Dra. Lorenia Beatriz de la Cruz Becerra Servicio de ... · Anticuerpos anti-IgA ACL,...

Dra. Lorenia Beatriz de la Cruz BecerraServicio de Reumatologìa

Hospital Universitario “Dr. Josè E. Gonzàlez”U. A. N. L.

Frida Kahlo, “Hospital Henry Ford”, 1932

C a s o C l ì n ic o

SAF. Diagnóstico y Manejo

The Harrison Ford Hospital, 1932

-3 Abortos-Amputaciòn ortejos-Amputaciòn de extremidad por “Grangrena”-ECV


Definición.

Trastorno trombótico vascular recurrente y/o pérdidas obstétricas recurrentes asociadas a niveles

persistentemente elevados de anticuerpos antifosfolípidos.

E. Nigel Harris y Nunther A. Khamashta. Hochberg Rheumatology Fourth Edition.


Historia.

1906: VDRL falsos positivos.

1941: Identificación del antígeno fosfolipìdico mitocondrial, cardiolipina.

1952. Inhibidor inusual de la coagulciòn en LES.

E. Nigel Harris y Nunther A. Khamashta. Hochberg Rheumatology Fourth Edition. J. Cabiedes. Tratado Hispanoamericano de Reumatología.


Historia.

Prueba estándar para sífilis biológicamente falsa positiva. (PES-BFP). 1955. Mujer embarazada con síntomas sugestivos de LES,

anticoagulante circulante y PES-BFP; el producto presentó anticoagulante circulante + por tres meses y PES-BFP - por

los seis meses posteriores al nacimiento.


1960: Asociación: anticoagulantes circulantes, tromboembolismo, pérdidas gestacionales.

En 1983 Graham Hughes describió el Síndrome Antifosfolípido “Síndrome de Hughes”

En 1992, “highest award in international rheumatology” ILAR prize (International League Against Rheumatism)


Historia. 1983-1986 Dr. Hughes: Asociación entre los anticuerpos antifosfolípidos (aPL)

con trombosis arterial y venosa.

ECVHipertensión pulmonar

LivedoTrombocitopenia

Pérdidas gestacionales recurrentes.

Síndrome antiCardiolipinas, SAF primario.



OBJETIVOS

Objetivos:

Conocer las generalidades de la patofisiología del Síndrome Antifosfolípido (SAF).

Analizar los criterios diagnósticos y de clasificación, más recientes.

Evaluar las características generales del manejo. Evaluar la terapia en pacientes con SAF y embarazo. Conocer las controversias en el diagnóstico y manejo

de los diferentes escenarios clínicos.


EPIDEMIOLOGIA


Epidemiología.

Estudio, año

No. de controles

Tipo de controles

aCL-IgG aCL-IgM

AL

Anti-B2GPI

Harris et al, 1991

1449 Mujeres embarazadas

1.8 4.3

Pattison et al, 1993

933 Mujeres embarazadas

1 1.2

Bruce et al, 2000

129 sanos 3

Nunther A. Khamashta Hughes Syndrome. Second Edicion.


Epidemiología.

Estudio, año No. px. LES aCL AL Anti B2 GPI

Mayumi et al1991

106 16

Cervera et al1993

1000 24 15

Tsutsumi et al1996

308 10.1

Tubach et al2000

102 23.5 18.6



Epidemiología.

Prevalencia aPL en sanos: 1% 5% adultos mayores

Prevalencia aPL LES: aCL IgG 24% aCL IgM 13% AL 15%



Epidemiología.

Nunther A. Khamashta Hughes Syndrome. Second Edicion. Diagnosis and managment of the SAF. Clinical Review 2010

Poblaciòn general 0.5%LES 30%Mujeres jòvenes en edad fèrtil 70%

Mayores >50 años 12%Rel H:M en SAF primario 1:3.5Rel H:M en SAF secundario 1: 7Niños 10 años de edad Rel H:M 1:1

SAF catastròfico 1% (la mitad primera manifestaciòn).

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS


Anticuerpos antifosfolípidos:

Familia de inmunoglubulinas presentes en un individuo por diversas circunstancias.

• Están dirigidos contra fosfolípidos aniónicos, neutros o ambos o contra proteínas que participan en los mecanismos de coagulación-anticoagulación.


Anticuerpos Antifosfolípidos.

Los anticuerpos anti fosfolípidos modifican las pruebas para la determinación de la funcionalidad de la cascada de la coagulación, aumentan los tiempos de coagulación

Anticoagulante lúpico

In vitro tiene una actividad anticoagulante contradictoria con lo que sucede in vivo que es pro coagulante

Los anticuerpos antifosfolípidos se unen también a otra proteína, de la cascada de la coagulación, cofactor.

