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Dr. Rómulo A. Contreras Pisfil.
Medicina Interna – Medicina Intensiva.
CMP: 33881 – RNE: 14717
UCI - HRDT
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
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DEFINICIÓN
Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metabólicas del organismo:
Eliminación de CO2
Oxigenación
Es una de las principales causas de ingreso en Emergencia e UCIG
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DEFINICIÓN
paO2 < 60 mmHgy/o
paCO2 > 45 mmHg
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FISIOLOGÍA
Función pulmonar depende de la buena coordinación del pulmón con SNC, diafragma, pared torácica y sistema circulatorio
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FISIOLOGÍA
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FISIOLOGÍA: INTERCAMBIO DE GASES EN PULMONES
Depende del equilibrio entre la ventilación pulmonar y el flujo sanguíneo capilar:
Relación ventilación perfusión (V/Q)
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CLASIFICACIÓN
Tipo I: hipoxemia con hipo o normocapnia
Tipo II: hipoxemia asociada a hipercapnia
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II: ORIGEN
Sistema nervioso (central o periférico). Unión neuromuscular. Músculos o huesos de la caja torácica. Diafragma. Pleura.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I: ORIGEN
Inadecuado intercambio de gases a través de la barrera alvéolocapilar (difusión),
Inadecuada correlación entre la ventilación alveolar (V) y la perfusiónpulmonar (Q) , que se estudian como el cociente V/Q,
Shunt.
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VENTILACIÓN-PERFUSIÓN
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COCIENTE V/Q
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COCIENTE V/Q AUMENTADO
Aumento ventilación del espacio muerto. Fisiopatología:•Destrucción de la membrana alvéolo capilar. Aumento espacio muerto fisiológico (daño pulmonar post viral, enfisema)•Disminución flujo sanguíneo (bajo gasto cardíaco)•Sobredistensión alveolar•VD /VT > 0.3 causa hipoxemia•VD /VT > 0.5 aparece hipercapnia
Espacio muerto fisiológico–Ventilación del espacio muerto (VD)–Normal: 20-30% de la ventilación total (VT)VD /VT = 0.2 a 0.3
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COCIENTE V/Q DISMINUIDO
Cortocircuito intrapulmonar (V/Q <1):•Flujo sanguíneo capilar es excesivo con respecto a la ventilación•No participa del intercambio gaseoso.•Cortocircuito verdadero (V/Q=0)•Fracción del gasto cardíaco normal < 10%. Qs/Qt <10%
Obstrucción vía aérea pequeñaEdema pulmonarNeumoníaAtelectasias• Hipoxemia progresiva a medida que aumenta shunt• Hipercapnia sólo cuando shunt >50%
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COCIENTE V/Q RELACIÓN SHUNT INTRAPULMONAR CON PO2 y PCO2
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COCIENTE V/Q SHUNT INTRAPULMONAR Y RELACIÓN FIO2 / PO2
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COCIENTE V/Q: DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
Ventilación del espacio muertoFracción de cortocircuito intrapulmonarGradiente A –a de la PO2A/a PO2PaO2 / FiO2
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COCIENTE V/Q: MEDIDAS CUANTITATIVAS
Gradiente A–a de la PO2:
PAO2= PiO2–(PaCO2 / RQ)
A-a PO2= [ FIO2 (PB –PH2O)-(PaCO2/CR] –PaO2
A-a PO2= [0.21 (760–47)-(40 / 0.80] – 90 = 10 mmHg
Si es >30 debe considerarse patología leve y si es >50 grave.En insuficiencia respiratoria extrapulmonar se mantiene normal.
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COCIENTE V/Q: MEDIDAS CUANTITATIVAS
Proporción PaO2 / FiO2 Util para valorar el compromiso pulmonar en general Sirve para monitorear los cambios evolutivos en el paciente Valores normales: PaO2/FIO2 = 95 mmHg/0.21= 452 mmHg Valores inferiores a 300: sospechar Injuria Pulmonar Aguda Valores inferiores a 200: sospechar el diagnóstico de SDRA. Se usa como cálculo indirecto de la fracción de cortocircuito PaO2 / FiO2 Qs/Qt <200 >20% >200 <20%
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Bulla pulmonar gigante
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Hidroneumotórax
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NEUMONÌA
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TUMOR (CARCINOMA BRONCOGÉNICO)
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ATELECTASIA
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ASPIRACIÓN
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EAP NO CARDIOGÉNICO
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DISTRESS
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BRONCONEUMONÍA
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CONTUSIÓN PULMONAR
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DERRAME PLEURAL
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VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
El tratamiento de la IRA implica conocimientos en el manejo avanzado de la vía aérea, la interpretación radiológica, la interpretación fisiopatológica y las medidas avanzadas desoporte vital tales como la asistencia respiratoria mecánica (ARM) y sus distintas modalidades de ventilación y el uso de inotrópicos.
