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Dr. Marino Costa Bauer Ministro de Salud

Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco

Vice-Ministro de Salud

Dr. Carlos Carrillo Parodi Jefe del Instituto Nacional de Salud

Blga. Edi Higuchi, Dr. Adolfo Tirado, Ec. Salomón Gámez

Sub Jefes del Instituto Nacional de Salud

Dr. César Cabezas Sánchez Director General del Centro Nacional de Laboratorios en Salud Pública

Dra. Nelly Baiocchi Ureta

Directora General del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición

Dr. Alfonso Zavaleta Martinez - Vargas Director General del Centro Nacional de Control de Calidad

Dra. Ana María Espinoza

Directora General del Centro Nacional de Producción de Biológicos

Dr. Luis Santa María Juárez Jefe del Programa de Complementación Alimentaria

para Grupos en Mayor Riesgo (PACFO)

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© Copyright, Abril 1998 INS-PERU © Esta publicación puede ser reproducida para fines de difusión citando la fuente de

origen.

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Indice Editorial

l. Resumen de la Reunión Técnica sobre Fiebre Amarilla. Geneva Suiza..............7

2. Propuesta del INS-Perú para establecer la Red de Vigilancia de enfermedades

emergentes y re emergentes de la Región Amazónica, presentado en Manaus.

Brasil. ...................................................................................................................9

3. Actividades de los Grupos de Intervención Rápida.(GIR) ..................................17

GIR Iquitos...........................................................................................................17

4. Resultados obtenidos por la Red de laboratorios Regionales. .............................20

a. SRS. Tumbes ................................................................................................20

i. Vigilancia entomológica......................................................................20

ii. Dengue.................................................................................................21

iii. Malaria.................................................................................................21

iv. Cólera y otros enteropatógenos ...........................................................22

b. SRS. Callao...................................................................................................23

c. S.R.S. Lima Sur ............................................................................................23

d. SRS. Lima Norte ..........................................................................................24

e. SRS. Lima Ciudad ........................................................................................24

f. SRS. Moquegua............................................................................................27

g. SRS.Loreto ...................................................................................................28

h. SRS. Cusco ...................................................................................................29

5. Sindrome Febril en el Hospital «Sergio E. Bernales «Lima. ...............................30

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Aún cuando empieza a observarse un descenso de la temperatura como un indicio del retiro del fenómeno de El Niño, no quedamos excentos de los efectos que sobre la salud de las poblaciones causó y seguirá causando en los meses posteriores, por ello es importante seguir actuando en las medidas de control y prevención así como en la vigilancia particurlarmente de las enfermedades trasmitidas por vectores y las vinculadas a reservorios animales.

Cambios ambientales como El fenómeno de El Niño, aunado a otros factores como las migraciones, el desarrollo de los medios rápidos de transporte, el desarrollo tecnológico e industrial, son condicionantes para el desarrollo de las enfermedades emergentes y reemergentes. Frente a esto los seres humanos se organizan e intercambian experiencias para orientar la vigilancia, prevención y control de las enfermedades, muestra de ello es la reunión Técnica sobre Fiebre Amarilla, llevada a cabo en el mes de Marzo en Geneva-Suiza, así como la llevada a cabo en Manaos para el establecimiento de una Red de Vigilancia de Enfermedades Emergentes y Reemergentes de la Región Amazónica, reuniones en la que el Instituto Nacional de Salud ha tenido participación activa y con propuestas para su desarrollo. Continuando con este intercambio de experiencias y de desarrollo de propuesta, se desarrollará en el Perú la Reunión de Expertos para evaluar las estrategias de prevención y control de Fiebre Amarilla y el potencial riesgo de urbanización en las Américas.

En este quinto número del boletín del INS, por la tracendencia de las reuniones mencionadas, se incluye información de las mismas y se continua como en anteriores números con reportes de casos confirmados en la diferentes regiones, debiendo destacar los de leptospirosis en Iquitos, malaria y dengue en Tumbes, Tifus exantemático en el Cusco y las EDAS en Lima y Moquegua.

Comité Editor

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Geneva, Suiza 2 - 3 de marzo de 1998.

Introducción.

