Dra. G. SDra. G. SááncheznchezH. Dr. MolinerH. Dr. Moliner

8 de Marzo 20118 de Marzo 2011

1.1. ¿¿QuQuéé es? es? ¿¿CuCuáál es la repercusil es la repercusióón n clclíínica?nica?

2.2. MMéétodos de exploracitodos de exploracióón cln clíínica e nica e instrumentalinstrumental

3.3. Impacto social y psicolImpacto social y psicolóógicogico4.4. ¿¿Cuando, cCuando, cóómo y porqumo y porquéé se trata?se trata?

DEFINICIDEFINICIÓÓNNDesorden motor caracterizado por un aumento de los Desorden motor caracterizado por un aumento de los reflejos de estiramiento velocidadreflejos de estiramiento velocidad--dependiente y dependiente y aumento de los ROT, como componente del S de aumento de los ROT, como componente del S de motoneuronamotoneurona superior.superior.

(Lance JW. (Lance JW. TheThe control control ofof musclemuscle tonetone, , reflexesreflexes, , andand movementmovement. . NeurologyNeurology1980; 30(12): 13031980; 30(12): 1303--1313.)1313.)

La La espasticidadespasticidad es una alteracies una alteracióón del sistema sensitivo y n del sistema sensitivo y motor, que resulta de una lesimotor, que resulta de una lesióón de n de motoneuronamotoneuronasuperior, presentando una activacisuperior, presentando una activacióón muscular n muscular involuntaria sostenida o intermitente.involuntaria sostenida o intermitente.

((PandyanPandyan A et al. A et al. SpasticitySpasticity, , clinicalclinical perceptionsperceptions andand neurologicalneurological realitiesrealities andandmeaningfulmeaningful measurementmeasurement. . DisabilDisabil RehabilRehabil 2005. 27:22005. 27:2--6)6)

VVííaa de de laslas MotoneuronasMotoneuronas

S. DE MOTONEURONA SUPERIORS. DE MOTONEURONA SUPERIOR

SintomatologSintomatologíía negativaa negativaParesiaFalta de destrezaFatigabilidad

SintomatologSintomatologíía positivaa positivaHiperactividad de R cutáneos y autonómicosESPASTICIDADEspasmosClonusDistoníaPatrones disinérgicosReacciones asociadas

Podemos encontrar diferentePodemos encontrar diferentedistribucidistribucióónn: :

CLCLÍÍNICA DE LA ESPASTICIDADNICA DE LA ESPASTICIDADLa presentaciLa presentacióón cln clíínica difiere en cierto grado nica difiere en cierto grado dependiendo de la dependiendo de la localizacilocalizacióón de la lesin de la lesióónn(cortical/espinal)(cortical/espinal)L cerebralesL cerebrales: predomina la : predomina la espasticidadespasticidadextensora en MMII.extensora en MMII.LM completasLM completas: espasmos flexores (abolici: espasmos flexores (abolicióón del n del control control supraespinalsupraespinal). Con m). Con máás variabilidad s variabilidad clclíínica.nica.LM incompletasLM incompletas: posturas en extensi: posturas en extensióónn

PatronesPatrones comunescomunes de de espasticidadespasticidad --ExtremidadesExtremidades superioressuperiores

Se ven frecuentemente en PC, ACV, TCE

–Rotación interna del hombro–Flexión del codo y la

muñeca–Flexion de los dedos

PatronesPatrones comunescomunes en en espasticidadespasticidad–– ExtremidadesExtremidadesinferioresinferiores

Patrones flexores vistosfrecuentemente en PC, ACV, EM

–Flexión de la cadera–Flexión de la rodilla–Pie equinovaro

Patrones extensores vistosfrecuentemente en TCE

–Pie equino–Dorsiflexion del hallux–Extensión de la rodilla

HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN• Resistencia en navaja de muelle• Espasticidad directamente

proporcional a la velocidad• Hiperreflexia y clonus• Reflejos de liberación piramidal y/o

automatismo medular• Predominio de músculos

antigravitatorios

EVOLUCIEVOLUCIÓÓN DE LA ESPASTICIDADN DE LA ESPASTICIDAD•• FenFenóómeno meno duradero, dinduradero, dináámico y cambiantemico y cambiante, con , con

muchos factores que influyen, y que hay que tener en muchos factores que influyen, y que hay que tener en cuenta en el tratamiento.cuenta en el tratamiento.

