Cátedra de Cirugía y Anestesiología.

- 2016 -

La realización de este material didáctico está destinado a los alumnos de la carrera de grado, de la catedra de Cirugía y Anestesiología de la Facultad de Ciencia Veterinarias Universidad Nacional del

Nordeste, y tiene como única finalidad la orientación de los alumnos en los temas dictados en las clases teóricas y prácticas de esta cátedra, según el programa analítico de esta asignatura.

DRENAJES

“DRENAJES”Introducción:

Los drenes permiten la evacuación de líquidos, desde las heridas o cavidades, y además colaboran en la eliminación de espacios muertos. Muchas veces son necesarios en el tratamiento de las heridas producidas por mordeduras, mastectomías, abscesos, etc.

Sinonimia: Desagüe, Avenamiento.

Definición: Es la evacuación de los líquidos potencialmente peligrosos captados en las cavidades

naturales o patológicas; colocando para ello un tubo u otro elemento adecuado para evacuar las colectas líquidas o gaseosas formadas o a formarse, estén o no infectadas; colaborando con la eliminación de los espacios muertos y las defensas naturales del organismo.

Aplicación: Se los utiliza en heridas producidas por: mordeduras, laceraciones, avulsiones,

mastectomías, ceromas, abscesos, hidromas, o al final de los tiempos quirúrgicos, ayudando también a mantener el contacto entre un colgajo o injerto con su lecho.

Un drenaje actúa en forma positiva:-Eliminación fluidos, los cuales son un sustrato adecuado para las bacterias.-Disminuyendo el riesgo de intoxicación (toxemias)-Disminuyendo el riesgo de infección (bacteriemia – septicemia)-Disminuyendo la hipertermia consecuente.-Favoreciendo la capacidad de diapédesis bacteriana.-Favoreciendo de igual modo la opsonización y fagocitosis bacteriana.-Las colectas en los espacios muertos pueden comprometer la irrigación sanguínea.

Un drenaje actúan en forma negativa:-Retardando la cicatrización completa y definitiva (actuando como cuerpo extraño).

A los drenajes se los puede clasificar de la siguiente manera:

* Por su finalidad: -profiláctica -curativa

* Por su mecanismo de acción: -simple o espontáneo -combinado con compresión externa

-aspirativo

* Por el material empleado: -simple -mixto

* Por la zona drenada: -drenajes de receso quirurgico -drenajes de cavidades

* Por el tipo y técnica: -pasivos: -planos: -de salida única -de doble salida

-en cigarrillo y tiras de drenajes

-tubulares

-activos: -de succión abierta

-de succión cerrada

El empleo de drenajes no compensará la falta de asepsia, y maniobras correctas en un procedimiento quirúrgico; o una técnica inadecuada de preparación, desbridamiento y lavaje

de la herida.

Drenaje profiláctico: para prevenir la formación serohemática, inflamatoria o de otro origen (x ej. Drenaje de receso quirúrgico).Drenaje curativo: para evacuar colectas líquidas o gaseosas ya formadas (x ej. abscesos).

Drenaje simple o espontáneo: (se confía la evacuación por diversas fuerzas) -gravedad.-capilaridad.-la presión del tejido circundante sobre la colecta líquida.

Drenaje combinado con compresión externa: (es cuando al mecanismo anterior se combina con presión externa)Drenaje aspirativo: puede ser continuo o intermitente y realizarse por medio de:

-jeringas-sifonaje con frascos de presión negativa-aspiradores eléctricos (synder hemoval)

Drenaje simple: está constituido solamente de un tipo de elemento (látex, o goma, etc.).Drenaje mixto: constituido por la combinación de varios tipos de elementos (gasas y látex)

Drenajes de receso quirúrgico: Colocado al finalizar una intervención quirúrgica, que por su magnitud, demanda la colocación de un dren.Drenajes de cavidades: para drenar una colecta patológica en una cavidad natural o neoformada.

Preparación del paciente: Hay que tener en cuenta tres aspectos fundamentales.

1- Profilaxis antibiótica que debe tener en cuenta la enfermedad de base, flora habitual del lugar y la toxicidad de las drogas.

2- Analgesia y sedación: esto consiste en la anestesia local en el sitio de punción y sedación del paciente, en combinación con una analgesia pre y pos quirúrgico.

3- La evaluación de la coagulación y demás funciones fisiológicas necesaria antes y durante el drenaje.

Tipos y técnicas de drenajes:Los drenajes, están hecho con un material de goma-látex suave y delgado o por tubos

y catéteres plásticos o de goma, que poseen paredes más gruesas, estos drenajes no deben comportarse como un elemento agresivo para los tejidos, ni producir presiones indebidas sobre los vasos sanguíneos u otras estructuras. Los drenajes multi-luminales incluyen una combinación de tubos que permiten que el líquido drene desde la herida a través del lumen, permitiendo al mismo tiempo que líquidos de lavado o aire penetren a través de otra/s vía/s.

