DX DIFERENCIAL: COLESTASIS

SÍNDROME COLESTÁSICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:Caso clínico 24

ANAMNESIS I Varón 55 años. Residente en Pamplona. Trabajo de

oficina.

ANTEDEDENTES PERSONALES:HTA desde los 20 años. Bien controlada con atenololHepatitis A en la infancia Intervenido quirúrgicamente de fractura de

antebrazo en 2003No hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas

conocidas

ANAMNESIS II ANTECEDENTES FAMILIARES

-Padre fallecido de neoplasia de páncreas a los 83 años. - Madre viva con 83 años. IAM - Una hermana de 60 tuvo diabetes gestacional e HTA. Un hermano de 57 años intervenido por neoplasia de

colon - 4 tíos paternos con antecedentes de neoplasia (mama,

colon, ovarios, pulmón)

ARBOL GENEALÓGICO

8383

57

Ca. de páncreas

IAMCa. Colón

Ca. Pulmón

Ca. ovarios

Ca. mama

60

Dm gestacional e HTA

Ca. Colon

55

HTA

HISTORIA ACTUAL

Hace 5 días Ictericia de piel y mucosas. Sensación distérmica.

Hace 15 días Acolia. Ritmo defecatorio habitual (1 vez/día)

Hace 1 mes Coluria. Nicturia 2-3 veces con disuria ocasional

Hace 2 meses Astenia leve. Camino de Santiago

EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes Vitales dentro de la normalidad

PA 115/75 mmHg FC 70 lpm Tª 36.6 º C SatO2 96%

o Ictericia de piel y mucosas.o Exploración neurológica, cardiocirculatoria, respiratoria y de aparato

locomotor normales.o Exploración Abdominal: Abdomen blando, depresible, no doloroso,

sin masas ni megalias. Peristaltismo conservado. o Puño percusión renal negativa.

ANALÍTICA Plaquetas: 127 10E9/L →Plaquetopenia

Leucocitos: Eosinófilos: 7,2 % → Ligeramente elevado

s-Bilirrubina: - Total: 12,99 mg/dL; - Directa: 10,31 mg/dL; → Hiperbilirrubinemia directa- Indirecta: 2,68 mg/dL.

AST (GOT): 172 UI/L; s-ALT (GPT): 458 UI/L; Fosfatasa alcalina: 638 UI/L;g-Glutamiltranspeptidasa (GGTP): 1123 UI/L;

CA 19.9: 416,1 U/ml →Elevadas

Elevadas

SÍNDROME COLESTÁSICO

Ictericia + Coluria + Acolia

↑Enz. Colestasis: -Aumento desproporcionado FA respecto

Transaminasas-Aumento de GGTP

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

EXTRAHEPATICA

TUMORES• Ca. De cabeza de páncreas• Ca. De vesícula biliar• Carcinoma de ampolla de Váter• Carcinoma de la via biliar• Compresión vía biliar por

ganglios neoplásicos o linfomas• Tumores benignos de via biliar

OTROS• Quiste colédoco• Pancreatitis crónica• Úlcera penetrante duodenal• Quiste pancreático• Coledocolitiasis

INFECCIOSAS• PARÁSITOS

• Hidatidosis• Fasciola• Ascaris

• BACTERIAS• Actinomicosis

INTRAHEPÁTICA

NO OBSTRUCTIVAS• Hepatitis virales• Fármacos

COLESTASIS

OBSTRUCTIVA• PROCESOS HEPÁTICOS FOCALES

• Adenoma• Hemangioma• Quiste• Tumor/metástasis• Abceso• Linfoma• Parásitos• Hepatolitiasis

• ENFERMEDADES SISTÉMICAS• Sarcoidosis• Tuberculosis• Granulomatosis

• OTRAS• Enfermedades de depósito• Leucemia• Amiloidosis• Esteatosis Hepática

• VIAS BILIARES• Colangitis esclerosante• Cirrosis biliar primaria• Colangiofibromatosis

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA OBSTRUCTIVA: PROCESOS HEPÁTICOS FOCALES

Adenoma Hemangioma Quiste Tumor/metástasis Abceso Linfoma Parásitos Hepatolitiasis

EXTRAHEPATICA



OTROS• Quiste colédoco• Pancreatitis crónica• Úlcera penetrante duodenal• Quiste pancreático• Coledocolitiaisis




INTRAHEPÁTICA


COLESTASIS






COLESTASIS INTRAHEPATICA OBSTRUCTIVA:

ENFERMEDADES SISTÉMCASSarcoidosisTuberculosisGranulomatosis

o VIAS BILIARESColangitis esclerosanteCirrosis biliar primaria

o OTRASEnfermedades de depósitoLeucemiaAmiloidosisEsteatosis Hepática

EXTRAHEPATICA







INTRAHEPÁTICA


COLESTASIS






COLESTASIS INTRAHEPATICA NO OBSTRUCTIVA:

HEPATITIS VÍRICAS: A, B, C, D, CMV, VEB, VIH

CIRROSIS

FÁRMACOS: Atenolol

Am J Gastroenterol. 1989 Sep;84(9):1084-6.Atenolol-associated cholestasis.Schwartz MS, Frank MS, Yanoff A, Morecki R.Author informationAbstractAtenolol, a beta 1-selective beta-adrenergic receptor-blocking agent, is frequently used for the treatment of hypertension and angina pectoris. We report our experience with a patient who developed cholestatic hepatitis related to the initiation of therapy with atenolol with prompt resolution of symptoms and biochemical abnormalities upon discontinuation of this medication. A review of the literature failed to demonstrate any prior report of atenolol-associated hepatic injury. Although rare, because of the common use of atenolol, clinicians should be aware of this potential adverse effect

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2773903



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schwartz%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2773903

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Frank%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2773903

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yanoff%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2773903

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yanoff%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2773903

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Morecki%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2773903

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Morecki%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2773903


Review: could Atenolol cause Cholestasis? This is a review of Cholestasis by studying 77,027 people who take

Atenolol. We analyze: the time on Atenolol when people have Cholestasis, gender and age of these people, the severity of Cholestasis, how they recovered, and common conditions and drugs used besides Atenolol. The review is created by eHealthMe based on reports from FDA and social media, and is updated regularly.

On Jan, 2, 2014: 77,027 people reported to have side effects when taking Atenolol. Among them, 158people (0.21%) have Cholestasis.

< 1 month

1 - 6 months

6 - 12 months

1 - 2 years

2 - 5 years

5 - 10 years

10+ years

Cholestasis 16.67% 50.00% 0.00% 0.00% 33.33% 0.00% 0.00%

Time on Atenolol when people have Cholestasis * :

Female Male

Cholestasis 52.41% 47.59%

Gender of people who have Cholestasis when taking Atenolol * :

0-1 2-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+

Cholestasis 0.00% 0.00% 0.65% 0.00% 2.60% 9.74% 16.23%70.78%

Age of people who have Cholestasis when taking Atenolol * :

http://www.ehealthme.com/ds/atenolol/cholestasis#note_1



Top conditions involved for these people : Hypertension (41 people, 25.95%) Hypercholesterolaemia (14 people,

8.86%) Depression (10 people, 6.33%) Product used for unknown indication (9

people, 5.70%) Headache (9 people, 5.70%)

COLESTASIS EXTRAHEPATICA TUMORES

BENIGNOS: Tumor de vía biliar: quistes de colédoco,

enfermedad de Caroli y sd. Mirizzi

MALIGNOS:• Carcinoma de cabeza de páncreas• Carcinoma de vesícula• Colangiocarcinoma• Ampuloma• Compresión tumoral extrínseca

Ca 19.9 elevado

COLESTASIS EXTRAHEPATICA INFECCIONES

PARÁSITOS Fasciola Ascaris Hidatidos

BACTERIAS Actinomicosis

OTRASo Coledocolitiasiso Quiste colédocoo Pancreatitis crónicao Úlcera penetrante duodenalo Quiste pancreático

Ligera elevación del % de Eos.

Cuadro clínico diferente

Inmunocomprometidos

Causa + frec de colestasis extrahepáticaClínica: molestia HD-colangitis

EXTRAHEPATICA


ganglios neoplásicos o linfomas





INTRAHEPÁTICA


COLESTASIS






DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: PATOLOGÍA TUMORAL

Tumor benigno de vía biliar Quiste de colédoco Quiste pancreático Cáncer de cabeza de páncreas Cáncer de vesícula o vía biliar Carcinoma de la ampolla de Váter

CA 19,9:

Normal: 0-37

Sugiere malignidad: >250

Nuestro paciente tiene: 416,1

¿MODIFICA LA COLESTASIS LA UTILIDAD CLÍNICA DEL CA 19-9 EN CÁNCER PANCREATOBILIAR?Autores: C.M. Mery, Andrés Duarte Rojo, Guillermo Robles Díaz, E. Gómez, F. Paz PinedoLocalización: Revista de investigación clínica, ISSN 0034-8376, Vol. 53, Nº. 6 (NOV-DIC), 2001 , págs. 511-517Resumen

