Dra. Carmen Rodríguez Acosta Laboratorio de Microbiología Hospital Neumológico Benéfico...

Dra. Carmen Rodríguez AcostaDra. Carmen Rodríguez AcostaLaboratorio de Microbiología

Hospital Neumológico Benéfico Jurídico

Las enfermedades ocasionadas por

micobacterias constituyen un capítulo

importante de la patología infecciosa

humana encuadrando enfermedades tan

antiguas como la tuberculosis y la lepra y

otras como las micobacteriosis

Las micobacterias productoras de Micobacteriosis

han recibido a través de los tiempos muy

diferentes nombres en un intento de agruparlas

En el pasado se calificaron como Micobacterias

Atípicas, No clasificadas, Micobacterias no

Tuberculosas

Actualmente se acepta más adecuado el término

MicobacteriasMicobacterias AmbientalesAmbientales

De las innumerables especies identificadas solo

se reconocen unas 15 como patógenas para el

hombre

Especies asociadas a enfermedad

Especies que raras veces producen enfermedad

M. avium-intracelular M. gordonae

M. kansasii M. asiaticum

M. fortuitum-chelonae M. vaccae

M. scrofulacium M. gastri

M. xenopi M. flavascens

M. szulgae M. thermoresistibile

M. malmoense M. smegmatis

M. simeae M. terrae-triviale

M. marinum

M. ulcerans

Las especies patógenas causanLas especies patógenas causan diferentes diferentes síndromes clínicos:síndromes clínicos:

• enfermedad diseminada (en presencia de

inmunodeficiencia grave): MAC, M. kansasii, M.

haemophilum, M. chelonae.

• enfermedad pulmonar similar a Tb: M. kansasii,

MAC, M. abscessus, M. xenopi, M. simiae


• linfadenitis (predominantemente cervical): MAC, M.

scrofulaceum, M. kansasii

• úlceras cutáneas: M. ulcerans (úlcera de Buruli), M.

marinum

• infecciones postraumáticas de heridas: M. fortuitum,

M. chelonae, M. abscessus, M. marinum, MAC


• enfermedades nosocomiales: infecciones de

incisiones quirúrgicas (del esternón después de

cirugía cardiaca, incisiones de mamoplastia),

infecciones por catéteres (bacteriemia, peritonitis,

abscesos en sitios de inyección): M. fortuitum, M.

chelonae, M. abscessus


• enfermedad de Crohn: se ha sugerido que en

algunos casos de enteritis regional el agente causal

sea M. paratuberculosis

La incidencia y la prevalencia de las enfermedades

producidas por Micobacterias Ambientales

solamente pueden considerarse cómo aproximada

al no ser enfermedades de declaración obligatoria

Las características epidemiológicas de las

enfermedades atribuibles a estos microorganismos

no se han precisado, pero ellos abundan en la

tierra, la leche y el agua

Con excepción de los que causan lesiones de piel,

no existe evidencia de que haya transmisión

persona-persona o animal-persona

En los últimos 15 años las enfermedades

producidas por las Micobacterias Ambientales

han aumentado su frecuencia

1. la baja prevalencia de infección por M.

tuberculosis

2. el aumento de la eficiencia de los laboratorios

para conocer, aislar e identificar este tipo de

Micobacterias

3.………

Las razones para el aumento en las infecciones por MA pueden deberse a distintos factores

según la región geográfica, entre ellos:

3. el alza en el número de individuos inmuno-

suprimidos a causa de la epidemia de VIH-SIDA

y el aumento en la sobrevivencia de individuos

con enfermedades debilitantes como cáncer,

diabetes, transplantes, tratamientos con

corticoesteroides y enfermedades autoinmunes

Las razones para el aumento en las infecciones por MA pueden deberse a distintos factores

según la región geográfica, entre ellos:

GRUPO I: Fotocromógemas

GRUPO II: Escotocromógenas

GRUPO III: No cromógenas

GRUPO IV: Crecimiento rápido

CLASIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ESPECIES MICOBACTERIANAS:

1. CLASIFICACIÓN (RUNYON, 1959)

Según velocidad de crecimiento y producción de pigmentos

•CRECIMIENTO LENTOCRECIMIENTO LENTO:

GRUPO I: Fotocromógemas (M. kansasii, M. asiaticum, M. simiae, etc)

GRUPO II: Escotocromógenas (M. gordonae, M. scrofulaceum, M. szulgai, M. xenopi, M. ulcerans, etc)

GRUPO III: No cromógenas (M. avium, M. intracellulare, M. gastri, etc)


2. CLASIFICACIÓN (CASAL, 2000)

•CRECIMIENTO RÁPIDOCRECIMIENTO RÁPIDO:

GRUPO IV: Fotocromógenas (M. marinum)

GRUPO V: Escotocromógenas (M. phlei, M. vaccae, etc)

GRUPO VI: No cromógenas (M. fortuitum, M. chelonei, M. abscessus, etc)


