MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL ADULTO CON TRAUMA DE LA COLUMNA CERVICAL ANESTESIOLOGY, V 104, NO 6, JUNIO 2006

Dra. Fonseca MadrigalResidente AnestesiologíaHCG, Julio 2007

CONTENIDO Reseña histórica Introducción Columna Cervical: estabilidad, lesiones e inestabilidad Trauma Cervical Cuidado clínico del paciente con LCC Síntesis Conclusiones

RESEÑA HISTÓRICA

S. XVIII S. XXI

Siglo 18: se introducen tubos endotraqueales

Joseph O´Dwyer: (1841-98) tubos pediatrícos

Introducción laringoscopios: A.Kirstein, C.Jackson, G.Killian

Laringoscopía Indirecta: Manuel García (1805-1868)

Hojas Laríngeas: R. Miller + R.Macintosh

Mascarillas Laríngeas: A.J.Brain

RESEÑA HISTÓRICA

Papiro de Edwin Smith: (S XVII) describe 6 casos

Galeno y el Talmud: parálisis como consecuencia

S XIX: Primera laminéctomia

SXX: Crutchfield: dispositivo tracción columna

INTRODUCCIÓN

Incidencia: 2% de los traumas cerrados 2- 10% lesión neurológica

secundaria

Riesgo en el politrauma

Manejo de la VA

Revisión de la literatura de los últimos 10 años

TRAUMA DE LA COLUMNA CERVICAL

INTRODUCCIÓN

Brownser: Skeletal Trauma: Science, manegement and reconstrution. 3er Edición, 2003.

COLUMNA CERVICAL: ESTABILIDAD, LESIONES E INESTABILIDAD

Columna cervical: estabilidad, lesión e inestabilidad

Harris: Kelley´s Texbook of Reumatology. 6th Ed. Philadelphia. WBSaunders, 2001. p 458

Columna cervical: Porción superior

Anestesiology, v 104, No 6, Junio 2006

Columna cervical: Porción superior

Espacio disponible para la médulaCanal

espinal: 3 tercio

Desplazamiento odontoides

Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006

Columna cervical: Porción inferior Arco movilidad: 66

Dado C5-C7

> edad < movilidad

Posición olfateo: Dado C4-C2 +

complejo occipitoatlatoaxial

Bajo C5 columna sin cambios

Columna cervical: Porción inferior

Anestesiology, V104, No 6, Junio 2006

Debe preservarse un elemento para mantener la estabilidad

“Habilidad de la columna de limitar los patrones de desplazamiento bajo condiciones de cargas fisiológicas, para evitar daño o irritación de la médula o sus raíces”.

ESTABILIDAD CERVICAL

CAUSAS:

•Anomalias congénitas

•Enfermedades crónicas

•Trauma

“Ocurre las cargas fisiológicas se sobrecargan, causando patrones de desplazamiento que pone en riesgo la médula y / o sus raíces.”

INESTABILIDAD CERVICAL

Mecanismo de las lesiones cervicales

Ligamento Longitudinal posterior

Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006

Estabilidad en EXTENSIÓN

Estabilidad en FLEXIÓN

Mecanismo de las lesiones cervicales

Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006

Athletic Injuries to the Head, Neck and Face. Philadelphia, Lea & Febiger, 1982.)

Mecanismo de daño médula cervical Lesión Primaria

Corte Compresión

Isquemia Balística

Laceración, contusión

AvulsiónDesvitalización tejidos

Lesión Secundaria Alteración perfusión

Focal: Compresión Edema

Global Hipotensión

Hipoxia

TIEMPO

DAÑO SECUELASMEDULAR

MANEJO

COMPRESIÓN MEDULAR PERSISTENTE

Biomecánica de la médula y el canal

El lumen vertebral y la médula presentan una estrecha relación

< lumen= alteración médula Anatómica o isquémica

Causas: Edad cambios degenerativos Subluxación Hipertrofia ligamentos TRAUMA

Marx: Rosen´s Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice. 6th Ed, Mosby. 2006

Biomecánica de la médula y el canal Efecto POISSON

FLEXIÓN Alargemiento canal: área transversa medular

disminuye Médula tolera estiramiento fisiológico Si excede limites a través del tiempo:

daño axonal o mielopatìa

EXTENSIÓN Acortamiento canal: área transversa medular

aumenta Protruyen discos Cambios degenerativos

Daño medular

Mal posición persistente del cuello

Producir lesiones en el cordón espinal

> grado si patología espinal < grado de mal posición necesario tiempo

TRAUMA CERVICALEPIDEMIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Epidemiología Incidencia: 2%

Niveles más frecuentesC2 (24 %) C6- C7 (40%)

⅓ son inestables

Fx hiperextensión: Metter: escential of Radiology, 2nd Ed. Sanders, 2005

Lesión Columna Cervical

TCE misma incidencia de LCC que población general ( 2-10%)

FR: Glasgow <8 Déficit neurológico

focal

LCC asocia otras lesiones

> heridas > riesgo hipoxia / hipotensión > chance intervención VA

Múltiples lesiones: < recuperación

neurol > mortalidad

TCE Lesiones Sistémicas

Paciente Traumatizado de Bajo Riesgo NEXUS: National Emergency X Radiography Utilization Study Paciente Lesión Columna Politraumatizado Cervical

Criterios de clasificación 1. No zonas blandas en línea media del cuello2. No defectos neurológicos3. Paciente alerta4. No datos de toxicidad5. No dolor ni lesiones asociadas como fx huesos

largos, lesiones viscerales, quemaduras…..

