Dra. Francisca Burgos Zamorano.Cirujano dentista.

Catedra Postgrado Endodoncia, U. de Valparaíso, 2013.

En el tratamiento de la patologíapulpo-periapical, uno de los objetivosfundamentales del tratamiento endodónticoconsiste en conseguir la máxima eliminaciónde los microorganismos residentes en losconductos radiculares de los dientes a tratar. Combinación de la instrumentación y lairrigación de los conductos mediante soluciones que posean capacidad antiséptica, pero que no sean excesivamente irritantes para el tejido conectivo periapical.

Introducción

En el tratamiento de los conductos infectados,

con o sin complicación periapical

realizar el tratamiento de los mismos en más de una

cita introduciendo una medicación , para

aumentar la desinfección.

Efecto deseable es la inhibición del crecimiento bacteriano Suelen poseer mayor irritabilidad y poca compatibilidad con los

tejidos periapicales. Por esta razón el hidróxido de calcio, por suspropiedades bactericidas, su capacidad osteogénica para inducir laformación de tejido duro y su buena tolerancia biológica es el másusado en la actualidad.

En los casos de dientes con pulpa viva, la contaminación bacteriana, noserá masiva y quedara restringida a las porciones más superficiales dela pulpa.

la mediación intraconducto servirá para el control de la inflamación,consecuencia del acto quirúrgico .

En los dientes con pulpa mortificada, el contenido microbiano y toxicode la cavidad pulpar determina la opción por sustancias antisépticas.

“ La medicación intraconducto se caracteriza por la

colocación de un fármaco en el interior del sistemade conductos entre las sesiones necesarias para laconclusión del tratamiento endodóntico con elobjetivo de promover la desinfección o erradicaciónde microorganismos en los túbulos dentinarios”.

Siqueira y col. (1999), demostraron que con lainstrumentación e irrigación se eliminan el 90% delas bacterias, y se deja un 10% remanente demicroorganismos en los conductos los cuales puedenproliferar entre citas (6).

Justificación del uso de la medicación intraconducto.

Justificación del uso de la medicación intraconducto.

1. Cantidad: se debe precisar la cantidad y concentración

del fármaco, para ejercer el efecto deseado sin lesionarlos tejidos circundantes.

2. Localización: es indispensable tener en cuenta elmecanismo de acción de las sustancias para determinarla forma apropiada para su colocación.

3. Tiempo de aplicación: es preciso conocer el tiempo que lasustancia permanece activa.

La selección del fármaco debe tomar en consideración quelos antisépticos capaces de controlar la infección puedenocasionar también irritación o destrucción de los tejidosvivos periapicales

La elección de una medicación intraconducto entre sesionesrequiere de las mismas consideraciones que la aplicación decualquier fármaco en otra región del organismo humano:

a) En casos de pulpitis: El tratamiento debería ser en una sola sesión y no necesita medicación intraconducto.

1. Cuando por causas técnicas no se puederealizar el tratamiento en una sola sesión. 1. Casos de sobreinstrumentación. 2. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical. 3. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente .

La decisión de cuándo y que usar como medicación intraconducto,depende del diagnóstico clínico y pronóstico a largo plazo.

El tejido pulpar en descomposición ó desintegración, permite el libre acceso de

microorganismos al conducto radicular, los cuales encuentran las condiciones para su multiplicación, proliferación ó propagación.

En estos casos, el tratamiento puede ser en una sola sesión, siempre y cuando la preparación y conformación del conducto sea correctamente realizada.

con esto se puede reducir el número de microorganismos presentes en el conducto radicular y de esa manera concluir con la obturación endodóntica

b) En casos de necrosis pulpar sin lesión radiográfica visible:

Los microorganimos gram negativos anaerobios

liberan lipopolisacáridos (LPS), ejerciendo efectos biológicos importantes, que llevan a una reacción inflamatoria y reabsorción ósea en la región periapical

c) En casos de necrosis pulpar con lesión radiográfica visible:

El biofilm es una masa gelatinosa constituída principalmente por

polisacáridos (Según Robert Love 2004) y proteínas, en la cual los microorganismos, sus productos y subproductos, están adheridos.

El biofilm no es atacado por soluciones irrigadoras, defensas orgánicas ni antibióticos vía sistémica sino principalmente por la medicación intracanal .

Las posibles causas de fracaso son la microfiltración salival, la

limpieza y conformación incompleta, obturación incompleta, terapia endodóntica no exitosa previa, la anatomía del diente y trauma oclusal.

Los dientes con tratamiento endodóntico fallido, tienen otra diversidad bacteriana.

El hidróxido de calcio ha sido ampliamente utilizado como un medicamento intraconducto para casos de retratamiento fallidos, el retratamiento requiere el uso de medicamentos intracanalesapropiados que eliminen simultáneamente las bacterias, prevengan su proliferación, actúen como una barrera contra su ingreso y corten el suministro de nutrientes .

d) En casos de retratamiento:

1. Eliminación de las bacterias que puedan persistir en los conductos

tras su preparación.2. Fijar y neutralizar los residuos tóxicos y antigénicos remanentes en el

espacio pulpar (momificar).3. Reducción de la inflamación y el exudado en la zona periapical;

control del absceso periapical persistente (contacto directo del medicamento con la lesión periapical).