Los drenajes también se clasifican en pasivos y activosDrenajes pasivos:

a) Drenajes planos o de Penrose: Son segmentos planos de látex de pared delgada, con un ancho de 2 a 5 cm., y

longitudes entre 20-45 cm. La acción mecánica de estos drenajes depende de la capilaridad y gravedad. No se aconseja la fenestración del drenaje porque el efecto de éste se relaciona con el área de superficie y obviamente la fenestración la reduce. A medida que el líquido se drena, el espacio muerto se oblitera, el tejido cicatrizal normal y paulatinamente cierra el espacio.

Drenajes de salida única:Los drenajes de Penrose deben colocarse de modo tal que uno de sus extremos

emerja por la zona distal de la herida. La preparación para la colocación de dicho drenaje debe incluir la tricotomía de la zona por donde emergerá el drenaje. Previo a la síntesis de la herida se debe colocar el extremo proximal del drenaje en la región más proximal, donde el drenaje se puede anclar a los tejidos mediante puntos simples. Mientras que por un lado esta sutura mantiene al drenaje en su lugar, por otro, permite que el cirujano lo remueva sin dificultad en unos pocos días, simplemente traccionandolo por su extremo distal.

Un drenaje nunca debe emerger por el extremo distal de la línea de sutura, la incisión de salida debe ser lo suficientemente grande como para permitir que el material drene alrededor del avenamiento. La colocación de un punto de sujeción entre el drenaje y la piel, en el lugar en que éste emerge le dará mayor seguridad y evitará su retracción dentro de la herida.

Los drenajes deben ser cubiertos por apósitos estériles para evitar la contaminación externa. El vendaje debe cambiarse en forma frecuente, la inspección del vendaje revela la naturaleza y la cantidad del material que drena, determinándose el tiempo de permanencia.

Anclaje interno y extracción de un drenaje plano: A- Un punto simple de material absorbible se coloca entre los tejidos circundantes de la herida y un pequeño segmento del extremo proximal del drenaje. B- El punto simple es anudado. C- Se extrae el drenaje traccionando el extremo distal de éste con el objeto de desgarrar la sutura por medio del propio drenaje.

Anclaje externo y extracción de un drenaje plano: A- Se efectúa una sutura simple con material no absorbible, atravesando la piel, el extremo proximal del drenaje y nuevamente la piel. B- El punto de anclaje del drenaje se anuda por fuera de la piel y puede utilizarse para ayudar en la aposición de los bordes de la piel. C- Los puntos de sutura de anclaje del drenaje se cortan y extraen y el drenaje se tracciona en dirección distal.

Colocación y anclado distal de un drenaje. Éste último emerge a través de un orificio distal a la herida. El orificio de salida es lo suficientemente grande como para permitir la salida de material alrededor del drenaje. En el orificio de salida del drenaje se coloca un

punto de sutura no absorbible entre la piel y el drenaje.

Drenajes con tiras de goma blanda Drenajes con tubos de goma o polietileno

Drenajes de doble salida:Los drenajes de Penrose también pueden colocarse con uno de los extremos

emergiendo por sobre el nivel proximal de la herida y el otro por debajo del extremo distal de ésta, debiendo colocarse puntos simples entre la piel y el drenaje, para evitar que este se retraiga dentro de la herida. Es ventajoso utilizar drenajes de doble salida si la herida va a ser lavada con un antibiótico o un antiséptico. El lavado de herida desde el sitio proximal del tubo, expone la cavidad a la solución, aunque ésta última podría solo seguir la vía de menor resistencia –la tubuladura- y no alcanzar las grietas anfractuosas de la herida.

Si una herida que ha sido suturada requiere de un drenaje, o bien, un absceso no abierto previa inciso-punción lo requiere; puede utilizarse un instrumento de hoja larga como el clamps intestinal de Doyen, para colocar el extremo proximal del drenaje en la profundidad de la herida.

Un drenaje puede emerger en proximal y distal de la herida.Se ancla a la piel en ambos orificios de salida.

Drenaje en cigarrillo y tiras de drenaje:Los drenajes en cigarrillo son drenajes de Penrose con una gasa en su interior que

aumenta la capilaridad y proporciona mayor volumen de evacuación y más rapidez de drenaje. Son los preferidos para drenar los abscesos de gran tamaño.

b) Drenajes tubulares :Pueden emplearse sondas y catéteres de goma o plástico de variados diámetros y

diseños, y con paredes más gruesas que la de los drenes planos; tienen un solo lumen con pequeños o grandes agujeros laterales. Si el cirujano desea realizar agujeros adicionales, deben cortarse en forma oval de diámetro menor a un tercio 1/3 del diámetro del drenaje para evitar su torsión. El mecanismo básico de acción y principio de aplicación de los drenajes tubulares son similares a los anteriores.

