Dr. Enrique Lelo de Larrea. 1 kilogramo Cocaína.

Dr. Enrique Lelo de Larrea

1 kilogramo

Cocaína

La Cocaína es:

La Cocaína es:

1. Un alcaloide natural,

La Cocaína es:

1. Un alcaloide natural2. Un alcaloide sintético,

La Cocaína es:

1. Un alcaloide natural2. Un alcaloide sintético3. Un opioide natural,

La Cocaína es:

1. Un alcaloide natural2. Un alcaloide sintético3. Un opioide natural4. Una anfetamina,

La Cocaína es:

1. Un alcaloide natural2. Un alcaloide sintético3. Un opioide natural4. Una anfetamina5. Un GABA antagonista

La Cocaína es:

1. Un alcaloide natural2. Un alcaloide sintético3. Un opioide natural4. Una amfetamina5. Un GABA antagonista

¿ En las hojas de que planta se encuentra la cocaína ?

Erythroxylon coca

¿ En las hojas de que planta se encuentra la cocaína ?

Hay cerca de 250 especies de plantas Erythroxylon

20 de ellas producen cocaína

Las mas importantes son:

Erythroxylon CocaeErythroxylon novogranetense

Erythroxylon cataractarum

En flor

Este matorral, ¿ Donde crece abundantemente ?

Sudamérica (Bolivia, Perú, Colombia)

India occidentalIndonesia

Este matorral, ¿ Donde crece abundantemente ?

La cocaína ha sido masticada por los indígenas sud americanos desde hace mas de 5000 años

La palabra “Coca” deriva del término “Khoka” del dialecto

preinca Tiwanaku

¿ La cocaína, tiene o tuvo un uso social ?

Habitantes de PerúMasticaban hojas de coca

Razones sociales y religiosas

¿ La cocaína, tiene o tuvo un uso social ?

¿ La cocaína, tiene o tuvo un uso médico ?

Siglo XII (Incas, Perú)Saliva + cocaínaAnestésico para

Trepanaciones rituales o médicas

¿ La cocaína, tiene o tuvo un uso médico ?

¿ Cuando se identificó a la cocaína como tal ?

En 1857Alcaloide activo de

La hoja de coca

¿ Cuando se identificó a la cocaína como tal ?

En el mundo occidental, ¿ tuvo o tiene un uso médico?

1884Anestésico local

En el mundo occidental, ¿ tuvo o tiene un uso médico?

¿ Es cierto que la Coca-Cola tiene o tuvo cocaína ?

SiEn un corto período de tiempo

Principios del siglo XX

¿ Es cierto que la Coca-Cola tiene o tuvo cocaína ?

¿ Desde que época se ha extendido el uso de esta droga ?

Desde 1975Cárteles de las drogas

¿ Desde que época se ha extendido el uso de esta droga ?

En EUA, ¿ Cuantas personas han usado cocaína al menos

una vez ?

Estadística de 199025 millones

Estadística de 199671.7 millones

En EUA, ¿ Cuantas personas han usado cocaína al menos

una vez ?

¿ Y cuantos la usan 1 o mas veces al mes ?

Estadística de 19905 millones

¿ Y cuantos la usan 1 o mas veces al mes ?

¿ El uso de la cocaína está en incremento o se ha controlado ?

Está en incremento1998

934,000 nuevos usuariosEn EUA

¿ El uso de la cocaína está en incremento o se ha controlado ?

¿ Es el uso de la cocaína una causa de admisiones en

Urgencias ?

SiEn EUA

Es la droga que mas frecuentemente causa

admisiones en Urgencias(Sin contar el alcohol)

¿ Es el uso de la cocaína una causa de admisiones en

Urgencias ?

¿ En la actualidad la cocaína se usa medicamente ?

Uso Médico

¿ En la actualidad la cocaína se usa medicamente ?

Uso Médico

Rara vezComo anestésico tópico

¿ En que presentaciones y concentración viene ?

Uso Médico

¿ En que presentaciones y concentración viene ?

Uso Médico

Solución al 4-10%

¿ Para que casos se utiliza ?

Uso Médico

¿ Para que casos se utiliza ?

Uso Médico

Procedimientos intranasales o broncoscópicos

¿ Según la antigua literatura OLG, cual es la dosis total máxima segura ?

Uso Médico

¿ Según la antigua literatura OLG, cual es la dosis total máxima segura ?

Uso Médico

1 a 3 mg/kg(70 kg = 70 a 210 mg)

¿ Se recomendaría una solución más concentrada, ej. al 10% ?

Uso Médico

¿ Se recomendaría una solución más concentrada, ej. al 10% ?

Uso Médico

No tiene ventaja clínicaTiene mayores efectos adversos

¿ En que casos se debe evitar aún su uso médico ?

Uso Médico

¿ En que casos se debe evitar aún su uso médico ?

Uso Médico

HipermetabolismoCondiciones febriles

Uso de inhibidores de la MAOInsuficiencia hepática

Deficiencia de colinesterasa plasmática

Entonces, ¿ En la actualidad hay alguna indicación para su uso ?

Uso Médico

Entonces, ¿ En la actualidad hay alguna indicación para su uso ?

Uso Médico

Cocaína por vía mucosaCondiciones poco comunes

Agentes alternativos contraindicados

¿ Que es el T.A.C. (medicamento) ?

Uso Médico

¿ Que es el T.A.C. (medicamento) ?

Uso Médico

Mezcla de: Tetracaína, adrenalina y cocaína

¿ Para que se usa el TAC ?

Uso Médico

¿ Para que se usa el TAC ?

Uso Médico

Anestésico tópicoLaceraciones faciales

EscalpesEn niños

¿ Esta realmente indicado su uso ?

Uso Médico

¿ Esta realmente indicado su uso ?

Uso Médico

NoCasos de muerte pediátrica

Crisis convulsivasInsuficiencia respiratoria

Toxicidad sistémica

¿ Como se llama la sustancia extraída inicialmente de las hojas de coca ?

