Dra Patricia Lloberes Hospital Vall d’Hebron · 2011. 3. 29. · HF patients ≥18 yrs of age...
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CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES DEL SAHS
Dra Patricia LloberesHospital Vall d’Hebron
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Guion
• Fisiopatología
• Prevalencia
• Consecuencias CV
• Efecto del tratamiento del SAHS en las enfermedades CV
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FisiopatologíaBradley TD, Lancet 2009
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Fisiopatología
• Efecto del SAHS sobre la HTA
• Efecto sobre la presión transmural del V izdo, un componente primordial de la post-carga
• El corazón de un paciente con SAHS está sometido a :
• Aumentos agudos de la presión transmural del V izdo
• Aumentos abruptos de la presión negativa intratorácica
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• Pueden desencadenar:• - Isquemia miocárdica• - Fibrilación auricular• -Arritmias ventriculares• - Trastornos vagales y reflejos de la modulación de la frecuencia
cardiaca, remodelado ventricular y dilatación de la aorta intratorácica
• La desaparición de los swings negativos intratorácicos es un mecanismo clave por el que el tratamiento del SAHS puede reducir estímulos adversos al corazón y vasos intratorácicos y que no puede detectarse por los registros de PA.
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Consecuencias CVPrevalencia
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Prevalencia OSA en enfermedades CV
HTA 30-83%
Insuficiencia cardiaca 12-53%
Cardiopatía isquémica 30-58%
Ictus 43-91%
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SHHS, Shahar E 2001, AJRCCM• Estudio transversal: los individuos con IAH > 11 tuvieron mayor probabilidad
de evento cardiovascular que aquellos sin apneas y la mayor asociación fue con la insuficiencia cardiaca.
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SHHS, Gottlieb, (Circulation 2010)
Estudio prospectivo a 8 AÑOS: Riesgo aumentado incidencia de insuf cardiaca y en C isquémica sólo en hombres menores 70 años, con IAH>30 (n hombres =172, n mujeres =84)
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Prevalencia de SAHS en pacientes con insuficienca cardiaca (1997-2005)
Yumino D et al. J Card Fail. 2009
0
20
40
60
80
100
(%)
40%
37%
23% 20%
26%
54%
CSAOSANo-SA
AHI≥15AHI≥10
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IAH>30 y arritmias nocturnas (SHHS)Mehra R, AJRCCM 2006
• Datos transversales cohorte Sleep Heart Health Study
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IAH>30 y arritmias nocturnas (SHHS)Mehra R, AJRCCM 2006
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Incidencia mortalidad SHHSPunjabi, 2009
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Day–Night Pattern of Sudden Death in Obstructive Sleep Apnea
Gami AS. N Engl J M 2005; 352:1206-14
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Mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica(Pecker Y, 2000)
• En pacientes con C isquémica ingresados en UCI, el SAHS fue factor predictivo independiente de mortalidad a 5 años.
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Mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientescon cardiopatía isquémica a 5 años
con o sin SAHS (IAH>10)
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Mooe T. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001
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Disección de aorta(Sampol G. Obstructive Sleep Apnea and Thoracic Aorta Dissection. Am J Respir Crit Care Med Vol
2003; 168:1528–1531)
IAH >30 en 7/19 pacientes con disección aorta vs 1/19 en grupo control (HTA)
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Efectos CV del tratamiento del SAHS
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Tratamiento y mortalidad
Marti S, ERJ 2002
Marti, ERJ, 2002Marin JM, Lancet 2005
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Insuficiencia cardiacaRCTs
- Kaneko et al: 24 pacientes con FE20. Mejoría FE de 25% a 34% en 1 mes. Disminución actividad simpática.