2. CLASIFICACIÓN (CASAL, 2000)

Como la decisión de iniciar el tratamiento significa

empezar una terapéutica muy prolongada y

potencialmente tóxica, es muy importante seguir

unas normas diagnósticas estrictas, valorar la

situación inmunológica del enfermo, el grado de

afectación y la especie de micobacterias

Grados de afectaciónGrados de afectación

1. Aislamiento casual

2. Colonización transitoria

3. Micobacteriosis crónica o prolongada

4. Micobacteriosis progresiva

5. Micobacteriosis rápidamente progresiva

Criterios del diagnóstico de micobacteriosisCriterios del diagnóstico de micobacteriosis

1.- Evidencia de afección clínica que pueda deberse a esa micobacteria

2.- Ausencia de M. tuberculosis, M. africanum y M. bovis en todas las muestras tomadas del paciente para comprobar la etiología del proceso

3.- Aislamiento repetido en el paciente en varias muestras tomadas en distintos momentos de la misma especie de micobacteria…………

Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Manuel Casal. 1999

Criterios del diagnóstico de micobacteriosisCriterios del diagnóstico de micobacteriosis

4.- Aislamiento abundante de la Micobacteria

5.- Aislamiento, si es posible, del mismo tipo de micobacteria hallado en la muestra (p. ej.,esputo) de la zona de tejido del enfermo afectado por el proceso en estudio mediante exéresis quirúrgica, biopsia, etc. (p. ej.,pulmón)

6.- Comprobación, si es posible, de las lesiones histopatológicas específicas típicas de los órganos afectados

Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Manuel Casal. 1999

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Enfermos inmunocompetentes tengan o no lesiones broncopulmonares crónicas:

1. Evidencia clínica y radiológica de enfermedad no explicable por otra etiología

2. a) En muestra estéril (biopsia, líquido, etc.): un aislamiento

b) En muestra no estéril (esputos, etc.): aislamiento de una misma especie de micobacteria al menos 2 veces, y que se aísla de nuevo en muestras obtenidas como mínimo una semana más tarde

3. Ausencia de Mycobacterium tuberculosis o bovis………………..

SEPAR. Medicina Respiratoria, versión electronica. 2005

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Enfermos inmunodeprimidos: SIDA, trasplantes, quimioterapias, tratamientos inmunosupresores

potentes:

Son suficientes para el diagnóstico la presencia de 2

aislamientos en cualquier muestra

SEPAR. Medicina Respiratoria, versión electronica. 2005

American Thoracic Society Documents. 2007

Actualmente se recomienda que todos los

aislamientos de micobacterias sean

identificados a nivel de especie

La importancia de un diagnóstico precoz han

motivado el desarrollo de nuevas técnicas en la

identificación de las micobacterias

Diagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológico

En la actualidad, las técnicas disponibles para la

identificación de micobacterias pueden

resumirse en bacteriológicas (características

fenotípicas y bioquímicas), técnicas genéticas o

de microbiología molecular y otras, que incluyen

la cromatografía de lípidos

Diagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológico

•TINCIÓN DE ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENCIA

•VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

•TEMPERATURA DE CRECIMIENTO

•MORFOLOGÍA DE LAS COLONIAS

•PIGMENTACIÓN Y FOTOREACTIVIDAD

•PRUEBA DE LA NIACINA

•PRUEBA DE LA REDUCCIÓN DE LOS NITRATOS

•PRUEBA DE LA CATALASA. a 68ºC

MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS conven-cionales de identificación

• SONDAS DE ÁCIDOS NUCLEICOS. Se basan

en el uso de sondas de ADN marcadas y

complementarias a fragmentos de rARN

específicos de especie. (AccuProbe)

•SECUENCIACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS

MÉTODOS GENÉTICOS DE MICROBIOLOGÍA MOLECULAR

•POLIMORFISMO DE FRAGMENTOS DE RESTRICCIÓN (PRA)Consiste en la amplificación de un fragmento del gen

que codifica la proteina 65K de las micobacterias y en

la posterior digestión del fragmento por dos enzimas

de restricción, HaeIII y BstEII. Los patrones de

restricción son específicos en las distintas especies de

micobacterias. La técnica tiene muchas ventajas:

necesidad de poco inóculo, rapidez y capacidad de

identificar la mayoría de las especies descritas

MÉTODOS GENÉTICOS DE MICROBIOLOGÍA MOLECULAR

Diferentes especies muestran amplia variabilidad

en su sensibilidad a los antibióticos, además, no

se ha conseguido la estandarización de los

métodos y los estudios realizados no demuestran

claramente una correlación clínica

En definitiva, no hay métodos estandarizados para

estudios de sensibilidades

DETECCIÓN DE RESISTENCIAS

La única vía posible es utilizar métodos conocidos

y establecidos en otros campos de la

microbiología, como la concentración mínima

inhibitoria (CMI) y comparar los resultados con las

concentraciones alcanzables en sangre

DETECCIÓN DE RESISTENCIAS

El antibiograma es sólo orientativo, ya que El antibiograma es sólo orientativo, ya que

