Dra. Marlen Ivón Castellanos Fernández INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA LA HABANA. CUBA.

Dra. Marlen Ivón Castellanos Dra. Marlen Ivón Castellanos FernándezFernández

INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIAINSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA

LA HABANA. CUBALA HABANA. CUBA

NUTRITION AND CIRRHOSISn=2112

57

126

102

147

77

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2000 2002 2004 2006 2008

Publicaciones

MULTIFACTORIAL

AUMENTO DEL CATABOLISMO ENDÓGENOAUMENTO DEL CATABOLISMO ENDÓGENO

CONSUMO DE NUTRIENTES INADECUADO

(Anorexia, Dieta hiposódica)

HIPERTENSION PORTAL(Malabsorción,Diuréticos)

SEPSIS Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES

Asociación clínico patológicaAsociación clínico patológica

Factores de los que depende el estado

nutricional del paciente cirrótico

Estado de preservación de los

compartimentos corporales

Eventos en la evolución de la

enfermedad cirrótica

Estadio de progresión de la

enfermedad cirrótica

García Ayala M, Astencio Rodríguez AG, Santana Porbén S, Barreto Penié J, Martínez González C, Espinosa Borrás A. Estado nutricional de los pacientes con cirrosis hepática de causa viral. Influencia sobre la evolución natural de la enfermedad hepática y la respuesta al trasplante. RNC Rev Nutr Clin 2007; 16(1):12-25

Buyse S et al. Nutritional assessment in cirrhosis: methods, limits and therapeutic involvement. Nutrition clinique et metabolisme 18(2004)120-126

Prevalencia Desnutrició

n

50%

Causas 1- Cirrosis Biliar Primaria2- Alcoholismo3- Virales

Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhosis. Nutritional status in cirrhosis. J Hepatol. 1994 Sep;21(3):317-25.

DESNUTRICIONCIRROSIS HEPÁTICA

1402 PACIENTES

PERDIDA DE MASA MUSCULAR

30%

PERDIDA DE GRASACORPORAL

30-40%

Malnutrition, while strongly associated with the deterioration of liver function, cannot be considered an independent risk factor for mortality in a general population of cirrhotic patients.

Merli M, Riggio O, Dally L. Does malnutrition affect survival in cirrhosis?PINC (Policentrica Italiana Nutrizione Cirrosi). Hepatology. 1996 May;23(5):1041-6.

419 fallecidos

Franca Alberino et al. Nutrition and Survival in Patients with Liver CirrhosisNutrition 2001;17:445– 450.

Demonstrate that malnutrition is an independent predictor of survival in patients with liver cirrhosis. The inclusion of anthropometric measures in the assessment of these patients might provide better prognostic

1053

Desnutrición en CirróticosDesnutrición en Cirróticos

La desnutrición puede constituir un predictor negativo para la supervivencia de los pacientes con cirrosis

hepática.DR Kalman and JR Saltzman. Nutrition status predicts survival in cirrhosis. Nutr Rev, July 1, 1996; 54(7): 217-9.

FRANCIA 50%

ITALIA 34%

JAPON 65%

BRASIL 60%

ESPAÑA 55%

CUBA ????

61.9

37

48.1

50.3

39

60.364

40.5

40.9

51

48

50

39.2

PREVALENCIADESNUTRICION HOSPITALARIA

ELAN AMERICA2003

M. Isabel T. D. Correia, MD, PhD, and Antonio Carlos L. Campos, MD, PhD, for the ELAN Cooperative Study. Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study. Nutrition 19:823– 825, 2003

ELAN CUBA1905 pacientes

1.4% de cirróticos70.4% desnutrición

Barreto P, for the Cuban Group for the Study of Hospital Malnutrition. State of malnutrition in Cuban hospitals. Nutrition 2005; 21: 487–497

ESTUDIO DESNUTRICIÓN EN ESTUDIO DESNUTRICIÓN EN CIRROSISCIRROSIS

Instituto de GastroenterologíaInstituto de Gastroenterología

121 pacientes. 121 pacientes. Edad promedio Edad promedio

55 años.55 años. Causa mas Causa mas

frecuente VHC, frecuente VHC, VHB y alcohol.VHB y alcohol.

