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Obesidad, Enfermedad Renal y Cardiovascular
Dra. Lidia GhezziNefróloga Pediatra
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Obesidad y Enfermedad Renal
La obesidad no es solamente una comorbilidad en la Enfermedad Renal Crónica, sino que es un factor de riesgo para desarrollar ERC
Existen cambios fisiopatológicos que relacionan a la obesidad con la ERC
El bajo peso al nacer está asociado a la obesidad, a un menor número de nefronas y mayor riesgo de ERC
Los niveles elevados de adipoquinas como la leptina y la disminución de la adiponectina estarían involucrados en la progresión y la patogenia de la ERC
La hipertensión arterial, la insulino-resistencia, la dislipemia y lipotoxicidad juegan un rol importante en la patogenia de la ERC
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Cambios Fisiopatológicos en la Obesidad
Stress oxidativo Activación SNS y SRAA Hiperinsulinemia AGL-TNF alfa Adiponectina Leptina Compresión renal
Disfunción endotelialInsulino - resistencia
Expansión de volumen
Hiperfiltración glomerular
Diabetes
Eventos vasculares
Hipertensión Arterial
Hipertrofia VI / ICC
Glomeruloesclerosis
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Bajo Peso, Prematurez, Obesidad y ERC
Prematurez< 37 semanas EG
Nefronogénesis InterrumpidaContinúa hasta los 40 días
de vida post-natal
Menor Masa NefronalOligomeganefronia
Falla RenalProgresiva
HipertensiónArterial
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Multiplicación intergeneracional de la
obesidad y de las enfermedades crónicas
DBT materna Obesidad
RCIU
Crecimiento posnatal
Acelerado
Falla en la programación
Menor crecimiento de los órganos
Cambios estructurales Envejecimiento
prematuro
Predisposición adquirida: DBT/Obesidad/Falla Renal
S. metabólico
Fenotipo materno
durante el embarazo
Hyung Eun Yim et al (2015) Early life obesity and chronic
kidney disease in later life. Pediatr Nephrol 30:1255-1263
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Resistencia selectiva a la leptina
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Adiponectina
Aumenta la sensibilidad a la insulina Tiene efectos anti- inflamatorios Los niveles de adiponectina se correlacionan inversamente
con la microalbuminuria. Sus bajos niveles alteran la permeabilidad glomerular en ratones
En adultos es un factor predictivo de riesgo cardiovascular aumentado
En niños obesos es un factor independiente de riesgo cardiovascular
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Lesiones renales en la obesidad
La nefropatía asociada a la obesidad es cada vez más frecuente.
Se define glomerulopatía relacionada con la obesidad a la glomerulomegalia asociada con proliferación mesangial y en menor medida glomeruloesclerosis focal y segmentaria y fusión en los podocitos con Inmunofluorescencia negativa
El IMC se asocia de manera independiente con las lesiones
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Diferencias con Esclerosis focal y segmentaria primaria
Menor proteinuriaMenor prevalencia de Síndrome NefróticoMayores niveles de albúmina sérica Niveles de colesterol más bajosMenor edema
Neeraja Kambham et al, Obesity related glomerulopathy: an emergent epidemyc Kidney International (2001)59, 1498 - 1509
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Obesidad y ERC
La obesidad infantil incrementa el riesgo de mortalidad causado por enfermedad renal.
