Ecografia Fast Cerebral Cadera Trans
-
Upload
julio-cesar-vera-vasquez -
Category
Documents
-
view
145 -
download
0
Transcript of Ecografia Fast Cerebral Cadera Trans
F.A.S.T. (FOCUSED ASSESMENT
SONOGRAPHY FOR TRAUMA)
Evaluación Ecográfica
en Trauma
JULIO C. VERA VASQUEZ TOMONORTE 2013
Primeros reportes traumatismo abdominal cerrado- Hematomas subcapsulares esplénicos
1984 (Tiling): comparo ecografía/LPD 1886 (Ranaten): NEUMOTORAX 1886 1992 (Plummer): HEMOPERICARDIO
trauma torácico penetrante 1995 (Grace Rozycki). FAST 1997 ATSL: método alternativo al LPD en la
evaluación de pacientes con trauma abdominal cerrado
•2009 E-FAST
La Ecografía de urgencias: interés del tema •Servicios de urgencias = diagnóstico y tratamiento rápidos (importante en situaciones de riesgo vital) •Limitación en la disponibilidad horaria de algunos servicios de radiología •¿Porqué los pacientes que acuden a urgencias no pueden recibir la misma asistencia según la hora? •Ecografía a la cabecera del paciente en urgencias •Ecografía de urgencias = ecografía de cribado •Ecografía de urgencias ≠técnica de imagen formal •Técnica asequible con mínimo entrenamiento
APLICACIONES DE LA ECOGRAFIA ABDOMINAL EN URGENCIAS
Traumatismo abdominal cerrado (Descartar líquido
libre peritoneal):FAST Hemotórax y Neumotórax Hepatobiliar Ruptura de Aneurisma Aorta Abdominal (AAA) EcoCardio: RCP, derrame pericárdico, rotura
cardiaca, heridas Penetrantes, Taponamiento y pericardiocentesis
Renal Tocoginecología: Embarazo Ectópico Punción Ecoguiada
Exploración Física Abdominal INEXACTO en Trauma Abdominal
cerrado Pueden quedar Muchas Patologías
sin descubrir El 40% de los casos con lesiones dan
Exploración Normal del Abdomen
Traumatismo Abdominal Técnicas Diagnósticas para una
Evaluación Objetiva
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Tomografía Axial Computarizada
(TAC) Ultrasonografía (US) Laparoscopia Diagnóstica(LD)
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Procedimiento invasivo (índice de perforación
mínimo si se puso una sonda nasogástrica y una sonda urinaria) No fiable para daños Retroperitoneales o
Diafragmáticos Mas FP en Trauma Penetrante Sensibilidad elevada Cuidado con: Gas Intestinal Fracturas Pélvicas Antecedentes Quirúrgicos Embarazo 3ºtrimestre
TAC
Permite ver: ORGANOS SOLIDOS, RETROPERITONEO Y PLEURA Procedimiento CARO, Consume TIEMPO y precisa a un paciente COOPERADOR Elevada ESPECIFICIDAD 99% (que leída por No Radiólogo baja a40-70%) Alta Sensibilidad: 85-97% CONTRASTE al Paciente NO realizar ante Inestabilidad Hemodinámica
ECOGRAFIA INOCUO, NO INVASIVO, BARATO, RAPIDO Y
PORTATIL Bueno ante Inestabilidad Hemodinámica Excelente en Trauma de menor Severidad, Ascitis… Método aceptado para la valoración de los
pacientes traumatizados No se requiere Alta Capacitación para seguir el
Protocolo FAST LIMITACIONES: lesiones de Páncreas, Intestinos,
Órganos Sólidos.
Objetivos del Examen FAST Primario Detectar SANGRADO ABDOMINAL
en un Traumatismo abdominal cerrado (Descartar líquido libre peritoneal) Detectar DERRAME PERICARDICO Secundario Detectar DAÑO en ORGANOS
SOLIDOS Detectar HEMOTORAX
Exploración Fast : ¿DURACIÓN? Completa En manos expertas Sin Documento fotográfico
¿Protocolo FAST en Urgencias? En Traumatizados En Decúbito HEMORRAGIA se acumula en: • Cavidad Peritoneal: zona craneal • Pelvis: Espacio de Douglas Podremos encontrar HEMORRAGIA en: • Pleura : Hemotórax • En Abdomen: Hematoma Intraperitoneal De ahí: Posiciones del Protocolo FAST
Circunstancias que definen los puntos de abordaje del protocolo FAST
PROTOCOLO FAST: VENTANAS
• Ventana Subxifoidea:
• Cuadrante Superior Derecho: “Fosa de
Morrison”
• Cuadrante Superior Izquierdo:
• Ventana Suprapúbica: “Saco Douglas”
Corte TRANSVERSAL a nivel Epigástrico
Protocolo Fast Ventana Subxifoidea (1 Posición)
Corte TRANSVERSAL a nivel Epigástrico
Protocolo Fast Ventana Subxifoidea (1 Posición)
Sonda Transversal en EPIGASTRIO. Se inclina en sentido Craneal • Se explora: CORAZON y PERICARDIO (1) • Buscar: HEMOPERICARDIO: Imagen Anecoíca alrededor de Ventrículos
Protocolo Fast
Derrame Pericárdico
Derrame Pericárdico
Derrame Pericárdico
Protocolo Fast
•Sonda Longitudinal en LINEA AXILAR ANTERIOR y MEDIA DERECHAS •Se explora: PLEURA (2) y BOLSA MORRISON (3) •Buscamos: HEMOTORAX: anecoica en lado derecho. HEMORRAGIA: anecoica entre Riñón derecho e Hígado
Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)
Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)
A: posición CSD con imagen ecográfica normal. B: Imagen anecoíca a nivel de bolsa de Morrison (flecha). C: Imagen anecoíca en seno costofrénico derecho. Derrame pleural derecho (flecha)
Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)
Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)
CAVIDAD PERITONEAL Líquido libre
Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)
CAVIDAD PERITONEAL
Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)
CAVIDAD PERITONEAL
Diferentes aspectos de hemoperitoneo en ecografía a. Aspecto anecogénico en fase tardía. b. Aspecto ecogénico por presencia de coágulos en sangrado activo.
Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – TORAX (2 Posición)
Derrame pleural Hemotórax
Ventana derecha. Derrame pleural derecho con ecos en suspensión correspondiente a hemotórax.
Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – TORAX (2 Posición)
Protocolo Fast Cuadrante Superior Izqd – Ventana Lat Izqd (3° Posición)
Sonda Longitudinal en LINEA AXILAR MEDIA Y POSTERIOR IZQDAS
Se explora: PLEURA y BAZO •Buscando: ROTURA Bazo HEMOTORAX*: anecoica. HEMORRAGIA*: anecoica entre Riñón izq y Bazo *Aumenta en Trendelemburg
Protocolo Fast Cuadrante Superior Izqd – Ventana Lat Izqd (3° Posición)
A: posición CSI. B: imagen ecográfica normal. C: imagen anecoíca a nivel del espacio esplenorenal que corresponde a una ascitis (asc) e imagen anecoíca en seno costofrénico izquierdo, derrame pleural (derr)
Protocolo Fast Cuadrante Superior Izqd – Ventana Lat Izqd (3° Posición)
DPI
Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)
Sonda Longitudinal-Sagital en LINEA SUPRAPUBICA MEDIA. Se angula caudalmente Se explora: Espacio DOUGLAS (entre Asas Intestinales-Vejiga/ Útero-Recto) Buscamos: HEMATOMA anecoíco (Si es voluminoso: llega hasta techo y cara ant. Vejiga) AUMENTA EN TRENDELEMBURG INVERTIDO
Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)
Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)
Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)
A: posición suprapúbica, corte transversal. B: imagen ecográfica N, vejiga (V), útero (U), ovario izquierdo (OI). C: imagen anecoíca a nivel del saco de Douglas que corresponde a líquido libre (flecha)
Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)
A: posición suprapúbica, corte longitudinal. B: imagen ecográfica N, vejiga (V), útero (U), ovario izquierdo (OI). C: imagen anecoíca a nivel del saco de Douglas que corresponde a líquido libre (flecha)
Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)
Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)
VENTAJAS: •NO INVASIVO •NO IONIZANTE •TRANSPORTABLE •REPETIBLE •RAPIDO •COSTE EFECTIVO
¿QUÉ FALLOS EVITAR? •No hacer las 4 vistas •No hacer el examen dinámicamente •No hacer el examen dinámicamente •No ver la sangre coagulada •No realizar FAST seriados •No ver: - polo inferior de riñón dcho - región subdiafragmática izq - vista sagital de la vejiga •No percatarse de falta de sensibilidad de US para lesiones de órganos solidos
Protocolo Fast
Protocolo Fast en politraumatismo
Protocolo Fast en politraumatismo
Protocolo Fast en politraumatismo
Protocolo Fast en politraumatismo
Protocolo Fast en politraumatismo
AAA
¿Observación o cirugía electiva? •Diámetro ≥5,5cm ------- Cirugía reparadora (evidencia B) •Diámetro 4-54 cm ------- Eco abdominal cada 3/6 meses (evidencia A) •Diámetro 3-4 cm -------- Eco abdominal al año
En los últimos años se añade al protocolo FAST la exploración Ecográfica pulmonar buscando descartar Neumotórax lo denominamos E-FAST. El equipo de ecografía necesario para la realización de técnica precisa la imagen bidimensional, en modo M, y usamos la sonda lineal de alta frecuencia. En la exploración, el paciente debe estar en posición de decúbito supino y el explorador debe colocarla sonda lineal en pared anterior del tórax a nivel paraesternal o en línea medioclavicular, espacios intercostales 2º a 3º. Hay que estudiar la imagen obtenida entre las 2 costillas teniendo la precaución de observar varios ciclos respiratorios.
A pesar que la ECOFAST es una excelente herramienta, su utilidad puede verse limitada en algunas condiciones. Las principales dificultades se ven en las siguientes condiciones: • Enfisema subcutáneo extenso, que limita una adecuada ventana acústica • Quemaduras en área abdominal • Fracturas costales bajas que impiden ejercer presión con el transductor • Obesidad que limita una adecuada ventana acústica.
LIMITACIONES
Ecografía FAST, un método eficiente y certero en la evaluación del trauma abdominal cerrado.
Una ecografía FAST negativa reduce, y probablemente elimina, la necesidad de realizar un lavado peritoneal diagnóstico.
El alto valor predictivo negativo lo hace una muy buena herramienta de screening para trauma abdominal cerrado.
CONCLUSIÓN
CONCLUSIÓN
Si bien la ecografía es excelente para descartar líquido libre, no permite descartar lesiones de víscera hueca en etapa inicial.
Es importante destacar que aunque la ecografía es un examen extremadamente útil en urgencia su realización en trauma, FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma), requiere de adecuado entrenamiento, tiempo para superar la curva de aprendizaje y revisiones periódicas de sus resultados para asegurar una adecuada calidad de los exámenes.