Antecedentes: El CA 19-9 se utiliza para diagnóstico de neoplasias gastrointestinales, principalmente pancreatobiliares. En colestasis se han descrito resultados falsos positivos. Objetivo: Establecer la utilidad clínica del CA 19-9 en el diagnóstico de cáncer pancreático y hepatobiliar en enfermos con y sin colestasis. Métodos: Se revisaron 548 expedientes de pacientes con determinación sérica de CA 19-9 realizada entre mayo-1996 y junio-1998. Los casos se agruparon por diagnóstico de egreso; la malignidad se estableció por histología o características clínicas y radiológicas. Se utilizaron curvas ROC para calcular el punto de corte ideal (PCI). Se definió colestasis como la elevación de bilirrubinemia por encima de 3 mg/dL. Resultados: De las determinaciones, 30% correspondió a pacientes con enfermedad benigna no pancreato-hepatobiliar (1.3% con resultados 100 U/mL). El CA 19-9 fue mayor en enfermedades malignas, tanto pancreáticas como hepatobiliares que en benignas de los mismos órganos, así como en cáncer de páncreas comparado con cáncer hepatobiliar. El PCI para diferenciar las enfermedades pancreato-hepatobiliares malignas fue cercano a 100 U/mL, demostrando mayor especificidad con respecto al punto de corte habitual (37 U/mL). La colestasis se relacionó con elevación del antígeno tanto en enfermedades malignas como benignas y modificó la eficacia de la prueba al incrementar la sensibilidad a expensas de reducir la especificidad. El PCI para identificar tumores pancreáticos resecables fue de 224 U/mL. Conclusiones: El CA 19-9 es útil para diagnosticar enfermedad maligna pancreato-hepatobiliar. La colestasis modifica las características operacionales de la prueba, por lo que debe utilizarse un punto de corte adecuado al entorno clínico de cada paciente que permita mantener su utilidad.

http://dialnet.unirioja.es/servlet/autor?codigo=3295622





http://dialnet.unirioja.es/servlet/revista?codigo=17479

http://dialnet.unirioja.es/servlet/ejemplar?codigo=340562

UTILIDAD DEL DOSAJE SERICO DEL CA-19-9 EN EL ALGORITMO DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON COLESTASIS

Autores: mario denegri, sebastian jaimerena, luciana cantelmi, martin gainza, martin quiros Objetivo: analizar como influye la colestasis en el rendimiento diagnostico de esta prueba y el papel que cumpliria en el estudio de dichos pacientes, con diagnostico de colestasis extrahepatica. . Conclusiones: el ca 19-9 es una prueba valida en el estudio de pacientes con colestasis. En pacientes colestasicos su rendimiento se ve disminuido principalmente por el aumento de falsos positivos. Patologias obstructivas benignas, principalmente inflamatorias, que se presentan con colestasis moderada a severa presentan aumento de ca 19-9 con frecuencia, lo que refuerza la teoria de la hipertension canalicular y reflujo como mecanismo de pasaje del marcador a la circulacion. La elevacion del valor de corte de 37 u/ml a 250 u/ml aumentaria la especificidad de 43% alcanzando un valor de 80%. Cifras de ca 19-9 menores de 250 deben ser cuidadosamente interpretadas en el contexto clinico-imagenologico del enfermo.

¿QUÉ NECESITAMOS?

Completar la anamnesis:• Tóxicos• Medicamentos• Tatuajes• Act sexual• Contacto con persona con ictericia• Alimentos contaminados• Exposición laboral a hepatotóxicos• Viajes recientes

¿QUÉ NECESITAMOS? Profundizar en la EXPLORACIÓN FÍSICA

Pruebas de IMAGEN: Primero, ECOGRAFÍA y según los resultados TC abdominal. Si se aprecian masas Ecoendoscopia con toma de biopsia ó CPRE para establecer el

diagnóstico definitivo.

Completar analítica: enzimas pancreáticas, glucosa, SOH, AyS.

Descartado lo anterior, pediríamos otras pruebas: Serología (parásitos y virus)

BIBLIOGRAFÍA

Harrison. Principios de Medicina Interna, 16ª Edición

CTO. Cirugía General y Digestivo, 8ª Edición

Pubmed

DX DIFERENCIAL: COLESTASIS

Health & Medicine

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