Dr. Lueiz Amorim Canêdo

DIRETOR DE AUDITORIA MÉDICA

Art. 52

A Diretoria de Auditoria Médica compete, entre outras, as seguintes atribuições:

I – coordenar as ações do departamento de auditoriamédica;II – operacionalizar os procedimentos de auditoria analíticae operativa;III – responsabilizar pelo processo de seleção e/ouadmissão de médicos cooperados no serviço de auditoriada cooperativa.

Estrutura

• 01 Diretor• 01 Assessora Médica• 02 Gerentes – Setor de Atendimento e Setor de

Contas Assistenciais.• 02 Coordenadores Médicos• 49 Auditores nas seguintes especialidades

Estrutura

Angiologia 1

Cancerologia 3

Cardiologia 3

Cir. Ap.

Digestivo1

Cir. Geral 6

Genecologia e

Obstetrícia9

Neurocirurgia 2

Oftalmologia 2

Ortopedia 2

Pediatria 6

Urologia 2

Otorrino 1

Hematologia /

Hemoterapia1

Med. Física e

Reabilitação2

Nefrologia 1

Cir. Plástica 1

Clín. Médica /

Geral3

Coloproctologia 2

Dermatologia 1

Auditoria Médica

• O que é Auditoria Médica?

É o conjunto de atividades e ações que levam a avaliação e

controle de todo e qualquer procedimento médico, seja em

forma de consultas, exames ou internações.

Auditoria Médica

• Qual o objetivo?

Controlar e gerenciar os procedimentos com a melhor

adequação e qualidade, a fim de detectar e sanar eventuais

distorções, bem como, propor medidas para um melhor

desempenho e resolutividade.

Atividades

SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente

Recepção

Atendimento Personalizado

Auditoria Médica

Funções

• Auditoria Operativa:

Auditoria nos prestadores de serviços médicos

• Auditoria Analítica:

Setor de Contas Assistenciais

Funções do Médico Auditor

• Analisar solicitações de procedimentos médicos /

odontológicos;

• Realizar perícias nos casos necessários;

• Solicitar relatórios quando necessários;

• Realizar auditoria operativa nos hospitais;

• Realizar auditoria analítica nas guias e contas

hospitalares.

• Participar de juntas médicas.

Principais causas de divergências

• Novos Procedimentos de acordo com as resoluções

normativas (IN)

• Intercâmbio (beneficiários fora da sua Unimed)

• Letra do Cooperado

• Fidelidade nas Informações

• Relação médico paciente x relação com a cooperativa

- Implicações éticas

- Exames auto gerados

- Consequências (custo Assistencial)

CÂMARA TÉCNICA

CÂMARA TÉCNICA

• Objetivo:Assessorar as Diretorias da Cooperativa, em caráter consultivo,quando solicitadas pelo Conselho de Administração (CONSAD)por meio da Diretoria de Auditoria (DIRAUD), fornecendoinformações técnicas pertinentes à especialidade e auxiliando naregulamentação de novos procedimentos/tecnologias, nanormatização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos e naapreciação de sindicâncias e processos nas diversas instânciasda cooperativa nos quais esteja envolvida a respectivaespecialidade e/ou especialistas.

CÂMARA TÉCNICA

Composição:

Cada especialidade poderá ter apenas uma Câmara Técnica, que será composta por 3 (três) membros:

• 01 (um) representante, cooperado da UNIMED Goiânia,indicado pela Sociedade Regional da especialidade (filiada àAMB);

• O Representante (efetivo) da Especialidade junto aoConselho de Especialidades da cooperativa, ou na suaausência, o suplente;

• 01 (um) especialista cooperado indicado pela Diretoria deAuditoria (DIRAUD).

CÂMARA TÉCNICA

• Características Operacionais:

1) Cada CT será formada por convocação do CONSAD;

2) A sua composição poderá ser renovada automaticamente, assim que asinstâncias que gozam da prerrogativa de indicar seus membros desejarem;

3) Sempre que solicitada a participação de uma CT (pedidos de parecer,recursos, etc.), cada um de seus membros receberá, como pro labore, o valorde 2 (duas) consultas por convocação até resolução da demanda;

4) As participações das CTs (seus pareceres, opiniões, decisões, etc.) terãocaráter consultivo, cabendo as deliberações às Diretorias, Conselho deAdministração e/ou qualquer outra instância competente da cooperativa;

5) Sempre que julgar necessário, o CONSAD poderá solicitarpareceres/opiniões de experts e/ou instituições, associados ou não àCooperativa, vinculados ou não às respectivas CTS, bem como avaliar asdemandas e deliberar sobre casos omissos como considerar

adequado.

CÂMARA TÉCNICA

Atualmente a UNIMED GOIÂNIA possui cinco CÂMARAS TÉCNICAS:

• ORTOPEDIA (coluna);• UROLOGIA;• RADIOLOGIA;• NEUROCIRURGIA;• HEMODINÂMICA.

ASSESSORIAS

ASSESSORIAS

• Prestação de serviço em Medicina Baseada em Evidências (Dr. Otávio Clark);

• Prestação de serviços em Oncologia (Dr. Otávio Clark).

JUNTA MÉDICA

Resolução CONSU nº 8(Publicada no DO nº 211 – quarta feira – 04.11-08)

• Art. 4º

V - garantir, no caso de situações de divergênciasmédica ou odontológica a respeito de autorizaçãoprévia, a definição do impasse através de juntaconstituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelousuário, por médico da operadora e por um terceiro,escolhido de comum acordo pelos dois profissionaisacima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo daoperadora;

ASPECTOS ÉTICOS

DE AUDITORIA MÉDICA

Normatização de Auditoria Médica

• RESOLUÇÃO CFM n° 1.614/2001

Novo código de ética médica

AUDITORIA E PERÍCIA MÉDICA

Art. 92 ao Art. 98

Novo código de ética médica

É vedado ao médico:

• Art. 92. Assinar laudos periciais, auditoriais ou deverificação médico legal quando não tenha realizadopessoalmente o exame.

• Art. 93. Ser perito ou auditor do próprio paciente, depessoa de sua família ou de qualquer outra com a qualtenha relações capazes de influir em seu trabalho ou deempresa em que atue ou tenha atuado.

• Art. 94. Intervir, quando em função de auditor,assistente técnico ou perito, nos atos profissionais deoutro médico, ou fazer qualquer apreciação em presençado examinado, reservando suas observações para orelatório.

Novo código de ética médica

É vedado ao médico:• Art. 95. Realizar exames médico-periciais de corpo de delito

em seres humanos no interior de prédios ou de dependênciasde delegacias de polícia, unidades militares, casas dedetenção e presídios.

• Art. 96. Receber remuneração ou gratificação por valoresvinculados à glosa ou ao sucesso da causa, quando na funçãode perito ou de auditor.

• Art. 97. Autorizar, vetar, bem como modificar, quando nafunção de auditor ou de perito, procedimentos propedêuticosou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, emsituações de urgência, emergência ou iminente perigo demorte do paciente, comunicando, por escrito, o fato aomédico assistente.

Novo código de ética médica

É vedado ao médico:

• Art. 98. Deixar de atuar com absolutaisenção quando designado para servircomo perito ou como auditor, bemcomo ultrapassar os limites de suasatribuições e competência.

• Parágrafo único. O médico temdireito a justa remuneração pelarealização do exame pericial.

OBRIGADO