Farmacología

¿ Como se llama la sustancia extraída inicialmente de las hojas de coca ?

Farmacología

Benzoil-metil-ecgonina

¿ En el siguiente paso, a que “sal” se purifica esta BME ?

Farmacología

¿ En el siguiente paso, a que “sal” se purifica esta BME ?

Farmacología

Hidrocloruro de Ecgonina(cocaína)

Cristal blanco

¿ Que es la Ecgonina ?

Farmacología

¿ Que es la Ecgonina ?

Farmacología

Es una base aminoalcohol de cocaína

¿ A que molécula está relacionada la Ecgonina ?

Farmacología

¿ A que molécula está relacionada la Ecgonina ?

Farmacología

A la Tropina(Aminoalcohol de la atropina)

Entonces, ¿ Como es mejor considerar a la Cocaína ?

Farmacología

Entonces, ¿ Como es mejor considerar a la Cocaína ?

Farmacología

Anestésico localTipo ester

De la familia de los Tropanos

INFORMACION

Farmacología

INFORMACION

Farmacología

El inicio de la acción de la cocaína depende de:

• La dosis• La ruta de administración

¿ Por cuales mucosas puede ser absorbida la cocaína ?

Farmacología

¿ Por cuales mucosas puede ser absorbida la cocaína ?

Farmacología

Por todasRespiratoria, Gastrointestinal

Menos comunes:Uretra, vejiga, vagina

Al inhalarse, ¿ En cuanto tiempo es el inicio de la acción ?

Farmacología


Farmacología

1 a 3 minutos


Farmacología

1 a 3 minutos

¿ Y el efecto pico?


Farmacología

1 a 3 minutos


En 20 a 30 minutos

Al inhalarse, ¿ Cuanto dura el efecto ?

Farmacología

1 a 3 horas

Si se usa IV o fumada, ¿ En cuanto tiempo es el inicio de acción ?

Farmacología


Farmacología

En segundos


Farmacología

En segundos


En 3 a 5 minutos

Si se deglute, ¿ Cual es el pico del efecto ?

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90 minutos

¿ Y la duración del efecto ?

Mas de 3 horas

En los humanos, ¿ La cocaína produce uno o varios efectos farmacológicos ?

Farmacología

En los humanos, ¿ La cocaína produce uno o varios efectos farmacológicos ?

Farmacología

Muchos efectos farmacológicos

¿ Cuales son esos efectos farmacológicos ?

Farmacología


Farmacología

• Bloquea los canales rápidos de Na,


Farmacología

• Bloquea los canales rápidos de Na• Estabiliza la membrana axonal,


Farmacología

• Bloquea los canales rápidos de Na• Estabiliza la membrana axonal• Efecto anestésico local

El bloqueo de estos canales, ¿ Que produce en el tejido miocárdico ?

Farmacología


Farmacología

• Propiedades antiarrítmicas,


Farmacología

• Propiedades antiarrítmicas• Tipo IA y IC, efecto quinidina-like,


Farmacología

• Propiedades antiarrítmicas• Tipo IA y IC, efecto quinidina-like• Dosis dependiente

¿ Puede mencionar otros efectos ?

Farmacología


Farmacología

• Anestésico local,


Farmacología

• Anestésico local• Interfiere recaptura de NT por las

terminales nerviosas,


Farmacología

• Anestésico local• Interfiere recaptura de NT por las

terminales nerviosas• Vasoconstricción

INFORMACION

Farmacología

INFORMACION

Farmacología

Todos estos variados mecanismosinteractúan para producirel amplio espectro clínico dela toxicidad por cocaína

¿ En que forma o sentido estimula al SNC ?

Farmacología

¿ En que forma o sentido estimula al SNC ?

Farmacología

De Rostral a Caudal

¿ Que significa esto ?

Farmacología

¿ Que significa esto ?

Farmacología

Estimula primero la corteza cerebralProduce: inquietud, excitación y

aumento de la actividad motora

¿ Luego ?

Farmacología

¿ Luego ?

Farmacología

Estimulación de los centros motores inferiores

Provoca:Convulsiones tónico clónicas

¿ Y a nivel de los Centros de Respuesta Medular ?

Farmacología


Farmacología

Inicialmente: Aumento de la FR,


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Inicialmente: Aumento de la FRPosteriormente:Depresión e Insuficiencia respiratoria,


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Inicialmente: Aumento de la FRPosteriormente:Depresión e Insuficiencia respiratoriaCentro del vómito:Estimulación inicial autolimitada

¿ Que efectos tiene la cocaína en el Sistema cardiovascular ?

Farmacología

¿ Que efectos tiene la cocaína en el Sistema cardiovascular ?

Farmacología

Bradicardia transitoriaEstímulo del núcleo vagal

Inicio rápido y ligeroPoca relevancia clínica

¿ Produce taquicardia ?

Farmacología

¿ Produce taquicardia ?

Farmacología

Típicamente sobreviene la taquicardiaEstimulación simpática central

¿ Alguna relación con la Epinefrina y la nor epinefrina?

Farmacología

¿ Alguna relación con la Epinefrina y la nor epinefrina?

Farmacología

Mecanismo cardioestimulanteSensibilización a las aminas

Mas específico

Farmacología

Mas específico

Farmacología

Evita recaptación neuronalDe estas catecolaminas

Aumenta liberación de NEEn terminales de neuronas

adrenérgicas

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Farmacología

INFORMACION

Farmacología

El aumento de la concentración y persistencia de las catecolaminas

cerca de los receptores de los órganos efectores

Lleva a un efecto simpático exagerado

El principal efecto vasopresor de la cocaína, ¿ por quien es mediado ?

Farmacología

El principal efecto vasopresor de la cocaína, ¿ por quien es mediado ?

Farmacología

Norepinefrina de origen neurosimpático

La taquicardia, ¿ por quien es mediada ?

Farmacología

La taquicardia, ¿ por quien es mediada ?