Los esfuerzos que está llevando a cabo la Organización Mundial de la Salud (OMS), como parte de la estrategia internacional contra las enfermedades emergentes/reemergentes (EID), es visto con especial énfasis y simpatía por nuestro instituto. El carácter internacional, nos permite asegurar el nivel de importancia que se le da al tema en el mundo, y sobre todo el cómo la modernización y la globalización, a través de la reducción de los tiempos y distancias, han hecho que sea necesario el establecimiento de acciones conjuntas para enfrentar estas enfermedades, las que en su embate no se limitan por fronteras de índole geográfico.

El Instituto Nacional de Salud (INS) cuenta en el Perú con 11 laboratorios de referencia

regional, de los cuales 2 se encuentran en plena región selvática. Asimismo, el Instituto Nacional de Salud cuenta con la experiencia necesaria para el trabajo coordinado e integrado entre países, al ser parte de redes científicas y de vigilancia de laboratorios de referencia de Canadá, USA, Cuba, Argentina, Brasil, FAO, entre otras.

Conocedor del trabajo en equipo, el INS estará orgulloso de pertenecer a una red de laboratorios de referencia internacional con tan prestigiosos colegas e instituciones hermanas. Estamos seguro que juntos, cumpliremos con los objetivos que nos tracemos. 1. Antecedentes.

En el Perú se han presentado dos modalidades de fiebre amarilla. Una, la urbana cuyo ciclo sencillo radica en la transmisión del virus de hombre a hombre a través de la picadura del mosquito Aedes aegypti que no se presenta desde inicios del presente siglo. Otra, selvática, que se caracteriza por la transmisión del virus de un mono a otro a través del mosquito denominado Haemogogus sp. derivando hacia el ser humano a través de la picadura del mosquito Haemagogus sp.

Al constituirse la región selvática en más de un tercio del territorio peruano, y al ser este

territorio materia continua de migración por fenómenos sociales como el terrorismo y el narcotráfico, ha propiciado la presentación de más casos de fiebre amarilla se han presentado en esta zona. Es por esta razón que nuestro trabajo, dada la prevalencia existente, se va a enfatizar en las ocurrencias selváticas. 2. Fiebre Amarilla Selvática.

El ámbito en el cual se ha desarrollado la Fiebre Amarilla en la Selva o Bosque Tropical es muy amplio. Abarca las cuencas hidrográficas de los ríos Orinoco y Amazonas, así como amplias regiones boscosas de Colombia. En esta amplia zona el virus se encuentra de manera constante, en aquellos reservorios naturales constituido por la amplia fauna primate (monos). El * Participó en representación del Perú, el Dr. Carlos Canillo Parodio Jefe del INS:

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hombre por lo general es picado por la fiebre amarilla cuando en algún punto de la periferia de las zonas selváticas es atacado por el mosquito, que de una u otra forma se presenta periódicamente en un mismo ámbito geográfico en el Perú 3. Fiebre Amarilla.

A pesar que desde principio del siglo, no se presenta casos de fiebre amarilla en el radio urbano del Perú, se han iniciado actividades de control del vector con eliminación de larvas de Aedes aegypti y actividades de bloqueo con vacunación antiamarílica en los distritos de riesgo, sobre todo fronterizos con el ámbito rural. Actualmente se está operativizando un plan para evitar los probables rebrotes, que incluye vacunación, control del vector, tratamiento de casos, vigilancia epidemiológica con confirmación de laboratorio, difusión de las medidas de control y participación comunitaria, sobre todo en las zonas donde históricamente se han reportado casos. Sin embargo, tal como se señala anteriormente, todas estas actividades constituyen medidas preventivas, pues no se presentan brotes de fiebre amarilla en el casco urbano del Perú, desde los años 1919-1920. 4. Comentarios Finales.