Los cambios bruscos de peso se relacionan con mayor albuminuria por lo que el riñón no podría adaptarse tan rápidamente a los cambios de tamaño corporal
El impacto cardiovascular y renal de la obesidad en la adultez tiene su origen en la infancia
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Distribución del Tejido Adiposo
CENTRAL:TroncoabdominalAndroideSe asocia a:HiperinsulinismoDislipidemias,HTADBT tipo 2
PERIFERICO:Glúteo femoral,Ginoide.No se asociaa comorbilidades
Los factores que determinan el patrón central son: genéticos,étnicos, hormonales, género, edad y factores propios del
estado obeso
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Obesidad y Riesgo Cardiovascular
Detectar la Hipertensión arterial Reiterar las mediciones de la presión arterial MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial) Establecer los Factores de riesgo Evaluación de órganos blanco Condiciones clínicas asociadas Identificar posibles causas de Hipertensión arterial
secundaria
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Causas de HTA en Pediatría
Joseph T. Flynn Pediatric Nephrology Seminar, 2009
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Medición de la Presión arterial
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Definiciones: Presión Arterial Normal: PAS y PAD menor al Pc 90 para
sexo, edad y talla Pre – Hipertensión: Promedio de PAS y/o PAD >Pc 90 y
<Pc 95 para sexo, edad y talla en 3 o más ocasiones. En Adolescentes > 120/80 mmHg
Hipertensión Arterial: Promedio de PAS y/o PAD > al Pc95 para sexo edad y talla en 3 o más ocasiones
HTA Estadio 1: Promedio de la PAS y/o PAD > Pc 95 y < al Pc 99 + 5 mmHg, para sexo, edad y talla en 3 o más ocasiones
HTA Estadio 2: Promedio de la PAS y/o PAD > Pc 99 + 5 mmHg para sexo, edad y talla en 3 o más ocasiones
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PAS y/o PAD
< Pc 90 ≥ Pc 90
Normotensión Repetir mediciones
< Pc 90 Pc 90-95 ≥ Pc 95
Normotensión Seguimiento Hipertensión
MAPA<Pc 95 ≥ Pc 95
Seguimiento Evaluar Etiología y daño orgánico
Diagnóstico de Hipertensión Arterial
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Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial
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Presión arterial en consultorio y por MAPA
Patrón de Presión Arterial MAPA Presión Arterial en
consultorio
HTA Guardapolvo blanco Normal Elevada
HTA Oculta Elevada Normal
HTA sostenida Elevada Elevada
Presión Arterial Normal Normal Normal
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Hipertensión Oculta en niños obesos
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Laboratorio y Estudios complementarios Hemograma completoCreatininemia, Clearence de creatinina. Uremia, glucemia, ionograma sérico, Estado Acido Base Perfil lipídico, hepatogramaOrina completa, proteinuria, microalbuminuria,
ionograma, creatininuria Actividad de Renina plasmática, Aldosterona séricaCatecolaminas urinarias Ecografía renal y vesical convencional Ecografía Doppler renal
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Evaluación de Órgano Blanco
Ecocardiograma
Microalbuminuria
Fondo de Ojo
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Enfoque Terapéutico
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Cambios dietéticos múltiplesAumentar consumo de frutas y verdurasLácteos descremadosConsumo de sal limitado (hasta 5 gr./día)Desayuno/Almuerzo/Merienda/CenaComer despacio
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICORestricción de actividades
sedentarias:TVVideojuegosComputadora
Descenso de pesoActividad física regular
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INDICACIONES
Hipertensión estadio 2Hipertensión sintomáticaHipertensión primaria o esencial con respuesta
insuficiente al tratamiento no farmacológicoHipertensión arterial secundariaCompromiso hipertensivo de órgano blancoDiabetes (tipo 1 y 2), IRC
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Obesidad y Riesgo CardiovascularEl riesgo de desarrollar hipertensión en el paciente obesoes de 3 a 4 veces mayor que en el No obeso
La Reducción del peso en un 10 %, disminuye la Presión Arterial entre 8 – 12 mmHg
La disminución del peso reduce también la sensibilidad a la sal, la Insulino-resistencia y la dislipemia.
La obesidad amplifica el riesgo cardiovascular por mecanismos independientes a la PA.
Varias de las alteraciones estructurales y metabólicas de la obesidad son mediadas por la angiotensina II por lo cual, su bloqueo con IECA o ARA II.
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Muchas Gracias!