Farmacología

Liberación directa de epinefrina de origen

adrenomedular

Los efectos psicoestimulantes del SNC por cocaína son mediados en parte por:

Farmacología


Farmacología

Inhibición de la recaptación de Dopamina


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¿ Donde sucede esto ?


Farmacología


¿ Donde sucede esto ?

En el nucleus Accumbens

Entonces, ¿ Que sucede ?

Farmacología


Farmacología

Al inhibirse la recaptación:


Farmacología

Al inhibirse la recaptación:• Aumentan niveles de DA extracelular,


Farmacología

Al inhibirse la recaptación:• Aumentan niveles de DA extracelular• Aumenta su unión a receptores,


Farmacología

Al inhibirse la recaptación:• Aumentan niveles de DA extracelular• Aumenta su unión a receptores• Aumenta el efecto dopaminérgico

¿ Que factor interviene en la racaptación de dopamina ?

Farmacología


Farmacología

Los Transportadores


Farmacología

Los Transportadores

¿ Que es y que hace un Transportador ?


Farmacología

Los Transportadores

¿ Que es y que hace un Transportador ?

Es una proteína de la membrana presináptica que remueve la DA desde el espacio

sináptico al citosol (DAT).

Así que la cocaína bloquea el transporte de DA,

¿ Que tanto se debe bloquear este transporte para tener el efecto

subjetivo de “High” ?

Farmacología

Así que la cocaína bloquea el transporte de DA,

¿ Que tanto se debe bloquear este transporte para tener el efecto

subjetivo de “High” ?

Farmacología

Mas del 47%

¿ Que dosis de cocaína es capaz de producir los típicos efectos

psicoestimulantes ?

Farmacología

¿ Que dosis de cocaína es capaz de producir los típicos efectos

psicoestimulantes ?

Farmacología

0.3 a 0.6 mg/kg(70 kg. = 21 a 42 mg)

Y esta dosis, ¿ Que tanto bloquea a los transportadores de DA ?

Farmacología


Farmacología

60 a 77 %,


Farmacología

60 a 77 %

(High > 47%)

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Farmacología

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Farmacología

En animales sometidos a ingeniería genética para provocar una ausencia de transportadores de dopamina.

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Farmacología


La incapacidad para la recaptación llevo a un crónico y alto nivel de dopamina.

INFORMACION

Farmacología



A su vez esto ocasionó una disminución de receptores post sinápticos de esta amina, haciéndola menos efectiva.

INFORMACION

Farmacología



A su vez esto ocasionó una disminución de receptores post sinápticos de esta amina, haciendola menos efectiva.

RESULTADO FINAL: Se abolieron los efectos psicoestimulantes de la cocaína.

Ni a queso me supo

¿ Que otro efecto tiene la cocaína en relación a este efecto psicoestimulante ?

Farmacología

¿ Que otro efecto tiene la cocaína en relación a este efecto psicoestimulante ?

Farmacología

Aumenta la concentración de Aminoácidos excitatorios en el

N. Accumbens

¿ Aminoácidos excitatorios ?¿ Cuales son ?

Farmacología

¿ Aminoácidos excitatorios ?¿ Cuales son ?

Farmacología

Aspartato yGlutamato

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INFORMACION

Farmacología

Estos aminoácidos excitatorios aumentan la concentración extracelular de DA

Antagonistas de estos AA atenúan el efecto de la C sobre la DA extracelular

¿ Como intervienen los receptores agonistas para DA (D1 y D2) sobre el comportamiento

de “Deseo de cocaína” ?

Farmacología



Farmacología

Tienen efectos contrariosAgonistas D2: inducen este

comportamiento,



Farmacología

Tienen efectos contrariosAgonistas D2: inducen este

comportamientoAgonistas D1: disminuyen el anhelo

de la droga

INFORMACION

Farmacología

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Farmacología

Estudio con voluntariosSe les administró antagonistas DASe bloqueó el efecto euforizante

Pero no los efectos CV

¿ Como se metaboliza la cocaína ?

Farmacología

¿ Como se metaboliza la cocaína ?

Farmacología

Esterasas hepáticasColinesterasas plasmáticasDegradación no enzimática

¿ Que provocan las esterasas a la cocaína ?

Farmacología

¿ Que provocan las esterasas a la cocaína ?

Farmacología

La hidrolizan y degradana un metabolito mayor

¿ Cual es este metabolito principal ?

Farmacología

¿ Cual es este metabolito principal ?

Farmacología

Metil ester de Ecgonina(MEE)

Es el 30-50% del producto base

¿ Que es la degradación no enzimática ?

Farmacología


Farmacología

También es una hidrólisisIndependiente de las esterasas


Farmacología


¿ Que origina ?


Farmacología


¿ Que origina ?

La formacíón deBenzoil-Ecgonina (BE)

Es el 40% de producto base

INFORMACION

Farmacología

INFORMACION

Farmacología

También hay una Desmetilaciónque origina otro producto de

degradaciónaunque de menor importancia

La Nor cocaína

¿ Cual es la vida media de estos tres productos (C, MEE y BE) ?

Farmacología


Farmacología

Cocaína 0.5 a 1.5 hrs.


Farmacología

Cocaína 0.5 a 1.5 hrs.Metilester ecgonina 3.5 a 6 hrs.


Farmacología

Cocaína 0.5 a 1.5 hrs.Metilester ecgonina 3.5 a 6 hrs.Benzoil ecgonina 5 a 8 hrs.

¿ Cual de estos tres productos se detectan en la orina ?

Farmacología

¿ Cual de estos tres productos se detectan en la orina ?

Farmacología

Los tres

¿ Cual producto se prefiere detectar y porqué ?

Farmacología

¿ Cual producto se prefiere detectar y porqué ?

Farmacología

La Benzoil ecgoninaLa vida media mas larga (8 hrs.)

Hasta 48 a 72 hrs.En uso excesivo: 22 días

De estos 4 productos (incluyendo la Nor cocaína) ¿ Cuales son los mas potentes VC cerebrales

y con efecto proconvulsivante ?