Castellanos Fernández M, Santana Porbén S, García Jordá E, Rodríguez de Miranda A, Barreto Penié J, López Díaz Y,Martínez C. Influencia de la desnutrición en la aparición de complicaciones y mortalidad en pacientes cirróticos. Nutr Hosp. 2008;23:54-60

45% de desnutrición

Su importanciaSu importancia

El diagnóstico temprano de la desnutrición El diagnóstico temprano de la desnutrición

en los pacientes cirróticos, así como la en los pacientes cirróticos, así como la

dietoterapia encaminada a prevenir este dietoterapia encaminada a prevenir este

hecho, se revierte en una disminución hecho, se revierte en una disminución

importante de la mortalidad y mejora de la importante de la mortalidad y mejora de la

sobrevida después del trasplante hepático sobrevida después del trasplante hepático

• H Lochs and M Plauth. Liver cirrhosis: rationale and modalities for nutritional support--the European Society of Parenteral and Enteral Nutrition consensus and beyond. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, July 1, 1999; 2(4): 345-9.• De Luis DA, Aller R. Nutrición en el trasplante hepático. Endocrinol Nutr 2003; 50(2):61-5

• H Lochs and M Plauth. Liver cirrhosis: rationale and modalities for nutritional support--the European Society of Parenteral and Enteral Nutrition consensus and beyond. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, July 1, 1999; 2(4): 345-9.• De Luis DA, Aller R. Nutrición en el trasplante hepático. Endocrinol Nutr 2003; 50(2):61-5

INDICADORES DE DESNUTRICION INDICADORES DE DESNUTRICION

PREDICTORES DE PREDICTORES DE

COMPLICACIONES Y MORTALIDAD COMPLICACIONES Y MORTALIDAD

EN PACIENTES CIRROTICOSEN PACIENTES CIRROTICOS

INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIAINSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIALA HABANA. CUBALA HABANA. CUBA

2005-20072005-2007

ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO

177 pacientes con diagnostico confirmado de cirrosis hepática

Encuesta Subjetiva Global del estado nutricional

Mediciones antropométricas

Evaluación hematológica

Encuesta Subjetiva GlobalEncuesta Subjetiva Global

Historia de los cambios del PesoHistoria de los cambios del Peso Ingesta alimenticia respecto a la Ingesta alimenticia respecto a la

habitualhabitual Síntomas gastrointestinales por Síntomas gastrointestinales por

mas de 15 díasmas de 15 días Capacidad funcionalCapacidad funcional Diagnóstico principal y su relación Diagnóstico principal y su relación

con las necesidades nutricionalescon las necesidades nutricionales Examen físico (pérdida grasa, Examen físico (pérdida grasa,

muscular, edemas, ascitis)muscular, edemas, ascitis)

A: Bien nutridoB: Sospechoso de desnutricióno desnutrido

C: Gravemente desnutrido

ResultadosResultados Encuesta Subjetiva Global Encuesta Subjetiva Global

AA: : Bien nutridoBien nutrido (restricción de ingesta (restricción de ingesta

ausente o mínima, cambios mínimos en ausente o mínima, cambios mínimos en

función, peso estable o incrementado).función, peso estable o incrementado). BB: : Moderadamente desnutridoModeradamente desnutrido (reducción (reducción

de ingesta, algunos cambios funcionales, de ingesta, algunos cambios funcionales,

cambios de masa corporal ausente o escaso)cambios de masa corporal ausente o escaso) CC: : Gravemente desnutridoGravemente desnutrido (evidente (evidente

descensos de ingesta, función y masa descensos de ingesta, función y masa

corporal)corporal)

Evaluación Evaluación antropométricaantropométrica

1- Peso1- Peso2- Talla2- Talla3- Índice de masa corporal3- Índice de masa corporal4- Circunferencia braquial4- Circunferencia braquial5- Pliegues cutáneos tricipital y 5- Pliegues cutáneos tricipital y

subescapularsubescapular6- Reconstrucción de la composición 6- Reconstrucción de la composición

corporal grasa corporal corporal grasa corporal ((Durnin-Durnin-

Womersley)Womersley) y masa muscular y masa muscular esqueléticaesquelética (Heymsfield) (Heymsfield)

