EDITOR PhD. Carlos Ubeda de la Cerda. CO - EDITOR MSc. Juan Carlos Araya. COMITÉ EDITORIAL PhD. Ana...
Transcript of EDITOR PhD. Carlos Ubeda de la Cerda. CO - EDITOR MSc. Juan Carlos Araya. COMITÉ EDITORIAL PhD. Ana...
ReCISAMTERCER NÚMERO
ReC
ISAM
VOL3, N
º 2, MAYO
DE 2016 ISSN
0719-6008
Ponemos a disposición de toda la comunidad científica los artículos correspondientes al número de Mayo, publicados en la Revista de Ciencias de la Salud y Medicina.
REVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y MEDICINA
ReCISAM
EDITORIALART. DE INVESTIGACIÓN
ART. DE REVISIÓN Y DOCUMENTO
EDITORPhD. Carlos Ubeda de la Cerda.
CO - EDITORMSc. Juan Carlos Araya. COMITÉ EDITORIALPhD. Ana Maria Linares, University of Kentucky.PhD. Andrés Chávez, Universidad de Valparaíso.PhD. Carlos Manterola Delgado, Universidad de la Frontera.PhD. Dante Cáceres Lillo, Universidad de Chile.PhD. Eliseo Vaño Carruana, Universidad Complutense de Madrid.PhD. Francisco León Correa, Universidad Central de Chile.PhD. Héctor Rodríguez Bustos, Universidad de Chile.PhD. José Ramón Alonzo Peña, Universidad de Salamanca.PhD. Jorge Ferreira Parker, Universidad de Chile.PhD. Juan Carlos Stockert Cossu, Universidad Autónoma de Madrid.PhD. Lucía Cifuentes Ovalle, Instituto de Ciencias Biomédicas (ICBM).PhD. Luis Sarabia Villar, Universidad de Chile.PhD. Mario Herrera-Marschitz, Universidad de Chile.MD. Patricia Miranda González, Hospital Luis Calvo Mackenna. COMITÉ ASESORPhD. Ana María Naranjo Garate, Universidad de Tarapacá.MSc. Carlos Lagos Olivos, Universidad de Tarapacá.MSc. Daniel Pérez Tapia, Universidad de Tarapacá.MSc. Diego Nocetti García, Universidad de Tarapacá.BSc. Felipe Piña Maldonado, Universidad de Tarapacá.MSc. Jorge Corrales Muñoz, Universidad de Tarapacá.MSc. Josefina Zúñiga Aguirre, Universidad de Tarapacá.MSc. Katherine Salgado Prieto, Universidad de Tarapacá.MSc. Maria Ines Gonzalez, Univerzsidad de Tarapacá.BSc. Marta Fernández Galleguillos, Universidad de Tarapacá.MSc. Natalia Herrera Medina, Universidad de Tarapacá.MSc. Nathalie Alvarado Pinto, Universidad de Tarapacá.MD. Patricio Ledezma Trullen, Hospital Juan Noé.PhD. Sergio Galáz Leiva, Universidad de Tarapacá.MSc. Teresa Reyes Rubilar, Universidad de Tarapacá.PhD. Omar Espinoza Navarro, Universidad de Tarapacá.BA. Yerko Cubillos Figueroa, Universidad de Tarapacá.
PRODUCCIÓN EDITORIALBA. Jorge Sanhueza Orellana, Universidad de Tarapacá.P. Profesional. Sofía Bustamante Leguia, Universidad de Tarapacá.P. Técnica. Alejandra Medina Sepúlveda, Universidad de Tarapacá.P. Técnica. Marcelo Olivares Ramos, Universidad de Tarapacá.
ReCISAMREVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y MEDICINA
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
ÍNDICE TEMÁTICO
ÍNDICE EN ESPAÑOL INDEX IN ENGLISH PÁGINA 005 - 006
PÁGINA 007 - 019
PÁGINA 020 - 026
PÁGINA 027 - 030
PÁGINA 031 - 042
PÁGINA 043 - 049
PÁGINA 050 - 055
PÁGINA 056 - 064
PÁGINA 065 - 069
PÁGINA 070 - 076
PÁGINA 077 - 083
PÁGINA 084 - 097
PÁGINA 098 - 104
PAGE 005 - 006
PAGE 007 - 019
PAGE 020 - 026
PAGE 027 - 030
PAGE 031 - 042
PAGE 043 - 049
PAGE 050 - 055
PAGE 056 - 064
PAGE 065 - 069
PAGE 070 - 076
PAGE 077 - 083
PAGE 084 - 097
PAGE 098 - 104
EDITORAL: CONFERENCIA IBEROAMERICANA SOBRE
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN: FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTRESORES PSICOSOCIALES EN DOS
POBLACIONES DE ADULTOS MAYORES DE LA CIUDAD DE IQUIQUE
LOS PRIMEROS VALORES DE DOSIS EN LOS PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN. UNA
INVESTIGACIÓN PILOTO EN PANAMÁ
NORMAS CIOMS Y ASPECTOS LEGALES DE LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN CHILE: “UNA
HISTORIA RELATIVAMENTE RECIENTE…”
SENTIMIENTOS NEGATIVOS Y PROCESOS PSICOLÓGICOS EN FAMILIAS CON HIJOS
AFECTADOS POR ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS DURANTE EL DIAGNÓSTICO Y LA
HOSPITALIZACIÓN
DOSIS EXTERNA DE EVALUACIÓN DE PACIENTES TRATADOS CON 131I EN CÁPSULAS
Y EN FORMA LÍQUIDA EN PANAMÁ.
DOSIS DE RADIACIÓN EN RECIÉN NACIDOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE
NEONATOLOGÍA EN PANAMÁ
ARTÍCULOS DE REVISIÓN: NUEVAS ALTERNATIVAS EN LA EVALUACIÓN
OTONEUROLÓGICA
LA CALIDAD COMO ARTERIA FUNDAMENTAL PARA LOS SERVICIOS DE SALUD
REFLEXIONES SOBRE EL INCREMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN ARICA Y
PARINACOTA - CHILE
NIVELES DE RADIACIÓN DISPERSA EN UN EQUIPO RADIOGRÁFICO PORTÁTIL DIGITAL
DIRECTO
EL SELLO DISTINTIVO DE CD28, CD2, CD40L Y LFA.1 MOLÉCULAS CO-ESTIMULADORAS EN EL
MODULO DE LOS LINFOCITOS T
EL IMPACTO DEL BIG DATA EN SALUD
EDITORAL: LATIN AMERICAN CONFERENCE ON MEDICAL
RADIATION PROTECTION
INVESTIGATION ARTICLE: CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND
PSYCHOSOCIAL STRESSORS IN TWO POPULATIONS OF OLDER ADULTS IN THE CITY
OF IQUIQUE
FIRST DOSE VALUES IN INTERVENTIONAL PROCEDURES. A PILOT INVESTIGATION IN
PANAMA
CIOMS STANDARDS AND LEGAL ASPECTS OF BIOMEDICAL RESEARCH IN CHILE, “A
RELATIVELY RECENT HISTORY ...”
NEGATIVE FEELINGS AND PSYCHOLOGICAL PROCESSES IN FAMILIES WITH CHILDREN
AFFECTED BY CONGENITAL HEART DISEASE DURING DIAGNOSIS AND
HOSPITALIZATION
EXTERNAL DOSE EVALUATION OF INPATIENTS TREATED WITH 131I IN CAPSULE AND LIQUID
FORM IN PANAMA. A NATIONAL RESEARCH
RADIATION DOSES IN NEWBORNS IN INTENSIVE CARE UNITS IN PANAMA
NEONATOLOGY
RESEARCH ARTICLE: NEW ALTERNATIVES IN ASSESSMENT
OTONEUROLOGICAL
QUALITY AS A MATTER VITAL FOR HEALTH SERVICES
REFLEXIONES SOBRE EL INCREMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN ARICA Y
PARINACOTA - CHILE
LEVELS OF RADIATION IN A DIRECT DISPERSA RADIOGRAPHIC DIGITAL PORTABLE
EQUIPMENT
THE HALLMARK OF CD28, CD2, CD40L AND LFA.1 COSTIMULATORY MOLECULES IN THE
MODULATION OF T LYMPHOCYTE RESPONSE
THE IMPACT OF BIG DATA ON HEALTH
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
ÍNDICE TEMÁTICO
ÍNDICE EN ESPAÑOL INDEX IN ENGLISHPÁGINA 105 - 109
PÁGINA 110 - 114
PÁGINA 115 - 116
PÁGINA 117 - 119
PAGE 105 - 109
PAGE 110 - 114
PAGE 115 - 116
PAGE 117 - 119
PROYECTO DE COOPERACIÓN TÉCNICA RLA9075. UNA HERRAMIENTA PARA MEJORAR
LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN LA REGIÓN DE AMÉRICA LATINA
DOCUMENTO: GESTORES BIBLIOGRÁFICOS: HERRAMIENTAS DE APOYO PARA LA CITACIÓN Y ELABORACIÓN
DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMO APORTE EN LA MEJORA DE LA PRODUCTIVIDAD
CIENTÍFICA DEL PROFESIONAL DEL ÁREA DE LA SALUD
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES: REVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y
MEDICINA
NOTICIAS: CONGRESOS 2016
TECHNICAL COOPERATION PROJECT RLA 9075. A TOOL TO IMPROVE THE
RADIATION PROTECTION IN LATIN AMERICA
DOCUMENTO: BIBLIOGRAPHICAL MANAGERS:
SUPPORT TOOLS FOR DEVELOPING CITATION AND REFERENCES AS
INPUT IN IMPROVING SCIENTIFIC PRODUCTIVITY OF PROFESSIONAL HEATH
AREA
INSTRUCTIONS TO AUTHORS: REVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y
MEDICINA
NEWS: CONGRESS 2016
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
CONFERENCIA IBEROAMERICANA SOBRE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA.
EDITORIAL
5
CONFERENCIA IBEROAMERICANA SOBRE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA
Carlos Ubeda1
1.Editor Revista de Ciencias de la Salud y Medicina (ReCISAM), Universidad de Tarapacá.
Correo autor: [email protected]
Entre el martes 18 y jueves 20 de Octubre próximo, tendrá lugar en la ciudad de Madrid,
España la Conferencia Iberoamericana sobre Protección Radiológica en Medicina
(CIPRaM).
Se sabe que las aplicaciones médicas de las radiaciones ionizantes (RI) representan
en la actualidad, la principal fuente artificial de irradiación para la población mundial.
El desarrollo tecnológico ha posibilitado nuevas perspectivas para el uso de las RI en
medicina, mejorando la seguridad y eficacia de los procedimientos. Pero el manejo
Finalmente, indicar como antecedente que en diciembre
de 2012 tuvo lugar en Bonn, Alemania, una conferencia
internacional sobre protección radiológica en medicina
organizada por el Organismo Internacional de la Energía
Atómica (OIEA), con el patrocinio de la Organización
Mundial de la Salud (OMS). Esta conferencia culminó con
una llamada a la acción, conocida hoy como “Convocatoria
de Bonn”, en la cual se identificaron 10 acciones prioritarias
para mejorar la protección radiológica en medicina:
1. Mejorar la justificación de los procedimientos
radiológicos.
2. Mejorar la optimización de la protección en los usos
médicos de radiaciones ionizantes.
3. Reforzar la contribución de los fabricantes a la
seguridad radiológica.
4. Reforzar la educación y entrenamiento de los
profesionales de la salud.
5. Promover una agenda estratégica de investigación en
radioprotección en medicina.
6. Mejorar la recolección de datos sobre exposiciones a
radiación de pacientes y trabajadores de la salud.
7. Mejorar la prevención primaria de incidentes y eventos
adversos.
8. Reforzar la cultura de la radioprotección en el sector
CORRESPONDENCIA
incorrecto o inadecuado de estas tecnologías puede
generar riesgos para la salud. El control de estos riesgos
debe brindar un adecuado nivel de protección para los
pacientes, trabajadores ocupacionalmente expuesto y
público sin limitar los beneficios.
Recientemente y con la participación de 8 organismos
intergubernamentales han contribuido en las nuevas
Normas Básicas Internacionales de Seguridad Radiológica
(BSS), las cuales representan un esfuerzo internacional
sin precedentes para armonizar los requerimientos de
protección radiológica de pacientes, trabajadores y público.
Por otro lado, la Unión Europea aprobó recientemente
la Directiva 2013/59/Euratom, por la que se establecen
normas de seguridad básicas para la protección contra los
peligros derivados de la exposición a RI. Los requerimientos
de seguridad en los usos médicos de las RI constituyen
una parte muy significativa de esta nueva Directiva.
Su implementación podría mejorarse sustancialmente
promoviendo una efectiva coordinación y cooperación
entre autoridades sanitarias y organismos reguladores en
radioprotección. Todas las partes interesadas deben ser
integradas en ese diálogo, como son los profesionales de la
salud, pacientes, fabricantes de equipos y las sociedades
científicas, entre otros.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
UBEDA C.
EDITORIAL
6
salud.
9. Fomentar el diálogo riesgo-beneficio en los usos
médicos de las radiaciones ionizantes.
10. Reforzar la implementación de los requerimientos de
seguridad (BSS) a nivel mundial.
Por todo lo anterior, el objetivo principal de la CIPRaM
2016 será verificar el avance en la implementación de
las acciones propuestas en la “Convocatoria de Bonn”,
identificar problemas y posibles soluciones, promover
buenas prácticas y definir indicadores de progreso en dichas
acciones. La conferencia será también una oportunidad
para el intercambio de información y experiencia adquirida
en los últimos años en relación con la protección radiológica
en medicina y establecer, fortalecer lazos de cooperación
entre los países de Iberoamérica en esta área temática.
La Conferencia está organizada por el Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad de España, el Consejo de
Seguridad Nuclear de España, la OMS, la Organización
Panamericana de la Salud, el OIEA, el Foro Iberoamericano
de Organismos Reguladores Radiológicos y Nucleares,
la Comisión Internacional de Protección Radiológica y la
Asociación Internacional de Radioprotección.
La actividad estará dirigida todos los sectores involucrados
en los usos médicos de las radiaciones ionizantes,
incluidos, entre otros, los profesionales de la salud (usuarios
y prescriptores), autoridades sanitarias, organismos
reguladores en radioprotección, otras autoridades
competentes relevantes (por ejemplo ciencia y tecnología,
educación, etc.), sociedades científicas, sociedades
profesionales del área de salud, sociedades de protección
radiológica, asociaciones de pacientes y consumidores,
fabricantes de equipos médicos (incluyendo equipamiento
diagnóstico y de terapia, equipamiento informático de
gestión de datos dosimétricos, equipamiento de control
de calidad y dispositivos de protección radiológica), e
instituciones académicas y de investigación.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTRESORES PSICOSOCIALES EN DOS POBLACIONES DE ADULTOS MAYORES DE LA CIUDAD DE IQUIQUE
7
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTRESORES PSICOSOCIALES EN DOS POBLACIONES DE ADULTOS
MAYORES DE LA CIUDAD DE IQUIQUE
Virginia Araya 1
Carlos Madariaga1
Genoveva Gómez1
Luis Barrios1
Angélica Arrieta1
1.Instituto Cardiológico. Iquique, Chile.
Correo autor: [email protected]
RESUMEN Se estudió la prevalencia de factores tradicionales de riesgo de enfermedad cardiovascular, incluido el síndrome metabólico. El estudio fue de tipo analítico y de corte transversal, se incluyeron dos grupos de adultos mayores, siendo el primero de un sector poblacional de bajos ingresos de Alto Hospicio (POB) y el segundo correspondió a profesores jubilados de la ciudad de Iquique (PRO). También fueron medidos el perfil lipídico, glicemia y presión arterial. También fue estudiado en el ámbito psicosocial se estudió el consumo de alcohol y tabaco, y la actividad física.
En cuanto a los factores biológicos de riesgo medidos, según su media, se registraron los siguientes valores: colesterol total 227,5 mg en grupo PRO y 225,7 mg en grupo POB; HDL 51,3 mg en grupo 47,0 mg; LDL 140,0 mg en grupo 145,7 mg; triglicéridos 181,0 mg en grupo 164,8 mg; glicemia en ayuno 105,1 mg en grupo 107,9 mg; presión arterial sistólica 149,9 mmHg en grupo 147,8 mmHg; presión arterial diastólica 88,3 mmHg en grupo 85,7 mmHg.
CORRESPONDENCIA
ABSTRACTThis study examined the prevalence of traditional cardiovascular disease risk factors, including metabolic syndrome. The study was analytical and transversal, including two groups of older adults. The first was from a population sector with low rates of admission to Alto Hospicio (POB), and the second corresponded to retired teachers from the city of Iquique (PRO). Lipid profile, glycemia and blood pressure were also measured. In the psychosocial environment, alcohol and tobacco consumption and physical activity were studied.
Concerning the biological risk factors studied, the following average values were measured for PRO and POB groups, respectively: total cholesterol 227.5 mg as against 225.7 mg; HDL 51.3 mg as against 47.0 mg; LDL 140.0 mg as against 145.7 mg; triglycerides 181.0 mg as against 164.8mh; fasting glycemia 105.1 mg as against 107.9 mh; systolic blood pressure 149.9 mmHg as against 147.8 mmHg; diastolic blood pressure 88.3 mmHg as against 85.7 mmHg.