las micobacterias pueden ser resistentes a las micobacterias pueden ser resistentes a

un medicamento exclusivamente in vitro un medicamento exclusivamente in vitro

Por este motivo los tratamientos se basan Por este motivo los tratamientos se basan

en estudios previos, muchas veces no en estudios previos, muchas veces no

controlados y con series con escasos controlados y con series con escasos

pacientespacientes

Sensibilidad a los antimicrobianos

IHNIHN STST PASPAS CYCCYC KK ETHETH PZAPZA EMBEMB RMPRMP VIOVIO

M. tuberculosisM. tuberculosis SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS

M. bovisM. bovis SS SS SS SS SS SS RR SS SS SS

BCGBCG SS SS SS RR SS SS RR SS SS SS

M. africanumM. africanum SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS

M. kansasiiM. kansasii RR(V)(V) RR RR SS SS SS SS SS SS VV

M. marinumM. marinum RR RR RR SS SS SS RR SS SS RR

M. gordonaeM. gordonae RR RR RR SS RR VV RR VV SS SS(V)(V)

M. scrofulaceumM. scrofulaceum RR RR RR SS RR SS(V)(V) RR SS(V)(V) SS(V)(V) RR

MACMAC RR RR RR SS VV VV VV RR SS(V)(V) SS

M. xenopiM. xenopi RR SS(V)(V) RR SS(V)(V) SS(V)(V) SS(V)(V) RR RR RR RR

M. ulceransM. ulcerans RR SS RR SS SS RR RR RR SS SS

M. fortuitumM. fortuitum RR RR(V)(V) RR RR RR(V)(V) RR RR RR RR RR

From Clinical Microbiology, Karolinska University Laboratory, Solna, Stockholm, Sweden. 2007

Especies de fácil tratamientoEspecies de fácil tratamiento

• M. kansaii y M. xenopi: RHE, 12 meses

• M. marinum: RE y doxiciclina o claritromicina,

12 meses. (Afectación cutánea)

• M. ulcerans: RES 2 meses y RE 10 meses

• M. szulgai: 2SRHE/10RHE

Tratamiento recomendado Tratamiento recomendado (SEPAR)(SEPAR)

Especies de difícil tratamientoEspecies de difícil tratamiento

– M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum, M. simiae, M. malmoense•RE y claritromicina o azitromicina, 12 meses tras cultivo (–)•RE y claritromicina, añadiendo 1 o 2 fármacos durante 2-3 meses más según evolución (S, Cs, Pth, amikacina, ciprofloxacino o doxiciclina) durante 12-24 meses………..



•HES, rifabutina, clofacimina y claritromicina y

modificar según evolución

•Extirpación quirúrgica si es posible



– M. fortuitum, M. chelonei, M. abscessus (hacer estudios de sensibilidad):•Claritromicina 1 g/día (oral) o doxiciclina 100 mg/día durante 6-12 meses•Claritromicina 1 g/día y Amikacina 15 mg/kg/día durante 12 meses, o cefoxitina 200 mg/kg o imipenem 700 mg durante 6-8 semanas. Modificar según evolución y antibiograma


Aislamiento e identificación de las MA

detectadas en el Laboratorio de Microbiología

del Hospital Neumológico Benéfico Jurídico, en

pacientes con diagnóstico de Micobacteriosis

Pulmonar (1998-2008)

SexoSexo NoNo %%

Masculino 155 70,2

Femenino 66 29,8

Distribución según sexo en los enfermos con Distribución según sexo en los enfermos con MICOBACTERIOSISMICOBACTERIOSIS

Hospital Neumológico Benéfico Jurídico Hospital Neumológico Benéfico Jurídico 1998-20081998-2008

Grupos de RunyonGrupos de Runyon NoNo %%

Grupo IIIGrupo III 176176 79,779,7

Grupo IGrupo I 2424 10,810,8

Grupo IVGrupo IV 1919 8,68,6

Grupo IIGrupo II 22 0,9 0,9

TotalTotal 221221 100100

Clasificación de los casos con Micobacteriosis, Clasificación de los casos con Micobacteriosis, según Grupos de Runyonsegún Grupos de Runyon

Hospital Neumológico Benéfico JurídicoHospital Neumológico Benéfico Jurídico1998-20081998-2008

Enfermedades AsociadasEnfermedades Asociadas NNoo %%

Tuberculosis pulmonar 94 42,8

EPOC 84 38,1

Bronquiectasia 44 19,8

Cirrosis Hepática 3 1,3

Fumador y/o alcohólico 39 18,0

Diabetes Mellitus 5 2,4

Cáncer 4 3,5

Enfermedades asociadas en enfermos con Enfermedades asociadas en enfermos con Micobacteriosis pulmonarMicobacteriosis pulmonar

Hospital Neumológico Benéfico JurídicoHospital Neumológico Benéfico Jurídico1998-20081998-2008

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