•• Su evoluciSu evolucióón natural es hacia la cronicidad, n natural es hacia la cronicidad, acompaacompaññada de alteraciones en los tejidos blandosada de alteraciones en los tejidos blandos

•• Componente Componente neurneuróógenogeno (por la hiperactividad de los (por la hiperactividad de los reflejos de estiramiento treflejos de estiramiento tóónicos)nicos)

•• Componente mecComponente mecáánico nico (secundario a cambios en (secundario a cambios en tejidos blandos)tejidos blandos)

““El tratamiento debe enfocarse a cada componenteEl tratamiento debe enfocarse a cada componente””

EVOLUCIÓN DE LA ESPASTICIDAD

MMÉÉTODOS DE EXPLORACITODOS DE EXPLORACIÓÓN N CLCLÍÍNICA E INSTRUMENTALNICA E INSTRUMENTAL

Factores que dificultan la valoraciFactores que dificultan la valoracióón:n:RigidezRigidezPropiedades mecPropiedades mecáánicas del mnicas del múúsculosculoCapacidad de relajaciCapacidad de relajacióón del pacienten del pacientePosiciPosicióón del mn del múúsculo (estirado/acortado)sculo (estirado/acortado)Si se realizan estiramientos repetidosSi se realizan estiramientos repetidos

EvaluaciEvaluacióónn de la de la espasticidadespasticidad con con escalasescalas clclíínicasnicas

•• ValoraciValoracióónn del del tonotono muscularmuscular–– EscalaEscala AshworthAshworth

–– Ashworth Ashworth modificadomodificado

–– EscalaEscala de de TardieuTardieu

•• FrecuenciaFrecuencia de de loslos espasmosespasmos–– EscalaEscala de de espasmosespasmos

–– OtrasOtras herramientasherramientas estandarizadasestandarizadas

ESCALAS EN LA PRESCALAS EN LA PRÁÁCTICA CLCTICA CLÍÍNICANICA

0 No aumento de tono

11 Ligero aumento de tonoLigero aumento de tono

22 Aumento moderado de tono. Se completa el arco de Aumento moderado de tono. Se completa el arco de movimientomovimiento

33 Incremento marcado de tono. DifIncremento marcado de tono. Difíícil completar el arco.cil completar el arco.

44 Contractura permanente con fijaciContractura permanente con fijacióón en flexin en flexióón o extensin o extensióón.n.

ESCALA DE ASHWORTHESCALA DE ASHWORTH

ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADAESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA

0 No aumento de tono

1 Ligero aumento de tono al final del movimiento

1+ Ligero aumento. Resistencia en menos de la mitad del rango de movimiento

2 Aumento moderado de tono. Se completa el arco de movimiento

3 Aumento marcado. Difícil completar el arco

4 Contractura permanente con fijación en flexión o extensión

(Escalas)(Escalas)Estas escalas miden la Estas escalas miden la resistencia a un resistencia a un

movimiento pasivo.movimiento pasivo.La resistencia al movimiento pasivo es una La resistencia al movimiento pasivo es una

medida compleja, influenciada por medida compleja, influenciada por diferentes factores, de los cuales uno es la diferentes factores, de los cuales uno es la espasticidadespasticidad..

““Deben estandarizarse otros mDeben estandarizarse otros méétodos de todos de aplicaciaplicacióón en la prn en la prááctica clctica clíínicanica””

PandyanPandyan AD et al. A AD et al. A reviewreview ofof thethe propertiesproperties andand limitationslimitations ofof thetheAsworthAsworth andand modifiedmodified AsworthAsworth ScalesScales as as measuresmeasures ofof spasticityspasticity. . ClinClinRehabilRehabil 1999; 13(5): 3731999; 13(5): 373--83.83.

Escala de Escala de TardieuTardieu

Más apropiada para medir clínicamente la espasticidad. Es más sensible que otras medidas a los cambios post-infiltración con toxina botulínica.Faltan estudios para valorar la fiabilidad y validez.