The prevalence of metabolic syndrom was 50.0% in the PRO group, in comparison with 55.7% in the POB group.
Metabolic syndrom was higher than in the general Hispanic population for both groups. Moreover, there were no statistically significant differences between the groups. Depression was statistically significant as a new cardiovascular risk factor. The incidence of sedentary lifestyle was 2.1 times higher in the POB group than in the group of teachers.Keywords: Risk factors, cardiovascular disease, metabolic syndrome.
ANTECEDENTES:
El envejecimiento de la población está vinculado tanto
al aumento de la prevalencia de patologías de tipo
degenerativo y los trastornos cardiocirculatorios, entre
otros , como a un deterioro de la calidad de vida asociado al
empobrecimiento económico y a la presencia de trastornos
en su salud mental.
La prevalencia del síndrome metabólico fue de 50,0% en el grupo PRO en comparación con el 55,7% del grupo POB.
El síndrome metabólico en ambos grupos fue más alto que en la población general hispana. Además no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ellos. La depresión como nuevo factor de riesgo cardiovascular fue estadísticamente significativa. El sedentarismo fue 2,1 veces mayor en el grupo POB que en el grupo de profesores.Palabras clave: Factores de riesgo, enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
ARAYA V. ET AL.
8
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
OBJETIVO:
Se estudia la prevalencia de factores tradicionales de
riesgo de enfermedad cardiovascular, incluido el síndrome
metabólico y se evalúa el riesgo de presentar un evento
cardiovascular a 10 años, según normas norteamericanas
(Estudio de Framingham) y de factores emergentes, como
el hipotiroidismo, los trastornos depresivos y estresores
psicosociales en dos grupos de adultos mayores
pertenecientes a un estrato socioeconómico bajo y otro
medio bajo, en la provincia de Iquique, con el propósito de
obtener información tanto clínica como psicosocial relativa
al riesgo de enfermedad cardiovascular en un grupo etáreo
que está en aumento en nuestro país y que debe ser objeto
de intervención preventiva específica y oportuna.
METODOLOGÍA
Estudio analitico de corte transversal que incluye dos
grupos de adultos mayores; el primero (grupo POB)
corresponde a 61 pobladores pertenecientes a un sector
poblacional de bajos ingresos, residentes en el sector de
Alto Hospicio y el segundo (grupo PRO) a 97 profesores
jubilados que habitan en el casco histórico de la ciudad de
Iquique. En ambos se investiga la prevalencia de factores
de riesgo tradicionales y emergentes, algunos estresores
psicosociales y la relevancia que en estos grupos presenta
el síndrome metabólico, se efectúa la estratificación del
Riesgo de Evento Cardiovascular a 10 años según las
normas norteamericanas (Estudio de Framingham). Este
ultimo se diagnostica según criterios NCEP-ATPIII. Se
midió perfil de lípidos, glicemia de ayuno, TSH, parámetros
antropométricos (índice de masa corporal) y presión
arterial. La prevalencia de trastornos depresivos se estudio
mediante la aplicación de la Escala de Hamilton modificada
para población geriátrica (versión diagnostica SIGR-D-DX).
En el ámbito psicosocial se estudió el consumo de alcohol,
tabaco, y la actividad física. Se calculó prevalencia para las
variables en estudio en los dos grupos y se compararon
con razones de prevalencia; se aplicó prueba de Chi2
de significación estadística en la comparación de grupo,
p<0.05.
RESULTADOS
En cuanto a los factores biológicos de riesgo medidos,
según su media y desviación estándar, se registraron los
siguientes valores: colesterol total 227.5 mgs.% (40.2) en
grupo PRO y 225.7 mgs.% (50.8) en grupo POB; HDL 51.3
mgs.% (14.3) vs. 47.0 mgs.% (10.5); LDL 140.0 mgs.%
(37.8) vs. 145.7 mgs.% (41.6); triglicéridos 181.0 mgs.%
(102.6) vs. 164.8 mgs.% (95.3); glicemia en ayuno 105.1
mgs.% (38.1) vs. 107.9 mgs.% (47.1); TSH 5.2 UI (5.7)
vs. 4.7 Ul (4.7); presión arterial sistólica 149.9 mm.Hg
(23.3) vs. 147.8 mm.Hg (27.0); presión arterial diastólica
88.3 mm.Hg (10.6) vs. 85.7 mm., Hg (9.9);indice de masa
corporal (IMC) 28.7 (3.8) vs. 28.0 (5.1); indice de cintura
92.5 (10.7) vs. 94.7 (11.5. El sedentarismo estuvo presente
en un 38.8% del grupo PRO vs un 80.3% del grupo POB. La
prevalencia del síndrome metabólico (tres o más criterios)
fue de 50.0% en el grupo PRO vs. 55.7% en el grupo POB,
con un p>0.05. Los trastornos depresivos según Escala de
Hamilton tuvieron una prevalencia en el grupo PRO de 7.
1% para depresiones, leves y moderadas vs. 41.0% en el
grupo POB; p value = 0.00 nacional y para depresiones
severas 3.1% en el grupo PRO vs. 3.3% en el grupo POB;
p = ns.
CONCLUSIONES:
1. El síndrome metabólico en ambos grupos de adultos
mayores es más alto que en la población general
hispana y que en poblaciones del mismo rango de edad
pertenecientes a otras culturas. No hay diferencias
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTRESORES PSICOSOCIALES EN DOS POBLACIONES DE ADULTOS MAYORES DE LA CIUDAD DE IQUIQUE
9
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
estadísticamente significativas entre ambos grupos.
2. La depresión como nuevo factor de riesgo
cardiovascular es significativo, considerando a la
depresión leve y moderada registrándose 5.8 veces
mas este trastorno en el grupo POB respecto al grupo
PRO con p-value 0000.
3. Los factores psicosociales muestran una prevalencia
de seis meses similar a las cifras conocidas a nivel
nacional. Lo destacable es que estas prevalencias son
mayores en el grupo más pobre en los tres factores
estudiados, con razones de prevalencia entre 2.1 y 2.5.
4. El hipotiroidismo subclínico es una entidad posológica
que se debe considerar en estos grupos etáreos, por
la repercusión en enfermedades coronarias que esta
patología presenta.
5. El sedentarismo es 2.1 veces (p-value = 0.000) superior
en el grupo económicamente más deprivado, lo que
puede explicarse por el peso de los aspectos culturales
y educacionales asimilados por los profesores.
INTRODUCCIÓN
De acuerdo al censo del afio 2002 la población chilena ha
sobrepasado los quince millones de habitantes, con un
crecimiento del 12.8% en la última década, (1) El 25.7%
es menor de quince años y el 11.4% tiene 60 o más años;
en 1960 estos mismos grupos de edad alcanzaban el
39.6% y el 6.8% respectivamente, cifras que dan cuenta
de un importante cambio demográfico ocurrido en las
ultimas décadas: el ensanchamiento apical de la pirámide
poblacional, fenómeno que reproduce en nuestro país el
proceso global de envejecimiento de la sociedad moderna,
cuestión que se anuncia como el problema central de salud
pública del siglo XXI.
Las tendencias del crecimiento poblacional proyectan para
el afio 2025 un total de 3 millones de adultos mayores en
nuestro país, lo que transforma en un desafío nuestro,
aquello que era una problemática propia del primer mundo
durante las décadas pasadas.
El censo del año 2002 arrojo en la región de Tarapacá una
población total de 428.600 personas, 217.700 hombres
y 210.900 mujeres, con una tasa media de crecimiento
de 1.46%, significativamente superior a la tasa nacional
(1. 18%) y la segunda más alta del país, lo que puede
explicarse por la existencia, especialmente en la provincia
de Iquique, de un polo de desarrollo importante en el ámbito
económico, lo que ha generado procesos migratorios
internos y desde el extranjero; este mayor crecimiento
global de la población se traduce en un aumento tanto de
la población joven como de la tercera edad.
El adulto mayor se hace más vulnerable y, por tanto, más
susceptible de enfermar y presentar alguna discapacidad.
Estadísticas internacionales señalan que el 60% de las
personas en edad de jubilarse son autónomas; en Chile el
66.7% de los sujetos de la tercera edad eran autovalentes
en relación a las actividades de la vida diaria, el 30% frágil
con invalidez leve a relativa y el 3,3% minusválidos.
En relación al infarto agudo del miocardio (IAM), en nuestro
país el Grupo GEMI registro 1.522 casos en una muestra
de 17 hospitales en el periodo 2003; la edad promedio de
ocurrencia del IAM fue 62.7 afios, con una clara mayor
prevalencia en hombres (71.9% vs.28.1% en mujeres); el
58.1% de los casos ocurrió en el grupo etáreo de 60 años
y más (2).
Un estudio de este mismo grupo en 4.352 pacientes con
IAM registro un riesgo de morir entre los 70 y 79 años de
3.07 y en edades mayores a 80 años un riesgo de 6.2;
este peor pronóstico se explicaría por la subsistencia
de factores de riesgo tales como: una mayor frecuencia
de IAM de pared anterior previo, presencia de diabetes
mellitus, killip II, III y IV, sexo femenino y menor uso de
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
ARAYA V. ET AL.
10
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
fármacos eficaces (2).
Conclusiones coincidentes se comunican en una publicación
del Ministerio de Salud relativa a la epidemiología de las
muertes por IAM en el periodo 1990 - 2001: se mueren
más los sujetos más viejos (3).
Por otra parte, el Registro Nacional de Insuficiencia
Cardiaca, elaborado por el Grupo Icaro, da cuenta de 649
pacientes con insuficiencia grados III y IV en 17 centros
nacionales, cuya edad promedio fue de 69 + 13 años; el
79.2% de los casos tenia sobre 60 años de edad. Estos
datos evidencian una alta carga de hospitalizaciones por
insuficiencia cardiaca en personas mayores, aunque con
baja tasa de mortalidad (4.5%), pero si con alta frecuencia
de comorbilidad, baja adhesividad al tratamiento, escasa
educación en salud y rehospitalizaciones frecuentes (4).
En relación a la hipertensión arterial en el adulto mayor,
ésta alcanza una prevalencia cercana al 60%; se señala
que después de los 60 años de edad, la presión sistólica
aumenta y la diastólica disminuye tanto en personas de
presión normal como en hipertensos. En este grupo etáreo
la hipertensión arterial sistólica alcanza al 60% (5) .
El síndrome metabólico (SM) aumenta con la edad según
estudios realizados tanto en Estados Unidos como en
México: en el grupo etáreo de 20 a 29 años tiene una
prevalencia de 6.7%, mientras que en sujetos entre 60 y
69 años es de 43.5%, siendo la incidencia global ajustada
para la edad de 23% (6).
Un estudio español señala una prevalencia de SM en el
rango de edad de 18-44 años de 10% y de 38.5% en el
rango 45-74 (7). En nuestro país no se conocen estudios
epidemiológicos abarcativos para SM con la excepción de
una reciente encuesta de carácter nacional sobre factores
de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles (8). La cual encontró un 22.6% de SM en una muestra de
población mayor de 17 años, representativa de todas las
regiones del país.
El hipotiroidismo, uno de los nuevos factores de riesgo
de enfermedad coronaria, afecta preferentemente a las
mujeres, con una relación de 6.1.
Un reciente estudio del Reino Unido en 2.779 pacientes
reportó una incidencia de 40/ 10.000 mujeres al año y de
6/ 10. 000 hombres al año (prevalencia de 9% en mujeres
y 1.3% en hombres). Algunos meta análisis señalan que
tanto el hipo como el hipertiroidismo son alteraciones muy
frecuentes en el ámbito de las enfermedades psiquiátricas,
específicamente a la forma de enfermedad subclínica, con
una mayor frecuencia de hipotiroidismo subclínico.
Esta anomalía ha sido mejor estudiada en el caso del
trastorno depresivo, el cual presenta prevalencias de
hipotiroidismo que oscilan entre un 8 y un 17%, tasas que se
incrementan cuando el trastorno psiquiátrico es de mayor
severidad o cuando es resistente a los psicofármacos,
llegando hasta tasas que superan el 50%. Se sugiere
que la hipofunción glandular es una expresión precoz de
alteraciones del sistema nervioso central, lo que reflejaría
que éste sería mas sensible y precozmente afectado que
los órganos periféricos por el hipotiroidismo subclínico (9).
La disfunción tiroídea subclínica aumenta con la edad, con
una prevalencia de 1/ 10 mujeres mayores de 60 años en los
Países Bajos y en los Estados Unidos (10). El hipotiroidismo
subclínico ha sido asociado con enfermedad isquémica
coronaria específicamente en sexo masculino, como factor
independiente de la edad, hipertensión sistólica, índice de
masa corporal, niveles de colesterol, tabaquismo, diabetes
mellitus y de la velocidad de sedimentación (11).
Otro de los nuevos factores de riesgo de enfermedad
coronaria, la depresión, tiene una alta prevalencia entre las
personas de edad avanzada; estudios internacionales han
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTRESORES PSICOSOCIALES EN DOS POBLACIONES DE ADULTOS MAYORES DE LA CIUDAD DE IQUIQUE
11
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
establecido una frecuencia de depresión de 8% a 16% en
este estrato poblacional (12). Un estudio norteamericano de
cohorte con adultos mayores estableció prevalencias de
trastorno depresivo mayor de 6.6% en hombres y 10.1%
en mujeres (13).
Es destacable mencionar sobre el tratamiento de pacientes
con trastornos depresivos y portadores de enfermedad
cardiovascular lo cual incidiría en mejorar la sobrevida de
éstos (14) . Estas cifras se elevan significativamente (más allá
del 40%) cuando se trata de ancianos institucionalizados (14).
En Chile un estudio reciente establece una prevalencia
de vida de trastornos afectivos (que incluye t. depresivo
mayor, t. bipolar y t. distímico) de 15% en población mayor
de 15 años (9.8% en hombres y 19.7% en mujeres). La
depresión mayor presenta una prevalencia de 9.0% (6.4%
en hombres y 11.3% en mujeres) (15).
Este mismo estudio establece una prevalencia de vida
de 20.59% para trastornos afectivos en la comuna de
Iquique (15.45% en hombres y 24.04% en mujeres);
en el grupo etáreo de 60 años y más, esta cifra fue de
12.2%. La depresión mayor en esta misma comuna tuvo
una prevalencia global de 16.34% (11.38% en hombres y
19.67% en mujeres) mientras que en el grupo de 60 y más
años fue de 7.31% (16).
Los estudios nacionales y extranjeros coinciden en
la existencia de un decrecimiento de la frecuencia de
depresión en la tercera edad; sin embargo, siguen siendo
tasas que revelan una alta ocurrencia de esta patología
lo cual tiene trascendencia como problema de salud
pública, ya que en este segmento poblacional, la depresión
adquiere características especiales dada la condición de
mayor deterioro biopsicosocial de este grupo poblacional.
Respecto de los factores psicosociales asociados a
la tercera edad con posible daño sobre la condición
psicobiológica de personas de tercera edad, se conoce
bien el impacto negativo que tienen para la salud tanto el
sedentarismo como los malos hábitos alimentarios (17).
El nivel educacional y la pobreza son dos factores
determinantes de los estilos de vida que adoptan los
ancianos respecto tanto de su actividad física como de
sus hábitos nutricionales: mientras más bajo es el grado
de instrucción y más deficitarios sus recursos económicos,
hábitos más riesgosos, mayor deterioro biopsicosocial y de
su calidad de vida (18). El estudio chileno ya mencionado
sobre factores de riesgo para enfermedades crónicas
pesquisó un 89.4% de sedentarismo y un 61.3% de
sobrepeso y obesidad en población adulta global (8).
MATERIAL Y MÉTODO:
Se realiza un estudio analítico de corte transversal que
incluye dos grupos de adultos mayores; el primero (grupo
POBL) corresponde a 61 pobladores, pertenecientes a
un sector poblacional de bajos ingresos, residentes en la
actual comuna de Alto Hospicio y el segundo (grupo PROF
) a 97 profesores jubilados, pertenecientes a un estrato
socioeconómico medio, para conservar la concordancia
idiomética.
Se investiga en los dos grupos la prevalencia de factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto tradicionales
como emergentes, algunos estresores psicosociales
y la presencia de síndrome metabólico (SM). El SM
se diagnostica si se cumplen tres o más de los criterios
establecidos en el NCEP-ATP III: glicemia basal >110
mg.%; obesidad abdominal (diámetro de cintura >102 cm.
en varones y > 88 cm. en mujeres); hipertrigliceridemia
>150 mg.%; colesterol HDL< 40 mg.% en varones y 50
mg.% en mujeres; presión arterial >= 130/85 mm.Hg. Se
evalúa el riesgo de presentar un evento cardiovascular
a 10 años según Normas Norteamericanas (Estudio de
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
ARAYA V. ET AL.
12
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Framingham).
Se midió, además, los siguientes parámetros biológicos:
perfil lipídico, glicemia en ayuno, TSH, parámetros
antropométricos (indice de masa corporal) y presión arterial.
Se realizó estratificación de riesgo cardiovascular según
las Normas Norteamericanas de evaluación de riesgo
cardiovascular, según Estudio de Framingham, la cual
considera los siguientes parámetros: edad, presión arterial
sistólica, colesterol total, colesterol HDL, tabaquismo y sexo
para estimar el riesgo de sufrir un evento cardiovascular
en los próximos 10 años. Se define como riesgo bajo con
menos de 10%; riesgo moderado entre 10-20% y riesgo
cardiovascular alto mayor de 20%.
