Dra. Esther Rodríguez Servicio de Neumología. … · Utilizar la menor dosis eficaz EFECTOS...
Transcript of Dra. Esther Rodríguez Servicio de Neumología. … · Utilizar la menor dosis eficaz EFECTOS...
Maneig del pacient geriàtric amb MPOC
Dra. Esther Rodríguez
Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Vall d’Hebron.
GUIÓN
�EPOC
�Epidemiología
�Diagnóstico y gravedad
�Tratamiento
�Agudizaciones
�EPOC ( PCC Y MACA)
�Sesión práctica : inhaladores y casos clínicos
�Bibliografía
GUIÓN
�EPOC
EPOC
EPOC, una enfermedad común prevenible y tratable,se caracteriza por una limitación persistente del flujoaéreo, generalmente progresiva y asociada a unarespuesta inflamatoria exagerada de las vías aéreas ydel pulmón frente a partículas o gases nocivos. Lasexacerbaciones y comorbilidades que presenta cadapaciente influyen en la gravedad de la enfermedad.
www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011
BRONQUIOLOBRONQUIOLO PARÉNQUIMAPARÉNQUIMA
GUIÓN
�EPOC
�Epidemiología
Gran consumo de recursos sanitarios:
• 1.300.000 enfermos (33 muertes/100.000 habitantes/año)• 10-12% de las consultas en Atención Primaria• 7-8% de los ingresos hospitalarios (100.000/año)• 1.500-2.500 euros/enfermo/año
2% (700M)del presupuesto del Ministerio de Sanidad y Consumo
Mortalidad: 45/100.000 en varones 5/100.000 en mujeres
GUIÓN
�EPOC
�Epidemiología
�Diagnóstico y Gravedad
DIAGNÓSTICO Y GRAVEDAD
DETECCIÓN DEENFERMEDAD
Severidad de Obstrucción
Severidad de Síntomas
Riesgo de Exacerbación
CLÍNICA ESPIROMETRÍA
Espirometría(VEF1)
mMRC
CAT
Exacerbaciones
Gr. GOLD
DiagnósticoDiagnóstico CalificaciónCalificación
DIAGNÓSTICO
• Síntomas en mayores de 35 años con historiade tabaquismo y síntomas de disnea, toscrónica, expectoración, sibilantes y bronquitisde repetición.
• Espirometría postbroncodilatadora.
Gravedad de los síntomas:1. ESCALA DE DISNEA MODIFICADA (MMRC)
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada
2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
Bestall JC et al. Thorax 1999
! "
! "
! "
! "
! "
! "
! "
! "
! ! " #$%&' ("
Gravedad de los síntomas:2. Cuestionario CAT
Medición de la función pulmonar: Espirometría
• FEV1 – Volumen Espiratorio
Forzado en 1 segundo:
• Volumen de aire espirado en el primer segundo después de una inspiración máxima
• FVC – Capacidad Vital forzada:
• Volumen total de aire que se espira después de una inspiración máxima
• FEV1/FVC ratio:
• Fracción de aire espirado en el primer segundo respecto al volumen total, tras una inspiración máxima
1
2
3
4
5
1 2 3 4
FEV1
FVC
Time (s)Li
ters
Volume-Time Curve
� Edad
� Talla
� Género
� Origen étnico
Depende de:
Espirometría
PATRÓN OBSTRUCTIVO
FVC Normal o
FEV1
FEV1/FVC < 70%
Leve FEV1 > 80% del valor de referencia
Moderado FEV1 50-80% del valor de referencia
Grave FEV1 30-49 del valor de referencia
Muy Grave FEV1 <30% del valor de referencia
Espirometría Síntomas
Riesgo de Exacerbación
Severidad de Obstrucción
GRAVEDAD
GUÍAS CLÍNICAS
Rie
sgo
(Cla
sifi
caci
ón
GO
LD O
bst
rucc
ión
flu
jo
aére
o)
Rie
sgo
(His
tori
a Ex
ace
rbac
ión
)
> 21 Hosp
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2CAT > 10
Síntomas
GUIÓN
�EPOC
�Epidemiología
�Diagnóstico y gravedad
�Tratamiento
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
• Reducir los síntomas crónicos
• Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.
• Mejorar el pronóstico.