V velocidad de estiramiento

V1 velocidad lentaV2 velocidad intermediaV3 velocidad rápida

X Calidad de la reacción muscular

0: sin resistencia al movimiento pasivo1: discreto aumento de la resistencia2: resorte franco distinguible de un ángulo determinado3: clonus agotable (<10s) en un ángulo preciso.4: clonus inagotable (>10s) en un ángulo preciso.

Y Rango dinámico

R2: rango de movimiento pasivo lento.Angulo de la reacción muscular.R1: velocidad de movimiento en todo el rango.

MMéétodo biomectodo biomecáániconico

Dinamometría isocinéticaMide la resistencia al movimiento pasivo.

MMéétodos Neurofisioltodos Neurofisiolóógicosgicos

EMG de superficie es EMG de superficie es úútil para distinguir la til para distinguir la espasticidadespasticidadde la rigidez y de otras condiciones con tono aumentadode la rigidez y de otras condiciones con tono aumentadoLa estimulaciLa estimulacióón n mmáágneticagnetica es una herramienta es una herramienta úútil para til para detectar lesiones del tracto detectar lesiones del tracto corticoespinalcorticoespinal (EM (EM trancranealtrancraneal))El uso del HEl uso del H--reflexreflex, T, T--reflexreflex y el R de estiramientoy el R de estiramiento

““Se recomienda una valoraciSe recomienda una valoracióón combinada n combinada neurofisiolneurofisiolóógicagica--biomecbiomecáánica de la nica de la espasticidadespasticidad, , durante el movimiento activo y funcional.durante el movimiento activo y funcional.””

Voerman GE, et al. Neurophysiological methods for the assessment of spasticity: the hoffmannreflex, the tendon reflex, and the stretch reflex. Disabil Rehabil 2005; 27(1-2): 33-68.

COSTES DE ASISTENCIA EN ESPASTICIDAD SEVERA

La espasticidad no tratada afecta tanto al paciente como al cuidador, aumentando los costes de los cuidados médicos.

Aumenta la necesidad de hospitalizaciónRehabilitaciónOtros tratamientos (toxina botulínica, bomba baclofen,.)Cirugía

ImpactoImpacto social y social y psicolpsicolóógicogico

Impacto modificado por: el músculo afectado, área del cuerpo y el grado de independencia del paciente.

La espasticidad ocasiona problemas importantes en el paciente y en el cuidador, como: trastornos del desarrollo en la infancia, posturas anormales dolorosas. Puede contribuir en dificultar la marcha, las transferencias, las AVD, dificultar la higiene y alteraciones en el estado de ánimo.

Con todo ello afecta a la calidad de vida, aumentando la DISCAPACIDAD.

¡¡ A TENER EN CUENTA PARA EL A TENER EN CUENTA PARA EL MANEJO DE LA ESPASTICIDAD!MANEJO DE LA ESPASTICIDAD!

¡¡NO SIEMPRE SE DEBE TRATAR!Aunque la espasticidad parece contribuir a la discapacidad post-AVC, el porcentaje de discapacitados severos es similar .Centrarse en la espasticidad no debe ser el objetivo clínico de la RHB.La evaluación clínica continua debe establecer la causa de la discapacidad del paciente y centrar el enfoque del tratamiento.

¿¿CuCuáándo tratar?ndo tratar?Mejorar la funcionalidadMejorar la funcionalidadLa calidad de vida del paciente y el confort.La calidad de vida del paciente y el confort.Disminuir la carga del cuidador y facilitar Disminuir la carga del cuidador y facilitar cuidadoscuidadosPrevenir y tratar las complicaciones Prevenir y tratar las complicaciones musculomusculo--esquelesquelééticas.ticas.Valorar el impacto en el sistema sanitario Valorar el impacto en el sistema sanitario (coste por tratar/coste de las complicaciones (coste por tratar/coste de las complicaciones de la de la espasticidadespasticidad))

GuGuíía del tratamiento integral de la a del tratamiento integral de la espasticidadespasticidad. . RevRev NeurolNeurol 2007;45(6):3652007;45(6):365--375.375.

¿CÓMO TRATARLA?

• Tratamiento multidisciplinar, individualizado, dinámico, y se deben consensuar los objetivos con el paciente y/o cuidador, con unas expectativas reales.

GuiaGuia del tratamiento integral de la del tratamiento integral de la espasticidadespasticidad. . RevRev NeurolNeurol 2007;45(6):3652007;45(6):365--375.375.