ECOGRAFIA CEREBRAL
NEONATAL
JULIO C. VERA VASQUEZ TOMONORTE 2013
ECOGRAFIA CEREBRAL
NEONATAL TECNICA:
ECOGRAFIA CEREBRAL
- TRANSFONTANELAR
- TRANSOCCIPITAL
- TRANSPARIETAL
TRANSDUCTOR MICRO
CONVEXO DE 7,5 Mhz
MULTIFRECUENCIAL
EQUIPO PORTATIL
EQUIPOS TRANSPORTABLE
DE ALTA RESOLUCION
INDICACIONES
PRETERMINO < DE 34 SEMANAS
NIÑOS HIPOTONICOS
NIÑOS DISMORFICOS
CUALQUIER NEONATO SEVERAMENTE
ENFERMO
NEONATOS CON SIGNOS Y SINTOMAS
NEUROLOGICOS
INFECCION CONGENITA
RCIU
ECOGRAFIA
TRANSFONTANELAR
VENTAJAS
- Facilidad y
velocidad
- Disponibilidad
y repetibilidad
- No necesita
sedacion
- Económico
DESVENTAJAS
- Habilidad e interpretación del operador
- Equipo adecuado
- Lesiones de fosa posterior
- Anomalias sutiles del desarrollo y sustancia blanca
ECOGRAFÍA CEREBRAL NEONATAL
Fontanela anterior: mas útil. Cierre entre los 9 y 15 meses.
Sutura coronal y escamosa: colecciones líquidas extracerebrales.
Fontanelas posterior y mastoidea: anomalías de fosa posterior y astas occipitales.
Ecografía en plano axial de hueso temporal: Polígono de Willis.
Transductor: 5 MHz. Para niños mayores con fontanelas cerradas: 3 MHz; los de alta frecuencia: 7,5 a 10 MHz para espacio extracerebral y corteza.
CORTES
ANATOMICOS
ECOGRAFICOS
CORTES CORONALES DEL CEREBRO
ESTRUCTURAS NORMALES
LINEA MEDIA:
- Cisura interhemisferica
- Surco del cingulo
- Cuerpo calloso
- Cavum septi pellucidi
- Tercer ventriculo
- Cuarto ventriculo
- Tronco cerebral
- Vermis del cerebelo
PARAMEDIALES:
- Lobulo frontal
- Lobulo parietal
- Lobulo occipital
- Asta frontal del VL
- Cuerpo del VL
- Asta temporal del VL
- Trigono del VL
- Plexo coroideo
- Nucleo caudado
- Capsula interna
- Tálamo
- Núcleo lenticular
- Tentorio del cerebelo
- Hemisferio cerebeloso
- Cisura de silvio
CORTES CORONALES
CORONAL 1
CORONAL 2
CORONAL 3
CORONAL 4
CORONAL 5
CORONAL 6
CORTES SAGITALES DEL CEREBRO ESTRUCTURAS NORMALES
LINEA MEDIA:
- Lóbulo frontal
- Lóbulo parietal
- Lóbulo occipital
- Cuerpo calloso
- Tercer ventrículo
- Cuarto Ventrículo
- Tentorio
- Arteria pericallosa
- Plexo coroideo
-Acueducto
- Tronco cerebral
- Vermis del cerebelo
PARAMEDIALES:
- Lóbulo frontal
- Lóbulo parietal
- Lóbulo occipital
- Asta frontal del VL
- Cuerpo del VL
- Trígono del VL
- Asta temporal del VL
- Asta occipital del VL
- Plexo coroideo
- Núcleo caudado
- Tálamo
- Hendidura caudotalamica
- Cerebelo
CORTE SAGITALES
CORTE SAGITALES LINEA MEDIA
ANATOMIA SAGITAL
PARAMEDIAL NORMAL
Sagital 1
Prematuro
CC
Sagital 1
Término
PC
Sagital 2
HCT
Sagital 3 Halo
periventricular
Sagital 4
Cisura de Silvio
CEREBRO NORMAL DE UN LACTANTE
PREMATURO DE LA 28°. A LA 40° SEMANAS
VARIANTES NORMALES
PARENQUIMA CEREBRAL: el nro. De surcos y circunvoluciones cambia con la edad. Surco o borde de circunvolución en eje longitudinal puede verse hiperecogénico: SEUDOLESIÓN sugestivo si es contiguo a surcos normales y sin efecto de masa.
MATRIZ GERMINAL: estructura muy vascularizada en prematuros.En suelo de los VLs craneal la cabeza y cuerpo de NC, en el techo de III y IV ventrículo. Involución completa a las 36 semanas.
PATRON DE DESARROLLO NORMAL DE
LOS SURCOS
PARENQUIMA CEREBRAL EN
PREMATURO Y RN A TERMINO
MATRIZ GERMINAL DE ASPECTO
NORMAL: HCT
VARIANTES NORMALES
VENTRICULOS LATERALES: asimétricos en especial AO, en 40% de prematuros y 20% de n. a término. Disminución progresiva de tamaño en 60% a término y 30% de prematuros astas frontales menores a 2-3mm. En hendidura también en edema cerebral pero con: incremento de ecogenicidad parenquimatosa, pobre definición de surcos y circunvoluciones y disminución de pulsaciones vasculares.
ASIMETRIA DE LOS VENTRICULOS
LATERALES
VENTRICULOS LATERALES EN HENDIDURA
VARIANTES NORMALES
PLEXO COROIDEO: parte más prominente es glomus luego se van adelgazando progresivamente,en el IV ventrículo no es visualizable. Quiste del PC: generalmente <1cm, unilaterales y sin significado clínico Bilaterales o mayores a 1cm pueden sugerir trisomía 9 o 18.
HALO PERIVENTRICULAR: es más prominente en prematuros en el 97% a las 32 semanas. Ecogenicidad debe ser menor a PC y apariencia homogénea en cepillo. Diferencia de HC y LPV si el halo es asimétrico o de densidad anómala, globular, burda o heterogénea.