Paciente Traumatizado de Bajo Riesgo Canadian C Spine Rule for Radiography after trauma

Criterios inclusión: Glasgow > 15 FR que obligue Rx? SV estables FR ↓ q permite valorar

mov? Dolor / heridas en cuello Pte mueve cuello ?

COMPARAC C-Spine más sensible y específico que NEXUS

Evaluación columna cervical postrauma

Gran diversidad de criterios…..

Pocos centros con protocolos establecidos Rx, TAC, momento

retiro inmovilización Generalmente sólo

Rx simples Lateral- odontoides-

AP, infrecuente Nadador

Grainer and Allison´s Diagnostic Radiology: Textbook of medical Imaging, 4th Ed. Churchill livinstone, 2001.

Radiografías Incidencia LATERAL

Detecta > lesiones 20% pts con lesión

Rx es “normal” Unión craneocervical

y cervicotorácica

Tres incidencias 90% de sensibilidad

TAC complementario <1% probabilidad

Grainer and Allison´s Diagnostic Radiology: Textbook of medical Imaging, 4th Ed. Churchill livinstone, 2001.

Lesión Ligamentos Gnl Rx normal

> inestabilidad cervical por ende > riesgo lesión médula

Van a requerir más instrumentación de la VA

Lesiones Neurológicas Secundarias luego de LCC

Causas: Mal manejo Ausencia inmovilización temprana Factores externos: intubación. Inevitable

◊ Tipos 1: Mielopatía Ascendente: asociado a edema, inflx, alt perfusión. 2: Lesión Neurológica

Progresiva: alteraciones inician desde

evento

CUIDADO CLÍNICO DEL PACIENTE CON LESIÓN COLUMNA CERVICAL

Inmovilización cervical

Mejores resultados

neurológicos

Inmovilización prehospitalaria Momento retiro Prevención lesiones secundarias Inmovilización universal

Practical Orthopaedics, 4th ed. St. Louis, Mosby–Year Book, 1995, p 36.)

Inmovilización cervical Objetivos:

Restablecer y mantener el alineamiento Protección del cordón espinal Dar estabilidad espinal

“ INMOVILIZAR PARA PREVENIR LESIONES, MALA INMOVILIZACIÓN CONDUCE A LESIONES”

Inmovilización cervical Complicaciones

Tipos: Área anatómica

Material Los de estereofón

duro y plástico duro dan mejor limitación cervical

Tipo bolsa de arena Mejor en disminuir

movilidad

Robert´s Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th Ed. Sanders, 2004.

Inmovilización Manual en Línea (MILI) Limita el movimiento cervical.

Método ……

Favorece manipulación vía aérea Menor impacto en visualización laringoscopia > grado Cormarck Puede dificultar intubación en algunos casos

Seguro uso de maniobra de Sellick

Movimiento cervical durante manejo vía aérea Movimiento dentro normal: poco riesgo

Toda maniobra: básica/ avanzada desplaza columna

Collar no limita movimientos

Intubación nasal

Laringoscopía

Método seguro: con sus precauciones

ATLS: lo incluyó para el manejo de estos pts

El tipo de hoja no influye

Tanto intubación orotraqueal como nasotraqueal son seguros

Mascarilla Laríngea Kiara et al

Inserción: movimiento segmentos C5 y superiores

Keller et al.↑ presión a la

inserción, insuflación y retiro

Cricotoritomía Fue el abordaje de elección

Uso actual: ante intentos fallidos previos con otros métodos

Endoscopio Fibróptico Flexible

Método muy preferido de intubaciónen estos pacientes

Ventajas Posibilidad intubación despierto Movilización mínima Posibilidad valoración neurológica

Desventajas Poca experiencia Costo Pacientes con PIC aumenta más esta

Síntesis Se de 2% de traumas cerrados (+): Glasgow

<8 + alteración neurológica focal

Relevancia sobre estudios con imágenes: 3 incidencias

Falla del dx temprano: contribuye a mal pronóstico.

Las lesiones neurológicas secundarias se dan luesgo LCC y se han asociado con intervenciones médicas

Síntesis Se ha descrito un síndrome neurológico

progresivo, ascendente. Lesión difusa. Luego de periodo de estabilidad.

Todo paciente de trauma debe tener inmovilización cervical

MILI limita la movilidad durante la manipulación de la VA

Síntesis Técnica ideal de intubación: esta en debate

Encuestas muestran la preferencia del fibroscopio para este manejo, a pesar de poca experiencia

La intubación orotraqueal y nasotraqueal, con/sin maniobra de Sellick se utiliza.

Conclusiones…….. Trauma no es = a LCC

sin embargo todos requieren inmovilización cervical

Importancia el mecanismo de trauma

Estudios radiológicos: valorarlos cuando es posible

Precaución manipulación vía aérea.

Practicar maniobras de intubación con MILI, fibroscopio, etc en pacientes sanos.

Basar nuestra práctica en hechos científicamente probados

MUCHAS GRACIAS !!!!!!!!!!!!!!!!!

GALENO DE PÉRGAMO(130 – 200 DC) Médico griego

Hijo de arquitectos

Laboró en escuela de Gladeadores

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