OPCIONES TERAPEOPCIONES TERAPEÚÚTICASTICAS

FISIOTERAPIA Y TERAPIA FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONALOCUPACIONALFFÉÉRULAS Y ORTESISRULAS Y ORTESISFFÁÁRMACOSRMACOSTOXINA BOTULTOXINA BOTULÍÍNICANICANEUROLISIS QUNEUROLISIS QUÍÍMICAMICABOMBA DE BACLOFEN INTRATECALBOMBA DE BACLOFEN INTRATECALCIRUGIA ORTOPCIRUGIA ORTOPÉÉDICADICA

FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL• Forma parte indispensable del

tratamiento, y asociado a otras terapias.• Ninguna técnica superior a otra.• Iniciarse precozmente.• Tratamiento postural, cinesiterapia

(movilizaciones, estiramientos, técnicas de facilitación neuromuscular), crioterapia, electroestimulación, entrenamiento repetitivo de tareas, biofeedback, reeducación de las AVD, adaptaciones a domicilio,.

(FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL(FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL))La evidencia disponible no permite concluir sobre los beneficios clínicos de los estiramientos a largo plazo.El entrenamiento en tareas de repetición produce mejoría en la función, de forma discreta en EEII y mayor en las EESS, suficiente para mejorar las AVD.

Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane DatabaseSyst Rev 2007.

La utilización de ES mejora algún aspecto de la discapacidad motora comparada con placebo y con fisioterapia convencional.

Pomeroy VM et al. Electrostimulacion for promoting recovery of movement or functionalability after stroke.

FERULAS Y ORTESISFERULAS Y ORTESIS

Como terapia adyuvante para mantener la posición y el estiramiento.•Recomendación grado C para disminuir la espasticidaden adultos con TCE•Recomendación grado B para mejorar el BA en adultos con TCE.•Utilización de yesos seriados.

Mortenson PA et al. The use of casts in the management of joint mobillity and hipertonia a systematic following brain injury in adults review. Phys Ther 2003:83:648-58.

FFÁÁRMACOSRMACOS

• Cuidado con la utilización de fármacos en pacientes con daño cerebral, puede interferir en la recuperación neurológica en las fases iniciales y agravar los trastornos cognitivos.

• Iniciar con dosis bajas e ir aumentando, evitando la suspensión brusca.

• Siempre valorar el beneficio en relación a los efectos adversos.

(F(FÁÁRMACOS)RMACOS)• BACLOFENO: de elección en lesiones espinales.

Puede mejorar el control vesical y disminuir la contracción del esfínter uretral externo. Disminuye los espasmos flexores dolorosos en EM y LM. Cuidado en DC y sobre todo en ancianos con ictus.DIACEPAN: Efectivo en LM y EM. Se puede asociar a baclofeno. No utilizar en TCE ni ictus por sus efectos sobre atención y memoria.TIZANIDINA: disminuye la espasticidad en TCE y en Ictus. Se requieren dosis altas, con mala tolerancia. Efectos secundarios de somnolencia, hipotensión, sequedad de boca,..

CLONIDINA: estará contraindicado en DC por interferir en la recuperación motora.DANTROLENO SÓDICO: más efectivo en DC. Efectos secundarios con debilidad, en 1,8% toxicidad hepática (en algún caso irreversible).CANNABIS Y DERIVADOS: se están usando cada vez más en EM.

Evidencia limitada de la efectividad de: baclofen, tizanidina, diacepan y dantroleno.

(FARMACOS)

TOXINA BOLULTOXINA BOLULÍÍNICANICATRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN ESPASTICIDAD FOCAL y puede ser beneficiosa en la MULTIFOCAL.Nivel de evidencia A en adultos y niños.Más eficaces y mejor tolerada que el tratamiento oral.Toxina tipo A y tipo B (neurotoxinas) disponibles para el uso clínico.Actúan bloqueando el proceso de exocitosis de las vesículas presinápticas que contienen acetilcolina en la placa motora (neurona motora alfa).Efecto central (sistema gamma).Efecto en el sistema nociceptivo (bloqueo de la liberación de la sustancia P y otros neuropéptidos).