4. Constitución de una barrera mecánica ante la posible filtración de la obturación temporal.

5. Prevenir o controlar el dolor postoperatorio: reduciendo la respuesta inflamatoria se reduciría el dolor. Acción farmacológica directa del medicamento sobre los nervios sensoriales pulpares y periapicales.

6. Mejorar la anestesia: reducen la sensibilidad de la pulpa inflamada y difícil de anestesiar.

Objetivos de la medicación intraconducto

Sustancias Utilizadas como medicación Intraconducto

Compuesto fenólico de color amarillo claro, principal componente de

la esencia de clavo (80%). Tiene propiedad antiséptica escasa, actúa como sedante y puede

inhibir los impulsos nerviosos. Irritante: Contraidicado en bio. Acción bactericida suficiente: No optimo en necro.

Eugenol

Walkhoff lo introdujo en 1929, ha sido utilizado por más de 70 años, en las más variadas concentraciones como también combinado con otras sustancias. Presenta una doble función antiséptica, basada en la función fenólica y en la presencia del ion cloro, liberado con lentitud durante el uso. El alcanfor, con el que se asocia, además de servir como vehículo, disminuye la acción irritante del derivado fenólico . El PMNF es volátil, su acción es a distancia y cuando aplicado en bolita de algodón en la cámara pulpar es rápidamente perdido especialmente cuando entra en contacto con los fluidos de los tejidos.

Paramonoclorofenol alcanforado

El formocresol, fue introducido para el tratamiento pulpar

en 1904 por Buckley. Es un aldehído que está constituida por formaldehído

(19%) un clásico fijador histológico, el cual es mutagénicoy carcinogénico a grandes dosis, cresol (35%), glicerina (15%) y agua destilada.

Es un líquido oleoso que tiene un olor picante, por la presencia de formalina.

Se trata de un antiséptico muy empleado en endodoncia, especialmente en las pulpotomías de dientes primarios, a pesar de la controversia acerca de su potencial carcinogénico y mutagénico

Formocresol

Las tasas de éxito clínico en pulpotomías de dientes primarios

con formocresol han variado desde 55 hasta 98%. Autores, formocresol diluido al 1:5 es mucho menos dañino

como agente pulpar que la preparación concentrada. En un comunicado de prensa de junio de 2004, la Agencia

Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud declaró que no había pruebas suficientes de que el formaldehído causa cáncer.

Hasta que un producto biológico y reparador sea identificado, que sea clara y reproduciblemente superior al formocresol, no existen razones científicas o toxicológicas para abandonar el formocresol en odontología pediátrica

Un líquido claro, pálido, verde-amarillento,

extremadamente alcalino y con fuerte olor clorino, que presenta una acción disolvente sobre el tejido necrótico y restos orgánicos y además es un potente agente antibacteriano.

Dentro del amplio espectro de sus propiedades biológicas, el NaOCl ha demostrado ejercer una acción antimicrobiana eficiente, es antifungal y viricida.

Posee una potente acción disolvente tanto de los tejidos vitales como necróticos, disolución se incrementa mientras aumenta su concentración.

Hipoclorito de sodio

El hipoclorito es un agente antimicrobiano eficaz que sirve también como lubricante durantela instrumentación biomecánica y disuelve los tejidos vitales o no vitales. El hipoclorito presenta las siguientes propiedades: 1. Baja tensión superficial (penetracion irregularidades).2. Neutraliza los productos tóxicos en un tiempo corto.3. Poder antibacteriano efectivo ( O2 y CL-).4. Favorecen la instrumentación (humedad).5. Disolvente de tejido orgánico (Halogenos).6. Acción detergente.

Analizaron la reducción de la población bacteriana

obtenida luego de la instrumentación biomecánica de conductos radiculares de humanos que presentaban pulpas necróticas.

Utilizaron NaOCl o gel de clorexidina para la irrigación de éstos.

Los autores evaluaron el material recogido de los conductos por medio de una técnica cuantitativa específica de reacción de polimerasa en cadena y por medio de cultivos bacterianos.

Los resultados demostraron que en los dientes tratados con NaOCl la reducción bacteriana fue significativamente superior

Vianna et al. (2006)

Su primera referencia como material de obturación

odontológico es de 1993. Fue patentado en 1995 por Torabinejad y White y,

desde entonces, se ha estudiado en numerosos trabajos.

Está compuesto por Silicato tricálcico, Aluminato tricálcico, Oxido tricálcico, Oxido de silicato y pequeñas cantidades de Oxido de bismuto que al mezclarse con agua estéril forman un gel coloidal con un pH que varía entre 10,2 y 12,5, el cual se endurece en 3 horas en presencia de humedad.

MTA

Genera un buen selle periférico. Es biocompatible. No es reabsorbible. Su radiopacidad permite identificarlo fácilmente en las radiografía. Es bacteriostático. Induce la regeneración de tejidos peri-radiculares.

