Drogas Anestesicas en Cirugia Cardiaca

Mantener estabilidad hemodinámica Oxigenación y ventilación Relajación muscular Adecuada analgesia Ser lo suficiente para suprimir la

respuesta neuroendocrina a la estimulación quirúrgica sin alterar la hemodinamia

Agentes Inductores

Tiopental 2-5 mg/kg Etomidato 0.1-0.3 mg/kg Propofol 1.0-2.5 mg/kg Midazolam 0.1-0.3 mg/kg Diazepam 0.25-0.5 mg/kg Ketamina 2.0 mg/kg Fentanyl 50-100 µg/kg Sufentanyl 10-20 µg/kg

Debe Recordar

Durante la inducción anestésica existe tendencia a la vasodilatación (hipotensión), la cual en algunas ocasiones es de difícil manejo.

Factores conocidos que aumentan la

demanda de oxígeno miocárdico

Taquicardia. Reduce el flujo sanguíneo coronario e incrementa la demanda de oxígeno

Aumento del volumen del corazón. Aumento de la tensión de la pared y disminuye la presión de perfusión transmural

Hipertensión arterial. Aumento de la postcarga y por lo tanto del trabajo miocardico. El trabajo de presión es más costoso para el corazón en función a la demanda de oxígeno, que el trabajo de volumen.

Egfectos Cardiovasculares de Los Opioides

Droga Dosis FC PAS RVS GC

Morfina 1 - 3 0 -- -- -- -- -- -- --

Fentanyl 0.05 –0.2

-- -- -- 0 0

Alfentanyl 0.03 – 0.05

-- -- -- 0 0

Sufentanyl 0.01 – 0.03

-- -- -- 0 0

Efectos Cardiovasculares de Los Inductores

Droga Dosis FC PAS RVS GS

Tiopental 2 - 5 0 --- -- --

Etomodato 0.1 – 2.5 0 -- -- 0

Propofol 1.0 – 2.5 0 -- -- -- -- -- --

--

Midazolam 0.1 – 0.3 + -- -- 0

Diazepam 0.25 – 0.5

0 -- -- 0

Ketamina 2.0 + ++ + +

Importante

El uso concomitante de opioides y benzo-diacepinas puede inducir hipotensión secundaria a la disminución de las resistencias vasculares sistémicas y a disminución en la secreción de catecolaminas adreno-medulares

Tratamiento De La Isquemia Intraoperatoria

CAUSA TRATAMIENTO

DEMANDA

PAS± PCP NTG, Profundidad de anestesia

FC Betabloqueadores

OFERTA

PAS Vasoconstrictores 

Profundidad anestésica

PAS y PCP Fenilefrina+NTG, Inotrópicos

Hemodinamia normal NTG, Bloqueadores de Calcio

Efectos Cardiovasculares de Los Anestesicos Volatiles

Droga Contactilidad Miocardica

RVS FC GS

Halotano -- -- -- -- -- + +

Enflurano -- -- -- -- + --

Isoflurano -- -- -- -- + + +

Desflurano -- -- -- + + ?

Relajantes Musculares

Atracurium 0.4 to 0.5 mg/kg Vecuronio 0.08 to 0.1 mg/kg Pancuronio 0.04 to 0.1 mg/kg Meticurina 0.2 to 0.4 mg/kg Doxacurium 0.05 to 0.08 mg/kg

Circulacion Extracorporea

Debe ser seguro Simple Buena perfusion de los organos vitales Adecuado transporte de oxigeno Buena preservacion de funcionamiento

de los organos vitales

Priming Tipico

1800ml de Solucion Fisiologica 500 ml Mannitol 20 mEq Bicarbonato 3000 IU Heparina 5% Albumina

Durante CEC Anestesiologo Monitorea Siguentes Variables

Profundidad de Anestesia Estado Hemodinamico Estado de Coagulacion Estado Metabolico Proteccion Miocardica

Dos Formas de Oxigenacion durante CEC

Un oxigenador con interfase de gas directo, en el cual el oxígeno es burbujeado directamente a través de la sangre para transferir oxígeno y remover dióxido de carbono

El otro tipo de oxigenador requiere una membrana porosa que separa la sangre circulante de la mezcla de oxígeno y dióxido de carbono, pudiéndose usar por días con menos traumatismo sanguíneo.     

Hipotermia

La principal ventaja del uso de la hipotermia es la reducción del metabolismo y el consumo de oxígeno

La hipotermia disminuye la disponibilidad de oxígeno por aumento de la afinidad del oxígeno hacia la hemoglobina.