FarmacológicaFarmacológicaFarmacológicaTerapiaTerapia
CesaciónCigarrilloCesaciónCigarrilloCesaciónCigarrillo
Terapias NoFarmacológicas
Terapias NoFarmacológicas
Terapias NoFarmacológicas
Otros Tratamientos
Otros Tratamientos
Otros Tratamientos
TRATAMIENTO
GOLD. Revisión 2013
CesaciónCigarrilloCesaciónCigarrilloCesaciónCigarrillo
� Dejar de fumar es la intervención más eficaz.� Consejo mínimo ( 5As) es efectivo y debe
hacerse a todos los fumadores en todos loscontactos.
� Hay tratamientos efectivos que deben serofrecidos a todos los fumadores si no existencontraindicaciones.
GOLD. Revisión 2013
ABANDONO DEL TABACO
FarmacológicaFarmacológicaFarmacológicaTerapiaTerapia
CesaciónCigarrilloCesaciónCigarrilloCesaciónCigarrillo
TRATAMIENTO β2 agonistas SABA Vacunas
β2 agonistas LABA � α 1 Antitripsina
Anticolinérgicos SAMA Mucolíticos
Anticolinérgicos LAMA Antitusivos
Metilxantinas Diuréticos
Inhibidores de PD4 Narcóticos
Corticoides
�Mejora los síntomas�Mejora las actividades de la vida diaria�Mejora la capacidad de ejercicio.�Reduce el número de exacerbaciones.
BRONCODILATADORES
�Tto sintomático
�Vía inhalatoria elección
�Dispositivo adecuado
�Pacto terapéutico
�Cartuchos (MDI) con cámara
�BD acción corta sólo a demanda
�BD larga duración síntomas permanentes
31 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only
sistema nervioso simpático sistema nervioso parasimpático
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
Broncodilatación Broncoconstricción
noradrenalina acetilcolina
CONTROL DEL MÚSCULO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
-Exclusivamente para formación interna-
32 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only
sistema nerviososimpático
sistema nerviosoparasimpático
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
Broncodilatacion Broncoconstricción
noradrenalina acetilcolina
Agonistasadrenérgicos
+ Antagonistascolinérgicos
(muscarínicos)
-
MECANISMO DE ACCIÓN DE BRONCODILATADORES
-Exclusivamente para formación interna-
SALBUTAMOLTERBUTALINA
SALMETEROLFORMOTEROL
* INDACATEROL* OLODATEROL* VILANTEROL
SAMA BROMURO DE IPATROPIO
LAMA TIOTROPIO*ACLIDINIO*GLICOPIRRONIO*UMECLIDINIO
• No se recomienda beta2-agonista de acción corta en altasdosis cuando se está recibiendo beta2-agonista de acciónlarga.
• Salmeterol y Formoterol mejoran (Evidencia A):o Función Pulmonaro Disneao Calidad de Vidao Frecuencia de Exacerbaciones
• Indacaterol mejora (Evidencia A):o Función Pulmonaro Disneao Calidad de Vida
BRONCODILATADORES :ß-agonistas
SALBUTAMOL TERBUTALINA
SALMETEROLFORMOTEROLINDACATEROLOLODATEROLVILANTEROL
EFECTOS SECUNDARIOS :
TAQUICARDIA, PALPITACIONES,ARRITMIASTOS
Tiotropium mejora (Evidencia A):o Función Pulmonaro Disneao Calidad de Vidao Frecuencia de Exacerbacioneso Frecuencia de Hospitalizacioneso Efectividad de Rehabilitación
Pulmonar (Evidencia B)
BRONCODILATADORES: Anticolinérgicos
SAMA BROMURO DE IPATROPIO
LAMA TIOTROPIOACLIDINIOGLICOPIRRONIOUMECLIDINIO
EFECTOS SECUNDARIOS
SEQUEDAD DE BOCA, AUMENTO DE PRESION OCULAR, RETENCIÓN DE ORINA, IRRITACION FARINGEA,
ARRITMIAS
CORTICOIDES
�Disminuyen el riesgo de exacerbaciones moderadasgraves. Mejoran calidad de vida y función pulmonar (CSI+LABA vs LABA)
�No en monoterapia , siempre asociados a LABA
� Indicaciones : EPOC grave fev1<50% exacerbador o EPOC mixto
�Utilizar la menor dosis eficaz
EFECTOS SECUNDARIOS:
AUMENTO DEL RIESGO DE NEUMONIAS SIN AUMENTO DE LA MORTALIDAD
CANDIDIASIS, DISFONIA
BUDOSENIDAFLUTICASONAFUORATO DE FUTICASONA
OTROS FARMACOS
�Teofilina. Toxicidad dosis dependiente. INTERACCIONES
� Inhibidores de la fosfodiesterasa: Roflumilast* pérdida peso, efectos gastrointestinales trastornos psiquiátricos
�Mucolíticos
�Azitromicina
Rie
sgo
(Cla
sifi
caci
ón
GO
LD
Ob
stru
cció
n f
lujo
aé
reo
)
Rie
sgo
(His
tori
a Ex
ace
rbac
ión
)
> 21 Hosp
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2CAT > 10