La fiebre amarilla, al igual que el Cólera, la Peste y la Viruela están sujetas al Reglamento Sanitario Internacional. Es preocupación constante del Instituto Nacional de Salud del Perú el velar por el cumplimiento de este Reglamento. Es conocido que por múltiples razones muchos de los casos que aparecen en las zonas selváticas del continente americano no se notifican, por lo que los casos reportados pueden ser mucho menores a los que verdaderamente ocurren, ya que muchas de las infecciones acontecen en lugares remotos, con ausencia total de médicos, postas sanitarias, centros de salud y hospitales. El reporte internacional debe ser por casos confirmados, pero el estudio de la casuística en las entidades regionales debería de ser hasta el nivel de casos sospechosos, ya que inclusive existen casos benignos difíciles de diagnosticar sin ayuda de la técnica de laboratorios.

Conclusiones. Las conclusiones a las que se arribaron como puntos para ser evaluados posteriormente:

i. Control de brotes: con los siguientes objetivos

a. Reducir la morbi-mortalidad por fiebre amarilla en zonas de riesgo. b. Prevenir la urbanización de la fiebre amarilla

ii. Factibilidad de llevar a cabo campañas masivas para propósitos preventivos. El esquema

para estas campañas incluiría a población infantil y adulta por ser ésta última la de mayor riesgo.

iii. La experiencia obtenida en las campañas de vacunación pueden ser utilizadas con criterio

de riesgo, incorporando fundamentalmente a los migrantes hacia la selva y a los residentes en áreas desde donde mi gran a la selva, tratando de que dichas medidas sean de dos modalidades: a. Inmediata, por posible brote. b. Planificadas, un año antes con la previsión de posibles migraciones.

iv. Fortalecer la Red de Laboratorios Regionales con descripción de los métodos de

diagnóstico que hagan de éste respuestas rápidas y oportunas en el nivel local. v. Promocionar campañas educativas con contenidos uniformes en todas las regiones, tanto

en áreas rurales como en áreas urbanas, considerando su realidad cultural. vi. Continuar con las investigaciones acerca de la incorporación de Vacuna Antiamari1ica

con la vacuna contra el Sarampión, como un procedimiento simultáneo a ser integrado.

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1. NUMERO DE INVESTIGADORES Y TÉCNICOS / LABORATORISTAS

El Instituto Nacional de Salud cuenta con un grupo humano especializado y distribuído en diversas divisiones como se señala a continuación: 2.- UNIDAD DE INVESTlGACION CLINICO/EPIDEMIOLOGICA

Se cuenta con médicos que apoyan directamente en los aspectos clínicos-epidemiológicos a las diferentes Divisiones, incluyendo aspectos de investigación.

Esta Unidad es objeto de prioritaria preocupación por parte de la Alta Dirección del Instituto. En la actualidad se le está dotando de mayores recursos técnicos y humanos.

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3. ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE SE INVESTIGA Y/O DIAGNOSTICA

A continuación detallamos las enfermedades que se investigan en el Instituto Nacional de Salud y la metodología utilizada.

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4.- ENFERMEDADES PRIORITARIAS A SER INCLUIDAS EN LA VIGILANCIA DE

LA REGION AMAZÓNICA

Producto de la experiencia y como consecuencia de la casuística, el Instituto Nacional de Salud considera como prioritarias, en materia de vigilancia, las siguientes enfermedades: Asimismo consideramos como prioritario, en materia entomológica la vigilancia de Aedes aegypti. Aedes albopictus. Anopheles darlingi, otras especies de Anopheles vectores de malaria por Plasmodium falcíparum. 5. ENFERMEDADES QUE EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PODRÍA VIGILAR. Los agentes de las enfermedades propuestas pueden ser vigiladas a través de la Red de Laboratorios en Salud Pública. Para una mejor vigilancia se pueden designar, de acuerdo a cada país los agentes a ser vigilados. En la actualidad, el INS a través de la Red mencionada puede vigilar a los agentes de las enfermedades catalogadas como prioritarias. Para lograr una optimización y eficiencia de esta vigilancia el Comité Coordinador del presente Proyecto puede sugerir la secuencia de acciones a realizar. 6. LABORATORIOS REGIONALES A SER CONSIDERADOS Como se ha mencionado el Instituto Nacional de Salud cuenta con un Sistema Nacional de Red de Laboratorios, actualmente constituido por 11 Laboratorios de Referencia Regionales. De estos, dos se encuentran en la Región Amazónica (en los departamentos de Loreto, San Martín).

