Dra escudero casos clinicos de pacientes con liquido corporal
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CASO CLNICO 5 MAYO 2010
SUSANA GARCIA ESCUDERO R2 MEDICINA INTERNA
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MOTIVO DE INGRESO: paciente varn de 78 aos de edad que ingresa por edemas en EEII y aumento del permetro abdominal.
ANTECEDENTES PERSONALES -Alrgico al AAS. -Mltiples profesiones: compaa seguros, jefe de obra, tienda deportes, visitador farmacutico, administrativo y salas de mquinas tragaperras. -Exfumador importante. -Bebedor ocasional. -Hipertensin arterial. -Diabetes mellitus tipo 2. -Insuficiencia respiratoria crnica. -En su juventud present episodio de proceso pulmonar de evolucin trpida, no aclarado. -Hace 1 mes ingresado en San Juan de Dios por dolor a nivel de raz de EEII derecha. TRATAMIENTO HABITUAL: Carduran neo, Exfarge, Spiriva, Metformina, Clopidogrel, Nolotil y AINES. ANTECEDENTES FAMILIARES: -Dos familiares tuvieron TBC - Un hijo fallecido de Linfoma Hodkin, un hermano fallecido neo.gastrica y otro hermano fallecido de neoplasia pero no recuerda origen.
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EXPLORACION FISICA TA 150/65 y afebril. Consciente, orientado y colaborador. Buena coloracin de piel y mucosas. Obesidad de distribucin abdominal. Eupneico en reposo sin oxigeno. No se palpan adenopatas perifricas. No IY. No bocio. Latidos carotideos simtricos. ACP: murmullo vesicular conservado. Rtmico. Soplo sistolico I/VI mitral. Abdomen: muy distendido. No se palpan masas ni megalias. Matidez en flancos. Aumento del peristaltismo. EEII: edemas con fvea.
HISTORIA ACTUAL Refiere dos semanas antes del ingreso comenzar con aumento progresivo del permetro abdominal y edemas en miembros inferiores. Estreimiento. No nauseas ni vmitos. No dolor abdominal ni fiebre acompaante.
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HEMOGRAMA
HB__________________13 Hto_________________39% VCM________________90 Leucos______________7900 66% segmentados 16 % linfocitos 10% monocitos Plaquetas__________357000 VSG________________35
COAGULACIN
TP__________________76% INR_________________1.20
BIOQUIMICA
Glucosa______________100 Urea_________________25 Ac.Urico______________4.91 Creatinina____________0.92 GOT_________________12 GPT_________________14 F.Alcalina_____________172 GGT_________________59 Colesterol____________173 TAG_________________193 Ca___________________8.3 Fosforo______________4.1 LDH_________________436 HB1Ac_______________7.2% Proteinas
PROTEINOGRAMA
Albumina__________2.81 Alfa 1______________0.5 Alfa2______________1.09 Beta______________0.71 Gamma___________0.6
ORINA Proteinas_______25 gr/dl
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LQUIDO ASCTICO Aspecto serofibrinoso 1900 leucocitos 84%Mononucleares 16%Polimorfonucleare Glucosa ___________________________96 Protenas Totales___________________ 3.9 LDH _____________________________148 ADA ______________________________32 Amilasa ____________________________8
PROT.LIQ/PROT.SG =3 .5/5.6=0.625_________EXUDADO (>0.5) LDH LIQ./LDH.SG = 148/436=0.31__________TRASUDADO (3) 1900 LEUCOCITOS________________________EXUDADO (>1000)
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MARCADORES TUMORALES
PSA___________________________________________5.2 Beta2 microglobulina____________________________3.18 Enolasa________________________________________15.9 Ca 19.9______________________________________normal CEA _______________________________________normal Ca 72.4______________________________________normal Alfa fetoproteina _____________________________normal Ca
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! VARON 78 AOS ! AP: PROCESO PULMONAR ! HTA ! DM tipo 2 ! ENF.PULMONAR CRNICA ! EDEMAS EN EEII ! AUMENTO PERIMETRO ABDOMINAL = ASCITIS ! PCR 132 ! PROTENAS ORINA 25 gr/dl ! LQUIDO ASCITICO = EXUDADO ! CA 12.5 656.6
R E S U
M
E N
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CAUSAS DE ASCITIS ! 80% descompensacin de una cirrosis heptica ! 10% se produce en el seno de una carcinomatosis peritoneal ! 3% insuficiencia cardiaca ! 2% tuberculosis ! 1% hemodilisis ! 1% pancreatitis ! 5% conjuncin de ms de una causa.
El Club Internacional de la Ascitis grada la presencia de ascitis en: GRADO 1: ascitis leve slo detectable por pruebas de imagen. GRADO 2: ascitis moderada con distensin moderada y simtrica del abdomen. GRADO 3: ascitis grave con importante distensin abdominal.
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ASCITIS MALIGNA Sintomatologa extraintestinal. LIQUIDO ASCITICO:
! Es hemtico solo en un 10% de los casos.
! POT.T > 3gr/dl. ! Gradiente albmina sg-ascitis plasma . ! La citologa del mismo tiene una precisin
diagnstica que vara de un 60 a un 75-90%. En el caso de la carcinomatosis peritoneal puede llegar al 100%
ASCITIS QUILOSA Aspecto macroscpico turbio y de color blanco. El diagnstico se basa LIQUIDO ASCITICO: TG > de 110 -200 mg/
dl. Anomalas primarias de los linfticos y la obstruccin del sistema
linftico (neoplasias, especialmente el linfoma).