Farmacología

De estos 4 productos (incluyendo la Nor cocaína) ¿ Cuales son los mas potentes VC cerebrales

y con efecto proconvulsivante ?

Farmacología

Cocaína yNor cocaína

¿ Alguno produce vasodilatación cerebral ?

Farmacología

¿ Alguno produce vasodilatación cerebral ?

Farmacología

El Metilester de ecgoninaVD leve

El uso concomitante de alcohol, ¿ produce algún cambio en el

metabolismo de la cocaína ?

Farmacología

El uso concomitante de alcohol, ¿ produce algún cambio en el

metabolismo de la cocaína ?

Farmacología

SiSe produce el metabolito

Cocaetileno

La Cocaetileno, ¿ Tiene efectos diferentes ?

Farmacología

La Cocaetileno, ¿ Tiene efectos diferentes ?

Farmacología

Equipotente a la cocaínaEfecto depresor miocárdico

No mediado por VC coronaria

¿ Que presentaciones de cocaína se conocen ?

Procesamiento y Uso

¿ Que presentaciones de cocaína se conocen ?

Procesamiento y Uso

Sal de hidrocloruroForma sulfatada

Polvo o rocas

¿ Así se vende en las calles ?

Procesamiento y Uso

¿ Así se vende en las calles ?

Procesamiento y Uso

NoGeneralmente se adultera

¿ Con que sustancias se adultera (corta) habitualmente ?

Procesamiento y Uso

¿ Con que sustancias se adultera (corta) habitualmente ?

Procesamiento y Uso

ManitolSucrosaLactosaCafeínaTalco

OTRAS

Procesamiento y Uso

OTRAS

Procesamiento y Uso

AnfetaminasFenilciclidina (PCP)

ProcaínaLidocaína

Derivados de ergotaminaEstricnina

COCAINA NEGRA

Procesamiento y Uso

Se mezcla con:Cobalto y

Cloruro férrico

COCAINA NEGRA

Procesamiento y Uso

¿ Como se llama la mezcla de cocaína con heroína ?

Procesamiento y Uso

¿ Como se llama la mezcla de cocaína con heroína ?

Procesamiento y Uso

Speedball

¿ Que métodos se usan para inhalar la cocaína ?

Procesamiento y Uso

¿ Que métodos se usan para inhalar la cocaína ?

Procesamiento y Uso

Parafernalia variadaCucharillas, popotes, tarjeta de crédito, billetes enrollados, uñas,

inhaladores, etc.

¿ Se puede fumar el Hidrocloruro de cocaína ?

Procesamiento y Uso

¿ Se puede fumar el Hidrocloruro de cocaína ?

Procesamiento y Uso

Los usuarios no lo recomiendanSe quema

No se vaporiza

Entonces, ¿ Que se puede fumar ?

Procesamiento y Uso

Entonces, ¿ Que se puede fumar ?

Procesamiento y Uso

La base libreEl basuco

CrackSe vaporizan mas que quemarse

¿ Que es y como se produce la “Base libre” ?

Procesamiento y Uso

¿ Que es y como se produce la “Base libre” ?

Procesamiento y Uso

Se produce en casaEs la conversión del hidrocloruro al

alcaloide puro de cocaína

¿ Que diferencia tiene la base libre con el hidrocloruro ?

Procesamiento y Uso

¿ Que diferencia tiene la base libre con el hidrocloruro ?

Procesamiento y Uso

Es lipofílicaFacilmente cruza la MAC y la BHE

¿ Cuando se fuma, que pasa ?

Procesamiento y Uso

¿ Cuando se fuma, que pasa ?

Procesamiento y Uso

Euforia intensa e inmediataComparable a su uso IV

¿ Como se le llama a esta “base libre” ?

Procesamiento y Uso

¿ Como se le llama a esta “base libre” ?

Procesamiento y Uso

Cocaína basePasta de cocaína

PastaBasuco (bazooka)???Hojas crudas de coca

¿ Como se produce ?

Procesamiento y Uso

¿ Como se produce ?

Procesamiento y Uso

Las hojas de coca se secanSe digieren con ácido sulfúrico

Se agrega NaHCO3-Se precipita la cocaína base

¿ Que contiene la cocaína base ?

Procesamiento y Uso

¿ Que contiene la cocaína base ?

Procesamiento y Uso

40 a 85% de sulfato de cocaína

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Procesamiento y Uso

INFORMACION

Procesamiento y Uso

Gran confusión clínica y literaturaSe usan como sinónimos en

Forma indistintaTérminos como:

Cocaína, base libre, crack, sulfato de cocaína, basuco

No es lo mismo

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Procesamiento y Uso

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Procesamiento y Uso

El Basuco: residuo o bagazo que queda al extraer la cocaína base.

Contiene: hidróxido de sodio, xileno, tolueno, solventes, ácido sulfúrico,

ácido benzoico, ladrillo molido, permanganato de potasio, cloruros, etc.

INFORMACION

Procesamiento y Uso

INFORMACION

Procesamiento y Uso

El Basuco produce: quemaduras del árbol traqueal y bronquial, neumonitis

química, edema pulmonar, excitación y depresión del SNC, convulsiones y

muerte.Entre otras

Así que, hay diferencias entre la cocaína base y el sulfato de cocaína ?

Procesamiento y Uso

Así que, hay diferencias entre la cocaína base y el sulfato de cocaína ?

Procesamiento y Uso

Obviamente químicasA nivel del laboratorio

Muy pocas diferencias clínicas

basuco

¿ De donde viene su nombre ?

Crack

¿ De donde viene su nombre ?

Crack

Apariencia parecida a una roca Sonido “crujiente”al encenderse

Viene como gránulos o rocas

¿ Que es ?

Crack

Derivado de la cocaínaSe hierve el clorhidrato de coca en

bicarbonato de sodio hasta evaporar el agua

¿ Porqué se consume tanto ?

Crack

¿ Porqué se consume tanto ?