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Para 1998, se ha considerado la incorporación de los laboratorios limítrofes con la República del Brasil (Madre de Dios, Ucayali), además de otros en el interior del País. Como se podrá observar, la Red de Laboratorios permite ejercer la vigilancia sanitaria en todo el ámbito nacional. 7. NECESIDADES DE CAPACITACIÓN Con objeto de mejorar la productividad de nuestros técnicos e investigadores se sugiere la capacitación en los siguientes tópicos:

• LABORATORIO: Cultivos celulares, producción de antígenos y anticuerpos monoclonales.

• BIOSEGURIDAD: Bioseguridad en el laboratorio y para estudios de campo. • PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS-ANTIMALA-RICOS: MIC y

PCR para sensibilidad bacteriana, PCR para evaluar resistencia a drogas antimaláricas. • DIAGNOSTICO CLÍNICO I MANEJO DE ENFERMOS (EID). Diagnóstico

sindrómico de Enfermedades emergentes y reemergentes. Manejo de formas severas de enfermedades hemorrágicas y malaria.

• VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: Sistemas de vigilancia epidemiológica de

riesgos, incluyendo vigilancia con biología molecular.

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8. NECESIDADES DE CONTROL DE CALIDAD Y PROFICENCIA El INS participa en Programas de proficencia para control de calidad de VIR, Hepatitis Virales, Arbovirosis, Hantavirus. Es conveniente que todas las enfermedades emergentes y reemergentes que se consideren en la reunión sean vigiladas, deben estar en programas de control de calidad y proficencia entre los países participantes o terceros que se elijan como los de referencia para estos fines. 9. COMITÉ DE COORDINACIÓN DEL PROYECTO La conformación de un Comité Coordinador del Proyecto de enfermedades emergentes y reemergentes de la Región Amazónica debe constituirse en una necesidad, reconocida como tal por los más altos niveles del Sector Salud de cada uno de los países que pueden ser afectados potencialmente. A dicho Comité pertenecería por lo menos un representante de cada uno de los países amazónicos, con un responsable ejecutivo que ejerza el cargo de manera rotativa. 10. COMENTARIOS Y SUGERENCIAS

a) El responsable del Comité Coordinador propuesto debe fungir de Secretario General y convocar al Comité cuando la alerta sanitaria así lo exija. El período de la responsabilidad debe ser por lo menos de un año, y el lugar preferente donde se efectuaría la reunión sería aquel donde resida el Secretario elegido.

b) El responsable del Comité Coordinador debe velar por el intercambio de la información y experiencia entre países, retroalimentando así el sistema, coadyuvando al logro del objetivo planteado.

c) La OPS debe brindar apoyo y recursos, así como capacitación a los países miembros del Comité.

d) Fenómenos como el calentamiento de la Tierra, cambios climatológicos y atentados ecológicos, inciden en la reemergencia de determinadas enfermedades. En tanto exista la alerta sanitaria, el Comité debe declararse en sesión permanente.

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GIR IQUITOS. Antecedentes y actividades

Frente a la versión de la presencia de Dengue Hemorrágico en Iquitos, personal del INS acudió a esta ciudad del 27 al 30 de Marzo del presente año, para tener mayor información al respecto e investigar los casos probables. Se conversó con el Director de la Región de Salud, con el Sub Director y con el Director de los Laboratorios de Referencia, así como con las responsables del laboratorio Referencial de Loreto, obteniéndose información al respecto; además se visitaron los lugares de probable ocurrencia de casos obteniéndose muestras de contactos y de igual modo, se revisaron las fichas de laboratorio e historias clínicas.

En el aspecto laboratorial, se revisaron las técnicas de ELISA, tanto para IgM como IgG para el diagnóstico de dengue y fiebre amarilla, dejando pautas de control de calidad interno para las mismas. RESULTADOS • Las muestras recibidas para diagnóstico de Dengue en el laboratorio Regional, son los

siguientes:

Según los registros del Programa de Control de Malaria y otras Enfermedades Metaxémicas de la Dirección Regional de Salud de Loreto, de 49 casos probables, 4 corresponden al distrito de Iquitos y 45 al de Yurimaguas.