Grasa Corporal: M<30% H<25% Masa Muscular: <30%

Desnutrido

Evaluación hematológica y Evaluación hematológica y bioquímicabioquímica

Conteo total de Conteo total de linfocitoslinfocitos

Índice de excreción de Índice de excreción de creatininacreatinina

Nitrógeno ureicoNitrógeno ureico AlbúminaAlbúmina ColesterolColesterol

Distribución por ChildDistribución por Childn= 177n= 177

103

5321

0

20

40

60

80

100

120

140

160

No. Pacientes

Child AChild BChild C

EdadEdad (años) (años) 56.3 56.3 ±12.3±12.3 Mujeres: 95Hombres: 82

70

34

24

22

9

3

3

2

2

1

1

6

0 10 20 30 40 50 60 70 80

VHC

VHB

Alcohol

Criptogenica

EHNA

Enfermedad de Wilson

Autoinmune

CBP

VHB+Alcoholismo

VHC+Alcoholismo

VHC/VHB

Otras causas

Distribución por causas de cirrosis hepática

pacientes

91

74

12

Pacientes

Bien nutrido Mod. Desnutricion Sev. Desnutrición

Evaluación Subjetiva Global del Estado nutricional n=177

48.5% de desnutrición

Afectación de la composición Afectación de la composición corporalcorporal

55%

45% NormalDisminuida

GRASA CORPORAL

53%

47% NormalDisminuida

MASA MUSCULAR

Características generalesCaracterísticas generalesIndicadores antropométricosIndicadores antropométricos

n=177n=177

IndicadorIndicador MediaMedia Std.DevStd.Dev

Talla (cm)Talla (cm) 162.7162.7 8.9888.988

Peso (Kg)Peso (Kg) 65.965.9 13.78113.781

IMC (Kg/mIMC (Kg/m22)) 24.824.8 4.6414.641

Grasa Corporal (%)Grasa Corporal (%) 28.328.3 9.3629.362

Masa Muscular (%)Masa Muscular (%) 31.631.6 11.24911.249

IndicadorIndicador MediaMedia Std.DevStd.Dev

Conteo Total Conteo Total Linfocitos Linfocitos (cel/109/L) (cel/109/L)

2283.22283.2 1087.71087.7

Excreción de Excreción de creatinina creatinina (mg/día)(mg/día)

1124.51124.5 1036.41036.4

Nitrógeno Ureico Nitrógeno Ureico (g/día) (g/día)

4.14.1 2.32.3

Albúmina Albúmina (g/L)(g/L) 37.437.4 4.24.2

Colesterol Colesterol (mmol/L) (mmol/L) 3.83.8 0.90.9

Características generales Características generales Indicadores bioquímicosIndicadores bioquímicos

n=177n=177

SensibilidadSensibilidad 64.4% (56.1- 72.0)64.4% (56.1- 72.0)

EspecificidadEspecificidad 76.5% (65.1- 85.0)76.5% (65.1- 85.0)

VPPVPP 84.5% (76.2 - 90.2)84.5% (76.2 - 90.2)

VPNVPN 52.0% (42.3-61.5)52.0% (42.3-61.5)

Exactitud Exactitud 68.5% (61.8-74.5)68.5% (61.8-74.5)

OROR 5.89 (3.04-11.42)5.89 (3.04-11.42)

Probabilidad Probabilidad preprueba preprueba (Prevalencia)(Prevalencia)

66.5%66.5%

Valor de “La Encuesta Subjetiva Global” como prueba diagnostica, para evaluar estado

nutricional en pacientes con cirrosis hepátican =177

Evaluación Evaluación subjetiva subjetiva

globalglobal

Estadios de Child-PughEstadios de Child-PughDesnutridos/Desnutridos/totaltotal/%/%

AA BB CC TotalTotal

Bien nutridoBien nutrido 6363 2424 44 9191

ModeradamentModeradamente e desnutridodesnutrido

3535 2424 1515 7474

Gravemente Gravemente desnutridodesnutrido 55 55 22 1212

TotalTotal 4040/103/103(39%)(39%)

2929/53 /53 (55%)(55%)

1717/21 /21 (81%)(81%)

86/17786/177(49%)(49%) Pearson Chi-square = 13.98811 , p=. 00734

Desnutrición en pacientes cirróticos según estadio de la

enfermedad

Pacientes complicadosPacientes complicadosn=63n=63

114

63

0

2040

60

80

100120

140

160

Pacientes

No complicados Complicados

ComplicacionesComplicacionesmas frecuentesmas frecuentes

n=63n=63

41

18

115

2

0

10

20

30

40

50

60

Ascitis SangradoDigestivo

EncefalopatiaHepática

CarcinomaHepatocelular

SíndromeHepatorrenal

ComplicadosComplicados

Estado nutricionalEstado nutricional

DesnutridoDesnutridoNo No

desnutriddesnutridoo

TotalTotal

SíSí 1919 6363

NoNo 4242 7272 114114

TotalTotal 8686 9191 177177

Pearson Chi-square 23.98426 df=2 p=.00001 OR: 3.97

Desnutrición en pacientes cirróticos complicados

70% de complicados desnutridos

4444

Indicadores de desnutrición afectados Indicadores de desnutrición afectados en cirróticos complicadosen cirróticos complicados