QUISTE DEL PLEXO COROIDEO
QUISTE DEL PLEXO COROIDEO
HALO PERIVENTRICULAR
HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR
PATOLOGIAS ECOGRAFIA
CEREBRAL
1.- LESIONES HIPOXICO-ISQUEMICAS
2.- MALFORMACIONES CONGENITAS
3.- INFECCIOSAS
LESIONES
HIPOXICO- ISQUEMICAS
LESIONES HIPOXICO-ISQUEMICAS
HEMORRAGIA NEONATALES
LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR
HEMORRAGIAS NEONATALES
1.- EXTRACRANEALES
- CEFALOHEMATOMA
- CAPUT SUCCEDANEUM
2.- INTRACRANEALES
A.- EXTRACEREBRALES
- EXTRADURAL
- SUBDURAL
- SUBARACNOIDEA
B.- INTRAVENTRICULARES
- MATRIZ GERMINAL/SUBEPENDIMARIA
- PLEXO COROIDEO
C.- INTRACEREBRALES
- INTRAPARENQUIMATOSA
- TALAMICA
D.- INTRACEREBELOSA
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
DEFINICION: ES LA HEMORRAGIA QUE SE PRESENTA A NIVEL DE LA
MATRIZ GERMINAL, CAUSANDO HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR O PERIVENTRICULAR Y ES LA
VARIEDAD MAS COMUN EN LOS RECIEN NACIDOS
PREMATUROS
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
INCIDENCIA:
LA HIV ES LA PATOLOGIA MAS COMUN DEL RN PRETERMINO
EN LA DECADA DEL 70 : 40%< DE 1500G
EN LOS 80 :< 20%
EN LOS 90 LA INCIDENCIA DE 13-20%
ALVAREZ (MEXICO) 1994: 43%
CORSO PINEDA (PUERTO RICO) 1999: 52.7%
DIAZ Y COL PERU,2001: 29%
FACTORES DEL RECIEN NACIDO
- EDAD GESTACIONAL
- PESO DEL NACIMIENTO
- ASFIXIA INTRAPARTO
- TRANSTORNOS RESPIRATORIOS
- PROBLEMAS METABOLICOS Y HEMODINAMICOS
FACTORES MATERNOS
- HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
- TABAQUISMO
- HEMORRAGIA ANTEPARTO
- CORIOAMNIONITIS
- TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
FACTORES DE RIESGO DE HIV
EN PREMATUROS
SIGNOS ECOGRAFICOS DE HIV
MATERIAL HOMOGENEO HIPERECOGENICO EN LA HENDIDURA CAUDO-TALAMICA
ECOS HIPERECOGENICOS FLOTANDO EN EL VENTRICULO
CUAGULO QUE LLENA EL VENTRICULO
NIVELES DE LIQUIDO-LIQUIDO DE LCR-SANGRE
SIGNOS ECOGRAFICOS DE
EVOLUCION DE HIV AGUDO: MATERIAL HIPERECOGENICO
EN RESOLUCION :CENTRO HIPOECOGENICO( 6 SEMANAS)
EVOLUCION:
1.- RESOLUCION COMPLETA
2.- PSEUDO QUISTE
3.- HIDROCEFALIA POST HEMORRAGICA
4.- PUEDE PERSISTIR COMO ECO ADYACENTE AL EPENDIMO
HEMORRAGIA INTRACRANEAL CLASIFICACION
CLASIFICACIÓN DE PAPILE:
GRADO 1: H. subependimaria.
GRADO 2: H. subependimaria + sangre en ventrículos no dilatados.
GRADO 3: H. subependimaria + sangre en ventrículos dilatados.
GRADO 4: H. subependimaria + sangre en ventrículos dilatados + sangre intraparenquimatosa.
HIV GRADO I
INCIDENCIA 46%
ORIGEN VENOSO
TAMAÑO DEL
HEMATOMA < 10mm
SIN EXTENSION
VENTRICULAR
PRONOSTICO
FAVORABLE
MORBIMORTALIDAD
5%
HIV Iº Grado
HIV Iº Grado
HIV Iº Grado: Doppler color
HIV Iº Grado en resolución
HIV Iº Grado en resolución
HIV GRADO II
INCIDENCIA 36%
TAMAÑO DEL
HEMATOMA >
10mm
EXTENSION
VENTRICULAR
MORTALIDAD 10%
MORBILIDAD 33%
HIV 2º Grado
HIV 2º Grado: a través de fontanela posterior
HIV 2º Grado: a través de fontanela posterior
HIV GRADO III
INCIDENCIA 10%
HEMORRAGIA CON DILATACION VENTRICULAR
MORBILIDAD 55%
MORTALIDAD 50-80%
HIV GRADO III
HIV 3º Grado
HIV 3º Grado
HIV 3º Grado
Evolución de HIV 3º Grado
Evolución de HIV 3º Grado
Evolución de HIV 3º Grado
HIV GRADO IV
INCIDENCIA 7%
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAL O INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR
MORBILIDAD 90%
MORTALIDAD > 90%
HIV 4º Grado
HIV 4º Grado
HIV 4º Grado
HIDROCEFALIA POST
HEMORRAGICA
INCIDENCIA 1.7% EN < 32 SEMANAS ( FEMEL-1994)
VENTRICULOS LATERALES > 10mm
DISTANCIA ENTRE LA UNION DEL TALAMO Y CAUDADO HASTA EL TECHO DEL VENTRICULO > 10mm
EL INDICE VENTRICULAR(VENTRICULO/HEMISFERIO CEREBRAL): 0.33 – 0.4
HIDROCEFALIA POST HIV
La hidrocefalia posterior a HIV se produce por aracnoidits obliterativa u obstrucción intraventricular por coagulo, septos o detritus.
Puede acompañar desde un inicio pero se diagnostica mayormente alrededor del día 28 y hasta los 3 meses.
Clínica: aumento de diámetro cefálico, diastasis de suturas, ↑ de PIC, apnea, bradicardia, estupor, vómitos, alt. Oculares, etc.
Dilatación inicia en trígonos, va desde AO a AF, raro en III o IV.
Resolución en 50 a 75%. < 10% requerirá DVP. Se recomienda ecografía seriada hasta que volumen se estabilice.