La prevalencia de trastornos depresivos se estudió
mediante la aplicación de la Escala de Hamilton para
depresión modificada para población geriátrica, versión
diagnostica SIGR-D-DX.
En relación con los estresores psicosociales, se estudió
el consumo de alcohol, tabaco, y la actividad física.
Respecto del consumo de alcohol se aplicó una encuesta
indagatoria que discrimina entre bebedor problema y
bebedor ocasional o social.; para el tabaco se aplicó el
criterio de indagar sobre el consumo discriminando como
caso negativo la ausencia total de consumo. La actividad
física se estudió mediante una encuesta que exploraba los
siguientes ejercicios motores: caminatas treinta minutos
tres veces por semana, gimnasia aeróbica vigilada una hora
tres veces por semana, rutinas lúdicas (baile, por ejemplo)
dos veces por semana, otra actividad equivalente; puntuó
como sedentario aquel sujeto que no realizaba ninguna de
las actividades señaladas ni otra equivalente.
Cada persona de ambos grupos fueron examinadas y
encuestadas junto con entregarles los resultados de su
evaluación, un médico cardiólogo y psicólogas, realizaron
una intervención educativa en cada uno de los participantes;
entregándoles material educativo y orientación respecto
a su estilo de vida y de su tratamiento farmacológico. Se
calculó prevalencia para las variables en estudio en los
dos grupos y se compararon con razones de prevalencia;
se aplicó prueba de Chi2 de significación estadística en la
comparación de grupo, p<0.05.
RESULTADOS:
En la tabla 1 se expone la distribución de la muestra,
según las variables estudiadas, definidas como variables
numéricas con su respectivas medias y desviaciones
estándares.
Tabla 1 : Distribución de la muestra según variables biomédicas y antropométricas con media y desviación estándar.
GRUPO PRO GRUPO POBVariables Mujeres (n=72)
Hombres (n=25)
Total (n=97)
Mujeres (n=46)
Hombres (n=15)
Total (n= 61)Edad 70.5 (6.3) 71.7 (5.4 70.8 (6.1) 66.0 (5.8) 68.8 (8.0) 66.7 (6.4)
Talla 1.51 (0.06) 1.61(0.05) 1.53(0.08) 1.50 (0.06) 1.63(0.08) 1.53 (0.09)Peso 64.7 (10.3) 75.6(7.9) 67.6(10.9) 65.2(12.7) 72.0(10.5) 66.9 (12.4)
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTRESORES PSICOSOCIALES EN DOS POBLACIONES DE ADULTOS MAYORES DE LA CIUDAD DE IQUIQUE
13
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
IMC 28.5 (4.1) 29.1 (2.6) 28.7(3.8) 29.1 (5.5) 27.3(3.9) 28.6(5.1)IC 64.7 (10.3) 96.4 (11.4) 92.5 (10.7) 94.5 (11.9) 95.4 (10.8) 94.7(11.5)Pr.A.Sist. 148.6 (22.0) 153.5 (26.7) 149.9 (23.3) 146.7 (26.7) 151.0 (28.6) 147.8 (27.0)Pr.A.Diast. 87.6 (10.2) 90.2 (11.5) 88.3 (10.6) 85.9 (9.8) 85.0 (10.7) 85.7 (9.9)Glicemia 105.8 (41.9) 103.2 (25.2) 105.1 (38.1) 112.0 (53.0) 95.1 (16.2) 107.9 (47.1)Colesterol Total 233.5 (41.9) 210.7 (29.5) 227.5 (40.2) 228.2 (51.3) 218.1(50.2) 225.7 (50.8)Colesterol HDL 54.1 (14.6) 43.5 (10.0) 51.3 (14.3) 46.0 (10.5) 49.9 (10.4) 47.0 (10.5)Colesterol LDL 142.6 (40.6) 132.7 (28.3) 140.0 (37.8) 149.0 (42.3) 135.8 (39.2) 145.7 (41.6)Triglicéridos 184.0 (89.5) 172.7 (134.0) 181.0 (102.6) 165.7 (89.1) 161.8 (115.7) 164.8 (95.3)TSH 5.0 (4.4) 5.8 (8.5) 5.2 (5.7) 4.9 (5.2) 4.1(2.4) 4.7 (4.7)
Ambos grupos tienen una edad similar, inclusive separados
por sexo. La proporción de hombres y mujeres también es
similar en ambos grupos (aprox. 1:3 ). Respecto de la talla
no se pesquisaron diferencias significativas; del mismo
modo el peso es bastante aproximado. Tanto el peso como
la talla, comparados por sexo, conservan estas similitudes.
En concordancia con este perfil antropométrico, tanto el
IMC como el IC resultaron también similares en la muestra
total y separado según sexo; los valores del IMC están
elevados tanto en hombres como mujeres en los dos
grupos, mientras que el IC esta sobre el valor máximo sólo
en las mujeres de ambos grupos.
La presión arterial tanto sistólica como diastólica, resultó con
valores similares en los dos grupos, estando discretamente
por sobre la normalidad, sin diferencias significativas entre
hombres y mujeres, correspondiendo la media obtenida
a hipertensión arterial estado 1, según el Seventh Report
of the Jopint Nacional Comité on Prevention, Detection,
Evaluation, and Tretment of High Blood Pressure (23).
La glicemia se enmarca en valores normales en el grupo
PROF en cambio en el grupo POBL sólo se conserva
normal en los hombres estando discretamente elevada
en las mujeres. En ambos grupos el colesterol total se
encuentra discretamente sobre los valores máximos,
siendo mayor en los subgrupos de mujeres. El colesterol
HDL se encuentra dentro del rango de valores normales
excepto en el subgrupo de mujeres pobladoras en el cual
la media aparece discretamente por debajo de los valores
establecidos. El LDL esta levemente aumentado en los dos
grupos, tanto en hombres como en mujeres, sin diferencias
importantes entre ellos. Lo mismo sucede con los niveles
plasmáticos de triglicéridos, todos levemente por sobre el
valor máximo.
El TSH registra una media también levemente superior a los
valores máximos definidos; separados por sexo, el único
subgrupo que presenta una medía en valores normales es
el de los hombres del grupo POBL.
Distribución de la muestra según las alteraciones pesquisadas en algunas variables biomédicas y antropométricasEn la tabla 3 se presentan las prevalencias de trastorno
depresivo, consumo patológico de alcohol, tabaquismo,
sedentarismo y síndrome metabólico que son razón de
prevalencias y pruebas de significación estadística (nivel
de significación del 5%).
Respecto de la depresión leve y moderada, se establece
una notable diferencia entre ambos grupos, registrándose
5.8 veces más este trastorno en el grupo POBL, con un
p-value de 0.000. No se pesquisaron diferencias en cuanto
a la depresión severa, cuya prevalencia en ambos grupos
es baja.
Respecto al hábito alcohólico, solo el 3.3% del grupo POBL
y 0% del grupo PROF, los fumadores se distribuyeron en
un 2.0 % en el grupo PROF y 4.9% en el grupo POBL no
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
ARAYA V. ET AL.
14
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Tabla 2
GRUPO PRO GRUPO POBVariables Mujeres (n=72)
Hombres (n=25)
Total (n=97)
Mujeres (n=46)
Hombres (n=15)
Total (n= 61)IMC Sobrepeso : 28-29.9
Obesidad: 30-39.9
Obesidad Morbida: 40 y más
11 (15.3%)
21 (29.7%)
2 (2.8 %)
5 (20.0%)
9 (36.0%)
0 (0.0 %)
16 (16.5%)
30 (30.9%)
2 (2.1 %)
6 (13.0%)
21 (45.7%)
0 (0.0 %)
3 (20.0%)
4 (26.7%)
0 (0.0 %)
7 (14.8%)
23 (41.0%)
0 (0.0 %)
IC
Mujeres: > 88
Hombres: > 102
44 (61.1%) 6 (24.0%) 50 (51.5%) 33 (71.7%) 3 (20.0%) 36 (59.9%)
Presión Arterial: > 130/85 64 (88.9%) 22 (24.0%) 86(88.7%) 37 (82.6%) 12 (80.0%) 50 (82.0%)Glicemia > 110 mg% 16 (22.2%) 6 (24.0%) 22 (22.7%) 13 (28.3%) 4 (26.7%) 17 (27.9%)Colesterol Tot > 200 58 (80.6%) 17 (68.0%) 75 (77.3%) 33 (71.7%) 10 (66.7%) 13 (70.5%)Colesterol HDL
Mujeres: < 50 mg%
Hombres: < 40mg%
28 (38.9%) 12 (48.0%) 29 (63%) 29 (63%) 2 (13.3%) 31 (50.8%)
Colesterol LDL > 130 43 (59.7%) 14 (56.0%) 57 (58.8%) 31 (67.4%) 8 (53.3%) 39 (63.9%)Triglicéridos > 150 mg% 45 (62.5%) 10 (40.0%) 55 (56.7%) 22 (47.8%) 5 (33.3%) 27 (44.3%)
TSH >4.5 uU/ml 25 (347.7%) 9 (36.0%) 34 (35.1%) 16 (34.8%) 5 (33.3%) 21 (34.4%)
Tabla 3 : Distribución de la muestra según prevalencia de trastornos depresivos, bebedor problema, tabaquismo, sedentarismo y síndrome metabólico.
VARIABLE GRUPO PROF GRUPO POBL RAZON DE PREV. P- VALUEDepresión leve y Moderado 7.1 % 41.0 % 5.8 0.000Depresión Severa 3.1 % 3.3 % 1.1 0.439 (ns)
Bebedor Problema de alcohol 0.0% 3.3 % 0.07 (ns)Tabaquismo 2.0 % 4.9 % 2.5 0.312 (ns)Sedentarismo 38.8 % 80.3 % 2.1 0.000Sindrome Metabólico 50.0% 55.7 % 1.1 0.48 (ns)
significativos, pero una razón de prevalencia de 2.5 veces
en el grupo POBL en relación al primer grupo.
El sedentarismo aparece notablemente marcado en el
grupo POBL y afectando solo a un tercio del grupo PROF,
con un p-value de 0.000 y una razón de prevalencia de 2.1.
El síndrome metabólico tiene una prevalencia similar en
ambos grupos, alrededor del 50%.
En la tabla 4 se asocian las variables sedentarismo y
depresión considerando la totalidad de la muestra (N=
159).
En este cruce de variable se establece que un 33.3% de
los casos de sedentarismo presentan trastorno depresivo,
ya sea leve-moderado o severo, mientras que los casos
cero sedentarios tienen solo un 11.1 % de dicho trastorno
(razón de prevalencia igual a 3), Esto quiere decir que la
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTRESORES PSICOSOCIALES EN DOS POBLACIONES DE ADULTOS MAYORES DE LA CIUDAD DE IQUIQUE
15
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Tabla 4 : Distribución de la muestra según intensidad del trastorno depresivo y su asociación con sedentarismo.
Trastorno DepresivoSedentario Ausente Leve-Moderado Severo TotalSi 58 (66.7%) 25 (28.7%) 4 (4.6 %) 87 (100 %)No 64 (88.9%) 7 (9.7%) 1 (1.4%) 72 (100%)Total 122 (76.7%) 32 (20.1%) 5 (3.1 %) 159 (100%)
Tabla 5 : Riesgo de presentar un evento cardiovascular a los 10 años, según sexo.
GRUPO PRO GRUPO POBMujeres (n=72)
Hombres (n=25)
Total (n=97)
Mujeres (n=46)
Hombres (n=15)
Total (n= 61)
Riesgo cardiovascular <10% 26 (36.1%) 0 (0.0 %) 26 (26.8%) 23 (50.0 %) 0 (0.0 %) 23 (37.7 %)Riesgo cardiovascular 10-20% 34 (47.2%) 12 (48.0%) 46 (47.4 %) 19 (41.3%) 9 (60.0 %) 28 (45.9%)Riesgo cardiovascular >20 % 12 (16.7%) 13 (52.0%) 25 (25.8%) 4 (8.7 %) 6 (40.0%) 10 (16.4 %)
prevalencia de depresión en la muestra de las personas
sedentarias, es tres veces la prevalencia de las personas
no sedentarias ( p-value 0.001).
En la tabla 5 se expone la medición del riesgo cardiovascular
de la muestra de acuerdo a las Normas Norteamericanas,
según Estudio de Framingham (21.22) . En que se consideran
para su evaluación los siguientes factores de riesgo: Edad,
Presión Arterial Sistólica, Colesterol Total, Colesterol HDL,
Tabaquismo.
En cuanto a la estratificación de riesgo de tener un evento
cardiovascular estos grupos potenciales en los próximos
10 años, la distribución fue la siguiente: nivel de riesgo bajo
o leve el 26.8% del grupo PROF correspondiendo a sólo
mujeres y el 37.7% del grupo POBL, también es un grupo
femenino.
El 47.2% de las mujeres del grupo PRO y el 41.3% de las
mujeres del grupo POBL presentan riesgo moderado (entre
10 y 20 % de RC V). El 25.8% del grupo PROF y el 16.4%
del grupo POBL con alto riesgo (>de 20%) distribuyéndose
en el 52% de varones el grupo PROF y el 40% de hombres
en el grupo POBL respectivamente.
Fue el grupo PROF 47.4% riesgo moderado (10-20%) y
25.8% riesgo >20% v/s grupo POBL 45.9% riesgo medio y
16.4 de riesgo alto.
DISCUSIÓN:
En el siglo XX se produjo un incremento de la longevidad
humana. Es así como en los últimos 50 años, debido a
los avances en los conocimientos médicos y tecnológicos
la esperanza de vida al nacer ha aumentado en todo el
mundo en unos 20 años, hasta llegar a los 66 años; es así
como un millón de personas llega a los 60 años todos los
meses, habitando el 80% de ellos en países en vías de
desarrollo.
El segmento de más rápido crecimiento de la población
de adultos mayores es el de las personas de 80 años y
más. Su número es de 70 millones, esperando que en los
próximos 50 años esta cifra se quintuplique. El número de
mujeres de edad supera al de los hombres y este aumento
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
ARAYA V. ET AL.
16
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
es más pronunciado en las edades más avanzadas. En la
actualidad se estima que hay 81 hombres por cada 100
mujeres mayores de 60 años, y esta proporción disminuye
a 53 hombres por cada 100 mujeres de 80 años o más. En
números absolutos la población mundial en edad avanzada
triplicaría su tamaño en las próximas cinco décadas, al
pasar de 606 millones el año 2000 a 1900 millones el año
2050.
En Asia se multiplicaría por cuatro (de 322 a 1190 millones),
América Latina y el Caribe lo hará por más de cuatro
veces (41.6 a 184.3 millones). En Africa se triplicaría y en
Norte América y Oceanía, este segmento de la población
aumentará al doble del tamaño registrado el año 2000.
Cabe señalar que 70% del incremento en el mundo de
adultos mayores (1300 millones) ocurriría entre 2020 y
2050, por lo que las naciones dispondrían tan solo de dos
décadas para preparar las condiciones que le permitan
encarar este fenómeno global (20).
Recientemente, la Encuesta Nacional de Salud (ENS)
encuestó a un total de 3.619 personas (45.5% hombres)
12% menores de 25 años; 63% entre 25 y 64 años y el
25% mayores de 64 años.
Esta encuesta destaca el riesgo cardiovascular de nuestra
población global en las regiones I y II, las cuales tienen
prevalencia cuatro veces superior a la de la Región
Metropolitana.
Nuestro estudio es el primero que se realiza en una
comuna del país en que se estudian 158 adultos mayores
pertenecientes a dos estratos socioeconómicos que son
el medio y bajo, distribución habitual en nuestros adultos
mayores en los países como el nuestro, en vías de
desarrollo. En todos ellos se evaluaron factores de riesgo
tradicionales, emergentes y en el cual se compara el efecto
del sedentarismo en su influencia negativa.
En cuanto a los factores de riesgo tradicionales el IMC
sobre 30 está presente en el 33% del grupo PROF y 41%
está presente en el grupo POBL. El IC sobre 88 en las
mujeres y 102 en los hombres, lo presentó el 51.1% en el
grupo PROF y 59% en el grupo POBL.. Esto seria similar a
lo encontrado en la ENS en que por 93 cms. se da en las
mujeres de 64 años, aumentando con la edad este índice.
La presión arterial elevada mayor a 130/85 mmHg se mide
en el 88.7% del grupo PROF y 82% en el grupo POBL,
superior a lo encontrado en la ENS con 78.8% en este
grupo etáreo. Considerando presión arterial > 140/ 90
mmHg como elevada, cifras superiores que la del 130/
85 mmHg dada como alta en nuestro estudio. El estudio
TONE, destaca que las personas añosas reduciendo la
obesidad en 4.5 kg. y la alta ingesta de sal , lograban en un
25% controlar la presión arterial a menor de 140/ 90 mm
hg (20).
