “ too many toes”
“DEMASIADOS DEDOS”
Visto por la parte posterior
Se ven mas dedos laterales
Excesiva abducción del pie
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El diagnóstico es clínico
El objetivo es:
Descartar anomalías concurrentes
Grado de deformidad
Estadio de la enfermedad
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AP y lateral de ambos pies
AP de tobillo
* BIPEDESTACIÓN *
PROYECCIONES
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MEDICIÓN ANGULAR
AP
Ángulo entre el eje longitudinal del astrágalo
y 1er. Metatarsiano
Ángulo de cobertura astrágalo-escafoidea
Lateral
Ángulo astrágalo-metatarsiano
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OTROS ESTUDIOS
Ultrasonografía
Tenografía
TC
IRM
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TRATAMIENTO QURÚIRGICO
Encaminado a corregir los componentes de la
deformación.
Antes de llevarlo acabo se deberá de contar con un
interrogatorio y una exploración física completa, así como
con el estadio en el que se encuentra el paciente.
ESTADIO I Tenosinovectomía
ESTADIO II Osteotomía calcánea interna
Trasnferencia tendinosa
ESTADIO III Artrodesis
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TENOSINOVECTOMÍA
Indicada en trastornos inflamatorios seronegativos y en
casos de tenosinovitis aisladas sin anormalidades
estructurales, aunque en la mayoría de los casos se debe de
practicar junto con la transferencia tendinosa.
Una tenosinovectomía sola no detiene la progresión de
una deformación, ni la corrige si el tendón es disfuncional
como resultado del alargamiento o desgarros
intratendinosos.
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TRANSFERENCIA TENDINOSA
Indicada para incrementar un músculo tibial posterior
funcionalmente incompetente o débil.
Si el tendón del tibial posterior conserva aún su elasticidad
normal, se lleva acabo un aumento; pero cuando el músculo
es fibroso y perdió su elasticidad, o el tendón es cicatrizal y
no es posible salvarlo, está indicado sustituirlo.
Se utilizan el flexor largo común de los dedos y el flexor
largo del dedo gordo.
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OTROS PROCEDIMIENTOS
Osteotomía calcánea interna con transferencia del tendón flexor
Artrodesis
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OSTEOTOMIA CALCANEA INTERNA CON TRANSFERENCIA DEL TENDON FLEXOR
Indicada en etapa 2.
Principal indicación: cuando la persona se encuentra en la posición de pie y se incrementa el valgo del calcáneo del lado afectado.
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TECNICA
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Osteotomia calcanea
Cambiar eje de tracción del tendón de Aquiles
Proveer mayor fuerza de inversión
Disminuir la progresión del valgo del retropie
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CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Primeras 5 semanas se indica inmovilización.
Después de 5 semanas se toma radiografía y si no hay alteraciones está permitida la ambulación, con rangos de ejercicios moderados.
Después de 10 semanas se toma de nuevo una radiografía y si se encuentra una correcta evolución en el lugar de la osteotomía se permite la ambulación con una media elástica.
La recuperación y su máximo mejoramiento es de aproximadamente 8 a 9 meses.
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ALARGAMIENTO DE COLUMNA
EXTERNA
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Procedimientos
Artrodesis con bloqueo óseo a través de
la articulación calcáneocuboidea.
Osteotomía en la apófisis anterior 1 cm
proximal a la articulación
calcáneocuboidea.
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•Mediante un separador laminar se distrae la
articulación y puede colocarse un minifijador
externo para apartarla.
•Se prepara injerto para rellenar el defecto
•Cuando la contractura en equino es pronuinciada
puede realizarse un alargamiento percutáneo del
tendon de Aquiles.
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Atención postoperatoria
Proteger el apoyo de peso equivalente al de la
pierna.
Elevación del miembro para minimizar la
tumefacción.
Se prescriben ejercicios para fortalecimiento y
movilización de la pantorrila.
Uso de calzado regular a las 12 semanas.
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ARTRODESIS
Es el tratameinto de las deformaciones rígidas y cuando existe artritis inflamatoria degenerativa importante.
Indicada en etapa 3.
El objetivo es una unión satisfactoria y el restablecimiento de la alineación normal.
Tipos:
- Unica
- Doble
- Triple
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Unica:
Fusiónes subastragalinas y astragaloescafoidea aislada.
Doble:
Fusión tanto de las articulaciones astragaloescafoideacomo calcaneocuboidea.
Triple.
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Ventajas
El principal movimiento que se limita es la
eversión del retropie, que ayuda a prevenir. la
recurrencia.
Corrige la deformación en abducción y
restablece la tarsoescafoidea sobre la cabeza
astragalina.