Crack

Altamente disponibleMas barato

¿ Cuales son las diferencias de la cocaína, la base libre y el crack a la pirólisis ?

Crack

¿ Cuales son las diferencias de la cocaína, la base libre y el crack a la pirólisis ?

Crack

Crack y base libre mas establesPueden ser fumados

Se usan pipas para cocaCigarro o “toque” salpicados

¿ Cual de estas sustancias es “mas” pura ?

Crack

¿ Cual de estas sustancias es “mas” pura ?

Crack

El Crack y la base libre sonAltamente purificadas

(85-90%)

¿ Cual de estas sustancias es la más peligrosa ?

Crack

¿ Cual de estas sustancias es la más peligrosa ?

Crack

El CrackPor su pureza y

Alto grado de absorción

¿ Porqué la cocaína inhalada no se absorbe tan rápido ?

Crack

¿ Porqué la cocaína inhalada no se absorbe tan rápido ?

Crack

Por la VC en mucosa nasalLimita su propia absorción

¿ Porqué los que utilizan Crack o base libre se drogan mas ?

Crack

¿ Porqué los que utilizan Crack o base libre se drogan mas ?

Crack

Dosis repetidasEfectos cortos

Logran euforia rápidamente (5-7 segs)La usan hasta por 12 a 24 hrs.

en forma continuaCaen exhaustos y duermen

¿ Porqué los que utilizan Crack o base libre se drogan mas (2) ?

Crack

¿ Porqué los que utilizan Crack o base libre se drogan mas (2) ?

Crack

Usan altas concentracionesGran euforia

Rápida y profunda dependencia

¿ Provoca Hipertermia la cocaína ?

Manifestaciones Clínicas



Si



Si

¿ Por cual mecanismo ?



Si

¿ Por cual mecanismo ?

Son varios

Mecanismos de la Hipertermia




1. Aumenta actividad psicomotora con aumento de producción de calor,



1. Aumenta actividad psicomotora con aumento de producción de calor

2. Disminución en la disipación de calor por la vasoconstricción generalizada

Mecanismos de la Hipertermia (2)


3. Efecto estimulatorio directo sobre centros de termoregulación (hipotálamo),

Mecanismos de la Hipertermia (2)


3. Efecto estimulatorio directo sobre centros de termoregulación (hipotálamo)

4. Estímulo de la actividad calorigénica del hígado.

¿ Cual es la importancia clínica de la hipertermia inducida por cocaína ?




En estudios animalesLa corrección de la hipertermia

Mejora la supervivencia,



En estudios animalesLa corrección de la hipertermia

Mejora la supervivenciaEn Nueva York:

Mas muertes por cocaína en ambientes calurosos

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Efectos Neurológicos

INFORMACION


La cocaína está asociada aUn aumento de riesgo de EVC en mujeresHasta 7 veces más

¿ Que eventos neurológicos se han descrito por el uso de cocaína ?


¿ Que eventos neurológicos se han descrito por el uso de cocaína ?


Hemorragia subaracnoideaHemorragia intracerebral

Infarto cerebralIsquemia cerebral transitoria

¿ Que otras patologías se han relacionado a este abuso ?


¿ Que otras patologías se han relacionado a este abuso ?


Reacciones distónicasLeucodistrofia tóxica

Síndromes migrañososConvulsiones

Vasculitis cerebralSíndrome Medular anterior

Desde el punto de vista neurológico, ¿ Cuales son las manifestaciones mas

frecuentes por uso de cocaína ?


Desde el punto de vista neurológico, ¿ Cuales son las manifestaciones mas

frecuentes por uso de cocaína ?


Ansiedad yAgitación

La agitación y ansiedad, ¿ Son un efecto transitorio de la cocaína o reflejan una

patología funcional u orgánica crónicas ?


La agitación y ansiedad, ¿ Son un efecto transitorio de la cocaína o reflejan una

patología funcional u orgánica crónicas ?


Ambas

Las personas que usan cocaína y sufren una catástrofe neurológica, ¿ Tienen

predisposición a una EVC ?


Las personas que usan cocaína y sufren una catástrofe neurológica, ¿ Tienen

predisposición a una EVC ?


En algunos casosEn general NO

¿ Cual es la fisiopatología de un Infarto Cerebral por uso de cocaína ?


¿ Cual es la fisiopatología de un Infarto Cerebral por uso de cocaína ?


Por los mismos mecanismos queLa Insuficiencia Arterial Coronaria

¿ Cual es la fisiopatología de un Infarto Cerebral por uso de cocaína (2) ?




HipercoagulabilidadAutoregulación cerebrovascular alterada

Aumento de la resistencia vascularVasoconstricción

Vasoespasmo



Embolismo de material particuladoArteritis o

Vasculitis de origen inmunológicoAnticuerpos anticardiolipina

(mecanismos inmunológicos en la toxicidad por cocaína)

¿ Las crisis convulsivas por cocaína, se relacionan a un EVC ?


¿ Las crisis convulsivas por cocaína, se relacionan a un EVC ?


Pueden relacionarseLa mayoría de las crisis son

Simples y generalizadas con TAC normalMas por uso de coca o crack IV

Sin secuelas neurológicas

¿ Hay alguna otra explicación para las crisis convulsivas ?


¿ Hay alguna otra explicación para las crisis convulsivas ?

SiEl uso repetitivo de dosis bajas de coca provoca

Un fenómeno de microestímulos eléctricos(Electrical kindling) a nivel cerebral

Los estímulos eléctricos repetitivos por debajo del umbral en el sistema límbico

aumentan toda la actividad eléctrica cerebralY llevan a crisis convulsivas


¿ Cual es el síndrome de Wash-out (enjuagado) por uso de coca ?


¿ Cual es el síndrome de Wash-out (enjuagado) por uso de coca ?


Al cesar el uso de la drogaDisminución del estado de conciencia

Letargia profundaSe ve por uso agudo de la droga

Similar a un estado post ictalContenido mental normal

¿ En cual de los siguientes casos puede ocurrir una isquemia o infarto al miocardio ?