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia intraparenquimatosa
Evolución: Hemorragia intraparenquimatosa
con hidrocefalia
Hidrocefalia poshemorragica (3)
Hidrocefalia poshemorragica (3)
Atrapamiento del IV ventrículo
El píloro es un esfínter
con dos capas musculares, una circular y la otra longitudinal, siendo la primera 4 a 5 veces más gruesa que la longitudinal.
El grosor de la pared del píloro va de 0,4 a 0,7 cm. (promedio de 0,51cm.) y el orificio pilórico es de 1,2 a 1,5 cm. de diámetro.
ANATOMÍA
ANATOMÍA
CASO CLINICO •Lactante de 26 días de edad, que había iniciado 36 horas
antes con vómitos no biliosos, que aumentaron de
severidad hasta convertirse “en proyectil”; la frecuencia
del vómito aumentaba después de alimentar al lactante. Al
examen presentó peso y estado de hidratación en límites
inferiores normales, así como apetito insaciable, signo de
la oliva dudoso. Se indicó la realización de US abdominal
y SEGD.
•US abdominal: estómago retencionista con peristalsis de
lucha, no había apertura del conducto pilórico. En cortes
transversales el conducto midió 7mm de grosor con una
longitud de 18mm.
•SEGD: se observó peristalsis de lucha a nivel del antro
gástrico con paso filiforme del medio de contraste, que
permitió observar el conducto pilórico elongado y con
imagen de “doble riel” en relación con hipertrofia del
píloro.
La (EHP) es una anomalía congénita frecuente
caracterizada por la hipertrofia de la capa muscular circular del estómago en la región del píloro, al grado de no permitir el tránsito gastroduodenal.
ESTENOSIS PILORICA
REV. MEDICA DE CENTROAMERICA LXV (583) 159-162; 2008
Ocurrencia aleatoria de 3 en 1000 infantes
Edad: 2-8 semanas
Primogénitos
Más frecuente en varones que en mujeres (proporción hombre: mujer 4:1)
La raza blanca y el grupo sanguíneo O y B están relacionados.
Se asocia mucho a fístula traqueoesofágica.
Epidemiología
La administración de Macrólidos (eritromicina) en las
primeras 2 semanas de vida.
Macrólidos por leche materna.
El hábito de fumar en la maternidad.
La administración de macrólidos durante el embarazo (indicados para el tratamiento de infecciones por Chlamydia) no aumenta el riesgo de estenosis del píloro en los lactantes.
FACTORES DE RIESGO
Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):189-191
Disminución de la enzima oxido nítrico sintetasa en el
músculo pilórico circular como causa de espasmo.
Inapropiada inervación de las células musculares pilóricas con disminución de la relajación del músculo liso.
Hipergastrinemia.
Fisiopatología: Hipótesis:
Otros autores han encontrado en la expresión de los
factores de crecimiento similares a insulina (insulin-like growth factors) y factores de crecimiento derivados de las plaquetas.
Reducción en la densidad de fibras nerviosas relacionadas con las aminas activas del músculo liso, tales como el péptido intestinal vasoactivo, la somastostatina, neuropéptido Y, la sustancia P y la encefalina.
Factores ligados al cromosoma X, Deficiencia de glocoroniltransferasa.
PATOGENIA
Primogénito
Factor social
Factor doméstico
Factor médico
Estrés
Predisposición genética
Gastrina
Obstrucción pilórica
Gastrina
Grupos 0 y B
Retardo vaciado
gástrico
Gastrina
X Piloromiotomía
Hipertrofia de píloro
Ictericia
Ulcera
Estenosis hipertrófica de píloro
Diagrama de un estómago y
píloro gástrico normal. Corte
transversal mostrando una
abertura pilórica normal.
Diagrama de un estómago con una
estenosis pilórica. Corte transversal
mostrando el estrechamiento de la
abertura pilórica.
Hipertrofia y ausencia de
células ganglionares del
píloro
Usualmente luego de la tercera semana, pero puede presentarse en la primera semana o posterior al 5to. mes
Son en proyectil, eliminando todo el contenido gástrico. La emesis se hace continua con el paso de los días. Son de contenido alimentario y NUNCA BILIOSO. Las pérdidas de cloro y ácido condicionan la aparición
de una alcalosis metabólica hipoclorémica. Aprox. un 5% de los pacientes tienen ictericia por
bilirrubina no conjugada, que se atribuye a un déficit de glucuronil transferasa, y que desaparece después del tratamiento.
Cuadro clínico
Pueden observarse ondas peristálticas en el tercio superior del
abdomen, que se desplazan de izquierda a derecha y que corresponden a contracciones gástricas vigorosas, que intentan vencer la obstrucción.
A la palpación, se puede detectar la OLIVA PILÓRICA, que se encuentra por encima y a la derecha del ombligo, por fuera del recto anterior y a unos 2cm por debajo del reborde hepático.
Sus dimensiones: puede ser pequeña (< de 20 mm) , mediana (entre 21-30mm) y grande (> a 31mm)
Comprobar la existencia de la oliva pilórica con frecuencia no es posible porque la palpación abdominal no es fácil en un niño irritable, con hambre, que está continuamente llorando.
Examen físico
Otros síntomas generalmente aparecen varias semanas después del nacimiento y pueden abarcar:
• Dolor abdominal. • Eructos. • Hambre constante. • Deshidratación que empeora con la gravedad del vómito. • Imposibilidad de aumentar de peso o pérdida de peso.
• Movimiento ondulatorio del abdomen poco después de consumir alimentos y justo antes de presentarse el vómito.
Alcalosis metabólica (hallazgo + característico),
hipocloremia y hipokalemia.
Hemograma-normal(hemoconcentracion).
Elevación de la creatinina.
La densidad urinaria también puede estar elevada.
Bilirrubina indirecta aumentada.
LABORATORIO
Radiografía simple y estudios contrastados
del TGI alto es sujeto de debate
Se estima una tasa de error de 4.5% a 11.1%.