Síntomas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
(C) (D)
ICS+ LABA or LAMA ICS +LABA or LAMA
LABA + LAMA
CS + LAMACI+LABA + LAMALABA/ICS + PDE4;
LAMA + PDE4
SABA or SAMA p.r.n. LAMA or LABA
LABA or LAMASABA+SAMA
LABA + LAMA
(A) (B)
GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
mMRC 2+CAT 10+
mMRC 0−−−−1 CAT <10
Exacerbaciones/año
≥2
<2
Primera elecciónSegunda elección
Fenotipo
I(Leve)
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
Nivel de gravedad de GesEPOC
Fenotipo mixto EPOC-Asma
( ± agudizac.)B
Fenotipo no agudizador
con enfisema o bronquitis crónica
A
Fenotipo agudizador
con enfisemaC
Fenotipo agudizador
con bronquitis crónica
D
LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas
SABA o SAMA* LABA+ LAMA
LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*
LABA + LAMA
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilinaLABA o LAMA
LAMA o LABA
LABA + LAMA
(LABA o LAMA) +(CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
(LABA o LAMA) + CI + RoflumilastValorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4
LABA+LAMA + CI o IFDE4Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinasValorar añadir antibióticosLABA o LAMA
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
C-I C-II C-III C-IV
D-I D-II D-III D-IV
FarmacológicaFarmacológicaFarmacológicaTerapiaTerapia
CesaciónCigarrilloCesaciónCigarrilloCesaciónCigarrillo
Terapias NoFarmacológicas
Terapias NoFarmacológicas
Terapias NoFarmacológicas
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Rehabilitación
• Ejercicio
• Consejo Nutricional
• Educación
• Vacunación
Gripe anual Neumococo: si vacunados antes de los 65
años revacunar si >5 años. (23 p)
REHABILITACIÓNIntervención multidisciplinaria y global que debe formar
parte del tratamiento individualizado del paciente, dirigido
a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional,
incrementar la participación y reducir costes sanitarios,
estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas
de la enfermedad. Consenso ATS/ERS
• Mejora el rendimiento físico y la autonomía
• Mejora el control de la disnea
• Optimiza la función pulmonar
• Modula la evolución de la enfermedad.
• Entrenamiento al ejercicio
• Educación: fisioterapia, intervención nutricional
• Soporte psicosocial.
IMPORTANTE: PROGRAMA INICIAL SUPERVISADO SEGUIDO DE UN PROGRAMA DE MANTENIMIENTO INDEFINIDO
FarmacológicaFarmacológicaFarmacológicaTerapiaTerapia
CesaciónCigarrilloCesaciónCigarrilloCesaciónCigarrillo
Terapias NoFarmacológicas
Terapias NoFarmacológicas
Terapias NoFarmacológicas
Otros Tratamientos
Otros Tratamientos
Otros Tratamientos
OTROS TRATAMIENTOS
• Oxigenoterapia
• VMNI
• Reducción de Volumen
• Trasplante Pulmonar
OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA
• Consigue aumentar la supervivencia
• Reduce el número de exacerbaciones, ymejora la capacidad de esfuerzo y calidad devida.
• La indicación en fase estable.
• La gasometría arterial es el método de elecciónpara establecer la indicación
• El seguimiento y la evaluación delcumplimiento
La administración prolongada de oxigeno (>15 horas/día):
• PaO2 ≤ (55 mmHg) o SaO2 ≤88%, con o sin hipercapnia,confirmada en dos ocasiones en un periodo de tres semanas, o bien
• PaO2 entre (55 mmHg - 60 mmHg) o SaO2 del 88%,si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edemas periféricos que
sugieran insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematocrito>55%)
GUIÓN
�EPOC
�Epidemiología
�Diagnóstico y gravedad
�Tratamiento
�Agudizaciones
Episodio agudo de inestabilidad clínica queacontece en el curso natural de la enfermedad yse caracteriza por un empeoramientomantenido de los síntomas respiratorios que vamas allá de sus variaciones diarias. Losprincipales síntomas referidos sonempeoramiento de la disnea, tos, incrementodel volumen y/o cambios en el color del esputo.