Efectos Cardíacos


Efectos Cardíacos

1. Inhalación de cocaína,


Efectos Cardíacos

1. Inhalación de cocaína2. Fumando crack o cocaína base,


Efectos Cardíacos

1. Inhalación de cocaína2. Fumando crack o cocaína base3. Cocaína o crack IV,


Efectos Cardíacos

1. Inhalación de cocaína2. Fumando crack o cocaína base3. Cocaína o crack IV4. En la supresión por cocaína


Efectos Cardíacos

1. Inhalación de cocaína2. Fumando crack o cocaína base3. Cocaína o crack IV4. En la supresión por cocaína

En los 4 casos

¿ Cuando aumenta el riesgo de IAM hasta 24 veces por el uso de cocaína ?

Efectos Cardíacos

¿ Cuando aumenta el riesgo de IAM hasta 24 veces por el uso de cocaína ?

Efectos Cardíacos

En la primera horaPosterior al uso de la droga

Típicamente, ¿ En que edades ocurre el IAM por uso de esta droga ?

Efectos Cardíacos


Efectos Cardíacos

19 a 60 años


Efectos Cardíacos

19 a 60 años

¿ Tiene que haber necesariamente una exposición masiva ?


Efectos Cardíacos

19 a 60 años

¿ Tiene que haber necesariamente una exposición masiva ?

No

¿ Es típico el dolor torácico por angina o IAM secundario al uso de coca ?

Efectos Cardíacos


Efectos Cardíacos

No,


Efectos Cardíacos

No

Frecuentemente carácter atípicoCasos de dolor tardío (horas a días)

¿ Que hallazgos ECG podemos encontrar ?

Efectos Cardíacos

¿ Que hallazgos ECG podemos encontrar ?

Efectos Cardíacos

Elevación del ST y“T”s invertidas persistentementeECG con menor sensibilidad y

especificidad para IAMIAM derecho o izquierdo

IAM “Q” o “No Q”

¿ La isquemia miocárdica por coca es un efecto agudo o crónico ?

Efectos Cardíacos

¿ La isquemia miocárdica por coca es un efecto agudo o crónico ?

Efectos Cardíacos

Ambos

En forma aguda, ¿ Cual es la fisiopatología del IAM ?

Efectos Cardíacos

En forma aguda, ¿ Cual es la fisiopatología del IAM ?

Efectos Cardíacos

Vasoconstricción de las arterias coronariasVasoespasmo

TaquicardiaHTA sistémica

Aumento de demanda miocárdica de O2Aumento de agregación plaquetaria

Formación de trombos in situ

¿ Y en forma crónica ?

Efectos Cardíacos

¿ Y en forma crónica ?

Efectos Cardíacos

Ateroesclerosis aceleradaHipertrofia del VI

Relación alterada de:Aporte/Demanda de O2

(Mismatch)

¿ Puede haber IAM sin enfermedad ateroesclerótica persistente ?

Efectos Cardíacos

¿ Puede haber IAM sin enfermedad ateroesclerótica persistente ?

Efectos Cardíacos

Si

¿ Hay cambios ECGs después del uso de la cocaína ?

Efectos Cardíacos

¿ Hay cambios ECGs después del uso de la cocaína ?

Efectos Cardíacos

Cambios en ST y Tpersistentes por varios días

Se han descrito episodios de elevación del ST luego de 6

semanas de suspender la droga

¿ Porqué estos cambios tardíos ?

Efectos Cardíacos

¿ Porqué estos cambios tardíos ?

Efectos Cardíacos

En la supresión por cocaína:Condición de depleción de DA,

Resulta en espasmo coronario intermitente.Reporte de IAMs hasta 3 días después del uso

de la droga, aún con coronarias normales.

¿ Porqué estos cambios tardíos (2) ?

Efectos Cardíacos

Otras explicaciones:

¿ Porqué estos cambios tardíos (2) ?

Efectos Cardíacos

Otras explicaciones:

• Aumento de la sensibilidad a receptores adrenérgicos

• Reposición de catecolaminas depletadas• Se requieren mas estudios.

¿ La cocaína puede provocar bradicardia ?

Arritmias

¿ La cocaína puede provocar bradicardia ?

Arritmias

SiA dosis bajas

¿ Que tipo de taquiarritmias puede provocar la cocaína ?

Arritmias

¿ Que tipo de taquiarritmias puede provocar la cocaína ?

Arritmias

A dosis altas,Cualquier tipo

¿ Como cuales ?

Arritmias

¿ Como cuales ?

Arritmias

Taquicardia sinusalFibrilación y flutter auricularTaquicardia supraventricular

Ritmo de la unión rápidoTaquicardia ventricular

Torsade de PointesFibrilación ventricular

¿ Algún hallazgo ECG por cocaína que predisponga a arritmias ?

Arritmias

¿ Algún hallazgo ECG por cocaína que predisponga a arritmias ?

Arritmias

Prolongación de los intervalosQRS y QT

¿ Que otros efectos de la cocaína sobre el miocardio se han descrito ?

Arritmias

¿ Que otros efectos de la cocaína sobre el miocardio se han descrito ?

Arritmias

Bloqueo de los canales de NaSimilar a antiarrítmicos IA y IC

Propiedades anestésicas localesDosis en incremento:

Depresor miocárdico directo

¿ Que tipo de Cardiomiopatía se ve por el uso de cocaína ?

Cardiomiopatía

¿ Que tipo de Cardiomiopatía se ve por el uso de cocaína ?

Cardiomiopatía

Cardiomiopatía dilatadaPor uso crónico de la droga

Por isquemia difusa o recurrenteMiocardio “atontado” (stunned)Efecto directo en contractilidad

INFORMACION

Cardiomiopatía

INFORMACION

Cardiomiopatía

La infusión directa de cocaína en las arterias coronarias provoca:

INFORMACION

Cardiomiopatía


• Aumento de presión diastólica final del VI,

INFORMACION

Cardiomiopatía


• Aumento de presión diastólica final del VI• Aumento del volumen sistólico final del VI,

INFORMACION

Cardiomiopatía


• Aumento de presión diastólica final del VI• Aumento del volumen sistólico final del VI• Disminución de fracción de eyección del VI

¿ Este daño miocárdico es reversible ?