Desventajas del MTA

• Difícil manipulación. • Alto costo. • Aplicación irreversible.

Características del MTA

Son materiales utilizados para reparar perforaciones,

sellar la retro-preparación en endodoncia quirúrgica, cierre de ápices abiertos o para proteger la pulpa en el recubrimiento pulpar directo, son viables en contacto con sangre y otros fluidos de los tejidos.

La presentación comercial del MTA es un polvo que se mezcla con agua estéril en una proporción 3:1.

MTA-g no sólo es biocompatible sino que además es bioactivo ( iones calcio provenientes del material, reaccionan con los fosfatos del medio vivo, formación hidroxiapatita, hueso).

Consta de dos partes: Polvo y Líquido. El polvo: Metronidazol, Ciprofloxacina y Minociclina en una

proporción de 1:1:1 El liquido esta formado por una combinación de Macrogol y

Propylen Glicol, también en proporción 1:1, vehiculos. La pasta 3Mix ha sido desarrollada durante los últimos años,

tratar piezas deciduas necróticas indicadas para tratamientos de pulpectomías, facilil procedimiento y mejores resultados clínicos.

Estudios preliminares eficacia en tratamientos endodónticos en piezas permanentes medicacion intraconducto en casos de re-tratamientos, infecciones recurrentes por Enterococcus faecaliso en casos de lesiones periapicales crónicas producto de perforaciones radiculares.

Pasta Antibiótica triple

El gluconato de clorhexidina es una bisbiguanida

catiónica, compuesta de dos anillos clorofenólicos, y dosgrupos de biguanida conectados a un hexametileno, concargas positivas a los extremos.

La clorhexidina se ha propuesto por varios autores comoirrigante de conductos radiculares por su acciónbactericida, compatibilidad y por su liberación gradualprolongada; así como medicamento intracanal.

Leonardo y col. (1999) irrigaron con clorhexidina al 2%durante la instrumentación de 22 conductos radicularesde incisivos y molares, confirmando la actividadantimicrobiana de esta solución y sus efectos residuales 48horas después de la instrumentación

Clorhexidina

Efecto bactericida (precipitación o coagulación del

citoplasma celular). Efecto bacteriostático (lenta liberación).Actividad antimicrobiana de amplio espectro. Sustantividad (adsorbido por la hidroxiapatita de la

superficie dental )

Propiedades de la clorhexidina

Hermann BW , 1950 un trabajo arsénico en el tratamiento

de conductos. Calxyl como una sustancia no corrosiva, compuesto por

hidróxido de calcio con el agregado de otras sustancias. Protecciones pulpares, biopulpectomías parciales,

reabsorciones cemento-dentinarias, reparación de perforaciones al periodonto, como desensibilizante, en soluciones irrigantes y como medicación intraconductoentre sesiones.

Hidróxido de calcio

Por contacto directo. Para Siqueira, actúa mediante tres mecanismos sobre

las células bacterianas y del organismo. Los iones hidroxilos (OH-) producen:

1. Oxidación de los ácidos grasos insaturados de la membrana celular.

2. El pH elevado induce el rompimiento de los enlaces iónicos de la estructura terciaria de las proteínas.

3. Daño en las cadenas de ADN por desnaturalización de las mismas, inhibiendo la multiplicación celular.

ACCIÓN ANTIBACTERIANA

Acción antinflamatoria (inhibicio de fosfolipasas, -lisis –

prostaglandinas). Control de la hemorragia (tamponeamiento). Capacidad de desnaturalizar e hidrolizar proteínas (tejido

blando remanente). Como solución irrigadora (agua de cal). Control de abscesos y de conductos húmedos con drenaje

persistente de exudado. Disminuye la filtración apical. Tratamiento de dientes con desarrollo radicular

incompleto (células diferenciadas del periápice, cierre apical mediante osteocemento.

Aplicaciones del CaOH en la práctica endodóntica

Es necesario que el conducto este conformado (vacío,

seco y con su permeabilidad dentinariareestablecida). EDTA.

Llenar el conducto con una pasta de Hidroxido de calcio. (jeringa, a 3-4 mm del stop apical o lentulo).

Extrusión de la pasta. Los autores no recomiendan, esto no debe ser motivo de gran preocupación.

Rx.

Técnica de Uso

El concepto de que la alcanilizacion de la dentina

necesaria para la desinfección requiere de periodos de 7 a 30 días (rest provisional plazos mayores).

7 dias. En casos con grandes lesionesperiapicales o reabsorciones nítidaso ambas afecciones, este fármacopodrá dejarse por 30 días.

Tiempo de permanencia

Productos a base de hierbas o naturales se han

utilizado en la práctica médica y dental durante miles de años y se han vuelto aún más popular hoy en día debido a su alta actividad antimicrobiana, biocompatibilidad, anti-inflamatorias y anti-oxidantes.

PropóleoMorinda Citrifolia (NONI) Triphalay los polifenoles del té verde (GTP)

Uso de hierbas en endodoncia.

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