En la publicación nacional de Roman y Cols. en el
estudio de seguimiento de 9.1 +- 6.7 años de 290
pacientes enrolados entre 65 y 79 afios y portadores de
hipertensión sisto-diastólica, evidenció mayor incidencia
de complicaciones y muertes observadas en relación a
1.108 pacientes menores de 65 años; estas diferencias
no se las atribuiría a diferencias muy marcadas de los
factores de riesgo al ingreso ni al resultado de fármacos
utilizados, sin embargo, aparecen como posibles factores
condicionantes el mayor daño orgánico presente al ingreso
y la “acción fisiopatológica desfavorable del envejecimiento
que actuaría en forma paralela” (21).
La glicemia > a 110 mgs en nuestro estudio de 22.7 y
27.9% en el grupo PROF y POBL, destacando que nuestra
región tiene la tasa más alta de Diabetes Mellitus II, siendo
7.6% superior a otros estudios similares como el Ricar que
fue de 5% (21). Los lípidos sanguíneos aumentan con la
edad, determinando en nuestro estudio el colesterol HDL
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTRESORES PSICOSOCIALES EN DOS POBLACIONES DE ADULTOS MAYORES DE LA CIUDAD DE IQUIQUE
17
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
posterior en 58.8% en relación a solo 49.2% del grupo
POBL, así mismo el LDL desfavorece el grupo POBL.. Es
destacable el interesante estudio de Franco y Cols, en que
destaca una estrategia económica y fácil de cumplir por el
sujeto sobre 50 años de edad y que reduciría la enfermedad
cardiovascular en más del 76% y este estudio recomienda
una dieta equilibrada que la compone el consumo racional
de vino tinto, pescado, chocolate amargo , frutas, vegetales,
ajos y almendras (22).
Es destacable el valor del TSH cono FRC V y varios
estudios lo muestran como indicador al hipotiroideo
subclínico de enfermedades coronarias, en este estudio el
35. 1% del grupo PROF y 34.4% del grupo POBL presentan
este hallazgo (23). Es así como el estudio de Imarizini
concluye que el TSH > 5.0 VI/ mostró una asociación con
cardiopatía isquémica y en “El Proceso De Envejecimiento
Demográfico” (24) lo confirman, es así como la relación
entre hipotiroidismo subclínico y riesgos de enfermedad
ateroesclerótica, debería estudiarse principalmente en este
grupo etáreo en la que estudios como el The Framingham
Study pesquisó este cuadro en el 13.6% de las mujeres
sobre 60 años de edad con niveles de TSH mayor que 5 ml
UI (25). Los autores sugieren que la enfermedad coronaria
sería producto de la hipercolesterolemia e hipertensión
arterial que derivaría del hipotiroidismo subclínico.
El síndrome metabólico es algo superior en nuestras dos
poblaciones, tanto en el grupo PROF 50% como en el
grupo POBL 55.7% que lo mencionado por el grupo de
expertos para el Síndrome Metabólico en “El Proceso De
Envejecimiento Demográfico” (24) América Latina que fue
de 43.5% en los sujetos de 60-69 años de edad, como
también estas cifras están por encima de las encontradas
por los ENS para personas sobre los 65 años que fue de
48%.
El tabaquismo fue de 4. 9% en el grupo POBL v/s tan sólo
2.0% en el grupo PROF cifra que está por debajo de lo
encontrado en la ENS que fue de 11% en los mayores de
64 años, es así como fue menor en el grupo con mayor
nivel educacional en nuestro caso.
Paralelamente lo mismo se observa en el beber, tan
solo encontramos como bebedor problema un 3.3%
perteneciente al grupo POBL.
Es notable que evaluado el trastorno depresivo leve y
moderado se pesquisó en el 41% del grupo de pobladores,
registrándose solo un 7.1% en el grupo de profesores.
Ahora, si consideramos que el trastorno depresivo severo
es de 3.3 y 3.1% respectivamente, este hallazgo se
correlaciona con lo informado por el ENS que en el grupo con
menos nivel educacional presenta más depresión, además
el informe de síntomas depresivos en este grupo etáreo es
de un 3.7%, por lo tanto, una vez más nos encontramos en
este estudio que las condiciones socioculturales influyen
directamente en la presentación de este factor de riesgo.
CONCLUSIONES:
Uno de los grandes problemas que enfrenta nuestro país
es que el aumento de la esperanza de vida no se ha visto
acompañada de una actitud preventiva equitativa (26). Los
retos que representa el envejecimiento en materia de salud
ya constituyen una preocupación de alta prioridad para los
países desarrollados, y representan un enorme desafío
para los países en desarrollo.
A medida que aumenta la longevidad, se hace más notoria
la transición epidemiológica, que consiste en el crecimiento
del peso de las enfermedades crónicas no transmisibles,
como principales causas de muerte. Por Io tanto, se debe
trabajar en cambios hacia estilos de vida saludables;
siendo éstos una buena alimentación, el consumir menos
sal y como observamos en este trabajo, la práctica de un
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
ARAYA V. ET AL.
18
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
ejercicio físico moderado.
REFERENCIAS:
1. Instituto Nacional de Estadísticas. XVIII Censo de
Población y de Vivienda 2002. Chile, 2004.
2. Prieto J, Bartolucci J, Corbalan R, Lanas E Y Cols.
Registro del Infarto Agudo del Miocardio en Hospitales
Chilenos. Grupo Gemi 2004.
3. Szot J. Mortalidad por Infarto Agudo al Miocardio en
Chile: 1990 - 2001. Rev. Méd. Chile. 2004; 132: 1227-
1233.
4. Registro Nacional De Insuficiencia Cardiaca. Grupo
Icaro. Insuficiencia Cardiaca: Registro y Organización.
Depto. Epidemiología y Estudios Multicéntricos,
Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular, 2004.
5. Croxatto H. Hipertensión Arterial En El Adulto Mayor.
Fundación Chilena de Hipertensión Arterial. Ha ; N° 4,
Afro 2
6. Gotta A, Sleight R. El Sindrome Metabólico en América
Latina. Journal Of Cardiovascular Risk (en Español).
2003.
7. Mora B. Sindrome Metabólico: Epidemiologia en
América Latina. Journal Of Cardiovascular Risk (en
Español). 2003.
8. Instituto Nacional de Estadísticas, Ministerio de Salud.
Encuesta Nacional de Salud Chile. 2003.
9. Fardella C, Gloger S. Función Tiroídea Y Patología
Psiquiátrica. En Bol Esc Medicina Puc. 2000; 29(3).
10. Flynn R, Mcdonald T, Morris A. The Thyroid
Epidemiology, Audit and Research Study: Thyroid
Dysfunction In The General Population. J Clin
Endocrinol Metab. 2004; 89(8): 3879-3884.
11. Imaizumi M, Akahoshi M, Ichimaru S, Y Cols. Risk For
Ischemic Heart Disease And All-Cause Mortality In
Subclinical Hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab.
2004; 89: 3365-3370.
12. Copeland J, Dewey M, Wood N, Searle R, Davidson
I, McWilliam C. Range of mental illness among the
elderly in the community. Prevalence in Liverpool using
the GMS-AGECAT package. The British Journal of
Psychiatry. 1987; 150(6): 815-823.
13. Roberts R, Kaplan J, Shema S, Y Cols. J Gerontol B
Psicol. Sci Soc Sei. 1997; 52(5): 252-258.
14. Davies S, Jackson P, Potokar J, Y Cols. Treatment
of Anxiety and Depressive Disorders In Patients With
Cardiovascular Disease. 2004; 328: 939-943 .
15. Quiroga P, Rohde G. Psicogeriatría. Bases
Conceptuales. Clínica y Terapéutica Integral.
Ediciones de La Sociedad de Neurología, Psiquiatría y
Neurocirugía-Chile. 2002.
16. Vicente B, Rioseco P, Saldivia S. y Cols. Estudio
Chileno de Prevalencia de Patologia Psiquiátrica (Dsm
Iii-R/Cidi) (Ecpp). Rev Méd Chile. 2002; 130: 527-536.
17. Minsal. Las Enfermedades Mentales en Chile: Magnitud
y Consecuencias. Departamento Programa de Las
Personas. Unidad de Salud Mental. Chile, 1999.
18. Marin P. Manual de Geriatria y Gerontologia. Ed Puc.
Chile, 2002.
19. Quiroga R, Rohde C. Psicogeriatría. Bases
Conceptuales. Clínica y Terapéutica Integral. Ed Soc.
Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Chile, 2002.
20. Whelton Pk, Appel Lj, Espeland Ma Y Cols. The Tone
Collaborative Research Group. Sodium Reduction
And Weight Loss In The Treatment Of Hipertensión
In Older Persons : A Randomized Controlled Trial Of
Nonpharmacologic Interventions In The Elderly (Tone).
Jama. 1998; 279 :839-846.
21. Roman O, Badilla M, Valenzuela A, Y Cols. Perfil Del
Hipertenso Adulto Mayor Tratado. Rev Méd Chile.
2002; 130: 616-622.
22. Sawin C, Castelli W, Hershman J. YCols. The Aging
Thyroid. Thyroid Deficiency In The Framingham Study.
Arch Intern Med. 1985; 145: 1386 -1388.
23. National Heart, Lung And Blood Iintitute. Normas
Norteamericanas de Educación de Riesgo
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTRESORES PSICOSOCIALES EN DOS POBLACIONES DE ADULTOS MAYORES DE LA CIUDAD DE IQUIQUE
19
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Cardiovascular Estimación de Riesgo Cardiovascular,
Según Estudiode Framingham (Nhlbi). 2002.
24. Lic. Elena Zuñiga Herrera . El Proceso de Envejecimiento
Demográfico: Situación y Perspectivas, En El Congreso
Internacional El Reto del Envejecimiento. Inapam.
Congreso Nacional de Población, México. 2004.
25. Franco O. The Polymeal: a more natural, safer, and
probably tastier (than the Polypill) strategy to reduce
cardiovascular disease by more than 75%. BMJ. 2004;
329(7480): 1447-1450.
26. Koch E, Otarola A, Romero T y Cols. Desigualdad,
Inequidad y Factor de Riesgo Cardiovascular En Chile:
Un Desafío Pendiente. Rev. Ch. de Cardiología 2005,
24 : 280-289.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BEDOYA R. ET AL.
20
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
FIRST DOSE VALUES IN INTERVENTIONAL PROCEDURES. A PILOT INVESTIGATION IN PANAMA
Raquel Bedoya1
Maria Fernandez2
1.Radiation Protection Officer, Petaquilla Gold, Panama, Panama.
2.Radiation Protection Officer, Hospital Santo Tomas, Panama, Panama.
Correo autor: [email protected]
RESUMEN El propósito del estudio fue establecer para pacientes adultos, los primeros niveles referenciales diagnósticos (NRDs) en procedimientos intervencionistas cardiológicos (IC) y no cardiológicos (INC) en Panamá.
Se trabajo en el principal hospital del seguro social del país, donde se registro para cada procedimiento, el tiempo de fluorosocopia (TF), el producto dosis area (PDA) y la dosis acumulativa (DA).
El estudio incluyo a 188 pacientes sometidos a procedimientos IC. Los resultados obtenidos mostraron que el rango de TF usado fue desde 9,85 a 19,37 min. El rango de valores para el PDA fue desde 11,02 a 21,60 Gycm2 y, el rando de la DA fue desde 1,43 a 2,88 Gy.
Además, se incluyo una segunda muestra de 208 pacientes, sometidos a procedimiento INC. Los procedimientos fueron categorizadas en tres regiones anatómicas: cabeza, tórax y abdomen. El respectivo rango de valores para el PDA, TF y DA en cabeza fueron 1,099 a 248,82 Gy cm2, 7 a 34 min y 0,41 a 12,79 Gy, respectivamente. El respective rango de valores para el PDA, TF y DA en tórax fueron 99 a 8642 Gy cm2, 0,21 a 22,52 min y 0,007 a 0,418 Gy, respectivamente. El respective rango de valores para el PDA, TF y DA en abdomen fueron 0.22 a 36,71 Gy cm2, 1,03 a 76,06 min y 0.018 a 7,39 Gy, respectivamente.
CORRESPONDENCIA
ABSTRACTThe objective of this study was to establish the first diagnostic reference levels (DRLs) for adult patients in interventional cardiology (IC) and non-cardiological (NIC) procedures in Panama.
The study was carried out in the country’s leading public hospital. Fluoroscopy time (FT), dose area product (DAP) and cumulative dose (CD) were recorded for each procedure.
The study included 188 patients subjected to IC procedures. The results obtained showed that FT ranged from 9.85 to 19.37 min. The range of DAP values was from 11.02 to 21.60 Gy cm2, and CD values ranged from 1.43 to 2.88 Gy.
A second sample of 208 patients, subjected to NIC procedures, was also included. The procedures were categorized by three anatomical regions: head, thorax and abdomen. The respective ranges of values for DAP, FT and CD for head were: 1.099 to 248.82 Gy cm2, 7 to 34 min and 0.41 to 12.79 Gy, respectively. The respective ranges of values for DAP, FT and CD for thorax were: 99 to 8642 Gy cm2, 0.21 to 22.52 min and 0.007 to 0.418 Gy, respectively. The respective ranges of values for DAP, FT and CD for abdomen were: 0.22 to 36.71 Gy cm2, 1.03 to 76.06 min and 0.018 to 7.39 Gy, respectively.
This study represents an initial attempt to establish DRLs in IC and NIC procedures. It is recommended to broaden the sample of hospitals and procedures.Keywords: Diagnostic reference levels, interventional procedures, dose area product.
INTRODUCTION
The interventional cardiology (IC) and interventional non
cardiology (INC) procedures have increased substantially
in the last years, becoming a subject of public health.
Particularly, the IC procedures are associated with high
radiation dose, due to the long fluoroscopy time (FT) and
to the great number of cine frames (1). High radiation doses
Este trabajo, representa un primer esfuero para establecer (NRDs) en procedimientos IC y NIC. Se recomienda ampliar la muestra de hospitales y procedimientos. Palabras claves: Niveles referenciales diagnósticos, procedimientos intervencionistas, producto dosis area.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
FIRST DOSE VALUES IN INTERVENTIONAL PROCEDURES. A PILOT INVESTIGATION IN PANAMA
21
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
during IC procedures affect the patients, as well as, to the
medical personnel.
The patients can undergo erythema and other damages to
the skin (2). These injuries can to arrive to be severe until
point which sometimes the patient presents ulcerations or
necrosis at level of the tissue, which they require treatments
prolonged for the injurious and irreversible effects of the
radiation, in addition to the increase of the long term
probability to develop some neoplasy (3).
Radiation injury has occurred in patients during complex
interventional procedures cardiac and non-cardiac, have
been severe. During these procedures the patients have
received more than 2 Gy at the skin. But the dangerous
is a large number of patients that are not followed up after
received this radiation dose (3).
For medical exposition is not dose limit applied to the patient,
nevertheless, is important to determine if the radiation dose
that these receives during the interventional procedures
are excessive or not, considering the thresholds established
for the appearance of effects or injuries in the organism
due to radiation or comparisons with diagnostic reference
levels (DRLs) established in other populations. DRLs as
measurable values have been defined in publications of the
International Commission of Radiological Protection (ICRP)
and in the Basic Security Norms (BSN) No. 115 (4, 5), allow
of direct way to verify situations where dose levels to the
patient are exceptionally high. The ICRP recommends that
DRLs be used to optimize patient doses. By previous and
considering the need establish these levels, the objective
of our work was to the establishment of the first DRLs in the
IC and INC studies made in Panama, for indirectly to avoid
the appearance of the determinist effects protecting of that
form to the patient and paramedical staff exposure In order
to carry out this, also the performance of each x-ray system
was verified.
MATERIALS AND METHODS
An interventional X ray system with digital flat panel
used in the IC and INC procedures was used during the
investigation: General Electric Innova 3100. X ray system
was equipped with an ionization transmission chamber
integrated into the collimator housing to measure dose–
area product (DAP), equivalent to air kerma-area product (6).
Different dosimetric quantities are displayed on the in-room
monitors. In addition to the DAP, cumulative dose (CD) is
also shown. This quantity is referred to in the standard IEC
60601-2-43 as equivalent to the incident air kerma without
backscattering at the patient entrance reference point (7).
The X-ray system was evaluated in terms of dose and quality
image. The performance tests were: potential accuracy or
tube potential (kV), tube current (mA), maximum dose
rate, automatic compensation, high contrast resolution and
low contrast detectability, applying the Spanish protocol
and Protocol for the Quality Control Radiodiagnostic
OIEA/ARCAL XLIX (8, 9). Tests were performed using a
semiconductor detector UNFORS IX (6, 10) and Al20 phantom.
The Al20 phantom was composed of 2 absorber aluminium
equivalent. The plate has 10mm of thickness, a copper
and lead absorber of 2mm thickness. For high contrast
resolution used the Nuclear Associates 07-647 RF/QC test
tool and for the detectability low contrast was used the RMI-
151-3585 (11). The tests realized for quality image focused
in the monitor, to determine the capacity to solve as very
small anatomical structures as the blood vessels.
After, the performance tests to X ray system the
methodology on national surveys recommended by the
European Commission Consortium’s “Safety and Efficacy
for New Techniques and Imaging Using New equipment
to Support European Legislation” (SENTINEL) has been
followed. The following data were recorded from each
procedure: procedure identification, patient age, gender,
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BEDOYA R. ET AL.
22
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
fluoroscopy time (FT), DAP and CD.
Statistical calculations for patient dose values were
performed with the SPSS 17 software package (12).
Differences between two independent (normally distributed)
samples were tested for significance with the One Simple T
Test (95% confidence level).
