EvoluciónEvolución del del pacientepacientebajobajo peso al peso al nacernacer

DraDra. Diana Rodriguez. Diana Rodriguez

EquipoEquipo de de SeguimientoSeguimiento de de PrematurosPrematurosServicioServicio de de NeonatologíaNeonatología

DepartamentoDepartamento de de PediatríaPediatríaHospital Hospital ItalianoItaliano de Bs. As.de Bs. As.

OctubreOctubre 20052005

EvoluciónEvolución del del pacientepacientebajobajo peso al peso al nacernacer

EvoluciónEvolución del del pacientepacientepequeñopequeño parapara la la edadedad

gestacionalgestacional

• Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)

• Pequeño para la edad gestacional (PEG)

Pequeño para la edad gestacional

• El crecimiento del feto tiene una gran importancia, tanto en el embarazo como en el posterior “crecimiento y desarrollo” del niño.

Crecimiento del embrión y el feto

• etapa

• período etapa de crecimiento rápido que continúa aún después del nacimiento y se caracteriza por una gran división celular.► Períodos críticos

(Barker DJP. Fetal origins of coronary heart disease. BMJ 1995; Vol. 311: 171-4)(M. Georgieff. Intrauterine growth retardation and subsequent somatic growth and

neurodevelopment. J Pediatr 1998; 133:3-5)

Crecimiento• nutrientes y oxígeno

ante la falta de alguno de ellos

disminución de la velocidad de la división celular

Causas de RCIUIdiopática (30-40%)Maternas• Enfermedad hipertensiva del embarazo.• Hipertensión crónica• Desnutrición (fundamentalmente previa y durante el embarazo)• Diabetes• Anemia• Heroína, alcohol, tabaco• Infección urinaria• Infecciones virales (rubéola, citomegalovirus, herpes, paperas, hepatitis A,

poliomielitis)• Infecciones parasitarias (malaria, toxoplasmosis)• Nefropatías• Colestásis• Ejercicio físico intenso y estrés

Causas de RCIUFetales• Anomalías cromosómicas (trisomía 13, 18, 21, Turner, sindromes por

delección)• Malformaciones congénitas (agenesia de páncreas, atresia duodenal,

osteogénesis imperfecta, gastrosquisis) • GemelaridadPlacentariasPrimarias: • abrupción y trastornos circulatorios• infección de vellosidades (TORCH) • tumores• síndrome de transfusión gemelar• inserción anormal del cordón umbilical• gestaciones múltiplesSecundarias: vasculopatíasUterinas• Útero bicorne• Útero tabicado• Miomas uterinos

Clasificación del RCIU

• RCIU Tipo I:precoz, simétrico, armónico.

• RCIU Tipo II:tardío, asimétrico, disarmónico, hipotrófico.

Efectos alejados del RCIU• Departamento de Nutrición, Maternidad e

Infancia del Ministerio de Salud y Acción Social (talla/edad < de 2 DE), la prevalencia de talla baja en los niños de 0 - 23 meses, es de una media para el país del 12,89%.

Esto está dado por varios factores, entre los que se encuentra el:

Bajo Peso al Nacer

• SAP .Guía de Alimentación para niños Sanos de 0 a 2 años. Comité de Nutrición . SAP Ediciones 2001

Consenso: Pequeño para la Edad Gestacional (PEG)International SGA Advisory Board (Pediatrics 2003,111,6; 1253-1261)

• PEG: peso al nacer y/o longitud corporal.

2 desviaciones estandar (≤-2DE) por debajo de la media

National Center for Health Statistics: • 3.959.417 nacimientos en EEUU / año

• 91.000 PEG (2.2%)

Consenso: Pequeño para la Edad Gestacional (PEG)International SGA Advisory Board (Pediatrics 2003,111,6; 1253-1261)

• evaluar la edad gestacional al nacer

• medir y pesar al RN

• saber como fue el embarazo, el período neonatal, las características de la placenta

Consenso: Pequeño para la Edad Gestacional (PEG)International SGA Advisory Board (Pediatrics 2003,111,6; 1253-1261)

• recanalización del peso y la talla, dentro de los 2 primeros años de vida.

• alrededor del 10% de los PEG puede permanecer en ≤ 2 DE para talla.

• si un niño PEG > de 3 años de edad cronológica, mantiene una baja talla debe derivarse al especialista.

Tener en cuenta:• antecedentes de embarazo y perinatales.• situaciones psicoafectivas y sociales.• fenotipo.• alimentación / vitaminas / minerales.• patología en curso.• carga genética.

Crecimiento

• No todos los componentes del cuerpo humano tiene la misma curva de crecimiento.

• Medirlo correctamente y luego comparar la medición con las tablas de distancia.