Los drenajes tubulares fenestrados pueden avenar por fuera y por dentro de su lumen, ser conectado a un recipiente con solución y utilizados en conexión con un sistema de recolección cerrada. Son económicos y se lo consigue con facilidad. Los drenajes tubulares plásticos producen menor irritación tisular que los de goma. Una desventaja de los tubulares es que su rigidez puede producir molestia en el post operatorio.

Drenajes activos:

a) Drenajes de succión abierta: Este drenaje es tubular con dos o más lúmenes de drenaje. Cuando se aplica vació

sobre uno de los lúmenes, el líquido se remueve de la herida a medida que el aire penetra a través de la otra vía. Si bien el procedimiento disminuye el tiempo de avenamiento, no se emplea ya que el volumen de aire ambiental introducidos aumenta la posibilidad de infección bacteriana pudiendo ser traumático para los tejidos.

b) Drenajes de succión cerrada:Se aplica vació en un tubo de drenaje que no tiene conexión con el aire exterior

creando por lo tanto vació en la herida. Este sistema no depende ni de la capilaridad, ni de la gravedad y facilita el flujo continuo, reduce las posibilidades de oclusión del tubo de drenaje y elimina la necesidad de irrigación de la herida.

Se usa un butterfly como drenaje, y un colector de sangre al vació de 5 o 10 ml que proporcione fuerza de succión, se puede construir un sistema de drenaje de succión cerrada simple y económico. El “butterfly” se corta justo en proximal al adaptador a la jeringa, a la tubuladura se le practican varios ojales. La porción fenestrada de la tubuladura se inserta a través de una pequeña incisopunción del mismo diámetro que el tubo que se efectúa en la cercanía del área a ser drenada. La tubuladura se asegura en la piel con un punto de material no absorbible. Una vez realizada la síntesis de la herida, la aguja del butterfly, se inserta en el tubo colector de sangre, es necesario un ligero vendaje que incluya al colector. Para heridas grandes pueden utilizarse dos juegos de drenaje de succión cerrada.

Componente de un sistema simple de succión cerrada. A- Un “butterfly” en cuya tubuladura se han practicado fenestraciones múltiples. B- Conector tipo Luer-Lok que fue seccionado de la tubuladura del “butterfly”. C- Tubo de hemolisis al vacío de 10 ml.

Colocación de un drenaje de succión cerrada. A- La porción fenestrada de éste se inserta dentro de la herida a través de una pequeña abertura practicada cerca del extremo distal de la herida. El tubo se asegura a la piel mediante un punto simple. B- La herida es suturada, y

luego, la aguja de “butterfly” se inserta en un tubo al vacío para recolección de sangre de 5 a 10 ml.

Una modificación de este tipo de dren involucra el uso de jeringas plásticas de diversos tamaños. Para preparar el tubo de drenaje, se separa la aguja del “butterfly” por medio de un corte que se efectúa justo en distal de las alas de sujeción y se fenestra la tubuladura (el conector tipo Luer-Lok permanece acoplado a la tubuladura). Una vez que está colocado el drenaje y suturada la herida, se acopla el conector a una jeringa plástica. Se retira el vástago del embolo lo suficiente como para crear la presión negativa deseada, atravesándolo luego con una clavija de metal, de forma tal que se mantenga la presión negativa deseado. La fijación a diferentes niveles obviamente produce distintas presiones negativas.

Drenaje de succión cerrada modificado. A- Se corta la aguja del “butterfly” en distal a las alas de sujeción y la tubuladura es fenestrada. B- Una jeringa plástica se acopla al conector tipo Luer-Lok de la tubuladura. El vástago del émbolo es atravesado por una clavija de metal

justo detrás de la camisa de la jeringa una vez retirado a la distancia deseada. El extremo distal del vástago puede cortarse.

Los drenajes de succión cerrada permiten que tanto las heridas como los vendajes se mantengan secos, evitando el ascenso bacteriano a través del drenaje y alrededor de él, inducen a un drenaje continuo disminuyendo el tiempo del mismo, reducen la necesidad de irrigación y conducen a menores complicaciones. Cuando se los utilizan debajo los injertos de piel, ayudan a estos a mantenerse en contacto con el lecho de la herida permitiendo una temprana revascularización y disminuyen los tiempos de cicatrización. Los tubos de recolección al vació pueden cambiarse con tanta frecuencia como sea necesario; el volumen de líquido aspirado puede medirse con certeza y su naturaleza puede ser estudiada a los fines de investigar posibles infecciones. Los tubos de recolección o las jeringas, puede ser necesario cambiarlos varias veces al día, en particular en las heridas altamente productivas.