• Se conoció el caso del paciente M.R. D.C. de 41 años, quien vive en Iquitos, sin antecedente

de dengue, quién presentó cuadro febril el 16 Marzo, obteniéndose la muestra de sangre el 21 de marzo, resultando positivo para anticuerpos IgM contra Dengue. En la ficha de este paciente se había registrado signos de sangrado, sin embargo, verificada la información no se corroboró dicha manifestación clínica.

• La encuesta aédica realizada en el mes de Enero por la Región de Salud, mostró un

consolidado general de 2.7%. En el área de Punchana se mostró que era del 1 0%. En base a estos resultados se han realizado actividades de control vectorial y actualmente la Región tiene un Plan para la evaluación del indice aédico, por ejecutarse.

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• Se obtuvo información de la presentación de casos de un sindrome febril con ictericia y algunos de ellos con signos de transtomos hemorragíparos, habiéndose registrado el fallecimiento de tres pacientes:

• Desde el inicio del presente año, se vienen registrando casos con este síndrome, 9 casos en

enero, 8 en febrero y 12 en Marzo, los cuales tiene resultando negativos para dengue, procesados en el laboratorio Regional de Loreto.

• En el Laboratorio de Referencia Regional, se ha observado que existen las condiciones de

equipo (Lector de ELISA, lavador, potenciómetro, balanza semianalítica operativos) e in sumos, asi como la capacidad técnica del personal, para el diagnóstico de Dengue y fiebre amarilla por la técnica de ELISA, habiéndose encontrado además concordancia adecuada con los resultados del Laboratorio de Arbovirus del INS.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES • Por la información disponible al momento, no se tiene evidencias de la presencia de dengue

hemorrágico, aunque el riesgo de su presentación es inminente, teniendo en cuenta la circulación de un serotipo diferente (serotipo 2) al serotipo que ingresó al país en 1990(serotipo 1), por lo que se deben extremar las medidas de vigilancia c1ínico epidemiológica, virológica y entomológica, así como las medidas de control y prevención.

• Respecto al control vectorial, se tiene conocimiento que en base al incremento del indice aédico, se han realizado actividades de control vectorial, siendo conveniente la ejecución en el más breve plazo del Plan que tiene la Región de Salud respecto a una evaluación entomológica, que permita conocer el indice aédico actual y oriente las medidas de control pertinentes.

• Considerando que sólo el 7% de las muestras de casos febriles ocurridos en lo que va del presente año corresponden a infección aguda por Dengue, es necesario implementar la vigilancia de otros arbovirus como Mayaro, Oropouche, EEV, tanto para aislamiento viral como para evaluación serológica.

• Complementando la vigilancia virológica del dengue, es conveniente continuar con el estudio genotípico del serotipo 2 para definir su probable procedencia, sea de Centro América o del Asia, el cual es el que generalmente induce al DHlSSD en población en riesgo.

• Es evidente el incremento en la presentación de un sindrome icterohemorrágico, que en algunos casos ha correspondido a leptospirosis, guardando relación con la ubicación de casos en zonas inundables.

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• Dada la endemicidad en la región amazónica de etiologías como hepatitis B, Delta, Fiebre amarilla, leptospirosis, malaria por P. falciparum, que pueden producir este sindrome icterohemorrágico, es conveniente la vigilancia sindrómica con el apoyo de laboratorio, que oriente con prontitud a las medidas de control y prevención que son diferenciadas según su etiología.

• Recomendar al Municipio de Iquitos pueda mejorar el drenaje de los desagues en el AH Sinchicari (Pevas) y de otras áreas inundables por desagues, en las que se hay el riesgo de leptospirosis.

• Es necesaria la implementación de las técnicas para el diagnóstico de leptospirosis en el Laboratorio Regional de Iquitos. No es recomendable en el momento el uso de pruebas rápidas, mientras no sean estandarizadas con patrones de diagnóstico ya establecidos. Participantes INS: Región de Salud Loreto César Cabezas MD Dres. C. Calampa, J. Aramburú, B. Ferreira María P. Garcia TM Blgos: M. Gatti; W. Alva.