Anticuerpos dirigidos sólo al cofactor

Anticuerpos dirigidos al fosfolípido + cofactor

Anticuerpos dirigidos sólo al fosfolípido

• cardiolipina (difosfatidil glicerol)• fosfatidilserina• fosfatidilcolina• fosfatidil inositol• fosfatidil etanolamina.

Los antígenos fosfolípidicos más comunes:

• β2 glicoproteína I (apolipoproteína H). El más estudiado, tiene actividad anticoagulante natural in vitro.

• protrombina

• anexina V

• proteína C

• proteína S

Cofactores

fosfolipidos 11


PATOGÉNESIS

Patofisiologìa

aPL

Cel.Endoteliales

Plaquetas

Cel. Trofoblàstica

-Estado Pròcoagulante-Activaciòn del complemento-Factor tisular

Daño Endotelial TROMBOSIS

APL

APL

MANIFESTACIONESCLÍNICAS.


C a s o C l ì n i c o


Manifestaciones Clìnicas

SAF. Manifestaciones clìnicas

• Pacientes con SAF: IM hasta 5.5% 2.8% manifestaciòn inicial Asintomàticos signos CI (RMC) 29% Asintomàticos signos IM (RMC) 11%

Asymptomatic myocardial ischemic disease in SAF.Arthritis and Rheumatism, Jul 2010

SAF y embarazo


SAF y embarazo.

Múltiples mecanismos causan patología placentaria. Defecto placentario. B2 GPI Anexinas Activación complemento. PROMISSE

Predictors of Pregnancy Outcome in Systemic Lupus Erythematosus and Antiphospholipid Syndrome


SAF y embarazo.

75-80% embarazos sin complicaciones. Riesgo complicaciones serias: hipertensión/

preeclampsia, producto prematuro, trombosis.

Contraindicaciones para embarazo en SAF:-Hipertensión Pulmonar

-HTA no controlada-Evento trombótico reciente (<6 semanas).

Ruiz-Irastorza/Khamashta. SAF in Pregnancy.Rheum Dis Clin N Am, 2007


DIAGNÓSTICO.

Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.

Anti-B2 Glicoproteina I (anti-B2 GPI).

IgG e IgM son factores de riesgo independientes para Trombosis y complicaciones obstétricas.

Es más específica que las aCL.

3-10% con SAF solo tienen anti-B2 GPI +. Relación con pre-eclampsia/eclampsia.

Falsos positivos. FR y crioglobulinas aCL y AL – y sospecha clínica alta.

IgA antiB-2 GPI, no asociación.


SAF. Clasificaciòna) Con factores de riesgo adicionales para

trombosis.

b) Sin factores de riesgo.

Edad:>55 en hombres >65 en mujeresRiesgo CVTrombofilias heredadasUso de anticonceptivos oralesSd. NefróticoNeoplasiasInmovilizaciónCirugía.


SAF. Clasificaciones

SAF secundario. Asociado a ECT. SAF primario. Sin características de ETC. SAF y enf. Lupus like SAF y otras causas: neoplasias, medicamentos,

infecciones.

Consenso SAF, Sidney 2006Sugiere eliminar estas definiciones

Criterios de Exclusión para SAF primario

Exantema malar o discoideÚlceras orles o nasalesArtritisPleuritis/PericarditisProteinuria persistente >0.5gr/24hrs, por GMN por depósitos de complejos inmunesLinfopenia <1000 AntiDNAdc +ANA´x Hep2 >1:320Medicamentos Seguimiento menor a 5 años a partir de la primera manifestación clínica.

SAF. Clasificaciòn

Probable SAF (pre-SAF) Pacientes con características clínicas de SAF y

serología negativa. Pacientes con serología positiva y sin caracteríticas

clínicas. Síndromes de fosfolípidos microangiopáticos: PTT SHU HELLP SAF catastrófico

-aPL asociados a Enf. valvular cardíaca-aPL asociados a Livedo reticularis-aPL asociados a Nefropatía-aPL asociados a Trombocitopenia.

SAF. Subclasificaciòn

I. Más de 1 criterio de laboratorio.

IIa. AL presente únicamente

IIb. aCL únicamente

IIc. anti-B2 GPI únicamente.

William F. Baker. Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 155-171.S. Miyakis et al. Sidney 2006.

SAF. Clasificaciòn

I TVP + TEPII T. ArterialIII Eventos intracranealesIV

MixtoV Complicaciones obstétricasVI

aPL +

William F. Baker. Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 155-171..