El drenaje de las grandes cavidades como lo son la cavidad torácica o abdominal, engloba una serie de maniobras o procedimientos, los cuales serán abordados en cada caso en particular, y los mismos deben ser ejecutados en un quirófano reuniendo todas las condiciones necesarias mínimas de asepsia y esterilidad. En líneas generales la colocación de drenajes en cavidad abdominal o torácica a posterior de una intervención quirúrgica, demanda estricto control médico, puesto que no solamente puede convertirse en la puerta de entrada para agentes infecciosos, sino que también, las vísceras pueden sufrir agresión mecánica cuando los drenajes son de materiales inapropiados.

El drenaje torácico de fluidos (hemotórax o piotórax), aire (neumotórax), o bien a posterior de una toracotomía, demandan el uso de drenajes tubulares exclusivamente, a fin de conservar o devolver la presión negativa al espacio pleural.

Sonda Foley, utilizada para drenaje. Fijación: sandalia romana

Drenaje abdominal abierto: después de dar por finalizado el procedimiento abdominal, se puede optar por dejar una porción de la incisión abdominal sin suturar (por lo general la más declive) para en drenaje o avenamiento. Cerrar la incisión tanto en craneal como en caudal con material monofilamento, no absorbible, de preferencia. Colocar una torunda de laparotomía estéril sobre la abertura, luego realizar un vendaje sobre dicha torunda, se puede optar por colocar un pañal para evitar el contacto del vendaje con las superficies (pisos, camas). Cambiar los apósitos 2 veces al día por lo menos, sobre todo en las primeras horas pos-cirugía teniendo especial cuidado, en realizar las maniobras evitando la contaminación. Valorar el líquido a diario, e incluso realizar recuento bacteriano y morfología celular, cuando estas disminuyen es tiempo de proceder a realizar la síntesis definitiva, pudiendo optar en aquellos casos en donde las dimensiones son reducidas dejar que cierre por segunda intención.

Tiempo de permanencia de los drenajes:Cuando el drenaje ya no es necesario se retira tan pronto como sea posible. Aquel

que se coloca en una herida para evitar la formación de un hematoma debido a una hemorragia capilar en napa, puede ser retirado a las 24 horas. Por su parte el que se usa para remover líquidos inflamatorios podría extraerse en 2 o 3 días, siempre que la herida este limpia. O bien el drenaje debe retirarse cuando la infección se encuentre controlada.

Aquellos que se utilizan en cavidades de gran tamaño, como las que se producen luego de la extirpación de un tumor voluminoso, recién se sacan una vez que el espacio muerto ha sido obliterado, por lo común entre 5 y 10 días después de la cirugía. Cuando los drenajes se colocan debajo de colgajos cutáneos, como los que se utilizan ante una mastectomía radical o colgajos para reconstrucción de miembros, estos deben mantenerse colocados durante alrededor de 8 a 14 días.

Todo drenaje pasivo debe cubrirse con un vendaje absorbente, que nos dará una indicación acerca del momento adecuado de limpieza o extracción y protegerá tanto la herida como el avenamiento de potenciales problemas producidos por el propio animal. La cantidad y naturaleza del material que drena puede progresar de exudativa hasta transudativa y su cantidad puede disminuir a medida que la cicatrización avanza. Por lo general, cuando la descarga ha disminuido hasta una pequeña cantidad, y su naturaleza y volumen resultan casi iguales entre un cambio de vendaje y el siguiente, el drenaje puede ser retirado.

Complicaciones y fallas:El fracaso en el anclado de un drenaje a la piel puede conducir a un deslizamiento

retrogrado del drenaje dentro de la herida, “perdiéndose” en ella. Si alrededor del drenaje se forman adherencias fuertes o si es atravesado por gruesos puntos de sutura, existe la posibilidad de que se rompa al ser extraído y quede una porción dentro de la herida.

Las posibles complicaciones del drenaje percutáneo de colectas cavitarias son: hemorragias, neumotórax, derrame pleural (hidrotórax), peritonitis (reacción a cuerpo extraño), perforación visceral o reacciones sépticas.

Conclusión:Es de suma importancia que el cirujano, antes, durante y luego de una intervención

quirúrgica cumpla con todos los métodos de asepsia y antisepsia correspondientes, para luego no requerir al uso de drenajes, cuando estos podrían ser evitados.

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