RESULTS
Table 1 report the performance parameters evaluated in the
X ray system. The top group of pair lines that can be solved
in the monitor was 11 that correspond to 2.5 pl/mm and 5
mm, 4 mm and 2 mm and can be observed the two rows of
parallel circles which they correspond to 6 mm of diameter.
Table 2 show a comparison of the DAP, FT and CD between
diagnostic and therapeutic procedures in IC.
Table 3 report a comparison between the percentile 75 of
DAP values in IC procedures in this study and others works.
The table 4 showed the comparison of the DAP, FT and CD
between anatomical regions in INC.
The tables 5, 6 and 7 showed the comparison of DAP, CD
and FT between anatomical regions for in INC procedures
in this study and others authors.
DISCUSSION
In terms of the measurements made, it was found that the
accuracy potential and maximum dose rates were within
acceptable ranges (see Tables 1).
The Panamanian norm that contemplates to the check of
the equipment performance for the generators radiation
is the Basic Norms of Protection No. 110, Resolution
No. 27 of the 24 of October of 1995 in their Section 3a
on “Optimization of the Protection relative to the exposure
medical exhibitions”. Protocols of evaluation were prepared
based on recommendations of the International Agency
of Energy Atomic (IAEA) and the American College of
Radiology (ACR) in relation to the tests of performance and
criteria of tolerance (13).
Of the 188 evaluated studies to adult patients, 137 were
masculine patients, which represent 73% and 51 feminine
patients with a 27%. This is very agreed to which they
mainly reflect the statistic registered in the country for
causes of death by ischaemic diseases the heart and in
masculine sex (14), by the behavior according to the sort in
the lifestyles and attention of health. The women are put
under with more regularity health controls that the men and
have more healthful lifestyles.
Table 1: Performance tests of the X ray system General Electric, Innova 3100.
Performance Values obtained Acceptance criteria Results ConformityTest* kVpanel kVmeasured mApanel mAmeasured
Accuracy Potential 60 60 0.75 0.752 5% 0%
0.27%
Yes70 70 1.50 1.49580 80 3.00 3.001100 100 9.00 8.995120 100 12.00 12.004
maximum dose rate 120 120 ≤10R/min 9.51R/min
9.80R/min
Yes
120 120
* For compensate used a phantom Al20 of 20mmAl + 2mm Cu thickness **2.18mGy/s more or less 4.16R/min
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
FIRST DOSE VALUES IN INTERVENTIONAL PROCEDURES. A PILOT INVESTIGATION IN PANAMA
23
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
For IC was evaluated 188 procedures, of which 150 cardiac
catheterizations diagnostic and 38 therapeutic of coronary
angioplasty and positioning of stent. Of the procedures
diagnoses 46 they correspond to feminine patients and 104
to masculine, whereas for therapeutic the 5 of feminine sex
and 33 masculine.
In its majority the cardiological procedures that took end
was the denominated cardiac catheterization for the
diagnostic evaluation of the cardiac muscle and sometimes
it finished in treatment during the same session, in which
the FT is much greater.
The obtained values of DAP and FT varied between
procedures, that variation can be attributed to the capacity
and skill of physicians, the complexity of the procedure and
application of attention protocols.
The CD for studies realized in the equipment this value fall
within the range of threshold reported for the appearance
of opacity crystalline in a single irradiation (0.5 – 2.0 Gy)
for humans, deduced of accidental and radiotherapy
expositions (15). Although, in the IC the irradiated region
mainly is the thorax, and INC studies realized like the
cerebral procedures, that in their mayority finish in the
phase of treatment for example the angiosplaty with
embolization and positioning of coils, where the ocular
surface was irradiated directly.
It is important indicate, that this mean value of 1.43 Gy for
the CD in the cineangiograph, increased the probability
of deterministic effects in the skin and significant risk of
appearance of cancer induce like effect stochastic, since
has been demonstrated firmly for dose from the 100 mGy
is an increase of the probability of deterministic effects and
the risk of cancer by radiation (15).
The results of the mean FT for cardiological studies
diagnostic in adults was greater to the values considered in
European studies (16, 17, 18), in some were the double.
For the values of FT was not observed statistically significant
difference (p=0.08) between the diagnoses and therapeutic
procedures, in the same way the results of DAP and the
CD statistically significant differences with values of p=0.10
and p=0.09 either respectively (Table 2).
Table 2: Comparison of the DAP, FT and CD between diagnostic and
therapeutic procedures in IC.
Parameter General Electric Innova 3100Procedure
Diagnostic
Procedure
therapeutic
Sig (p)
FT (min) 11.02 21.60 0.08DAP (Gycm2) 9.85 19.37 0.10CD (Gy) 1.43 2.58 0.09
In addition, of the comparison of the mean DAP values,
the values of the percentile 75 for the diagnostic and
therapeutic examinations of this study were compared with
the values of international works, which were smaller to the
referenced (18, 19, 20, 21) how are given in Table 3.
Table 3: Comparison between the percentile 75 of DAP values in IC
procedures in this study and others works.
Procedure Neofotistou
et al.
[19] (2003)
(Gycm2)
Tsapaki
et al.
[18]
(2003)
(Gycm2)
Balter
et al.
[20]
(2008)
(Gycm2)
Sánchez
et al.
[21]
(2011)
(Gycm2)
This
work
(2012)
(Gycm2)
Diagnostic 45.0 60.4 50.0 44.0 12.42Therapeutic 75.0 80.7 125.0 78.0 25.87
As it were to be expect the therapeutic cardiological studies
presented the values of FT, DAP and CD greater in relation
to the studies diagnostic. For DAP and CD the values were
almost the double.
For the CD of 1.43 Gy in IC procedures, almost represents
the double in relation to the mean value reported (17). But, it
does not reach the value of the threshold of 2 Gy after the
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BEDOYA R. ET AL.
24
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
erythema or reddening of the skin. But it observed in the
collected data some studies with prolonged FT values of
entrance surface air kerma superior to this threshold.
Of total 208 INC procedures was analyzed, 23 were realized
at the region of the head which represented a 11.06%, 34
were realized at the abdomen (16.35%), were at the region
of the thorax (0.043%) and 142 extremities (68.27%).
98 procedures corresponded to feminine sex, which
represented a 47.12% and 110 to masculine sex what was
a 52.88%. The average as far as the age was of 64.05
years.
In the Table 4 observed that for DAP, FT and CD the
highest values was obtained in the region of the head with
220 Gy.cm2, 15.03 minutes and 1.94 Gy respectively. For
the abdomen values were major that the thorax. However,
it does not reach the value of the threshold of 2 Gy as the
IC procedures, but some procedures showed FT values
prolonged of entrance surface air kerma superior to this
threshold.
A comparison of the percentile 75 values DAP obtained by
anatomical region was observed that in the head registered
greater value (161.59 Gy.cm2). For the abdomen was 40.32
Gy.cm2 and thorax 43.57 Gy.cm2, However compared with
the results of others authors in countries like Chile, the USA
and Austria, this value at the head was inferior to the data
Table 4: Comparison of the DAP, FT and CD between anatomical regions for INC.
Anatomical region DAP (Gycm2)Mean, median
(range)
CD(Gy)Mean, median
(range)
FT (min)Mean, median
(range)Head 220.54; 120.24
(1.099 -248.52)1.94; 0.99
(0.41 – 12.79)15.23;13.18(7 - 34.00)
Abdomen 50.00; 22.60(0.22- 36.71)
0.63; 0.17(0.018 – 7.39)
15.16;8.20(1,03 – 76,06)
Thorax 24.55; 12.76(99.00 – 8642.00)
0.16; 0.05(0.007 – 0.418)
11.54 ; 7.81(0.21 -2252)
registered by other referenced authors and a 50% minor
that Miller et al (22).
How showed in the Table 6, the comparison of the percentile
75 values CD obtained in this study for the head was major
(6.73 Gy). The region of the abdomen which was of 1.13 Gy
compared with the IAEA reference (23) was 1.5 times greater
and 1.7 times smaller comparing with Miller (22).
For the FT values reported in this study (Table 7), the
anatomical region that registered major value was at
the head (20.29 minutes). But this value was minor with
reference to the other works (22, 23).
Table 5: Comparison of DAP between anatomical regions for in INC
procedures in this study and others works.
Authors DAP (Gycm2)Abdomen Head Thorax
D. Miller, 2009[26] 141.25 296.00IAEA-Vienna [23] 210.50 - 97.22
Table 6: Comparison of CD between anatomical regions for in INC
procedures in this study and others works.
Authors CD (Gy)Abdomen Head Thorax
D. Miller, 2009[26] 1.93 5.65 3.12IAEA-Vienna [23] 0.75 1.13
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
FIRST DOSE VALUES IN INTERVENTIONAL PROCEDURES. A PILOT INVESTIGATION IN PANAMA
25
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
These obtained results constitute a significant step for the
establishment of the DRLs in the country, which require
extending the data summary as much for diagnostic and
therapeutic procedures.
Table 7: Comparison of FT between anatomical regions for in INC
procedures in this study and others works.
Authors TF (minutes)Abdomen Head Thorax
D. Miller, 2009[26] 25.10 142.00 52.75IAEA-Vienna [23] 18.82 31.25
CONCLUSIONS
For the X ray equipment used in the interventional studies
is required to update the protocol of the test performance
according to the new technology, for example, it must
include test for the monitors and the system of registry
of data. To maintain a quality of optimal image allows the
specialist physicians to visualize the blood vessels quickly,
reducing to the exposure time and directly the reduction of
the radiation received during the interventionist study. The
variability in the equipment, each brand has a particularity
in the technology that offers. This makes very difficult the
evaluation of the parameters to establish the DRLs. In
addition, of the variability in the equipment perceived during
the execution of the procedures situations occur that make
difficult the same and therefore the patient remains more
time receiving radiation. The skill of the doctor is crucial
in the execution of the complex interventional procedures
and it is guaranteed with the continue qualification. In some
studies the registered FT went majors to the mean value.
The country requires of medical protocols of attention for
IC and INC studies to paediatric patients, who guarantee
a smaller exhibition to the radiation and therefore the
reduction of damage probability for being these biologically
more susceptible. The mean dose that registered in the
diagnostic studies was below the threshold of damage in
the skin, nevertheless for therapeutic the mean doses that
were observed over 2 Gy. This implies that the probability
was high that during an interventionist study in these rooms
of haemodynamic a patient suffered damages by exposure
to the radiation and the probability of stochastic effects
incremented also. With the collect data the base settled
down to initiate the task of establishment the DRLs in the
country. But, it is necessary to extend the amount of data
and include more equipment and other hospitals.
ACKNOWLEDGMENTS
I acknowledge to Dr. Eloy Gibbs by the support offered.
REFERENCES
1. Bedetti G, Botto N, Andreassi M, Traino C, Vano
E, Picano E. Cumulative patient effective dose in
cardiology. The British Journal of Radiology. 2008;
81(969): 699-705.
2. Tsapaki V, Molfetas M, Neofotistou V, Kottou S. Patient
Radiation Dose in Percutaneous Transluminal Coronary
Angioplasty Using Various Types of Flat-panel Digital
X-ray Systems. European Cardiology Review. 2006;
0(2): 1-3.
3. Bogaert, E. Bacher, K. Thierens, H. A large scale-
multicentre study in Belgium of dose area product value
and effective doses in interventional cardiology using
contemporary X ray equipment. Radiation Protection
Dosimetry. 2008; 128: 3: 312-323.
4. ICRP-105. Protección radiológica en medicina.
Sociedad Argentina de Radioprotección. Buenos Aires;
2011.
5. Protección Radiológica y Seguridad de las fuentes
de radiación: Normas Básicas Internacionales de
Seguridad. Colección Seguridad Nº. GSR Parte 3.
Edición interina; 2011.
6. The International Commission on Radiation Units and
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BEDOYA R. ET AL.
26
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Measurements (ICRU). Patient dosimetry for X rays
used in medical imaging. Report 74. Journal of the
ICRU 5; 2005.
7. IEC 60601-2-43:2010 [Internet]. Webstore. 2010
[Consultado el 31 de Marzo de 2016]. Disponible en:
https://webstore.iec.ch/publication/2659.
8. Protocolo Español de Control de Calidad en
Radiodiagnóstico [Internet]. sergas.es. 2002
[Consultado el 31 de Marzo de 2016]. Disponible en:
https://www.sergas.es/Docs/ProtocoloPECCRD2011.
pdf.
9. Protocolos de control de calidad en radiodiagnóstico.
OIEA/ARCAL; 2001. p. 67-79.
10. User’s Manual. Unfors Xi Platinum edition; 2008.
11. Sun Nuclear Corporation [Internet]. Gammex.com.
2016 [Consultado el 31 de Marzo de 2016]. Disponible
en: http://www.gammex.com.
12. hks.harvard.edu. 2016 [Consultado el 31 de Marzo de
2016]. Disponible en: http://www.hks.harvard.edu/fs/
pnorris/Classes/A%20SPSS%20Manuals/SPSS%20
Statistcs%20Base%20User’s%20Guide%2017.0.pdf.
13. Normas básicas de protección radiológica Nº 110.
Resolución Nº 27. micanaldepanama.com. 1995
[Consultado el 31 de Marzo de 2016]. Disponible
en: https://micanaldepanama.com/wp-content/
uploads/2012/06/270sp.pdf.
14. Panamá en Cifras. Contraloría Nacional de la República
de Panamá; 2005-2009.
15. ICRP: ICRP Publication 103 [Internet]. Icrp.org. 2016
[Consultado el 31 de Marzo de 2016]. Disponible
en: http://www.icrp.org/publication.asp?id=ICRP%20
Publication%20103.
16. Bor D, et.al. Patient doses and dosimetric evaluations
in interventional cardiology. Physica Medica. 2009; 25:
31-42.
17. Padovani R, Vano E, Trianni A, Bokou C, Bosmans
H, Bor D et al. Reference levels at European level for
cardiac interventional procedures. Radiation Protection
Dosimetry. 2008; 129(1-3): 104-107.
18. Tsapaki V, et. al. Patient dose values in a dedicated
Greek cardiac centre. The British Journal of Radiology.
2003; 76: 726-730.
19. Neofotistou V, et. al. Preliminary reference levels in
interventional cardiology. Eur. Radiol. 2003; 13: 2259-
2263.
20. Balter S, Miller D, Vano E, Ortiz P, Bernardi G, Cotelo E,
Faulkner K, Nowotny R, Padovani R, Ramirez A. A pilot
study exploring the possibility of establishing guidance
levels in x-ray directed interventional procedures.
Medical Physics. 2008; 35: 673-680.
21. Sánchez R, et al. “A national programme for patient
and staff dose monitoring in interventional cardiology.”
Radiation Protection Dosimetry. 2011; 147: 57-61.
22. Miller D, Dewkwoo K, Bonavia G. Reference levels
for patient radiation doses in interventional radiology:
propose initial values U.S. Practice. 2009; 253(3).
23. JAEA TECDOC 1641. Patient Dose Optimization in
Fluoroscopically Guided Interventional Procedures.
Vienna; 2010. p. 2-17.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NORMAS CIOMS Y ASPECTOS LEGALES DE LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN CHILE: “UNA HISTORIA RELATIVAMENTE RECIENTE…”
27
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
NORMAS CIOMS Y ASPECTOS LEGALES DE LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN CHILE: “UNA HISTORIA
RELATIVAMENTE RECIENTE…”
Patricio Ledzma1
1.Hospital Juan Noé Crevani, Arica, Chile. Autor
Correo autor: [email protected]
DESARROLLO
El Consejo de Organizaciones Internacionales de
las Ciencias Médicas (CIOMS) es una organización
internacional no gubernamental sin fines de lucro,
establecido conjuntamente por la OMS y la UNESCO en
1949. Es necesario aclarar que las Normas CIOMS datan
desde 1982 (1) y que, debido a la ocurrencia de los avances
vertiginosos en biotecnología, más abruptos cambios en la
epidemiología mundial, como por ejemplo la diseminación
del SIDA, con toda la consiguiente avalancha de esfuerzos
por desarrollar terapias farmacológicas eficaces y
potenciales vacunas, obligaron a su revisión (2) a comienzos
de la década de 1990, y a otras revisiones posteriores
a comienzos del 2000, surgiendo las actuales pautas
éticas de investigación en seres humanos elaboradas
por la CIOMS. Como resultado de este proceso evolutivo
y progresivo, se aprobaron una serie de principios éticos
generales, estableciéndose 21 pautas, con sus respectivos
comentarios, con el propósito de orientar, especialmente a
los países de escasos recursos, en la definición de pautas
necesarias sobre ética de la investigación biomédica,
RESUMEN Desde la época del juicio de Nuremberg, a mediados del siglo pasado, que la comunidad internacional vinculada a la investigación biomédica, ha manifestado inquietud por elaborar pautas o normativas que contribuyan a regular los aspectos éticos involucrados en esta materia, especialmente los que tienen directa relación con la investigación o el uso de nuevas drogas en seres humanos. El Código de Nuremberg, la Declaración de Helsinki, el Informe Belmont marcaron, en gran medida, el camino que se continuaría a través de la elaboración de normativas más extensas y complejas, como las Normas CIOMS, que datan desde el año 1982.