C a s o C l ì n i c o


Antecedentes• Paciente femenino de 32 años de edad.• AGO: Menarquìa 12 años, G4, A2 (1er trimerstre), C2, P0,

FUM 3 meses.• APP: Dx LES a los 27 años de edad

Motivo de consulta: • Disnea sùbita + dolor toràcico.

Paraclìnicos: • TP prolongado, TTP normal, INR normal, Dìmero D

positivo• aCL IgM 80U, aCL IgG 75U tomados en consulta 3 meses

previos. • aCL IgM 70U, aCL IgG 47U realizadas durante

internamiento• AL positivo (62.5, confirmatorio 1.94) realizado en consulta

3 meses previos.• antiB2GPI: No realizado

Reune criterios para SAF?

• Antecedente de LES• Antecedente de 2 Abortos• Antecedente de 2 cesàreas• Anticardiolipidinas positivas• TEP• Anticoagulante Lùpico positivo


SAF CATASTRÓFICO

SAF catastrófico.

Asociado a múltiples oclusiones vasculares y títulos altos de los aPL.

1% de los pacientes con SAF. 6% de los casos de SAF se presentan durante el embarazo o

puerperio. Involucro: Renal, pulmonar, cerebral, GI. Inusual TVP. Infección, intervención quirúrgica, medicamentos, interrupción

de un tratamiento anticoagulante.

William F. Baker. Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 155-171.

SAF catastrófico.

Hay 280 casos reportados. 72% mujeres, 37 años±14

En 129 (46%), primera manifestación de SAF. 43% fallecieron.

SAF primario 46%

SAF + LES 40%

Lupus-like 5%

ETC 9%

THE CAPS REGISTRY 2

MANEJO

SAF. Manejo

Profilaxis Trombótica primaria Profilaxis Trombótica secundaria Síndrome antifosfolípidos Catastrófico Complicaciones Obstétricas Otras complicaciones.

Ricard Cervera. Tratado Hispanoamericano de Reumatología. 1era Edición


Manejo SAF catastrófico.

Factor descencadenante

Manejar los continuos accidentes trombóticos

Suprimir el exceso de la cascada de citocinas.

G. Ruiz Irastorza/M. Khamashta. SAF in Pregnancy. Rheum Dis N Am 2007

SAF. Cuidados en el embarazo

Monitorización signos vitales. TA, 2do y 3er trimestre. No se requiere repetir determinación de aPL. Cuidados obstétricos: ultrasonido/doppler. Postparto riesgo alto de trombosis. Si anticoagulación previa, reiniciar lo antes posible.


CONCLUSIONES

En la población general los aPL se encuentran 1-5%.En pacientes con LES se ha encontrado la mayor prevalencia: 30%. Pacientes con un evento de trombosis presentan una prevalencia de aPL entre 24-47%.Los anticuerpos antifosfolípidos están dirigidos contra proteínas que participan en los mecanismos de coagulación: Fosfolípidos y/o cofactores (Anexina V, B2 GPI).

Servicio de Reumatología, H.U., U.A.N.L.


CONCLUSIONES

Se ha documentado la participación muy importante en la activación de SAF del Complemento. La manifestación clínica más frecuente TVP. El SAF catastrófico se presenta en el 1% de los casos de SAF. y de estos 6% son durante el embarzo o puerperio.



CONCLUSIONES

Los anti-B2 GPI se encuentra 3-10% de los casos con aCL y AL negativos. Relacionados con complicaciones Obstétricas y trombosis. El AL es el mayor predictor de trombosis. Recurrencias 69% de los pacientes no tratados. Anticoagulación indefinida.


DATOS IMPORTANTES1.-Reconocimiento temprano en SAF ayuda a prevenir la trombosis recurrente y morbilidad materno-feta. 2.-Diagnòstico retrasado puede causar discapacidad permantente, como resultado de trombosis y/o muerte.3.-Cuando se decide solicitar paraclìnicos (det . APL) se deben realizar los 3 estudios sugeridos. 4.-Se debe tratar de obtener resultados previo al inicio de anticoagulantes.

5.-Referir a pacientes con resultados positivos con especialista

6.-Embarazos de alto riesgo, se deben enviar con especialista. 7.-Factores de riesgo tradicional para Enf. CV aumentan en riesgo de trombosis, aùn en px jòvenes. Se debe educar sobre el riesgo con: tabaquismo, obesidad, anticonceptivos orales, reemplazo hormonal.

SAF. Controversias

Pre-SAFReemplazar aCL por anti B2GPI.Anticuerpos anti-IgA ACL, anti-protrombina, anti-anexinaV. Intensidad y duración de la anticoagulación.Mejor método para evaluar la eficacia del tratamiento.Manejo óptimo durante embarazo y postparto. Terapia: corticosteroides, Rituximab.


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