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En esta parte del boletín induímos información de los laboratorios REGIONALES. Debemos destacar la importancia de la confirmación de los casos por laboratorio, sin embargo no se debe asumir que las cifras presentadas representan necesariamente el total de casos que ocurren. Sub Región de Salud de Tumbes.

Vigilancia Entomológica. Tumbes 1998 En la Sub Región de Tumbes, se ha trabajado básicamente en lo que respecta al control de criaderos. Entre los meses de enero y febrero se ha realizado un control de 268 criaderos, control químico y control biológico, como se puede observar en las tablas siguientes:

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Dengue en Tumbes. 1998 La vigilancia de Dengue es permanente en la Sub Región, por lo que es preocupación

tanto de la Sub Región como del Instituto Nacional de Salud, estar alerta para su diagnóstico precoz, así en los meses de enero y febrero del presente año se ha estudiado un total 80 muestras, de las cuales 7 han sido positivas a Dengue por la prueba de Elisa IgM; las localidades se muestran en la siguiente Tabla. Malaria en Tumbes. 1998

Se presenta los resultados de laboratorio para Plasmodium vivax y falciparum que se encontraron durante los meses de enero y febrero del presente año, el mismo que recolecta información de 15 laboratorios del Ministerio de Salud y 01 laboratorio del IPSS de la Red de Laboratorios de Tumbes. Observándose un marcado incremento en el mes de Febrero con relación al mes de Enero. Siendo el total de casos en ambos meses para Plasmodium vivax de 2941 casos positivos y de 78 casos para Plasmodium falciparum, el total de muestras estudiadas fue de 19,193 muestras estudiadas, siendo el índice de positividad del 15.73%.

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Consolidado Semanal de casos confirmados de Malaria. Cumplimos en publicar el reporte semanal de casos de malaria para la Sub Región de

Salud de Tumbes, que fue la primera Sub Región en enviar la información semanal solicitada. Los resultados emitidos, en la Semana Epidemiológica No. 11 (del 15 al 21 de Marzo de

1998), comprende la información de 12 distritos, los cuales son áreas con riesgo de transmisión de Malaria. De los cuales sólo un distrito no presentó casos en dicha semana.

Los resultados muestran que hubo un total de 687 casos de malaria por Plasmodium vivax y 10 casos de Plasmodium falciparum, siendo los distritos de Zarumilla, Aguas verdes y Tumbes las que tuvieron mayor frecuencia de P. Vivax. en cambio en el distrito de Papayal se diagnóstico el mayor número de casos de P. Falciparum. (Ver tabla 7). Cólera y otros enteropatógenos. La frecuencia de enteropatógenos durante los meses de enero y febrero del presente año se muestra en el siguiente cuadro.

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SRS Callao En la Sub Región de Salud Callao, se han procesado un total de 280 cropocultivos, desde la semana epidemiología l a la SE 11. Los resultados se muestran en el gráfico l Lima Sur De la Red de laboratorios de Lima Sur se contó con los resultados del Hospital Materno Infantil San José, quienes nos enviaron sus resultados los que se muestran a continuación.

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Lima Norte De Lima Norte, recibimos información del C.S. Puente Piedra, de los resultados de

coprocultivos realizados entre los meses de enero, febrero y marzo, que incluye información hasta el 25 de dicho mes. Lima Ciudad.

De Lima-Ciudad se ha recibido la información por semanas de los casos estudiados de enteropat6genos, que ha incluído a Campilobacter sp, que se ha encontrado 56 casos positivos en el período de enero y febrero.

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A continuación se presentan los resultados de enteropatógenos, que se han encontrado durante los meses de enero y febrero (Tabla 12 y 13) en los diferentes hospitales de la ciudad, como se puede observar las frecuencias van a variar en función de cada centro hospitalario.

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Moquegua

A continuación se presenta resultados en base a un esquema que fue alcanzado a todas las redes de laboratorios por la Dirección Ejecutiva de la Red Nacional de Laboratorios, los mismos que fueron regresados por la Sub Región de Salud de Moquegua, Loreto, Lima ciudad y Cusco.