PERITONITIS TUBERCULOSA La sintomatologa no es constante. LIQUIDO ASCITICO:
Aumento de protenas totales. Disminucin del gradiente de albmina suero-ascitis. Aumento de linfocitos. Elevacin de LDH y ADA. Engrosamiento peritoneal difuso, ascitis con tabicacin fina y
lobulada, engrosamiento intestinal y aumento ganglios linfticos retroperitoneales.
Diagnstico por laparoscopia con biopsia peritoneal directa.
HIPERTENSIN PORTAL POSTSINUSOIDAL
ICC. Pericarditis constrictiva. Obstruccin de la vena cava inferior. Sndrome de Budd-Chiari. LIQUIDO ASCITICO
! Alto contenido en protenas. ! Gradiente de albmina bajo. ! Se diferencia de la peritonitis
tuberculosa y la maligna por menor cantidad de clulas, LDH y ADA.
NO LECHOSO TRIGLICERIDOS ?
LDH 148 CELULAS ALTAS ADA 32
LDH LIQ= 148 LDH SG = 436
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ASCITIS BILIAR Intervenciones sobre las vas biliares. Procedimiento diagnsticos :biopsia heptica Traumatismos la perforacin de la vescula vas biliares. Desde cuadros asintomticos hasta una peritonitis biliar aguda. LIQUIDO ASCITICO: verdoso con alto contenido en bilirrubina.
ASCITIS PANCREATICA Pancreatitis crnica. Pancreatitis aguda necro-hemorrgica. Los traumatismos abdominales. Algunos casos de cncer pancretico. LIQUIDO ASCITICO:
! Seroso, serohemtico, turbio o quiloso. ! Alta concentracin de amilasa (>2000)
OTRAS CAUSAS La nefrognica (se produce en 5% de los pacientes con
hemodilisis crnica), el Mixedema Sndrome de Meigs (asociacin entre ascitis y tumores
ovricos) Peritonitis crnica inespecfica del sndrome de
inmunodeficiencia humana.
AMILASA 8
NO VERDOSO BILIRRUBINA ?
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PSA
Cncer de prstata
Hipertrofia prosttica.
Cistitis, uretritis, prostatitis.
Eyaculacin.
Biopsias prostticas.
CEA
Presente en cnceres de colon, vejiga, mama, tero, ovario, crvix.
Grandes fumadores, enfisema y bronquitis crnica.
Cirrosis heptica.
Colitis ulcerosa.
Pancreatitis.
CA 12.5
Presente en cnceres de ovario, tero, crvix, pncreas, hgado y
colon.
Enfermedad inflamatoria plvica y endometriosis.
Peritonitis y pancreatitis.
Pleuritis y hamartoma pulmonar.
Menstruacin y embarazo.
Tuberculosis
CA 19-9 Cncer colorrectal, pncreas, estmago y de vas biliares.
Litiasis biliar, colecistitis, pancreatitis, cirrosis heptica.
CA 15-3
Cncer de mama
Cncer de ovario, pulmn, prstata.
Enfermedad plvica inflamatoria.
Hepatitis.
Embarazo y lactancia.
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! VARON 78 AOS ! AP: PROCESO PULMONAR ! HTA ! DM tipo 2 ! ENF.PULMONAR CRNICA ! EDEMAS EN EEII ! AUMENTO PERIMETRO ABDOMINAL = ASCITIS ! PCR 132 ! PROTENAS ORINA 25 gr/dl ! LQUIDO ASCITICO = EXUDADO ! CA 12.5 656.6
ASCITIS MALIGNA Sintomatologa extraintestinal. LIQUIDO ASCITICO:
! Es hemtico solo en un 10% de los casos.
! POT.T > 3gr/dl. ! Gradiente albmina sg-ascitis plasma . ! La citologa del mismo tiene una precisin
diagnstica que vara de un 60 a un 75-90%. En el caso de la carcinomatosis peritoneal puede llegar al 100%
PERITONITIS TUBERCULOSA La sintomatologa no es constante. LIQUIDO ASCITICO:
Aumento de protenas totales. Disminucin del gradiente de albmina suero-ascitis. Aumento de linfocitos. Elevacin de LDH y ADA. Engrosamiento peritoneal difuso, ascitis con tabicacin fina y
lobulada, engrosamiento intestinal y aumento ganglios linfticos retroperitoneales.
Diagnstico por laparoscopia con biopsia peritoneal directa.
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PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Caract. macroscpicas.
Protenas totales.
Albmina.
Celulas: numero y tipo
Citologia
Gram., cultivo y auramina
ADA
Bilirrubina
LDH.
Colesterol.
Amilasa
Glucosa.
PCR.
Trigliceridos
CA 12.5
ECOGRAFIA ABDOMINAL TAC TORACO-ABDOMINO-PELVICO LAPAROTOMIA EXPLORADORA Y BIOPSIA PERITONEAL MANTOUX CUANTIFERON SEROLOGIA VIH (estados de inmunosupresin)
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ESTO ES TODO AMIGOS