AGUDIZACIÓN EN LA EPOC
AGUDIZACION EPOC
Puntos clave:• Optimizar la broncodilatación,
aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida.
• Pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento.
• Oxígeno de forma controlada.• La VMNI en acidosis respiratoria.
Salbutamol 2-4 inh/4-6 horas con cámara Atrovent 2-4 inh/4-6 horas con cámara
NEBULIZACIONES
Dacortín 30mg/dia 5 días 30mg/d 3 días 20 mg/d 3 días 10/d mg 3 días
AB: Amoxicilina-clavulanico 875 mg 7-10 dÍASLevofloxacino/Moxifloxacino 5-7 díasCiprofloxacino 750 mg/12 horas 10-15 días
OXIGENO : VMK AL 24% A 3 LITROS
GF NASALES A 2 LX´
GUIÓN
�EPOC
�Epidemiología
�Diagnóstico y gravedad
�Tratamiento
�Agudizaciones
�EPOC ( PCC Y MACA)
Paciente con varias patologías crónicas en una situaciónde riesgo, con alguna limitación real, envejecido y poli-medicado que sobre utiliza el sistema de salud.
3,5-5%
PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
EDAD
CRONICIDAD
COMORBILIDAD
FRAGILIDAD
DEPENDENCIASEVERIDAD
POLIFARMACIA
ENTORNO FAMILIA
FACTORES DE COPLEJIDAD
PCC MACA TERMINALPRONOSTICO DE VIDA
> 24 MESES < 18 MESES < 6MESES
CLINICA PREDOMINANTE
MULTIMORBILIDAD ENFERMEDAD AVANZADA ENFERMEDAD GRAVE IRREVERSIBLE
NECESIDADES FISICAS INTEGRALES EMOCIONALES-ESPIRITUALESPRACTICAS
ORIENTACION PALIATIVA
+ PUNTUAL ++/+++ SISTEMÁTICA +++ OBLIGADA
MANEJO ORDENAR PATOLOGIAS/REDUCIR INGRESOS
CALIDAD DE VIDA CONTROL SÍNTOMAS /PREPARACION MUERTE
ASISTENCIA COMO EN EL HOSPITAL
COMO EN CASA COMO EN CASA
SOPORTE AL CUIDADOR
+ ++ +++
INTESIDADEQUIPOS DE SOPORTE
+ ++ +++
PERFIL EPOC PCC
PERFIL DE PACIENTE MACA EPOCPerfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 6-12 meses� Escasa actividad física � Síntomas físicos o psicológico de difícil manejo� Disnea de reposo o de mínimos esfuerzos� Tres o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u
hospitalizaciones) en el año previo� Más de 21 días ingresado en el hospital el año anterior o > 3
ingresos� Afectación del estado general, IMC < 21� Comorbilidades� Oxigenoterapia� Valores índice BODE entre 7 y 10� FEV1 < 30%� Situaciones personales y sociales. Edad avanzada
GUIÓN
�EPOC
�Epidemiología
�Diagnóstico y Gravedad
�Tratamiento
�Agudizaciones
�EPOC ( PCC Y MACA)
�Sesión práctica : inhaladores y casos clínicos
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Casos clínicos
Caso clínico 1
María es una paciente de 68 años fumadora de 20 paq/año.
Diagnosticada de EPOC hace 2 años.
Comorbilidad: dislipemia,artrosis
Espirometria: Index postBD 66% FEV1=63%
CAT=12 o mMRC=2
Camina 40 mn al día
No exacerbaciones en el último año.