En Moquegua destaca, los resultados de V. parahemolyticus y cholerae, así como sus resultados de hongos superficiales.

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Loreto Destaca los resultados positivos de Leptospirosis, Dengue, Malaria por faIciparum y fiebre amarilla.

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Cusco. La red de laboratorios del Cusco ha reportado resultados de cólera y Tifus por semana,

los resultados consolidados se muestran en la tabla 12 y el comportamiento por semanas, de ambas enfermedades se muestra en el gráfico 1, donde se puede ver que en las últimas semanas no se han hecho diagnósticos de V. cholerae, en cambio se dado un incremento de resultados positivos de tifus.

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Los cuadros febriles atípicos se incrementaron en el primer trimestre 98 en comparación a los años anteriores. Se han registrado 16 casos, todos en menores de 2 años de edad. El 50% corresponde a casos de fiebre de Etiología a determinar. (EAD), cuyo cuadro clínico, en su mayoría, se iniciaba en la 2da. - 3ra. Semana de enero, habiendo fallecido 4. Fiebre Aguda EAD. Caso 1 KLA, 8 meses, de Independencia. Antecedente: l semana antes había recibido vacuna contra el sarampión.

El 21/1/98, inicia con fiebre. Evoluciona con leve polipnea, compromiso de conciencia y convulsiones. Fallece luego de 4 días, se le hizo hemograma, RX tórax, y LCR que no evidencian datos importantes. La muestra de LCR se envió al Instituto de Medicina Tropical UPCH, para estudio especializado. Sin resultados al momento. Caso 2 DIR, l año l mes de ventanilla. El 18/3/98, comenzó con fiebre, diarrea, vómitos. Luego con compromiso de conciencia, polipnea y convulsiones. Al exámen clínico le detectan conjuntivitis, estertores húmedos, rigidez de nuca y desnutrición. Fallece luego de 4 días. El examen de LCR (incluyendo el ADA) fue normal. * Dr. Ademir Hildefonso Huanca. Servicio de Pediatría. Hospital Sergio Bemales. Collique.

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Fiebre prolongada EAD Caso 3

JBV, 1 año, de los Olivos. Antecedentes: 6 días antes había recibido vacuna contra el Sarampión.

El 23/12/97, presentó fiebre, convulsión, vómito y diarrea. Luego mejoró, pero persiste con fiebre hasta la actualidad. (más de 3 meses). Tiene análisis de orina, EEG, heces (con coproculti vo) normales. Hemograma con predominio de Linfocitos y tendencia a la leucopenia. VSG incrementado. Aglutinaciones (-). Anemia por 10 que recibió transfusión. Toxoplasma Anticuerpo IgM (-). Herpes simple 21gM( -). Epstein Bar VCA IgM (-). CMV IgM( -). Exámen de heces y suero en el INS, positivo pra Cocsakie virus serotipo B6. Caso 4

GOA, 1 año 9 meses, de Comas. Antecedente: en la misma casa vivían 2 gemelos de 1 año quienes fallecen en el hospital Almenara por enfermedad de menos de 1 semana de evolución caracterizado por Fiebre y diarrea. Diagnóstico de defunción: ler. Caso: bronconeumonía 2do. Caso: septicemia-hemorragia intracraneana.

GOA inicia su enfermedad el 12/1/98, casi simultáneamente con la enfermedad de sus primos gemelos. Inicia con fiebre, tos leve, diarrea vómitos. Evoluciona con fiebre, diarreas esporádicas y decaimiento. Luego de 3 semanas presenta compromiso de conciencia, polipnea y convulsiones. Fallece el 12/2/98.

Se le hizo urocultivo, BK y hemocultivo, negativos. LCR (y ADA) normal. Hemograma con leucocitosis leve. VSG aumentado. Anemia por

lo que recibe transfusión. RX de tórax "acentuación de trama bronquial" Necropsia: "Edema cerebral. En leptomeninges hay infiltrado moderado mononuclear

(monocitos e histiocitos). Conclusión> meningitis aseptica. Neumonía atípica con infección bacteriana sobreagregada. La muestra de LCR, se envió al Inst. Medicina Tropical UPCH para estudio especializado.