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VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
Valorar la necesidad de oxigenoterapia desde el inicio.
Anamnesis y exploración física. Realización de pruebas complementarias. Establecer un perfil clínico o diagnóstico
sindrómico.
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SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
Signos de insuficiencia respiratoria: disnea o taquipnea extremas, taquicardia, estridor, cianosis, tiraje, uso de musculatura accesoria, silencio auscultatorio, incoordinación toracoabdominal.
Signos de mala perfusión: cianosis, frialdad, palidez, livideces, sudoración.
Alteración del nivel de conciencia: somnolencia, obnubilación, agitación.
Síntomas asociados: dolor torácico, síncope. Hipotensión/hipertensión extremas.
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EXAMEN FÍSICO
• Signos vitales vitales: TA, FC, FR, Tª, Glucemia, SatO2• Estado general: nivel de conciencia, signos de mala perfusión, taquipnea/bradipnea• Cabeza y cuello: buscar la presencia de masas, RHY, estridor, enfisema subcutáneo.• Tórax:
– Inspección:• Uso de musculatura accesoria: tiraje supraesternoclavicular, intercostal• Descoordinación toraco-abdominal• Deformidades y/o inestabilidad torácica: alteraciones de movilidad, heridaspenetrantes, deformaciones postraumáticas
– Palpación: puntos dolorosos, zonas de crepitación subcutánea.– Auscultación:
• Cardiaca• Pulmonar
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
– Gasometría Arterial. Pulsioximetría– Hemograma, Bioquímica (urea, creatinina, iones, glucosa, valorar enzimas cardiacas, D-dímeros sisospecha de ETEV, pro-BNP si sospecha de IC)– Radiografía de tórax.– Electrocardiograma.– Otras: ecocardiograma, TAC torácico, Gammagrafía V/P, determinación de tóxicos, broncoscopia...
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TRATAMIENTO
OBJETIVOS Y PRIORIDADES1. Mantener permeable la vía aérea.2. Mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos.3. Recuperar la función respiratoria normal (Garantizar
la ventilación alveolar)4. Tratar causa y circustancias desencadenantes
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Medidas generales
• Incorporar al paciente 45º.• Asegurar permeabilidad de vía aérea: aspirar secreciones,retirar cuerpo extraño, SNG si bajo nivel de consciencia.• Canalización de vía venosa: asegurar buen estado de nutrición e hidratación.• Evitar medicación depresora SNC: opiáceos, BDZ…• Reducir requerimiento de O2 y producción de CO2:reposo, control de fiebre, corrección anemia
TRATAMIENTO
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OPCIONES TERAPÉUTICAS
No invasivas:Oxigenoterapia
Mascarilla CPAPMascarilla nasal, facialReservorio de O2
Gafas nasalesTratamiento postural
Invasivas:Ventilación mecánica
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OXIGENOTERAPIA (FIO2)
De bajo flujo (1-5 lt /minuto) 40 %De alto flujo con mascarilla 40-50 % Con reservorio
> 60 %Con bolsa de ventilación 70-90 %CPAP (VM no invasiva)
NasalFacial
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VENTILACION NO INVASIVA
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SOPORTE VENTILATORIO
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INDICACIÓN DE VM
Apnea . Hipoxemia grave a pesar de oxigenote-
rapia adecuada . Hipercapnia . Fatiga muscular . Deterioro de nivel de conciencia .
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PUNTOS CLAVES
La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares primarios y a alteraciones no pulmonares .
Se describe como hipoxia o hipercárbica. La gasometría arterial es la principal herramien-ta diagnóstica .
La causa más común de IRA por hipoxia es la inadecuada V/Q .
La etiología de la hipercarbia se relaciona con los tres determinantes de la ventilación al-veolar : VT, Vd., y frec. .
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PUNTOS CLAVES
Los signos clínicos reflejan el efecto multiór-ganico de la acidosis , hipoxia e hipercárbia así como las manifestaciones de los procesos primarios y secundarios que la levaron a la IRA .
La oxigenoterapia es el tratamiento más común . Se recomienda la ventilación no-invasiva . Se recomienda un agresivo manejo farmaco-logico en aras
de evitar la intubación y la ventilación mecánica .
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GRACIAS