Sin embargo, aquellos esfuerzos propugnados por médicos, investigadores, farmacéuticos, juristas, etc., han sido desarrollados en países cuya realidad social e historia de investigación en materia biomédica, dista ser bastante diferente de la realidad latinoamericana, en la que Chile se encuentra inserto.
ABSTRACT From the time of trial of Nuremberg, in the middle of the last century, the international community related to biomedical research, has expressed concern about developing guidelines or regulations that help to regulate the ethical issues involved in this matter, especially that are directly related to research or the use of new drugs in humans. The Nuremberg Code, the Declaration of Helsinki, the Belmont Report marked, largely, the path would continue, through the development of more extensive and complex regulations, such as the CIOMS Guidelines, dating from 1982.
However, those efforts advocated by doctors, researchers, pharmacists, lawyers, etc. they have been developed in countries whose social reality and history of biomedical research in the field, far be quite different from the Latin American reality, in which Chile is inserted.
This essay aims to analyze how ethical principles in the CIOMS Guidelines, to the reality of biomedical research in Chile, especially considering that the development of the legal framework is relatively recent may apply.Keywords: CIOMS Guidelines, biomedical research.
CORRESPONDENCIA
El presente ensayo, tiene por objetivo analizar de qué forma podrían aplicarse los principios éticos recogidos en las Normas CIOMS, a la realidad de la investigación biomédica en Chile, en especial considerando que el desarrollo del marco legal vigente es relativamente reciente.Palabras claves: Normas CIOMS, materia biomédica.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
LEDZMA P.
28
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
tratando obviamente de “adecuar” los estándares éticos
propuestos en los enunciados de cada pauta, a las
condiciones locales de cada país.
Bien sabemos, que muchos de los problemas éticos que
se suscitan en los comités de ética asistencial o en los de
ética de la investigación, se relacionan directamente con
los problemas estructurales de la salud pública (3), y que
van desde la escasez de recursos, o limitación de estos,
hasta la falta de igualdad en el acceso a la atención en
salud, y que muchas veces determina que algunos países
se constituyan en “blanco” de dependencia a empresas
extranjeras promotoras de investigaciones. El gran mérito
de las pautas CIOMS, es que de alguna forma sugieren un
marco regulador general para los diferentes conflictos que
puedan presentarse en el desarrollo de una investigación
o experimentación en seres humanos. Por ejemplo, en
la pauta 3 se señala que los países anfitriones deben
contar con comités de ética de la investigación, con
exigencias éticas bien definidas a la hora de autorizar un
estudio, y con el deber de supervisar si se consideraron
los intereses prioridades de salud de dicho país. En otras
pautas, cómo en la número 7 se hace alusión a que no
debe permitirse la existencia de potenciales conflictos
de coacción económica entre los sujetos voluntarios y
los investigadores u organismos patrocinantes a la hora
de firmar un consentimiento informado. Dado que no
es el objetivo de este ensayo el análisis de cada una
de las pautas, sólo señalaré que cada una de las 21
formulaciones, tiene como base ética el respeto por las
personas (reconociendo el concepto de autonomía y de
protección de aquellos que la puedan tener disminuida
o limitada); el principio de beneficencia (incluyendo
aquí el concepto de no causar daño) y el de justicia (de
gran complejidad, abarcando inclusive lo concerniente a
equidad), estableciendo claras exigencias en los requisitos
que debe tener un consentimiento informado, así como los
parámetros mínimos éticos con que debe contar el diseño
de una investigación y las responsabilidades inherentes
de un Comité de Ética de la Investigación ad hoc. Pero,
a la hora de implementar estas recomendaciones, ¿qué
sucede en nuestro país?
Existen algunos elementos en esta materia: las mismas
pautas CIOMS son un marco referencial, a menudo,
consultado por investigadores y empresas o laboratorios
patrocinantes; existen, en materia legal, la Ley nº 20120
del año 2005 (“Sobre la investigación científica en el ser
humano, su genoma, y prohíbe la clonación humana”) (5),
la Norma Técnica nº 57 del año 2001 (sobre la “Regulación
de la ejecución de ensayos clínicos que utilizan productos
farmacéuticos en seres humanos”) (6) o la Ley nº 19628
(sobre la protección de la vida privada o protección de
datos de carácter privado) (7). No obstante, en la práctica,
respecto de lo que es investigación biomédica en Chile, y
su aspecto jurisprudencial, es necesario dejar en claro que:
• Si bien existe una ley acerca de la investigación en
seres humanos (básica y general de 21 artículos),
durante muchos años esta Ley 20.120 (5), no dispuso
de un reglamento para su aplicación, y el “gran marco
legal práctico” (por así calificarlo), se sustentó en
algunos aspectos claramente establecidos o definidos
en la Norma Técnica nº 57(6) que, desde mi punto de
vista, por una parte aborda bastante las bases éticas
de la ejecución de los ensayos clínicos (de hecho usa
las Normas CIOMS como referencia) y, por otra parte,
delinea en términos generales, los diferentes requisitos
que deben irse cumpliendo en cada una de las etapas
de la ejecución de la investigación, como también
los aspectos que tienen que ver con la composición
y responsabilidad del comité de evaluación ético-
científico, adjuntando inclusive, una pauta para la
acreditación de dichos comités.
Si analizamos acuciosamente, desde dónde pueden
aplicarse los lineamientos de las pautas CIOMS, a lo que
es investigación biomédica en nuestro país, encontramos
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NORMAS CIOMS Y ASPECTOS LEGALES DE LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN CHILE: “UNA HISTORIA RELATIVAMENTE RECIENTE…”
29
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
que, en la parte práctica y operativa, como se señaló
anteriormente, por muchos años ésta descansó en la
Norma Técnica 57 (6). La Ley 20.120 existía desde fines
del 2006 (5), y sin embargo, sólo contó con un reglamento
vigente para su aplicación, recién a fines del año 2011.
Por si aún fuera poco para nuestra “reciente historia legal”
en estas materias, sólo baste recordar que la Ley 20.584
(“Regula los derechos y Deberes que tienen las personas
en relación con acciones vinculadas a su atención en salud)
recién entró en vigencia a comienzos del año 2012 (8). Por
lo tanto, el ámbito legal que subyace y regula el marco de
la investigación biomédica en Chile, es por decir lo menos,
bastante reciente.
Por otra parte, es necesario señalar que los grupos de
investigación biomédica que trabajan en nuestro país están
concientes de las distintas normativas internacionales
vigentes, que son periódicamente revisadas, como así
mismo, de lo que esa misma realidad internacional de los
países desarrollados dicta en esta materia, pero que, más
allá de la “conciencia” de las limitaciones y problemas de
nuestra realidad local, cuando se la compara con la externa,
aún queda tarea por delante respecto de lograr una buena
adecuación de dichos preceptos que son tomados como
modelos o referentes.
En ese sentido, habrá que considerar también, nuestra
realidad epidemiológica, las prioridades sanitarias del
país en términos de intervención y otros factores, como
aquellos idiosincráticos, culturales, étnicos, e incluso
socioeconómicos, más allá de la legislación vigente.
CONCLUSIONES
1. Las normas CIOMS son un grupo de pautas
elaboradas por un grupo de expertos de varios países
desarrollados, y en periódica revisión, que sirven
como un referente con bases éticas sólidas, a la hora
de realizar investigación y experimentación en seres
humanos.
2. Chile ha considerado su aplicación en la investigación
biomédica que se lleva a cabo en nuestro país, ya sea
desde la normativa técnica 57 del MINSAL hasta Ley
20. 120, cuyo reglamento es relativamente reciente.
Lo anterior, además está severamente influido con la
entrada en vigencia de la Ley 20.584, sobre deberes
y derechos del paciente, la cual es aún más reciente.
3. Existe conciencia entre los diferentes grupos de
investigación biomédica en nuestro país, sean estos o
no colaborativos que se ha avanzado bastante, con la
creación de varios comités de ética de la investigación
dispuestos “estratégicamente” en nuestra geografía,
pero aún es insuficiente si consideramos los estándares
que se aplican en países desarrollados.
4. Será tarea permanente de cada grupo de
investigadores, de los comités ético-científicos y, en
especial, de quienes presiden las agrupaciones o
sociedades de Bioética, en especial las vinculantes
a la ética de la investigación Biomédica, estar
permanentemente revisando la idónea adecuación de
pautas internacionales, como las Normas CIOMS, a la
realidad local de cada país, ya sea sobre la base de la
jurisprudencia y legalidad vigente, como de la propia
idiosincrasia social.
REFERENCIAS
1. Pautas éticas internacionales para la investigación
biomédica en seres humanos. Ginebra: CIOMS; 2002.
2. León F. Normas CIOMS: adecuación a la situación
de Latinoamérica. En: Miguel Kottow (ed.). Marcos
normativos en ética de la investigación científica con
seres vivos. Santiago de Chile: CONICYT; 2007. p. 59-
68.
3. León F. Una Bioética social para Latinoamérica.
Agora Philosophica. Revista Marplatense de Filosofía.
Argentina. 2005; 11: 19-26.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
LEDZMA P.
30
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
4. Pautas éticas internacionales para la investigación
biomédica en seres humanos. Ginebra: CIOMS; 2002.
p. 7.
5. Ley nº 20.120 “Sobre la investigación científica en el ser
humano, su genoma, y prohíbe la clonación humana”
(Diario oficial, 22.09.06).
6. NORMA TÉCNICA No 57 “REGULACIÓN DE LA
EJECUCIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS QUE UTILIZAN
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS EN SERES
HUMANOS” [Internet]. conicyt.cl. 2016 [Consultado
el 12 de Marzo de 2016]. Disponible en: http://www.
conicyt.cl/fonis/files/2013/03/Norma-Técnica-57.pdf.
7. Ley nº 19.628 “sobre protección de la vida privada
o protección de datos de carácter personal” (Diario
oficial, 28.08.1999).
8. LEY-20.584 24-ABR-2012 MINISTERIO DE SALUD,
SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA - Ley Chile -
Biblioteca del Congreso Nacional [Internet]. Leychile.cl.
2016 [Consultado el 12 de Marzo de 2016]. Disponible
en: http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1039348.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
SENTIMIENTOS NEGATIVOS Y PROCESOS PSICOLÓGICOS EN FAMILIAS CON HIJOS AFECTADOS POR ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS DURANTE EL DIAGNÓSTICO Y LA HOSPITALIZACIÓN
31
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
SENTIMIENTOS NEGATIVOS Y PROCESOS PSICOLÓGICOS EN FAMILIAS CON HIJOS AFECTADOS POR ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS DURANTE EL DIAGNÓSTICO Y LA
HOSPITALIZACIÓN
Ana Barrón1
Esteban Sánchez2
Isabel Varela3
Andrés Arias4
1.Complutense University of Madrid. Faculty of Psychology, Campus de Somosaguas, 28223 Pozuelo (Madrid) SPAIN.
2.Institute for Advanced ResearchUniversity of Tarapacá (Arica, Chile).
3.Faculty of Psychology University Alfonso X El Sabio.
4.Faculty of Social Work Complutense University of Madrid.
Correo autor: [email protected]
RESUMEN Las enfermedades cardiacas congénitas (ECC) tienen un fuerte impacto en la familia. La investigación interesada en la salud de los menores en relación con ECC ha enfatizado la importancia de los sentimientos de los progenitores, dado que su ajuste a la situación afecta la calidad de vida del menor y la familia. El objetivo de este trabajo fue analizar los sentimientos negativos más significativos relacionados con las necesidades psicológicas experimentadas por los progenitores durante el diagnóstico y la hospitalización. El objetivo específico fue analizar la relación entre sentimientos negativos, por un lado, y procesos cognitivos, comportamientos y estrategias de afrontamiento, por otro. 347 progenitores completaron escalas de medida de sentimientos negativos generales, específicos y estrategias de afrontamiento, midiendo tanto estrategias actuales como su utilidad percibida. Las escalas fueron completadas para las fases de diagnóstico y hospitalización. El temor al pronóstico y a la recuperación son preocupaciones comunes durante ambas fases y se relacionan con sentimientos negativos generales y específicos. Sin embargo, se detectaron diferencias en relación a las estrategias de afrontamiento, que se centran en las emociones durante el diagnóstico y en los problemas durante la hospitalización. El apoyo social profesional surge como un factor clave para manejar sentimientos negativos en ambas fases. El carácter exploratorio de este estudio sugiere la necesidad de tratar con cautela los resultados. Son precisas más investigaciones para incrementar el conocimiento y establecer relaciones causales entre los sentimientos negativos, por un lado, y el apoyo social, las estrategias de afrontamiento y los procesos cognitivos, por otro. Conceptos como desesperanza y sentido de control pueden ser explicaciones apropiadas para explicar el ajuste emocional de los progenitores ante las ECC.Palabras clave: Enfermedad cardiaca congénita, sentimientos negativos, ajuste parental, afrontamiento, apoyo social.
CORRESPONDENCIA
ABSTRACTCongenital heart disease (CHD) has a strong impact within the family. Researchers interested in child health outcomes in relation to CHD have highlighted the importance of parental feelings, with their adjustment to the situation affecting quality of life for child and family. The objective of this work was to analyze the most significant negative feelings related to the psychosocial needs experienced by parents during diagnosis and hospitalization. The specific aim was to analyze relationships among negative feelings and cognitive process, behaviors, and coping strategies. 347 parents whose child was diagnosed with CHD completed scales measuring generalized and particular negative feelings and coping strategies, measuring both real strategies and their perceived usefulness. The scales were completed for diagnosis and hospitalization. Fear of prognosis and recovery are common worries during both phases and relate to generalized and particular negative feelings. However, differences appear concerning coping strategies, which are focused on emotions in diagnosis but problems in hospitalization. Professional social support emerges as a key factor to manage negative feelings in both phases. The exploratory character of this study demands that its findings be treated cautiously. Further research is required to increase the knowledge base and establish causal relationships among negative feelings, on one hand, and social support, coping strategies and cognitive processes, on the other. Concepts such as hopelessness and control are suggested as appropriate explanations for parents’ emotional adjustment to child CHD.Keywords: Congenital heart disease, negative feelings, parental adjustment, coping, social support.
BACKGROUND
Congenital heart disease (CHD) is a chronic illness, meaning
children and their families must learn to live with a complex
situation on a daily and permanent basis. Advances in
medicine and surgical treatments have increased survival
rates and life expectancy.
Nowadays, child heart disease is the congenital pathology
of greatest incidence in Spain, affecting an estimated
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BARRÓN A. ET AL.
32
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
eight in every thousand live births. Most sufferers need
treatment during the first year of their life. In most cases
there is a medical or surgical solution, but affected children
will need follow-up (Rojas, 2001) and must adapt to their
situation throughout their lives (Bjorbækmo & Engelsrud,
2008). CHD diagnosis has a strong impact within the family.
Moreover, heart disease usually triggers social, work, and
family conflicts (Lawoko & Soares, 2006).
Heart disease can affect the integrity of the family unit. It
is important to understand how families experience this
process in order to maintain or restore the family balance
(Leon, Wallenberg & Holliker, 2013). The main aim of any
intervention is therefore to increase quality of life of affected
children from a bio-psycho-social perspective (Utens and
Cols, 2000).
In their pioneering study, Appley, Barbour, and Westmacott
(1967) demonstrated different dysfunctions within the
family environment following cardiac disease diagnosis.
Their sample constituted 100 parents of children affected
by CHD. Of those parents, 54% suffered a significant
family imbalance, such as changing jobs or moving house.
Financial problems arose in 45% of cases, while 36%
experienced changes in social lives (holidays, parties,
etc.). Regarding initial responses, 39% of mothers suffered
a “shock” reaction and were more emotionally affected
than fathers. Adaptation to the new situation then occurred,
but 68% of mothers and 43% of fathers reported an
unsatisfactory relationship with the child.
In a recent study, Montalvo, Romero, and Florez (2011)
reviewed different dysfunctional areas regarding childcare.
In physical terms, 36.3% of parents reported changes
in their sleep habits and 30.8% fatigue. Overall, most
respondents (64.8%) evaluated their physical health as
poor due to their child’s illness. In psychological terms,
parents reported fear of relapse, emotional disturbance
due to diagnosis and treatment, etc., and 17% of parents
rated their psychological state as poor (financial burdens,
isolation, etc.).
In terms of well-being, the most widely mentioned feeling
was uncertainty about the future (71%). However, 93%
of parents were hopeful regarding the illness’ evolution.
Recent studies (Salgado et. al., 2011) offer similar results.
Families go through different phases in accepting the
illness. An initial phase of emotional crisis involves several
feelings: anger, guilt, and incomprehension. There is then
a phase of adaptation to the new reality, accompanied by
sadness and depression. At this time, families begin to
reorganise family life. The final phase is stability, where the
family accepts the new situation, copes with the problem,
and finds an appropriate balance between the requirements
of the illness and those of the family (AACIC; 2006).
Previous studies show that the main problems encountered
concerning the hospital system are (Bragado, 1993;
Galindo Laguna, 2006; Hearps et al., 2013; Montalvo et.
al., 2011): uncertainty about the illness, ignorance about
medical treatments, difficulties related to communication
of medical information, lack of knowledge about prognosis
and evolution of the illness, disorientation in the hospital,
and fear of medical staff. Llopis Cañamera (2008) carried
out research with parents of affected children aimed at
discerning the main concerns of families, showing that
both parents exhibited feelings of guilt and impotence,
particularly upon diagnosis.