- Mansfield et al: 40 pacientes. Mejoría FE de 38% a 43%. Disminución nocturna de catecolaminas en orina
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Characteristics of the subjects
Control (n=12) CPAP (n=12)
Age, yr 55.2±3.6 55.9±2.5Sex, male:female 10:2 11:1Body mass index, kg/m2 32.3±2.5 30.4±1.8Epworth Sleepiness Scale 5.7±0.9 6.8±0.7Etiology, n
Ischemic 6 6Non- ischemic 6 6
NYHA Class 2.3±0.1 2.3±0.2LVEF, % 28.5±1.8 25.0±2.8
Kaneko et al. NEJM 2003;348:1233-41
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Kaneko Y, NEJM 2003
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Arritmias cardiacas(Ryan CM, Thorax 2005)
RCT.CPAP 1 mes en pacientes con insuficiencia cardiaca reduce en un 59% la frecuencia de extrasístoles ventriculares durante el sueño
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CONCLUSIONESEn pacientes con OSA, la CPAP:
Reduce la PA sistólica (disminución del tono vasoconstrictor simpático ( MSNA)
Mejora la función sistólica del VI
Aumenta la actividad vagal cardíaca
Disminuye la frecuencia de extrasístoles ventriculares
Se debería considerar al SAHS como un objetivo terapéutico en la insuficiencia cardíaca
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Barbe F et al. Ann Int Med 2001
Effect of CPAP on Sleepiness and Functional Outcomes in Non-Sleepy Patients (ESS ≤10)
with Severe OSA (AHI ≥30)
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Robinson GV et al. Eur Respir J 2006
Effect of CPAP on BP in Non-Sleepy Patients (ESS 10)
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Controversias y futuros retos
En general los pacientes con insuficiencia cardíaca no presentan ESD (no indicación usual de CPAP)
No existen RCTs que evalúen el efecto CV a largo plazo de la CPAP en pacientes con SAHS y C isquemica o insuficiencia cardiaca.
Sin embargo, la CPAP mejora otros marcadores de pronóstico CV
En consecuencia los pacientes con OSA sin EDS y con un ESS ≤ 10 podrían ser aleatorizados a un grupo control en un ensayo clínico debido a la incertidumbre
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Apneas centrales con RCS
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Formas de Ventilación Mecánica ensayadas en la Respiración de
Cheyne- Stokes
CPAP BIPAPServoventilación adaptativa con presión de soporte (ASV)
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Post Hoc analisis CANPAP study. Artz. Circulation 2007
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Teschler H et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
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Effect of Adaptive Servo Ventilation (ASV)on CSA in Patients with HF
Pepperell J et al. AJRCCM 2003
1-mes RCT ASV terapeutica versus sub-terapeutica en 30 pacientes con IC+RCS
Mejoría BNP, no ecocardio, con CPAP
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CONCLUSION
La supresión de las AC con CPAP parece ser un mecanismo que explique el efecto beneficioso , y la mayor supresión de las AC por la ASV puede mejorar las consecuencias cardiovasculares
En modo EPAP la ASV también puede suprimir las AO
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HYPOTHESIS
In patients with HF on optimal medical therapy, treatment of CSA and non-sleepy patients with OSA by ASV will reduce the composite rate of deaths and cardiovascular hospitalizations compared to an untreated control group
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HF patients ≥ 18 yrs of age with LVEF ≤ 45% on optimal HF therapy, undergo a sleep study
ADVENT-HFADAPTIVE-SERVO VENTILATION FOR TREATMENT OF OSA AND CSA IN HEART FAILURE
Jointly funded by CIHR and an unrestricted grant from PHILIPS/RESPIRONICS
AHI ≥ 15 (≥ 50% obstructive = OSA, >50% central = CSA)
Randomization
Control – no ASV, n = 430 ASV – titrated on sleep study to eliminate OSA and/or CSA, n = 430
Baseline QOL, NT-pro-BNP, 6MWT, LVEF, LVEDV and LV mass
• 1 month clinic visit, sleep study and QOL• 3 month clinic visit • 6 month clinic visit, QOL, NT-pro-BNP, 6MWT, LVEF, LVEDV and LV mass• 6 monthly clinic visits and QOL until end of trial at 60 months • Primary outcome is the composite endpoint of deaths, and CV
hospitalizations over the follow-up period • Endpoint is 540 primary events which we estimate will require a 3-year
accrual time with minimum and maximum follow up times of 2 and 5 years• 2 interim analyses after 50% (n=270) and 75% (n=405) of the predicted
number of primary events have occurred
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Countries Number of Sites• Canada: 17 • United States: 6• Brazil: 3• Spain: 11• Germany: 3• Italy 3• United Kingdom: 1• Ireland: 1
Total 45
ADVENT-HF STUDY SITES