Caso 5

GMC, 1 año, de Comas. El 18/1/98 comenzó con fiebres y tos leve, Luego de 3 semanas se agrega convulsiones, coma, polipnea y signos neurológicos de compromiso encefálico quedando con secuelas (ceguera, cuadriparesia espástica y retardo psicomotor). Después de 2 meses la fiebre está disminuyendo. Tiene diarreas esporádicas. Hizo otitis supurada y escaras.

Tiene examen de orina, heces, BK, y PPD normales. Dosajes de electrolitos sin variación importante.

LCR: proteinas incrementadas al inicio, cultivo (-) ADA 0.7 U/L, tinta china (-), Hemograma con leve leucocitosis al inicio, luego con tendencia a la leucopenia. VSG incrementado. Anemia por lo que recibre transfusión. RX tórax: Banda densa basal izquierda. Probable efusión subpulmonar". Fondo de ojo: Atrofia de nervio óptico. EEG "anormal. Foco irritativo hemisferio izquierdo. Lentificación en hemisferio derecho". TAC: "Leve incremento de vascularidad encefálica. Consideres e proceso infeccioso. Encefalitis. Tiene Examen de suero, LCR y heces en el INS, positivo pra Echovirus serotipo E1. Caso 6

APP, laño 4 meses. Inicio su enfermedad en lea en el mes de Enero coincidentemente con la inundación de la ciudad. Comenzó con fiebre y tos leve. Evoluciona con fiebre persistente, anemia y linfocitosis franca. Aglutinaciones o 1/20, H 1/40. Se le detecta otitis medi aaguda. Recibe antibióticos y transfusión. Fallece el 2/3/98, luego de un mes y medio de enfermedad.

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Caso 7 SCF, laño 4 meses, de Comas, En la 2da. Semana de enero comienza a tener fiebre.

Tiene análisis convencionales de orina, heces y hemograma normales. Aglutinaciones Tif. O Y H positivos menor de 1/80. Luego de 3 semanas de fiebre es llevado a otros centros. Caso 8

VGJ, 1 año 2 meses, de los Olivos. En la 4ta semana de enero inicia su cuadro febril. Se le descarta foco infeccioso respiratorio, ótico, urinario y tifoidea. Luego de 3 semanas se le suspende antibióticos y se le indica metisoprinol (isoprinosine). Continua febril y es llevado a otros centros. Fiebre prolongada con Diagnóstico (o sospecha clínica)

TBC: 4 casos. Son casos cuyos análisis convencionales son negativos. Algunos tienen ADA en suero incrementado. En uno se detectó probable TBC renal por ecografía. Tienen prueba terapeútica positiva, pero luego de varias semanas de tratamiento.

INFECCION URINARIA: 3 casos. Uno de ellos con probable micosis urinaria OTITIS MEDIA: 1 caso

Comentario final. Todos estos pacientes cursaron con fiebre moderada-alta, recibiendo diferentes antibióticos en diversos centros, algunos con prueba terapeútica para TBC.

En el mes de Marzo se han detectado menos casos de estos cuadros febriles atípicos. Concordando con la disminución de la temperatura ambiental, 10 cual sugiere que los casos descritos correspondan a un sindrome febril inducido por calor, algunos de ellos con enfermedades intercurrentes.

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Nuestro agradecimiento a todos los Directores y trabajadores de las diversas Sub Regiones de Salud, con quienes el INS, viene coordinando para cumplir las diversas tareas que tiene encomendada y así hacer frente al Fenómeno de El Niño.

Este es un boletín especial que se publica en forma semanal

DISTRIBUCION GRATUITA

Ministerio de Salud

Instituto Nacional de Salud

Para cualquier comunicación sírvase llamar a: Tel. 4719920-4713254

Email: Postmast@ins.sld.pe Jefatura@ins.sld.pe Salpu@ins.sld.pe

Coordinación de Impresión: Oficina Ejecutiva de Información Científica del INS

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Se terminó de imprimir en los talleres gráficos de Tarea Asociación Gráfica Educativa Psje. María Auxiliadora 156 – Breña

Teléf. 424-8104/332-3229 fax: 424-1582 Abril de 1998.

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