Cardiomiopatía


Cardiomiopatía

En algunos casos, SiAl suspender la cocaína,


Cardiomiopatía

En algunos casos, SiAl suspender la cocaína.

Parecido a la Cardiomiopatía reversible inducida por catecolaminas (Feocromocitoma)

o por uso de metamfetaminas

¿ Puede haber endocarditis por el uso de cocaína ?

Cardiomiopatía


Cardiomiopatía

SiSi se utiliza IV

Provoca:


Cardiomiopatía

SiSi se utiliza IV

Provoca:Trombosis venosa profunda

Endocarditis bacterianaLesión endotelial

Transmisión de enfermedades (HB, HIV)

También se han descrito casos de Disección aórtica.

Disección aórtica

¿ Cual es la causa ?

También se han descrito casos de Disección aórtica.

Disección aórtica

¿ Cual es la causa ?

La mayoría hipertensosAumento de la fuerza de ruptura por:

HTA, VC y taquicardiaDaño de la media por efectos en

la Vasa Vasorum

¿ Podría mencionar algunas complicaciones pulmonares y de la vía aérea superior ?

Vías Aéreas y Pulmón

¿ Podría mencionar algunas complicaciones pulmonares y de la vía aérea superior ?


Edema de mucosasHipertrofia de cornetes

Rinitis crónicaAtrofia de mucosa nasal

Perforación de tabique nasalPerforación de paladar

¿ Podría mencionar algunas complicaciones pulmonares y de la vía aérea superior (2) ?




Exacerbación de AsmaNeumotórax

NeumomediastinoLesión pulmonar aguda

Hemorragia alveolar difusaInfiltrados pulmonares



Neumonitis eosinofílicaSíndrome de Goodpasture

Bronquiolitis obliteranteNeumonías

Quemadura de la vía aéreaAbscesos

Edema agudo de pulmón

¿ Cual es le mecanismo del EAP por el uso de cocaína ?


¿ Cual es le mecanismo del EAP por el uso de cocaína ?


Aumento de la resistencias vasculares pulmonares y sistémicas

Disfunción del VI

¿ Que cambios crónicos a nivel pulmonar se han descrito ?




La espirometría es normal(excepto en casos de asma),



La espirometría es normal(excepto en casos de asma)

Disminución leve de la Capacidad de difusión de CO

(marcador de la integridad de la membrana alveolacapilar),



La espirometría es normal(excepto en casos de asma)

Disminución leve de la Capacidad de difusión de CO

(marcador de la integridad de la membrana alveolacapilar)

Riesgo de carcinoma pulmonar

¿ La cocaína, puede afectar este sistema ?

Músculo esquelético

¿ La cocaína, puede afectar este sistema ?


Claro que siRabdomiolisis

Aumento excesivo de la CPKIRA

(Mioglobinuria e isquemia)

¿ Cual sería el mecanismo de la rabdomiolisis ?


¿ Cual sería el mecanismo de la rabdomiolisis ?


Isquemia muscularCrisis convulsivas

HipertermiaHipotensión

Inconciencia prolongada

¿ A nivel oftálmico que puede provocar la cocaína y sus derivados ?

Oftálmicas

¿ A nivel oftálmico que puede provocar la cocaína y sus derivados ?

Oftálmicas

Denudación de epitelio corneal por aplicación tópica

“Ojo por crack”Material particulado que provoca

abrasiones y ulceracionesEfectos vasculares:

Oclusión de la arteria retiniana centralO espasmo difuso = Ceguera

Ojo por Crack

INFORMACION

Gastrointestinal

INFORMACION

Gastrointestinal

La vasculatura intestinal es muy sensibleAmplia distribución de receptores α adrenérgicos en la muscularisIsquemia aguda de la mucosa por cualquier ruta

de uso de la drogaManifestaciones clínicas: desde colitis hasta perforación intestinal

¿ Por el uso de cocaína, puede haber Tolerancia, Adicción y Abstinencia y trastornos del

comportamiento ?

Psicológicas


comportamiento ?

Psicológicas

SiPuede haber tolerancia y tolerancia reversa.

El uso repetitivo de dosis baja provoca El fenómeno de microestímulos eléctricos

o Electrical kindling podría explicar los trastornos del comportamiento


comportamiento (2) ?

Psicológicas



Psicológicas

La Adicción es realMás aún por uso de crack o base



Psicológicas



Psicológicas

La Abstinencia tiene 3 fasesDemolición (Crash)

AbstinenciaExtinción



Psicológicas



Psicológicas

Crash (demolición):Depresión, agitación, ansiedad intensas,



Psicológicas

Crash (demolición):Depresión, agitación, ansiedad intensas

Abstinencia:Marcada disminución de la energía

Disminución del interés en el medio ambienteHabilidad limitada para experimentar placer



Psicológicas

Extinción:Disminución del antojo (anhelo)Ocurre al transcurrir del tiempo

¿ Como puede identificar a un paciente intoxicado ?

Diagnóstico

Signos vitales


Diagnóstico

Signos vitalesToxíndrome Aminérgico:

Taquicardia, taquipnea, HTA, hipertermia,


Diagnóstico

Signos vitalesToxíndrome Aminérgico:

Taquicardia, taquipnea, HTA, hipertermiaMental:

Paranoide, agitado o Coma

¿ Como puede identificar a un paciente intoxicado (2) ?