Se citan daños como vómitos, aspiración de bario y exposición a radiación ionizante al infante.
EHP: Radiología
Estómago dilatado y contrastado por aire. Ausencia de gas en el resto del abdomen.
1era, sin medio de contraste (bario). Mostrara cámara
aérea del estomago grande.
2da, Post ingesta inmediata del medio de contraste. En esta se verá triple nivel (signo de la bandera). De arriba hacia abajo: aire, moco, bario.
3era , alas 4 horas post ingesta del bario: retardo en la evacuación del medio de contraste.
SERIE GASTRODUODENAL
La serie gastroduodenal muestra un estrechamiento del canal pilórico con una o varias imágenes de «cuerda»; es el medio de contraste que dibuja los pliegues hipertrofiados de la mucosa pilórica; se describe también un efecto de masa que se proyecta hacia el antro gástrico (signo del hombro).
Píloro filiforme, elongado
Signo de la doble línea o cuerda: Hilos de contraste atravesando una mucosa
hipertrofiada
Se observa el signo del doble
canal (A), el signo del hombro
producido por el músculo
pilórico hipertrofiado que
impronta sobre el antro, y la
indentación del bulbo duodenal
(esquema)
Se utiliza un Transductor lineal de 5 ó 7.5 Mhz
Paciente en posición supina y luego en decúbito lateral derecho.
Colocando el transductor en el espacio subxifoideo algo a la derecha de la línea media, se hacen vistas en transversal y longitudinal.
Puntos de reparo: luz del antro, vesícula biliar y cabeza del páncreas.
Con líquido en el estómago se visualiza mejor el músculo engrosado. Sí hay poco líquido se alimenta al bebe con 60 a 120 ml de solución glucosada.
Sí el estómago esta sobredistendido limita la visualización del píloro, se puede colocar una SNG Nº8
Técnica de Ultrasonido
• La sonografía muestra el antro prepilórico engrosado comunicando
el bulbo duodenal y el estómago distendido. • Además del píloro hipertrófico demuestra la falta de tránsito del
contenido gástrico por el estrecho canal. • Schwartz propone los hallazgos de Keller:
• grosor muscular 4 mm x longitud del canal 16 mm x diámetro más de 14 mm
• Lamki et al: 3 mm de grosor muscular para menores de 30 días; grosor muscular de 6 mm y aún mayor para niños más grandes y con más tiempo de nacidos 4 mm x 19 mm x 10 mm;
• El diámetro de la luz del canal es variable, con rangos de entre 3 a 6 mm; esta está ocupada por mucosa comprimida y redundante, con protuberancia hacia el antro gástrico. Cuando es observada por endoscopia, la mucosa sobresale como un pezón o coliflor.
ULTRASONOGRAFIA
Criterios diagnósticos ecográficos:
1. Longitud de canal +16 mm
2. Diámetro de píloro: +11 mm.
3. Espesor muscular: +3 mm. (Lanki)
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
DIAGNÓSTICO La afección generalmente se diagnostica antes de que el
bebé cumpla 6 meses de edad.
EXAMEN FÍSICO puede revelar signos de deshidratación y el bebé puede presentar el área ventral hinchada. El médico puede detectar el píloro anormal, que se siente como una masa en forma de aceituna, al palpar el área estomacal. ECOGRAFÍA ABDOMINAL ESTUDIO DE BARIO llamado también gastrointestinal superior (upper GI). Este examen conlleva que el bebé tome una pequeña cantidad de bario (un líquido blancuzco) que aparece fácilmente en una placa de radiografía. ANÁLISIS BIOQUÍMICO de la sangre, que a menudo revela un desequilibrio de electrolitos.
Local probable para
evidenciar el Píloro
(palpación)
Estenosis hipertrófica del Píloro, Imagen longitudinal y transversal del canal pilórico. El grosor del músculo se mide del borde al extremo muscular al borde interno de la mucosa, como lo señala el cursor (flecha). La medida longitudinal se obtiene del antro (a) el bulbo duodenal (d).
DIAGNOSTICO
Vólvulo intestinal(asociado o no a una rotación
anómala).
Hernias encarceladas con datos de obstrucción intestinal.
Los trastornos metabólicos como las acidemias orgánicas.
La hiperplasia suprarrenal congénita.
Las gastroenteritis virales.
El reflujo gastroesofágico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las causas obstructivas congénitas:
Atresia intestinal.
Estenosis intestinales.
Duplicaciones o megacolon agangliónico.
Otras causas congénitas de obstrucción intestinal:
Páncreas anular.
La atresia duodenal.
Estenosis duodenal o la membrana antral.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Edad Promedio : 31.5 días
T.E. promedio: 10.3 días
T.Hosp. promedio: 5.5 días
Efectividad de la ultrasonografía abdominal en infantes con sospecha clínica de EHP en el
Instituto de Salud del Niño.
Efectividad del Ultrasonido en el
Diagnóstico de EHP en Infantes.
Distribución por Sexo
Hombres
Mujeres
13.7
86.3
Efectividad del Us en el diagnóstico del
EHP en Infantes. CUADRO CLÍNICO
100,00
36,98
29,76
19,18
17,81
15,40
16,44
13,70
1
Ictericia
Pérdida de
Peso
Palpación de
Oliva
Distensión
Abdominal
DHT Leve-
Moderada
Reptación
Gástrica
Hambre
Vómitos en
Proyectil
Efectividad del US en el Diagnóstico del EHP en
Infantes. PALPACIÓN DE OLIVA
Sí
15%
No
60%
Dudoso
25%
Efectividad del US en el Diagnóstico de el EHP en Infantes :
Resultados
Sensibilidad 94.5%
Especificidad 100%
Valor Predictivo Positivo
100%
Valor Predictivo Negativo
20%
Longitud promedio : 18.8mm.