Secuencias de Hipotermia

La hipotermia cambia la velocidad de las reacciones de todos los procesos

La hipotermia produce grandes cambios en la circulación periférica

La hipotermia también puede causar trombocitopenia

Liberación masiva de catecolaminas Activación del complemento asociado con

activación de neutrófilos

Hemodilusion (periodos criticos)

Los primeros minutos (menos de 10 min) de iniciada la CEC

El tiempo de pinzamiento aórtico La fase de recirculación cuando el

corazón está fibrilando El tiempo de recalentamiento

Respuesta al Estrés Durante CEC

El sistema de complemento es activado a través de la vía clásica o alterna cuando la sangre se pone en contacto con superficies no endoteliales

la adrenalina aumenta 1500 veces la noradrenalina 200%. aumento de glucosa en sangre el recalentamiento durante la CEC aumenta las

concentraciones séricas de insulina el desequilibrio del radio tromboxano-prostaciclina

Efecto de la Anestesia en la Respuesta al Estres

la administración de enflurano disminuye la respuesta a la noradrenalina

El complemento del sufentanyl con dosis de 10 µg/kg disminuye también dicha respuesta

el isoflurano al 2% reduce la respuesta al cortisol

la clonidina reduce los requerimientos de opiáceos y disminuye la respuesta catecolamínica

Debe recordarse

La anestesia puede disminuir la respuesta al estrés si ésta es bien administrada.

Sí se logran bloquear las sustancias vasoactivas en forma adecuada.

La CEC modifica la farmacocinética de todos los anestésicos administrados en mayor o en menor proporción.

Estado Acido - Base

Alfa – Stat : Es una estrategia del manejo de los gases en sangre similar a los cambios fisiológicos que ocurren en los animales poiquilotermos (p.e.:insectos) durante la hipotermia.

pH – Stat : Es una estrategia del manejo de los gases en sangre similar a los cambios fisiológicos que ocurren en los animales ectotermos (hibernadores) durante la hipotermia.

Transporte el Anhidrido Carbonico en la Sangre

Como gas disuelto en el plasma Unido a la hemoglobina Como ión bicarbonato Como ácido carbónico

Estrategia Alfa - Stat En esta técnica lo importante es mantener un

contenido de C02 constante a cualquier temperatura se debe establecer la relación óptima de flujo de

sangre/flujo de gas en el oxigenador que en normotermia

obtenga una pC02 de 40 mmHg leídos a 370C A medida que progresa la hipotermia, disminuye la

producción de anhídrido carbónico y se deberá ajustar el flujo de gas para obtener siempre una pC02 de 40 mmHg, no corregidos a la temperatura real del paciente.

Estrategia pH - Stat

El objetivo es mantener un pH de 7,40 a la temperatura real del paciente

el descenso térmico disminuye la presión parcial del anhídrido carbónico y consiguientemente aumenta el pH

La corrección de esta alcalosis se consigue aumentando la pC02

se puede conseguir disminuyendo el flujo de gas o agregando C02 al oxígeno inspirado en concentraciones variables para mantener el pH en 7,40 a la temperatura real del paciente.

Manejo del Contenido de Anhidrido Carbonico

Ecuación de Ventilación Optima Estimada

Ecuación de la Terapia Respiratoria Monitoreo de Gases en Línea Monitoreo de los Gases Espirados Relación flujo de gas/flujo de sangre

Manejo De La CEC

Valores de laboratorio ACT o medición de una adecuada

heparinización hematócrito Adecuado plano de anestesia y dar

relajante muscular o drogas hipnóticas Presión arterial, PVC de cero es igual a

buen drenaje venoso Vigilar el paciente y el campo quirúrgico

Ceparacion De La CEC

• Ajustar ritmo y frecuencia (colocar marcapaso y/o desfibrilar si es necesario)

• Ocluir parcialmente la línea venosa (llenar el corazón)

• Disminuir el flujo de la bomba para que expulse más libremente

• Medición de la presión arterial sistémica (PAS)

Separacin De La CECPAS Normal o Alta:

1. Ocluir totalmente la linea venosa

2. Parar CEC con ventriculos llenos

PAS Baja:

1. Mantener Cec parcial

2. Ajustar volumen ventricular

3. Iniciar drogas vasoactivas

4. Reducir flujo – reajustar volumen y drogas

5. Para la bomba ( arterial )

Separacion De La CEC Estimar o medir precarga y volumen latido

(contractilidad). Recordar que al terminar la separación de la CEC se

debe de revertir la heparinización con protamina o alguna otra sustancia, dependiendo del tiempo de coagulación de sangre activado o la dosis administrada de heparina al inicio.

No retirar la máquina de circulación extracorpórea hasta que el paciente sea llevado a terapia, e inclusive hasta que éste se encuentre hemodinámicamente estable, y que se crea que puede regresar a sala en forma mediata.

Debe Recordar

El anestesiólogo al igual que la perfusionista debe estar en contacto continuo al iniciar la CEC así como al separar el paciente de la misma.

En Conclusion

En conclusión no hay un manejo específico para el paciente coronario, pero sí la manera de como administrar la anestesia, donde el cambio de drogas parece no ser la diferencia.

Eugene Yevstratov MD

ostlandfox@medscape.com