IndicadorIndicador No No

complicadocomplicado

ss

(media) (media)

n= 114n= 114

ComplicadComplicad

osos

(media) (media)

n= 63n= 63

PP

(varianza(varianza

))

Circunferencia del BrazoCircunferencia del Brazo 28.928.9 26.43826.438 .000294.000294

Suma de pliegues Suma de pliegues

cutáneoscutáneos34.534.5 25.20325.203 .000070.000070

Grasa CorporalGrasa Corporal 30.330.3 24.83824.838 .000137.000137

Masa MuscularMasa Muscular 34.334.3 26.76426.764 .000012.000012

AlbúminaAlbúmina 38.538.5 35.635.6 .000008.000008

ColesterolColesterol 3.963.96 3.533.53 .002844.002844Statistica 6.0. Breakdown & Anova one way univariate analysis.

FallecidosFallecidosn=23n=23

23

154

Fallecidos Vivos

13 % de fallecidos

Desnutrición en cirróticos Desnutrición en cirróticos fallecidosfallecidos

FallecidosFallecidos

Estado nutricionalEstado nutricional

DesnutridDesnutridoo

No No desnutriddesnutrid

ooTotalTotal

SíSí 1616 77 2323

NoNo 7070 8484 154154

TotalTotal 8686 9191 177177

Pearson Chi-square 5.161455 df=2 p=.07573 OR:2.74

Eventos relacionados al Eventos relacionados al fallecimientofallecimiento

6

14

9

8

12

Ascitis CHC Sang.dig. Encefalop. SHR PBE

El Sangrado digestivo variceal fue el responsable del 40% de los fallecimientos.

X2 = 10.03, p = 0.012

IndicadorIndicador VivosVivos

MediaMedia

n= 154n= 154

FallecidoFallecido

ss

MediaMedia

n= 23n= 23

PP

(Varianza)(Varianza)

Circunferencia del Circunferencia del

BrazoBrazo28.397,28.397, 26.00926.009 .018942.018942

Suma de plieguesSuma de pliegues 32.085,32.085, 25.40025.400 .049265.049265

Masa MuscularMasa Muscular 32.76632.766 24.03324.033 .000432.000432

AlbúminaAlbúmina 37.847,37.847, 35.10035.100 .003352.003352

ColesterolColesterol 3.871,3.871, 3.4103.410 .023267.023267

Indicadores de desnutrición Indicadores de desnutrición afectados en cirróticos fallecidosafectados en cirróticos fallecidos

Statistica 6.0. Breakdown & Anova one way univariate analysis.

CIRCUNFERENCIA DEL BRAZOCIRCUNFERENCIA DEL BRAZO

Curva COR

Los segmentos diagonales son producidos por los empates.

1 - Especificidad

1,0,8,5,30,0

Sen

sibi

lidad

1,0

,8

,5

,3

0,0

Ex. 67% IC: 95%(58.3-75.6)

Curva COR


1 - Especificidad

1,0,8,5,30,0S

ensi

bilid

ad

1,0

,8

,5

,3

0,0

Ex. 64% IC: 95%(51.5-76.6)

COMPLICADOS FALLECIDOS

PLIEGUES CUTANEOSPLIEGUES CUTANEOS

Curva COR


1 - Especificidad

1,0,8,5,30,0

Sen

sibi

lidad

1,0

,8

,5

,3

0,0

Procedencia de la cu

Línea de referencia

PliegueSubescapular

PliegueTriceps

PCT: 65.7% IC: 95%(57.3-74.1)PCSE: 70.7% IC: 95%(62.9-78.5)

Curva COR


1 - Especificidad

1,0,8,5,30,0

Sen

sibi

lidad

1,0

,8

,5

,3

0,0



PliegueSubescapular

PliegueTriceps

PCT:58.9% IC: 95%(47.5-70.2)PCSE: 62.5% IC: 95%(52.7-72.4)


GRASA CORPORAL Y MASA GRASA CORPORAL Y MASA MUSCULARMUSCULAR

Curva COR


1 - Especificidad

1,0,8,5,30,0

Se

nsi

bili

da

d

1,0

,8

,5

,3

0,0



MM

GC

GC: 67.5% IC: 95%(59.4-75.6)MM: 72.5% IC: 95%(64.4-80.6)