Grosor Músculo Pilórico
Promedio : 6.2mm.
Efectividad del US. En el Diagnóstico en EHP: MEDIDAS
PROMEDIO
DISPLASIA DEL
DESARROLLO DE LA CADERA
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
“Incluye un amplio espectro de alteraciones de cadera en desarrollo que van desde displasia del acetábulo hasta luxación completa de articulación”
TRONZO: 1975
“Incluye no solo las alteraciones congénitas , sino también los problemas relacionados que se presentan durante el crecimiento y desarrollo del feto, recién nacido y lactante”
Ubierna Garcés: 2000
1-2 por 1000 recién nacidos
Inestabilidad de cadera es común en RN con una incidencia de 40-60%. Bialik, et al. Developmental
dysplasia of the hip: a new approach to incidence. Pediatrics 1999; 103:93
Ambas caderas se afectan en 20%
La cadera izquierda es 3 veces más afectada
Menos frecuente en descendientes asiaticos y africanos.
Sexo Femenino
Movilidad fetal limitada
Presentacion de nalgas. 12% en niñas. Parto por cesárea disminuye la incidencia. Lowry, CA, Elective Caesarean
section is associated with a reduction in developmental dysplasia of the hip in term breech infants. J Bone Joint Surg Br 2005; 87:984
Otras condiciones. Torticolis, metatarso aducto.
Historia familiar. 4.4 % en niñas y 0,9% en niños. OR 1.7
DISPLASIA
DEL DESARROLLO
DE LA
CADERA
FACTORES
GENETICOS
FACTORES
HORMONALES
FACTORES
MECANICOS
FACTORERES
AMBIENTALES
POSTNATALES
ETIOLOGÍA
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
ANATOMÍA PATOLOGICA
PROCESO DINÁMICO CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS
PROGRESIVOS
LAXITUD DE LA CÁPSULA Y LIGAMENTO REDONDO ELONGADO
POSTERIORMENTE RETRACCIÓN CAPSULAR Y RETRACCIÓN MUSCULAR
MIGRACIÓN SUPERIOR DE LA CABEZA FEMORAL RODETE COTILOIDEO APLANADO EL LIGAMNETO REDONDO HIPERTROFIADO LA CAPSULA SE ESTIRA Y ADELGAZA TENDONES FLEXORES Y ADUCTORES ACORTADOS CABEZA FEMORAL APLANADA ANTEVERSIÓN FEMORAL CADERA EN VALGO FORMACIÓN DE NEOCOTILO VERTICALIZADO
LUXACIONES
SUBLUXACIONES
FORMAS TÍPICAS
Cambios que ocurren con el paso del tiempo
A. Laxitud ligamentaria que permite la movilidad hacia afuera de la cabeza.
B. Eversión del LABRUM y elongación del ligamento redondo. (TERES)
C. Imposibilidad de reducción de la cabeza, Aparece la grasa pulvinar
Aparece contractura muscular ilio psoas, aductores.
Pulvinar : tejido fibroadiposo del fondo del acetabulo que rodea al ligamento redondo.
Labrum : Tejido fibrocartilaginoso del borde acetabular que posteriormente se osificara.
Patogénesis
Grados o Etapas de evolución
1.- Displasia Acetabular:
Retraso en el desarrollo del acetábulo
Hipoplasia del techo del acetábulo
La cabeza femoral esta dentro del acetábulo
2.- Subluxación
Representa el mayor porcentaje de las displasias congénitas de la cadera
La cabeza del fémur esta desplazada parcialmente pero permanece en contacto con el acetábulo
La presión sobre el techo
cartilaginoso no permite la osificación y produce un aplanamiento de la cavidad
3.- Luxación:
La cabeza femoral no tiene contacto con el acetábulo
La cabeza se encuentra en posición posterior y superior por encima del anillo fibrocartilaginoso
El ligamento redondo se encuentra
alargado y en tensión
Es la salida completa de la cabeza del fémur fuera del acetábulo
TERMINOLOGIA
Cadera subluxada: Es aquella en la cual se pierde en forma parcial la relacion de la cabeza femoral con el acetabulo, pero no se logra luxar la cadera .Se diagnostica mediante la maniobra de Barlow.
Cadera luxada : La cabeza femoral esta fuera del acetabulo .Se diagnostica mediante la maniobra de ortolani
Cadera luxable: Es la cadera reducida, que se puede sacar del acetabulo mediante la prueba de dislocacion. Se diagnostica con la maniobra de Barlow ,la cual luxa la cadera.
Displasia: Es el desarrollo anormal de la ext proximal femoral y del acetábulo. Aplanamiento acetabular
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
HISTORIA CLINICA: AMANNESIS VS EXAMEN FISICO
ESTUDIOS DE IMÁGENES:
- RX AP Y AXIAL DE CADERA
- ECOGRAFIA
- TAC
- RMN
- ARTROGRAFÍA
DIAGNOSTICO
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
ASIMETRÍA DE LOS PLIEGUES GLÚTEOS Y DEL MUSLO, (12%) HASTA EL TERCER MES.
LIMITACIÓN DE LA ABDUCIÓN EN 90º DE FLEXIÓN. ES ANORMAL LA ASIMETRÍA EN LA ABD. DE 10-15º ES ANORMAL LA ABDUCCIÓN < DE 45 - 50º. TEST DE LUXACIÓN-REDUCCION (BARLOW-ORTOLANI) MANIOBRA DE BARLOW (CADERA LUXABLE) MANIOBRA DE ORTOLANI (CADERA LUXADA)
DIAGNOSTICO
EN EL RECIEN NACIDO
ORTOLANI
Niño acostado en DD con una mano el examinador estabiliza la pelvis ,mientras con la otra flexionada el muslo a 90°.El examinador coloca los dedos en el trocanter mayor y el pulgar a traves del angulo de la rodilla sobre la cara interna del muslo: La maniobra se efectua levantando suavemente el trocanter hacia el acetabulo ,a medida que la pierna es abducida. La positividad representa la reduccion de una cadera luxada.