TOXINA BOTULÍNICAEfectos adversos: debilidad muscular en función de la dosis. Suelen ser leves y transitorios. Fatiga, fiebre, cuadro pseudogripal, Efectos locales en el punto de inyección. Disfagia, síntomas autonómicos,..Efectos adversos graves son raros, como bloques cardiacos, S botulismo-like.Dosis: Va a depender del grado de espasticidad, número y volumen de los músculos, cronicidad, índice de masa corporal, edad, respuesta previa a tratamiento con toxina y otros tratamientos complementarios.

(TOXINA BOTULÍNICA)

Punto de inyección y localización: Sobre todo en músculos profundos. Guiado por EMG, estimulación eléctrica, ecografia,..

NEUROLISIS QUNEUROLISIS QUÍÍMICAMICA

Utilización de agentes neurolíticos como el fenol y el alcohol para proporcionar una relajación muscular durante un tiempo determinado. Actúan sobre el tejido neuronal Se usa en espasticidad focalLos efectos adversos: dolor quemante, disestesias,..

BACLOFEN INTRATECALBACLOFEN INTRATECALModo de acción del baclofen• Estructuralmente relacionado con el neuro-

transmisor GABA (gamma-amino butyric acid) • Actúa como un agonista GABA uniéndose a

sus receptores a nivel de las neuronasaferentes del asta posterior de la médulaespinal

• Esta acción inhibe los reflejos de estiramientoy reduce el tono muscular, reduciendo la espasticidad.

GABA interneuron acts on afferent nerve ending to inhibit stretch response

Baclofen is a GABA analogue which acts directly on the interneuron to inhibit stretch response

GABA (Ácido ácido Υ- ammino-butírico)

SELECCISELECCIÓÓN DE PACIENTESN DE PACIENTES

Espasticidad severa, generalizada, de origen medular o cerebral, que causa incapacidad funcionalResistente a otros tratamientosAusencia de contraindicacionesValorar la capacidad funcionalCumplimiento de cuidadosCompromiso a largo plazoExpectativas realistas

ObjetivosObjetivos del del BaclofenBaclofen intratecalintratecal

DISMINUIR LA ESPASTICIDADDisminuir o eliminar el dolor asociado Mejorar la participación en las AVDReducir el coste (disminuir complicaciones)Reducir la incidencia de deformidadesMejorar la higiene Mejorar la carga al cuidadorPuede mejorar el funcionamiento vesical.MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

VentajasVentajas de la de la terapiaterapia ITBITB

• La eficacia puede medirseantes de la implantaciónmediante un procedimientocompletamente reversible.

• Es una técnicamínimamente invasiva.

• Puede ser complementadacon otras terapias (ej. BTX, cirugía ortopédica, rehabilitación)

Test de Test de pruebaprueba de de BaclofenoBaclofenoEl test de prueba consiste:• Una inyección a dosis de prueba de baclofen en el espacio

intratecal mediante una punción lumbar Evaluación de la respuesta del paciente

PreparaciPreparacióónn::• Una sala con monitor de la función cardiovascular y respiratoria• Equipo de reanimación

Fisostigmina intravenosa por si se produce sobre-dosis

ProcedimientoProcedimiento• Mínimamente invasivo• Conlleva una punción lumbar e inserción de una catéter• Se necesita una pequeña incisión para introducir la el

dispositivo en el bolsillo de la bomba.

TRATAMIENTO QUIRTRATAMIENTO QUIRÚÚRGICORGICO•• Recurrimos cuando el tratamiento conservador Recurrimos cuando el tratamiento conservador

ha fracasado.ha fracasado.•• Se requiere una valoraciSe requiere una valoracióón funcional n funcional

multidisciplinar, e integrada en el proceso multidisciplinar, e integrada en el proceso rehabilitadorrehabilitador..

•• OsteotomiasOsteotomias, alargamientos, transferencias , alargamientos, transferencias tendinosas.tendinosas.

•• TTéécnicas cnicas neuroquirneuroquirúúrgicasrgicas, a, aúún poco utilizadas.n poco utilizadas.•• Indicaciones: contracturas fijas, luxaciIndicaciones: contracturas fijas, luxacióón articular, n articular,

dolor asociado, problemas de higiene, dificultad dolor asociado, problemas de higiene, dificultad para calzado,..para calzado,..

FINFIN