(C) (D)
(A)
(B)
EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis
EPOC mixta con asma con o sin agudizaciones
EPOC agudizador con enfisema
EPOC agudizador con bronquitis crónica
Fenotipo agudizador (> 2 agudizaciones /año
Fenotipo NO agudizador (< 2 agudizaciones /año
FENOTIPOS CLÍNICOS DE LA EPOC SEGÚN GESEPOC
NIVELES DE GRAVEDAD DE GESEPOC
Hospitalizaciones
Disnea MRC
Nivel de actividad física
FEV1% > 50% < 50% <30%
0-1
ALTO> 120min/dia
1-2 2-3 3-4
MODERADO30- 120min/dia
BAJO < 30 min/dia
1-20-10 ≥ 2
LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE
Impacto CAT ≤ 10 Bajo11-20 Moderado21-30Alto
31-40
Muy alto
Agudizaciones Valorar numero y gravedad
Valoración complementaria de gravedad clínica
FEV1/FVC 66% Y FEV1 61% ACTIVITAT FISICA: 40MN/DIA
DISNEA =2CAT=12
Nº EXACERBACIONES=0
(C) (D)
(A)
(B)
EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis
EPOC mixta con asma con o sin agudizaciones
EPOC agudizador con enfisema
EPOC agudizador con bronquitis crónica
Fenotipo agudizador (> 2 agudizaciones /año
Fenotipo NO agudizador (< 2 agudizaciones /año
TRATAMIENTO SEGÚN GESEPOC
Broncodilatadores
SABA o SAMA*
LAMA o LABA
LAMA+LABA
Rie
sgo
(Cla
sifi
caci
ón
GO
LD
Ob
stru
cció
n f
lujo
aé
reo
)
Rie
sgo
(His
tori
a Ex
ace
rbac
ión
)
> 21 Hosp
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2CAT > 10
Síntomas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
LAMA or LABA
LABA + LAMA
(B)GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
mMRC 2+CAT 10+
mMRC 0−−−−1 CAT <10
Exacerbaciones/año
≥2
<2
Primera elecciónSegunda elección
Mujer de 69 años que acude a la consulta del ambulatorio con la siguiente situación clínica:
� Diagnosticada de EPOC hace tres años a raíz de un primer ingreso por exacerbación. En aquel momento dejó de fumar e inició tratamiento con un LAMA y salbutamol a demanda, que ha mantenido hasta la fecha actual.
� En el último año ha tenido 2 exacerbaciones con necesidad de antibióticos y corticoides, una de ellas acudió a urgencias hospitalarias. Situación basal de disnea 1 de la mMRC, tos y expectoración crónica matutina.
�Espirometría: FVC 1920 (79%), FEV1 1125 (55%), FEV1/FVC 58% (estable)
�Comorbilidades: Hipertensión arterial y dislipemia bajo tratamiento médico
Caso Clínico 2
¿Qué actitud terapéutica tomarías?
1.- Mantener mismo tratamiento
2.- Añadir LABA
3.- Añadir CI + LABA
4.- Añadir teoflilina
5.- Pautar azitromicina
Caso Clínico 2
Rie
sgo
(Cla
sifi
caci
ón
GO
LD O
bst
rucc
ión
flu
jo a
éreo
)
Rie
sgo
(His
tori
a Ex
acer
bac
ión
)
> 21 Hosp
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2CAT > 10
Síntomas
Caso Clínico 2
1.- Mantener mismo tratamiento
2.- Añadir LABA
3.- Añadir CI + LABA
4.- Añadir teoflilina
5.- Pautar azitromicina
¿Qué actitud terapéutica tomarías?
Caso Clínico 2
1.- Mantener mismo tratamiento
2.- Añadir LABA
3.- Añadir CI + LABA
4.- Añadir teoflilina
5.- Pautar azitromicina
¿Qué actitud terapéutica tomarías?
Caso Clínico 2
Hombre de 70 años que acude a la consulta del ambulatorio con la siguiente situación clínica:
� Diagnosticado de EPOC hace dos años a raíz de un ingreso hospitalario por exacerbación grave que requirió de ventilación no invasiva. En aquel momento inició triple terapia con CI, LAMA y LABA, que ha realizado de forma irregular. Continua fumando.
� En los últimos 6 meses, ha tenido 2 exacerbaciones graves que han requerido de hospitalización
�Situación basal de disnea 3 de la mMRC, sin tos ni expectoración crónica matutina.
�Espirometría: FVC 1660 (92%), FEV1 750 (39%), FEV1/FVC 38% (deterioro)
�TC torácico: Emfisema centroacinar difuso.
�Comorbilidades: Hipertensión arterial, diabetes tipo II, insuficiencia renal
Caso Clínico 3
1.- Deshabituación tabáquica
2.- Rehabilitación respiratoria
2.- Retirar CI
4.- Opciones 1 y 2 son correctas
5.- Opciones 1, 2 y 3 son correctas
¿Qué actitud terapéutica tomarías?