Diagnóstico

Organos:Dolor torácico, palpitaciones, disnea, cefalea,


Diagnóstico

Organos:Dolor torácico, palpitaciones, disnea, cefalea

Nuerológico:Crisis convulsivas o estado postictal,


Diagnóstico

Organos:Dolor torácico, palpitaciones, disnea, cefalea

Nuerológico:Crisis convulsivas o estado postictal

Otras:Midriasis, diaforesis, acidosis metabólica

QS y CPK:

Laboratorio y Gabinete

QS y CPK:acidosis metabólica, I. Renal, rabdomiolisis, IAMEGO:


QS y CPK:acidosis metabólica, I. Renal, rabdomiolisis, IAMEGO:MioglobinuriaCoagulación y PFH:


QS y CPK:acidosis metabólica, I. Renal, rabdomiolisis, IAMEGO:MioglobinuriaCoagulación y PFH:Más aún en hipertermiaTAC de cráneo:


QS y CPK:acidosis metabólica, I. Renal, rabdomiolisis, IAMEGO:MioglobinuriaCoagulación y PFH:Más aún en hipertermiaTAC de cráneo:Alteraciones neurológicasPlaca de tórax y EKG:


QS y CPK:acidosis metabólica, I. Renal, rabdomiolisis, IAMEGO:MioglobinuriaCoagulación y PFH:Más aún en hipertermiaTAC de cráneo:Alteraciones neurológicasPlaca de tórax y EKG:Obligatorios


Detección urinaria CUALITATIVA de:Benzoil ecgnonina


Detección urinaria CUALITATIVA de:Benzoil ecgnoninaSensible a 200-300 ug/ml en uso reciente,


Detección urinaria CUALITATIVA de:Benzoil ecgnoninaSensible a 200-300 ug/ml en uso recienteUso reciente: detección en siguientes 24 a 72 hrs. Uso crónico:


Detección urinaria CUALITATIVA de:Benzoil ecgnoninaSensible a 200-300 ug/ml en uso recienteUso reciente: detección en siguientes 24 a 72 hrs. Uso crónico:Técnicas de Radioinmunoensayo o Cromatografía

por gas.Detecta hasta 2 semanas luego del uso.


Tratamiento

ABCO2 suplementario

Acceso IV

Tratamiento

ABCO2 suplementario

Acceso IV

Tratamiento

PIEDRA ANGULAR:

ABCO2 suplementario

Acceso IV

Tratamiento

PIEDRA ANGULAR:Sedación adecuadaEvaluación contínua y cuidadosa de los SV

BENZODIACEPINAS

Tratamiento

BENZODIACEPINAS

Tratamiento

Disminuyen el flujo simpático centralAyudan en el control de la HTA y taquicardia

Diacepam 5-10 mg IV y titularhasta disminuir el exceso autónomo y la

estimulación del SNC

EVITAR

Tratamiento

EVITAR

Tratamiento

Haloperidol o fenotiacinas (clorpromacina)Disminuyen el umbral convulsivo

HIPERTERMIA

Tratamiento

HIPERTERMIA

Tratamiento

Potencialmente letal

HIPERTERMIA

Tratamiento

Potencialmente letalMedir temperatura central,

HIPERTERMIA

Tratamiento

Potencialmente letalMedir temperatura central

Enfriamiento rápido:Inmersión en hielo

Rociar agua fría y ventiladores(se aumenta la pérdida de calor por convección y evaporación)

HIPERTERMIA

Tratamiento

Potencialmente letalMedir temperatura central

Enfriamiento rápido:Inmersión en hielo

Rociar agua fría y ventiladores(se aumenta la pérdida de calor por convección y evaporación)

Reanimación hídrica agresiva(mantener flujo urinario adecuado)

CRISIS CONVULSIVAS

Tratamiento

CRISIS CONVULSIVAS

Tratamiento

BenzodiacepinasStatus epiléptico:

Fenobarbital o bloqueo neuromuscularEvitar succinilcolina

Así evitamos:Hipertermia, acidosis y rabdomiolisis

Buscar datos en el TAC

DOLOR TORACICO

Tratamiento

DOLOR TORACICO

Tratamiento

Origen coronario:Nitritos, morfina, BD y aspirina

Beta bloqueadores:

DOLOR TORACICO

Tratamiento

Origen coronario:Nitritos, morfina, BD y aspirina

Beta bloqueadores:CONTRAINDICADOS

Estímulo alfa adrenérgico sin oposiciónAgravamiento de:

VC coronaria y sistémica, HTA e isquemia

DOLOR TORACICO (2)

Tratamiento

¿ Labetalol ?

DOLOR TORACICO (2)

Tratamiento

¿ Labetalol ?(alfa y beta bloqueador)

Aumento de crisis convuslivas y mortalidad en modelos animales

DOLOR TORACICO (2)

Tratamiento



¿ Trombolisis ?

DOLOR TORACICO (2)

Tratamiento



¿ Trombolisis ?En general no está indicado

Isquemia o IAM por espasmo

ARRITMIAS

Tratamiento

ARRITMIAS

Tratamiento

Taquicardia complejos anchos oQRS prolongado por la cocaína

(efecto quinidina-like)Alcalinización del plasma a pH 7.45-7.50

¿ Lidocaína ?

ARRITMIAS

Tratamiento

Taquicardia complejos anchos oQRS prolongado por la cocaína

(efecto quinidina-like)Alcalinización del plasma a pH 7.45-7.50

¿ Lidocaína ?Potencía la neurotoxicidad por cocaína

HIPERTENSION SEVERA

Tratamiento

HIPERTENSION SEVERA

Tratamiento

Si no responde a la sedación:Nitroprusiato, nitroglicerina o fentolamina

Tratamiento

MULAS (BODY PACKERS)

Tratamiento

MULAS (BODY PACKERS)Asíntomáticos:

Carbón activadoIrrigación intestinal con polietilenglicol

Sintomáticos:

Tratamiento

MULAS (BODY PACKERS)Asíntomáticos:

Carbón activadoIrrigación intstinal con polietilenglicol

Sintomáticos:Benzodiacepínas y Consulta a cirujano

Evitar endoscopíaruptura accidental de los paquetes

Gracias

Dr. Enrique Lelo de Larrea

Dr. Enrique Lelo de Larrea. 1 kilogramo Cocaína.

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