Curva COR


1 - Especificidad

1,0,8,5,30,0

Se

nsi

bili

da

d

1,0

,8

,5

,3

0,0



MM

GC

GC: 61% IC: 95%(50.4-71.7)MM: 72.8% IC: 95%(60.1-85.5)


ALBUMINA Y COLESTEROLALBUMINA Y COLESTEROL

Curva COR


1 - Especificidad

1,0,8,5,30,0

Se

nsi

bili

da

d

1,0

,8

,5

,3

0,0



Colesterol

Albúmina

Alb: 66.1% IC: 95%(57.5-74.8)Col: 63.9% IC: 95%(55-72.9)

Curva COR


1 - Especificidad

1,0,8,5,30,0

Se

nsi

bili

da

d

1,0

,8

,5

,3

0,0



Colesterol

Albúmina

Alb: 65.7% IC: 95%(51.8-79.6)Col: 63.9% IC: 95%(51.9-80.2)


NO DESNUTRIDOS

DESNUTRIDOS

83.5%

69%

91.3%89.5%

Variación fenotípica nutricional Variación fenotípica nutricional según Estadio de Childsegún Estadio de Child

CHILD A

BIEN NUTRIDOS

DESNUTRIDOS MODERADOS

DESNUTRIDOS SEVEROS

CHILD B

BIEN NUTRIDOS


DESNUTRIDOS SEVEROS

CHILD C

BIEN NUTRIDOS


DESNUTRIDOS SEVEROS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

A B C A B C A B C

Indicador

Evaluación subjetiva global

Child A Child B Child C

Análisis: Anova en bloque al azar.

1. CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO2. PLIEGUES CUTANEOS3. GRASA CORPORAL4. MASA MUSCULAR5. ALBUMINA6. COLESTEROL

INTERACCIÓN ENTRE LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD Y EL DETERIORO NUTRICIONAL

INDICADORES

MODIFICAN

0

5

10

15

20

25

30

35

40

A B C A B C A B C

Indicador

Análisis: Anova en bloque al azar.

Child A Child B Child C

ConclusionesConclusiones

La frecuencia de desnutrición en La frecuencia de desnutrición en

nuestra población cirrótica es elevada.nuestra población cirrótica es elevada.

El peso, IMC, la excreción de El peso, IMC, la excreción de

creatinina, nitrógeno ureico y conteo creatinina, nitrógeno ureico y conteo

total de linfocitos no resultan buenos total de linfocitos no resultan buenos

indicadores de desnutrición en indicadores de desnutrición en

pacientes cirróticos que se complican pacientes cirróticos que se complican

y fallecen.y fallecen.

La circunferencia del brazoLa circunferencia del brazo, los , los

pliegues cutáneospliegues cutáneos así como los así como los análisis análisis

de reconstrucción corporal (de reconstrucción corporal (masa masa

muscular y grasa corporalmuscular y grasa corporal)) son los son los

indicadores antropométricos mas fieles indicadores antropométricos mas fieles

relacionados a la aparición de relacionados a la aparición de

complicaciones y mortalidad.complicaciones y mortalidad.



Los pacientes cirróticos desnutridos Los pacientes cirróticos desnutridos

que se complican y fallecen muestran que se complican y fallecen muestran

cifras de cifras de albúminaalbúmina y y colesterolcolesterol

significativamente mas bajas.significativamente mas bajas.

Los individuos desnutridos tienen Los individuos desnutridos tienen un mayor riesgo de un mayor riesgo de complicacionescomplicaciones

El fallecimiento en los cirróticos, El fallecimiento en los cirróticos, guarda mayor relación con el guarda mayor relación con el evento que le da origen, que con evento que le da origen, que con su estado nutricional previo.su estado nutricional previo.


Cada estadio de Child muestra Cada estadio de Child muestra

diversos fenotipos nutricionales, sin diversos fenotipos nutricionales, sin

embargo la progresión de la embargo la progresión de la

enfermedad es proporcional al enfermedad es proporcional al

empeoramiento del estado nutricional.empeoramiento del estado nutricional.

La sobrevida de los pacientes La sobrevida de los pacientes

cirróticos desnutridos, a los dos años, cirróticos desnutridos, a los dos años,

es menor que la de los no desnutridos.es menor que la de los no desnutridos.



PROGRESIÓNDE LA ENFERMEDAD

EMPEORAMIENTO DEL ESTADO

NUTRICIOANAL

RIESGO ELEVADO DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD

60-65%60-65%

10-15%10-15%

20-25%20-25%

Dra. Marlen Ivón Castellanos Fernández INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA LA HABANA. CUBA.

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