Caso Clínico 3
Rie
sgo
(Cla
sifi
caci
ón
GO
LD O
bst
rucc
ión
flu
jo a
éreo
)
Rie
sgo
(His
tori
a Ex
acer
bac
ión
)
> 21 Hosp
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2CAT > 10
Síntomas
Caso Clínico 3
1.- Deshabituación tabáquica
2.- Rehabilitación respiratoria
3.- Retirar CI
4.- Opciones 1 y 2 son correctas
5.- Opciones 1, 2 y 3 son correctas
Caso Clínico 2
¿Qué actitud terapéutica tomarías?
Caso Clínico 3
1.-Deshabituación tabáquica y rehabilitación respiratoria
2.- Mantener triple terapia
3.- Retirar CI
4.- Opciones 1 y 2 son correctas
5.- Opciones 1 y 3 son correctas
¿Qué actitud terapéutica tomarías? (Opción B)
Caso Clínico 3
83
Mujer de 71 años que acude al ambulatorio con la siguiente situación clínica:
• Diagnosticada de asma desde los 12 años
• Gran fumadora de 40 paq/año
� Espirometría: FVC 1660 (80 %), FEV1 750 (52%), FEV1/FVC 66% , PBD > 12 %
• Criterios de bronquitis crónica, disnea grado 2 mMRC, una exacerbación en el último año que ha requerido antibiótico, tiene sibilantes frecuentes
• En la analítica destaca una eosinofilia e IgE elevadas.
• TAC: enfisema centrolobulillar
• Comorbilidades: HTA y diabética
Caso Clínico 3Caso Clínico 4
¿Qué actitud terapéutica tomarías?
1.- Iniciar montelukast
2.- Solo CI
3.- CI + LABA
4.- LABA+LAMA
5.- Pautar corticoides orales
Caso Clínico 3
84
Caso Clínico 4
• Varón de 69 años.
• Ex fumador 60 paquetes-año.
• Diagnosticado EPOC grave (FEV1: 45%).
• Tratamiento habitual:
– 1 inhalación Salmeterol 25 mcg/12 horas.
– 1 inhalación Tiotropio/24h.
– Salbutamol a demanda.
• Desde hace años, todos los inviernos presenta varioscatarros que le duran más de dos semanas, y han requerido lostres últimos años, ingreso hospitalario.
Caso Clínico 5
Acude porque desde hace dos días nota aumento detos y expectoración, aunque ésta no ha cambiado decolor. También nota ligero aumento de la disneahabitual.
Caso Clínico 5
• ¿Causas de esta agudización?
• ¿Qué le harías en 1er lugar?
• ¿Te parece que presenta algún criterio de gravedad extrema?
Caso Clínico 5
• Cianosis intensa.
• Obnubilación u otros síntomas neurológicos.
• Frecuencia respiratoria > 25-30 rpm.
• Frecuencia cardiaca > 110 latidos/minuto.
• Uso musculatura accesoria.
• Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento.
• Comorbilidad
• Mala evolución
• ICC
CRITERIOS DE GRAVEDAD
¿ Solicitarías alguna prueba a éste paciente?
¿ Cómo tratarías esta agudización?
¿ Le prescribirías antibiótico ?
Caso Clínico 5
¿Antibiótico?
La purulencia del esputo es elmejor signo guía para lanecesidad de antibióticos
• Alteración grave de la funciónpulmonar (FEV1<35%).
• Pacientes con OCD y/o corpulmonale.
• Malnutrición (IMC < 21).
• Existencia de comorbilidadcardiovascular.
• Edad superior a los 70 años.
• Más de tres agudizaciones elúltimo año.
• Historia de fracasosterapéuticos anteriores
1. Etiologia probable.
2. Resistencias locales.
3. Características del paciente:
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
ANTIBIÓTICOS EN LA EPOC
¿Prescribirías corticoides orales? ¿Dosis , duración?
¿Modificarías el tratamiento de fondo?
• Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar larecuperación de los síntomas, mejorar la funciónpulmonar y disminuir los fracasos terapéuticos. Poreste motivo se recomienda su uso en todas lasagudizaciones que sean, como mínimo, moderadas.
• Tanda corta durante 7 a 10 días.
NO
Caso Clínico 4
BIBLIOGRAFÍA
� www.goldcopd.org/guidelines-gold-
� Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014 ArchBronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16
� Pautes d’harmonització farmacoterapèutica phf-apc* n.02/2014 http://catsalut.gencat.cat/ca/detalls/articles/malaltia-pulmonar-
obstructiva-cronica
� Estrategia nacional en EPOC 2009 nahttp://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/do
cs/EstrategiaEPOCSNS.pdf
� www.separ.es
¡GRACIAS !