BARLOW
La extremidad es tomada al igual que la prueba de Ortolani pero la pierna es aducida ligeramente mas alla de la linea media y se aplica una ligera presion hacia abajo contra la parte interna del muslo con el dedo pulgar. Es provocativa de luxacion.
RECIEN NACIDO A 3 MESES
DIAGNOSTICO.
Inestabilidad demostrada por el test de Ortolani, Barlow
SUGERENTE.
Pliegues asimétricos (popliteo, muslo, nalgas)
Aparente acortamiento del fémur (Galeazzi)
Hallazgos asociados. Pie bot, metatarso aducto, torticolis, contractura de rodilla.
3 A 12 MESES DE EDAD.
Limitacion de la abducción de cadera en 90 de flexion.
Acortamiento aparente de fémur
Postura en rotación externa de la extremidad inferior.
Marcada asimetría de pliegues del miembro.
DESPUES DE QUE EL NIÑO CAMINA.
Lordosis lumbar excesiva
Prominencia del trocanter mayor
Contractura del gluteo medio
Signo de Trendelenburg positivo
Acortamiento del miembro con marcha de punta.
Incremento de la contractura en aducción y gennu valgo compensador.
De gran utilidad después del tercer mes, antes se puede realizar. Incidencia de Von Rossen
Rx Ap de pelvis en posición neutral.
Posición lateral y superior de la cabeza femoral.
Indice acetabular > 40 grados en RN. Normal 30 grados y disminución de 2 grados cada mes.
Retardo en la aparición del nucleo de osificación de la cabeza femoral.
ULTRASONOGRAFIA. (ECOGRAFIA)
Es el principal examen para evaluar la morfología, posición y estabilidad de la cadera en recién nacidos hasta los 3 meses (5m)
Requiere entrenamiento y experiencia
Se mide el ángulo alfa y beta entre la pared del iliaco, el labrum y el nucleo de osificación del ilion.
Se pueden realizar maniobras para determinar la estabilidad de la cadera.
Indicaciones: Examen físico dudoso, Ortolani o Barlow positivo, asimetría de pliegues, grupos de alto riesgo.
Se practican 2 métodos diferentes de estudio:
Estático: por debajo de las 6 semanas de edad el acetábulo
cubre aproximadamente el 50% de la cabeza femoral y dicho
porcentaje se incrementa progresivamente; a los 3 meses la
cobertura es de 2/3 de la cabeza con el acetábulo horizontal.
Cadera patológica: dicho diagnóstico se lleva a cabo
valorando 3 parámetros:
•- Techo cartilaginoso del acetábulo
•- Morfología y orientación del labrum
•- Posición de la epífisis y de la metáfisis femorales.
En función de los mismos se realiza el diagnóstico de cadera
displásica, subluxada o luxada.
Dinámico: es especialmente útil para la monitorización de
caderas antes del mes de edad con factores de riesgo, y para
la monitorización del tratamiento..
BMJ Online First bmj.com 1 Jun 2005
METODO DE GRAF:CADERA CORONAL
LINEAS
ANGULOS
Figura 1 Sección coronal estándar de Graf a través de la parte
más profunda del acetábulo clasificación en tipos de Graf 1.4 se
basa en los aspectos del modelado óseo acetabular, el reborde
óseo, cartílago triangular del techo.
GRAF: CADERA TIPO I MADURA
BUEN MOLDE OSEO
PROMONTORIO ANGULADO
LABRUM ACETABULAR NORMAL.
TRIANGULO DEL TECHO CARTILAGINOSO ANGOSTO
ANGULOS ALFA : > 60°
BETA : < 55°
NO REQUIEREN CONTROL ECOGRAFICO
CADERA TIPO I MADURA
CADERA TIPO II INMADURA
BUEN MOLDE OSEO
RETRASO EN LA OSIFICACION
PROMONTORIO REDONDEADO
LABRUM ACETABULAR NO DEFORMADO
TRIANGULO DEL TECHO CARTILAGINOSO AMPLIO
CABEZA FEMORAL : CUBRIMIENTO SATISFACTORIO
ANGULOS ALFA : 50 – 59°
BETA : > 55°
CADERA TIPO II INMADURA
CADERA TIPO III Excéntrica
MOLDE OSEO POBRE
PROMONTORIO APLANADO
LABRUM ACETABULAR DESPLAZADO Y MAS ECOGENICO
LATERALIZACION PERSISTENTE DEL FEMUR
TRIANGULO DEL TECHO CARTILAGINOSO DESPLAZADO (ECOS INTENSOS)
ANGULOS ALFA : < 43°
BETA : > 77°
CADERA TIPO III Excentrica
CADERA TIPO IV LUXADA
MOLDE OSEO POBRE
PROMONTORIO APLANADO
LABRUM ACETABULAR DESVIADO SUPERIORMENTE DEFORMADO
TRIANGULO DEL TECHO CARTILAGINOSOS ATRAPADO
CABEZA FEMORAL DESPLAZADO A TEJIDOS BLANDO
CADERA TIPO IV LUXADA
LUXACION
EXAMEN DINAMICO HARCKE POSICION DE LA CABEZA FEMORAL
NORMAL, SUBLUXADA,DISLOCADA
ESTABILIDAD DE LA CABEZA FEMORAL
NORMAL,LAXA,DISLOCABLE,REDUCIBLE,NO REDUCIBLE
ANATOMIA DEL ACETABULO Y LA CAB F
PROFUNDIDAD,CONFIGURACION,CENTRO DE OSIFICACION
Imaging Methods for Children with Hip Dysplasia Number 434 May 2005
ALGORITMO
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA
MUCHAS
GRACIAS