• Velocidad de crecimiento: expresa el crecimiento ocurrido en el período preciso en que se tomaron dos mediciones.

long. corporal / peso / perím. cefálico V=

intervalo de tiempo

• 9 meses:

V = (66cm - 53cm) dividido 24 semanas

V = 0,54

Velocidad de crecimiento de TALLA

Caso•C. B.•15 - 4 - 94

750 gramos 30 semanas•Diagnósticos al alta:

RCIUIctericia

Sepsis confirmada Anemia

peso

longitud corporal

perímetro cefálico

Perímetro cefálico

• Factores genéticos

• Una diferencia significativa entre el perímetro cefálico y la talla, aumenta la probabilidad de una patología, incluso si el perímetro cefálico se sitúa en los límites normales.

Bajo peso para la edad gestacionalPrematuros < 1500 g. 2002-2004

Hospital Italiano de Bs. As.

• total prematuros que ingresaron a seguimiento: 74• media de peso: 1094 g• media de edad gestacional: 29 semanas

• bajo peso: 21 (28%)• media de edad gestacional en los bajo peso: 31 semanas• recanalizan el peso al año: (4 no cumplieron 1 año de e.co./2 desertaron)

n = 15: ( 75 %)

EVOLUCION: Bajo peso al nacer

• mayor incidencia de muerte por enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular.

• aumento de los factores de riesgo cardiovasculares, como la:

1. hipertensión arterial. Drukker. Guignard. Pediatrics. 2002,14;175-182

1. diabetes mellitus tipo II. 2. hiperlipidemia.

Hipótesis de ProgramaciónM. Georgieff. Intrauterine growth retardation and subsequent somatic growth and neurodevelopment. J. Pediatr 1998: 133:3-5.

Asociación entre el PN y el estado de salud en la adultéz.

Un evento, en un momento temprano y crítico de la vida de un organismo, cambia de manera permanente una estructura o función.

Déficits permanentes existirán si las alteraciones en el crecimiento ocurren en los períodos críticos llamados “VENTANAS”

Crecimiento• nutrientes y oxígeno

ante la falta de alguno de ellos

disminuición velocidad de la división celular

• El cortocircuito de sangre fuera del riñón fetal, para proteger el cerebro.

menor número de nefronas(riñón reducido en sus reservas para las

exigencias postnatales)

Law. Arch Dis Child Fetal Neonatal.. 2002; 86, F7-F8

• Modificaciones en la estructura de las grandes arterias puede llevar a que los vasos sanguíneos tengan menor compliance en la vida adulta. Law C.M. Significance of birth weight for the future. Arch Dis ChildFetal Neonatal.. 2002; 86,F7-F8

• La OLIGONEFROPATIA CONGENITA: hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, enfermedad coronaria en la adultez.J. Drukker. Isr. Med Assos. 2002

• Una deprivación nutricional redistribuye el gasto cardíaco materno, con disminución del aporte sanguíneo al lecho vascular uterino, lo que produciría , en el feto, una respuesta crónica al estrés, que reprogramaría permanentemente la sensibilidad a los esteroides .

• Una restricción nutricional temprana en la madre, alteraría el tamaño placentario y la expresión genética que regulan los glucocorticoides y el sistema renina angiotensina.

Stephenson T. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. 2002; 86,F4-F6

Drs. A Singhal y A Lucas. (Lancet. Feb,2001. 357,;413-419)

• Presión arterial a 216 niños de una cohorte de 926 nacidos prematuros

• Dos estudios paralelos randomizados en 5 unidades neonatales del Reino Unido.

• La intervención en la dieta fue: ♦ leche humana de banco versus fórmula para prematuros♦ fórmula estandar de término versus fórmula para prematuros.

• Encontraron menor presión arterial entre los 13 y 16 años en los 66 pacientes que se alimentaron con leche humana.

• Esto los llevó a la hipótesis de que la hipertensiónen etapas tardías de la vida, al menos en parte,

podría tener orígenes nutricionales tempranos.

• Revisión de 46 estudios. (J. of Hipertension, 2000. Vol18,7;815-831)

• Marzo 1996 - Marzo 2000.

La presión arterial disminuía con un aumento del peso al nacer.

Tamaño de la Circunsferencia craneana al nacer.

Crecimiento postnatal acelerado.

ConclusionesAnte un paciente con historia de PEG:

• antecedentes familiares, de embarazo y perinatales.• situaciones psicoafectivas y sociales.• fenotipo.• alimentación / vitaminas / minerales.• patología en curso.• carga genética.• evaluar :

→ al paciente a lo largo del tiempo, con tablas de distancia y de velocidad de crecimiento.

→ el desarrollo mental, motor y del comportamiento.

→ si existen consecuencias tardías por haber sido PEG.

→ derivarlo cuando sea necesario