Home return involves changing lifestyles, adopting new
roles, etc. Medical supervision disappears and considerable
uncertainty arises regarding the appropriate level of
physical activity for the child. In this situation, services
focused on informing, orienting, and supporting the parents
are necessary (Galindo Laguna, 2006).
Parents play a key role throughout, having to transmit a
sense of security and trust and ensure their children live
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
SENTIMIENTOS NEGATIVOS Y PROCESOS PSICOLÓGICOS EN FAMILIAS CON HIJOS AFECTADOS POR ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS DURANTE EL DIAGNÓSTICO Y LA HOSPITALIZACIÓN
33
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
as normally as possible within the limits imposed by the
illness, while avoiding over-protectiveness (Barrón, 2004).
To achieve this balance, parents must be properly informed
and receive adequate medical, psychological, and social
support throughout the adaptation process (Harvey,
Kovalesky, Woods & Loan, 2013; Leon, Wallenberg &
Holliker, 2013; Swallow et al, 2011). Moreover, health
professionals must know the main needs and concerns of
parents in order to plan suitable interventions (McCusker
et. al., 2010; Soulvie, Desai, White, & Sullivan, 2012).
To analyse these issues in depth, research was designed
and conducted in collaboration with “Fundación Menudos
Corazones”. As mentioned, there are few studies in which
issues such as concerns, family psychosocial adjustment,
and return to daily life are assessed in reliable empirical
research. This research gap is remarkable given that
interventions carried out in Spain with affected families are
not institutionalised, but rather supported and conducted
by private associations, including “Fundación Menudos
Corazones” (nationwide), “Todo Corazón” (in Murcia),
“Asociación de Cadiopatías Congénitas” (the Balearic
Islands), or “Associació d’Ajuda als Afectats de Cardiopatíes
Infatils” (Catalonia). Such interventions are not grounded in
research focused on the specific needs of those families
in different coping stages, despite this information being a
basic requirement for the proper design of any intervention
program.
The overall objective of this work was to analyse the
most significant negative feelings related to psychosocial
needs and challenges for affected parents and families
in the diagnosis and hospitalisation stages of coping with
CHD. The specific aim was to analyse correlations among
negative feelings and cognitive process (concerns),
behaviours, and coping strategies (seeking of social
support and information). The final goal was to improve
existing interventions or design new ones engineered to
satisfy families needs.
METHOD
Participants and procedure.Our research proceeded as follows:
1. Development of questionnaires to assess needs in
three key phases: hospitalisation, diagnosis, and
home return. The present article focuses exclusively
on diagnosis and hospitalisation, since the amount of
information obtained exceeded the recommended size
of a single work.
2. Provision of questionnaires to a sample of affected
families.
3. Analysis and interpretation of data and results in order
to improve existing support or design new means of
support to satisfy needs of affected families.
347 parents completed the questionnaires (15.9% men and
84.1% women). Mean age was 39 years (SD= 6.33). Most
participants were married (89.7%), and 66.4% had to move
because of their child’s illness. Mean age of children was
between 0 and 5 years (52%) and between 6 and 10 (23.3%).
Concerning child gender, the final sample comprised
55.4% boys and 44.6% girls. Regarding educational level
of parents, the sample was: 18% primary education, 36%
secondary education, 45% higher education, and 1%
without formal education.
The Social Psychology Department at Complutense
University in Madrid designed the questionnaires (see
below). The administration of the questionnaire was
supported by “Fundación Menudos Corazones” [“Small
Hearts Foundation”], that granted access to participants.
This support was a key factor, since the families facing
a traumatic event like the one considered in this piece of
research are likely to express refusal. This circumstance
poses a clear difficulty for researchers, fortunately
overcome through the action of a close a supporting agent
for the families. Once contacted, all participants in the
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BARRÓN A. ET AL.
34
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
study completed both the diagnosis and hospitalisation
questionnaires as different phases of the present piece of
research.
MeasuresNegative feelings A questionnaire was developed to assess the affective
component of families’ psychosocial needs. Since the study
did not seek to analyse depression in a clinical sense, a
six-item instrument was developed. The feelings included
were sadness, fear, anguish, guilt, rage, and impotence.
A Likert-type scale was used to assess their intensity for
the respondent, based on previous research showing those
feelings were the most frequently experienced among
parents of children affected by CHD. This questionnaire
was applied both in diagnosis and hospitalisation, the
internal reliability being α = 0.673 for diagnosis and α =
0.740 for hospitalisation.
Concerns / worriesTo assess concerns and worries (the cognitive dimension
of the psychosocial needs), a specific questionnaire was
developed for parents of affected children. As mentioned,
previous research shows that the most frequent worries
in both stages are: fear about prognosis, fear related to
recovery, what to tell the child, how to talk with and treat
the other members of the family, restructuring of family
life, possible financial problems, possible work problems,
and home return. The internal reliability was α = 0.740 for
diagnosis and α = 0.748 for hospitalisation.
Coping strategiesThe behavioural component of the psychosocial needs
relates to how parents cope with challenges directly related
to the stressful event. Specific items were developed for
diagnosis and hospitalisation, since previous research
shows that situational challenges change depending on
the phase. Nevertheless, the structure of the questionnaire
remained the same, including the following dimensions:
seeking information, seeking social support, seeking
professional guidance, and denial. Specifically, the items
included were: looking for medical information, looking
for family support, looking for the support of people in the
same situation, looking for health professional support
such as psychologists, nurses, social workers, etc, being
at the hospital most of the time (H), looking for information
about surgical procedures (H), looking for information about
secondary effects and how to deal with them (H), denial,
distraction, free accommodation, financial support, and
social worker guidance. The questionnaire differentiated
actual behaviour and perceived usefulness of coping
strategies.
In summary, the variables under study were: (1) negative
feelings, (2) worries/concerns (cognitive dimension), (3)
actual coping strategies (behavioural dimension), and (4)
perceived usefulness of coping strategies.
RESULTS
Table 1 provides the descriptive statistics for the main study
variable, focusing on negative feelings. Since means for
rage and guilt were much lower than for other variables,
these results were excluded in order to better analyse the
main feelings.
Preliminary exploratory analyses were conducted to assess
whether any of the socio-demographic variables were
associated with negative feelings. Potential relationships
between generalised and particular negative feelings and
categorical variables were assessed using t-test (sex,
marital status, moving from home city, education, child
sex, and participation in a formal support program). Since
education was transformed into two dummy variables
(secondary and higher education), t-test was considered
an appropriate analysis for this purpose.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
SENTIMIENTOS NEGATIVOS Y PROCESOS PSICOLÓGICOS EN FAMILIAS CON HIJOS AFECTADOS POR ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS DURANTE EL DIAGNÓSTICO Y LA HOSPITALIZACIÓN
35
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Tabla 1: Descriptive statistics for negative feelings variables.
Potential Range Diagnosis Mean (SD) Hospitalisation Mean (SD)
Sadness 0-4 3.62 (0.72) 3.49 (0.80)
Fear 0-4 3.76 (0.54) 3.81 (0.48)
Anguish 0-4 3.71 (0.60) 3.68 (0.62)
Guilt 0-4 2.51 (1.16) 2.27 (1.16)
Rage 0-4 2.93 (1.20) 2.73 (1.21)
Impotence 0-4 3.62 (0.75) 3.45 (0.87)
GNF 0-24 20.09 (3.21) 19.37 (3.49)
GNF, generalised negative feelings.
Several significant differences were found for socio-
demographic variable in diagnosis. Sadness (t = 3.312; p
< .05) and GNF (t = 2.605; p < .01) scores were higher
for females. Impotence was higher among single parents
(t = 2.219; p < .05). Finally, respondents holding higher
university qualifications scored lower in sadness (t = 2.302;
p < .05), impotence (t = 2.539; p < .05), and GNF (t = 3.201;
p < .01).
During hospitalisation, females scored higher in anguish
(t = 1.982; p < .05). Scores for respondents with higher
education were lower for sadness (t = 3.028; p < .01), fear
(t = 2.010; p < .05), impotence (t = 2.609; p < .01), and
GNF (t = 3.308; p < .01). Moreover, respondents that had
participated in a support program scored lower in impotence
(t = 2.348; p < .05).
Potential relationships among GNF, particular feelings,
and continuous study variables were assessed using
Pearson correlations for common variables in diagnosis
and hospitalisation. For both diagnosis and hospitalisation,
a remarkable number of variables significantly correlated
with negative feelings of sadness, fear, anguish, and
impotence. This statement applies to the different
dimensions considered in the questionnaire (cognitive
processes, real coping strategies, and perceived usefulness
of coping strategies) (tables not shown, available from
correspondence author).
Given these results and those for socio-demographic
variables, and the exploratory nature of our piece of
research, all the variables were incorporated in the next
analytical step (regression). Separate regression analyses
were performed to predict GNF and the main emotional
dimensions considered in the questionnaire (sadness, fear,
anguish, and impotence) for diagnosis and hospitalisation.
Regarding GNF, results for diagnosis and hospitalisation are
Table 2: Multiple regression analysis assessing parents’ negative feelings in diagnosis.
Variable B SE B β
Age (respondent) 0.001 0.004 0.012
Sex (respondent) 0.130 0.068 0.094†
Number of children 0.011 0.035 0.018
Marital status - 0.093 0.080 -0.056
Move from home city - 0.084 0.054 -0.078
Secondary education 0.070 0.070 0.067
High education - 0.054 0.070 -0.053
Intervention program 0.025 0.082 0.015
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BARRÓN A. ET AL.
36
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Child sex 0.014 0.049 0.013
Position among siblings - 0.033 0.044 -0.042
Worries (cognitive dimension)
Fear of prognosis 0.216 0.048 0.238***
Fear for recovery 0.057 0.047 0.063*
What to say the child 0.018 0.037 0.034
How to treat the child 0.067 0.038 0.132†
Family life management 0.063 0.031 0.120
Financial problems 0.072 0.032 0.146*
Work problems - 0.002 0.030 -0.004
Home return 0.056 0.026 0.117*
Real coping strategies
Look for medical information 0.041 0.042 0.061
Look for family support 0.011 0.038 0.019
Look for peers support - 0.036 0.038 -0.070
Look for health professionals support 0.068 0.040 0.125†
Denial 0.016 0.050 0.020
Information about free accommodation -0.025 0.042 - 0.046
Information about financial support 0.129 0.053 0.190*
Social workers guidelines -0.042 0.049 - 0.064
Perceived usefulness of coping strategies
Look for medical information -0.059 0.041 - 0.088
Look for family support -0.037 0.041 - 0.063
Look for peers support 0.032 0.039 0.062
Look for help professionals support -0.081 0.039 - 0.155*
Denial -0.040 0.046 - 0.051
Information about free accommodation 0.023 0.032 0.049
Information about financial support 0.007 0.042 0.012
Social workers guidelines 0.039 0.042 0.066Final R2=0.33; final adjusted R2=0.26; †P < 0.10, *P < .0.05, **P < 0.01, ***P < 0.001
Table 3: Multiple regression analysis assessing parents’ negative feelings in hospitalisation.
Variable B SE B β
Age (respondent) - 0.003 0.005 - 0.37
Sex (respondent) 0.067 0.075 0.046
Number of children - 0.013 0.040 - 0.020
Marital status - 0.105 0.088 - 0.060
Move from home city - 0.059 0.059 - 0.052
Secondary education - 0.029 0.077 - 0.027
High education - 0.156 0.078 - 0.146*
Intervention program - 0.153 0.093 - 0.088
Child sex 0.026 0.054 0.024
Position among siblings - 0.010 0.050 - 0.013
Worries (cognitive dimension)
Fear of prognosis 0.057 0.055 0.160**
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
SENTIMIENTOS NEGATIVOS Y PROCESOS PSICOLÓGICOS EN FAMILIAS CON HIJOS AFECTADOS POR ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS DURANTE EL DIAGNÓSTICO Y LA HOSPITALIZACIÓN
37
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Fear for recovery 0.144 0.067 0.120*
What to say the child - 0.016 0.045 - 0.028
How to treat the child 0.107 0.046 0.194*
Family life management 0.090 0.033 0.163**
Financial problems 0.013 0.038 0.024
Work problems - 0.013 0.037 - 0.025
Feeding 0.012 0.029 0.022
Home return 0.035 0.033 0.063
Real coping strategies
Look for medical information 0.020 0.042 0.031
Look for family support 0.001 0.050 0.002
Look for peers support 0.032 0.044 0.060
Look for health professionals support - 0.032 0.046 - 0.054
Being in the hospital 0.037 0.044 0.056
Denial - 0.038 0.041 - 0.063
Look for information about surgery 0.041 0.052 0.068
Look for information about secondary effects - 0.038 0.064 - 0.064
Look for information about dealing secondary effects 0.110 0.058 0.190†
Information about free accommodation - 0.044 0.042 - 0.087
Information about financial support 0.032 0.058 0.049
Social workers guidelines 0.052 0.056 0.079
Perceived usefulness of coping strategies
Look for medical information - 0.067 0.053 - 0.095
Look for family support - 0.006 0.055 - 0.010
Look for peers support - 0.013 0.048 - 0.023
Look for health professionals support 0.003 0.042 0.005
Being in the hospital 0.008 0.042 0.013
Denial 0.029 0.038 0.050
Look for information about surgery - 0.061 0.061 - 0.096
Look for information about secondary effects 0.088 0.076 0.145
Look for information about dealing secondary effects - 0.065 0.072 - 0.106
Information about free accommodation 0.056 0.039 0.114
Information about financial support - 0.025 0.051 - 0.043
Social workers guidelines - 0.017 0.051 - 0.028Final R2=0.31; final adjusted R2=0.21; †P < 0.10, *P < .0.05, **P < 0.01, ***P < 0.001
shown in tables 2 and 3 respectively. A number of variables
obtained significant coefficients for both stages, specifically
fear of prognosis and fear for recovery, which scores are
positively related to negative feelings. Moreover, a different
set of variables resulted in significant coefficients depending
on the stage. For diagnosis, worries about financial problems
and home return, both correlated positively with scores for
negative feelings. Regarding actual coping strategies, a
positive and significant coefficient was obtained for seeking
financial support. Finally, concerning perceived usefulness
of coping strategies, seeking professional support reduced
negative feelings. For hospitalisation, the main relationships
involved positive regression coefficients being obtained for
worries about how to treat the child and worries about family
life management. In addition, one demographic variable
was related to negative feelings. Specifically, respondents
in the higher education group showed lower scores in the
GNF variable.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BARRÓN A. ET AL.
38
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Following the analysis for the GNF variable, separate
analyses were conducted for four specific negative feelings:
sadness, fear, anguish, and impotence. As stated, all four
were measured in both diagnosis and hospitalization
(detailed tables showing the results obtained can be
obtained from the correspondence author). Again, worries
about prognosis obtained significant regression coefficients
for every negative feeling considered both in diagnosis
and hospitalisation. Moreover, worries about the recovery
variable obtained significant coefficients for fear (β = .145;
p < .01) and impotence (β = .123; p < .05) in both phases,
but for anguish this relationship was only observed for
hospitalization (β = .196; p < .001). However, differences
in the regression equation were found among the specific
negative feelings, as described below.
• Sadness: For diagnosis, women obtained higher scores
(β = .110; p < .05) and perceived usefulness of seeking
health professional support diminished sadness (β =
.174; p < .05). For hospitalisation, worries about how
to treat the child obtained a positive correlation (β =
.204; p < .05), while perceived usefulness of seeking
information about surgery (β = .198; p < .05) and
higher education (β = .149; p < .05) showed a negative
relationship.
• Fear: For diagnosis, a positive relationship was found
with number of children in the family (β = .133; p < .05),
with negative correlations for moving away from home
city (β = .120; p < .05) and perceived usefulness of
seeking information about financial support (β = .143;
p < .05). Regarding hospitalisation, positive regression
coefficients were found for looking for information about
secondary effects (actual behavior) (β = .278; p < .01),
and negative coefficients for perceived usefulness of
seeking medical information (β = .211; p < .01), higher
education (β = .217; p < .01), and being married (β =
.132; p < .01).
• Anguish: For diagnosis, a positive relationship was
found with actual looking for family support (β = .152;
p < .05), and a negative one for perceived usefulness
of looking for family support (β = .064; p < .05). For
hospitalisation, positive regression coefficients were
observed for looking for information about secondary
effects (actual behavior) (β = .248; p < .05) and position
among siblings (β = .149; p < .05), with a negative
coefficient for actual seeking of health professional
support (β = .211; p < .01).
• Impotence: For diagnosis, our results show a positive
relationship with worries about home return (β = .198; p
< .001) and actual looking for medical information (β =
.127; p < .05). However, the relationship is negative in
the cases of those married (β = .139; p < .01) and the
perceived usefulness of seeking health professional
support (β = .153; p < .05). For hospitalisation, a
positive regression coefficient was found for looking
for information about surgery (actual behavior) (β =
.183; p < .05), with negative regression coefficients for
those married (β = .130; p < .05) and participating in an
intervention program (β = .137; p < .05).
DISCUSSION
Our results support previous findings about the challenges
posed by different phases when families face child CHD.
As stated, our research focused specifically on diagnosis
and hospitalisation. Although there are common processes
for both phases, it is important to identify the particularly
significant variables in each one, in order to offer cues for
improvement of intervention programs.
Commonalities: the key role of cognitionOur results highlight the importance of cognitive processes
during diagnosis and hospitalisation. Specifically, two main
worries pervade both stages, being significant for GNF
and almost every particular feeling: fear of prognosis and
fear for recovery. Although true that other variables are
significant in the regression analysis for GNF (for example,
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
SENTIMIENTOS NEGATIVOS Y PROCESOS PSICOLÓGICOS EN FAMILIAS CON HIJOS AFECTADOS POR ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS DURANTE EL DIAGNÓSTICO Y LA HOSPITALIZACIÓN
39
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
concerns about how to treat the child, home return, etc.),
when considering the regression equations for particular
feelings, only worries about prognosis and recovery remain
as key factors in both phases.
Previous research (AHA, 2011; Doherty et al, 2009; Salgado
et al, 2011) demonstrates the relevance of cognitive factors
for parents facing CHD in a broad sense. Our research is
consistent with those findings, and emphasises particular
cognitive contents – those related with prognosis and
recovery.
Differences: the specificity of coping processesWhile it has been observed that commonalities are related
to cognitive processes, differences emerge regarding
coping processes. In this vein, important variations
between diagnosis and hospitalisation are detected in
coping strategies used by parents to confront stressful
situations. A clear tendency to use coping strategies
oriented to managing emotions emerges as the most
relevant to reduce negative feelings during diagnosis.
Most strategies relate to looking for social support, mainly
from social workers, psychologists, and family: basically,
emotional social support. Moreover, perceived usefulness
of this behavior correlates with lower scores for sadness,
anguish, and impotence. However, during hospitalisation
this tendency changes and the more significant coping
strategies focus on managing the problem. Specifically in
this phase, behaviors preventing negative feelings centre
around looking for medical information, such as looking for
information about surgery and secondary effects. Again,
perceived usefulness of these strategies corresponds to
lower scores in different negative feelings (sadness and
fear). This is consistent with previous studies (Lawoko,
2007).
These findings are consistent with key theoretical models
of coping and social support (Sanchez, 2004). The
classical model of Lazarus y Folkman (1984; Folkman y
Lazarus, 1991) advocates the contextual nature of coping
strategies, with appraisal and coping emerging from the
interaction between situational demands and personal
factors. Effectiveness of coping is defined by the match
between real strategies and the specific demands posed
by the situation. In our study, it seems diagnosis can elicit a
shock-like state best handled through strategies oriented to
emotions, while hospitalisation generates other demands
related with needing to improve the sense of control
over the situation. Previous studies offer contradictory
results. Research by Thompson et al. (1992) failed to find
an association between locus of control for health and
adjustment among mothers of children affected by cystic
fibrosis. Similarly, Davis et al. (1998) found the adjustment
of parents of children affected by CHD was unrelated to self-
efficacy and locus of control. However, recent theoretical
and empirical developments on the role played by sense
of control in psychosocial adjustment may prove more
efficient and specific in explaining parental adjustment to
children’s chronic illness. Particularly, the hopelessness
development of the classic learned helplessness theory
(Abramson et al., 1995) should be considered to account
for the relation between emotional adjustment and sense
of control for parents facing the stressful situation at hand.
Control-based explanation is in this sense consistent with
recent findings showing that parents of children affected by
CHD frequently experience hopelessness feelings (Lawoko
& Soares, 2002).
In their well-known article on the importance of social
support, Cohen & McKay (1984) proposed the stress-
support matching hypothesis suggesting that support is
more likely to be beneficial when matched with the demands
of the stressor. This hypothesis finds support in later studies
(Cutrona & Russell, 1990; Hobfoll, 1985; Gore & Aseltine,
1995). Our results seem to fit well with this theoretical
approach. In this vein, looking for information could be
considered a specific strategy based on social support – in
this case, informational social support – which should be
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BARRÓN A. ET AL.
40
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
the best match with the demands posed in hospitalisation,
since it involves surgery or medical procedures. The main
sources of this kind of information during hospitalisation are
surgeons, doctors, and health professionals.
Sociodemographic variables.
Sociodemographic variables appear more important during
hospitalisation, with higher education and marital status
significantly related to GNF and to particular feelings
of sadness, fear, and impotence. This seems logical as
these variables relate to differential access to important
coping resources: social and financial support, and ability
to access and understand relevant medical information.
Unmarried people may suffer greater task overload due to
lack of partner social support; this may prove particularly
important when other social support sources are limited.
Participants with higher education are better equipped to
cope both cognitively and practically with the challenges
of this kind of situation, being better able to locate and
understand medical information and confront challenges.
People with higher education tend to enjoy better financial
status, hence more easily obtaining specialist help when
necessary. Moreover, this explanation is consistent with
attempting to control the situation, thereby avoiding
feelings of hopelessness. As stated, resources linked to
higher education and marriage probably provide a range of
resources that make it easier to develop problem-focused
coping strategies, allowing an increased sense of control.
CONCLUSION AND LIMITATIONS
The exploratory and descriptive character of this study
demands caution. Further research is needed to increase
the knowledge base and establish causal relationships.
Following Wallander (1992), theoretical models testing
proposed explanations should guide such research. Along
these lines, theory-grounded research should emphasise
the roles of social support, coping strategies, and cognitive
processes, within the context of concepts of hopelessness
and control, to explain the feelings parents experience.
It is remarkable that peer support does not attain significance
in our results. Yet although this may seem unexpected, it
is in fact consistent with the proposed explanation, since
the usefulness of such support would be greater during
home return. Our results suggest the need for specific
interventions aimed at properly managing demands on
parents at particular stages of coping with heart disease
(McCusker, 2010). Further research is needed to design
and develop effective interventions aimed at improving
quality of life for affected families.
REFERENCES
1. AACI Asociación de Ayuda a las Cardiopatías Infantiles
de Catalunya. El niño con cardiopatía congénita en su
entorno educativo, social y familiar. Madrid, España.
2006.
2. Abramson L, Metalsky G, Alloy L. Hopelessness
depression: A theory-based subtype of depression.
Psychological Review. 1989; 96(2): 358-372.
3. Graham T. Best Practices in Managing Transition to
Adulthood for Adolescents With Congenital Heart
Disease: The Transition Process and Medical and
Psychosocial Issues: A Scientific Statement From the
American Heart Association. Yearbook of Cardiology.
2012; 2012: 138-139.
4. Apley J, Barbour R, Westmacott I. Impact of congenital
heart disease on the family: preliminary report. BMJ.
1967; 1(5532): 103-105.
5. Barrón A. Estrés, apoyo social y trastornos
cardiovasculares. Jano. 2004; 67, 93-94.
6. Bjorbækmo W, Engelsrud G. ‘I am almost like a fish’:
an investigation of how children with congenital heart
disease experience and perform movement in daily life.
Child: Care, Health and Development. 2008; 34, 781-
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
SENTIMIENTOS NEGATIVOS Y PROCESOS PSICOLÓGICOS EN FAMILIAS CON HIJOS AFECTADOS POR ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS DURANTE EL DIAGNÓSTICO Y LA HOSPITALIZACIÓN
41
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
788.
7. Bragado C. Terapia de conducta en la infancia. Madrid:
Fundación Universidad-Empresa; 1994.
8. Cohen S, McKay G. Social support, stress and the
buffering hypothesis: A theoretical analysis. En:
Handbook of Psychology and Health (eds A. Baum,
S.E. Taylor & J.E. Singer). NJ, USA; 1984. p. 253-267.
9. Cutrona C, Russell D. Type of social support and
specific stress: toward a theory of optimal matching.
En: Social support: An interactional view (eds. B.R.
Sarason, I.G. Sarason & G.R. Pierce), John Wiley &
Sons. Oxford, England; 1990. p. 319-366.
10. Davis C, Brown R, Bakeman R, Campbell R.
Psychological Adaptation and Adjustment of Mothers
of Children With Congenital Heart Disease: Stress,
Coping, and Family Functioning. J Pediatr Psychol.
1998; 23(4): 219-228.
11. Doherty N, McCusker C, Molloy B, Mulholland C,
Rooney N, Craig B, Sands A, Stewart M, Casey F.
Predictors of psychological functioning in mothers
and fathers of infants born with severe congenital
heart disease. Journal of Reproductive and Infant
Psychology. 2009; 27(4), 390-400.
12. Folkman M, Lazarus R. Coping and emotion. En:
Stress and coping, An Anthology (eds A. Monat & R.S.
Lazarus). New York, USA: Columbia University Press;
1991. p. 207-227.
13. Galindo A. Proyecto de intervención psicológica en
las familias de niños con cardiopatías congénitas:
aplicación de un programa de relajación progresiva.
Mapfre Medicina. 2006; 17, 38-46.
14. Gore S, Aseltine R. Protective processes in
adolescence: matching stressors with social resources.
American Journal of Community Psychology. 1995; 23,
301-327.
15. Harvey K, Kovalesky A, Woods R, Loan L. Experiences
of mothers of infants with congenital heart disease
before, during, and after complex cardiac surgery.
Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care.
2013; 42(6): 399-406.
16. Hearps S, McCarthy M, Muscara F, Hearps S, Burke
K, Jones B et al. Psychosocial risk in families of infants
undergoing surgery for a serious congenital heart
disease. Cardiology in the Young. 2013; 24(04): 632-
639.
17. Hobfoll S. Limitations of social support in the stress
process. En: Social support: Theory, research and
applications (eds I.G. Sarason & B.R. Sarason). The
Hague, The Netherlands; 1985. p. 391-414.
18. Lawoko S, Soares J. Distress and hopelessness among
parents of children with congenital heart disease,
parents of children with other diseases, and parents of
healthy children. Journal of Psychosomatic Research.
2002; 52(4): 193-208.
19. Lawoko Soares J. Psychosocial morbidity among
parents of children with congenital heart disease:
A prospective longitudinal study. Heart & Lung: The
Journal of Acute and Critical Care. 2006; 35(5): 301-
314.
20. Lawoko S. Factors influencing satisfaction and well-
being among parents of congenital heart disease
children: development of a conceptual model based on
the literature review. Scandinavian Journal of Caring
Sciences. 2007; 21(1): 106-117.
21. Lazarus R, Folkman M. Stress, Appraisal, and Coping.
New York, USA: Springer Publishing Company; 1984.
22. Leon A, Wallenberg J, Holliker S. The Impact of Child
Congenital Heart Disease on Parents of Very Young
Children: Considerations for Social Work Practice.
Families in Society: The Journal of Contemporary
Social Services. 2013; 94(2): 129-135.
23. Llopis J. Corazones de papel: patrones de cambio en
las familias con niños con cardiopatías congénitas.
Department of Social and Cultural Anthropology,
Autonomous University of Barcelona; 2011.
24. McCusker C, Doherty N, Molloy B, Rooney N,
Mulholland C, Sands A et al. A controlled trial of early
interventions to promote maternal adjustment and
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BARRÓN A. ET AL.
42
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
development in infants born with severe congenital
heart disease. Child: Care, Health and Development.
2010; 36(1): 110-117.
25. Montalvo A, Romero E, Flórez I. Percepción de la
calidad de vida de cuidadores de niños con cardiopatía
congénita. Investigación Educativa en Enfermería.
2011; 29: 9-18.
26. Rojas I. Evaluación de la capacidad cognitiva y
comportamental de niños intervenidos de corazón.
Faculty of Psychology. Seville, Spain: University of
Seville; 2001.
27. Salgado C, Carvalho Z, Haikel R, de Melo L, Lamy,.
Pediatric cardiac surgery under the parents sight:
a qualitative study. Revista Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular. 2011; 26, 36-42.
28. Moreno E. Collectivize Social Support? Elements for
Reconsidering the Social Dimension in the Study of
Social Support. Span j psychol. 2004; 7(02): 124-134.
29. Soulvie M, Desai P, White C, Sullivan B. Psychological
distress experienced by parents of young children with
congenital heart defects: A comprehensive review of
literature. Journal of Social Service Research. 2012;
38(4), 484-502.
30. Swallow V, Lambert H, Santacroce S, Macfadyen A.
Fathers and mothers developing skills in managing
children’s long-term medical conditions: how do their
qualitative accounts compare?. Child: Care, Health
and Development. 2011; 37(4): 512-523.
31. Thompson R, Gustafson K, Hamlett K, Spock A. Stress,
Coping, and Family Functioning in the Psychological
Adjustment of Mothers of Children and Adolescents
with Cystic Fibrosis. J Pediatr Psychol. 1992; 17(5):
573-585.
32. Utens E, Versluis-Den Bieman H, Verhulst F, Witsenburg
M, Bogers A, Hess J. Psychological distress and styles
of coping in parents of children awaiting elective cardiac
surgery. CTY. 2000; 10(03).
33. Wallander J. Theory-Driven Research in Pediatric
Psychology: A Little Bit on Why and How. J Pediatr
Psychol. 1992; 17(5): 521-535.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
EXTERNAL DOSE EVALUATION OF INPATIENTS TREATED WITH 131I IN CAPSULE AND LIQUID FORM IN PANAMA. A NATIONAL RESEARCH
43
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
EXTERNAL DOSE EVALUATION OF INPATIENTS TREATED WITH 131I IN CAPSULE AND LIQUID FORM IN PANAMA. A
NATIONAL RESEARCH
RESUMEN Con el fin de optimizar las dosis de radiación recibida por los familiares, cuidadores y público en general, durante su interacción con pacientes dados de alta después de recibir tratamiento metabólico con 131I, se realizó este estudio de investigación retrospectivo en el Instituto Oncológico Nacional (ION) de Panamá, para determinar la asociación entre la tasa de dosis de los pacientes tratados con 131I (solución y cápsulas), y el tipo de patología que presenta el paciente (ablación, metástasis, remanente importante de tejido tiroideo e hipertiroidismo).
Los resultados indicaron que la tasa de dosis medida a un metro de los pacientes en tratamiento con 131I disminuye exponencialmente en función del tiempo, en forma similar para el tratamiento con capsulas o solución y que las curvas de tasa de dosis en función del tiempo están relacionadas con el tipo de patología que presenta el paciente.
CORRESPONDENCIA
Los valores de vida media efectiva (tef) de la tasa de dosis medida a un metro fueron de 12,3±3,5; 13,6±6,2; 151,0±21,6 y 72,4±5,4 h, para pacientes: de ablación; con metástasis; con hipertiroidismo y con remanentes importantes de tejido tiroideo en el cuello, respectivamente.Palabras claves: Ablación, dosis de pacientes externos, pacientes hospitalizados, cáncer de tiroides diferenciado, vida media efectiva de la tasa de dosis.
INTRODUCTION
The most frequently used radiopharmaceutical for
treatment of benign and malignant thyroid disease, such
as Thyroid Cancer and Hyperthyroidism, is the radioactive
iodine (131I). In the case of thyroid cancers treatment, the
main pathway followed is surgical removal of primary
tumour, hormone replacement, ablation with 131I and
when needed, treatment for recurrence of metastatic
tissue (1). After administration of 131I, the patient becomes
a radiation hazard to other individuals, such as: hospital
staff, patient’s family members and relatives and members
of the public.
Although dose limits do not apply to patients receiving
therapy with radiation or those who willingly and knowingly
help in the support and comfort of these patients, this
situation can be overcome by imposing restriction on the
behaviour of the patient, to minimize the dose received by
relatives and other individuals.
ABSTRACTAiming to optimized the doses of radiation received by families, caretakers and the public in general, due to their interaction with released patients of therapy with radioactive iodine (131I), this retrospective investigation study was performed in the National Institute of Oncology of Panama, to determine the association between the dose rate of patients treated with 131I (in the form of capsules and solutions) and the type of pathology presented by the patient (ablation, metastasis, important remnant thyroid tissue or hyperthyroidism).
Results indicated that the dose rate measured at one meter from patients treated with 131I decrease exponentially with time and if the treatment is done with capsules or solutions the dose rate effective half life (tef) behave in similar manner for each type of pathology presented by the patient.
The tef values measured at one meter with pressurized radiation detectors meters was: 12.3±3.5; 13.6±6.2; 151±21.6 and 72.4±5; 35 h for: ablation, metastasis, hyperthyroidism and important remnant thyroid tissue patients, respectively.Keywords: Ablation, patient external doses, inpatient, differentiated thyroid cancer, dose rate effective half life.
Enrique Scotland1
1.Servicio de Proteccion Radiologica del Instituto Oncologico Nacional de Panama.
Correo autor: [email protected]
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
SCOTLAND E.
44
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Dose equivalent conversion factors are taken from HPS
N14.11-2001 and ICRU Report 47-1992 (7).
B) PatientsThe patient database was obtained from the National
Institute of Oncology of Panama (ION), who is the main
health facility in the country dealing with 131I metabolic
treatment, has presented in table 1.
Table 1. Number of inpatients treated with 131I.
Institution Quantity %
Government 1 (ION) 392 70.89
Private 1 14 2.53
Private 2 42 7.59
Government 2 96 17.36
Private 3 8 1.45
Government 3 1 0.18
TOTALS 553 100.001Source: Database of inpatients treated with 131l at medical institution in Panama, Republic of Panama.
International organization (2, 3, 4, 5), have recommended dose
constrains of 3 mSv per episode for adults, 5 mSv per
episode for comforters and 15 mSv per episode for adults
older than 60 years. Young children and infants, as well as
visitors not engaged in direct care or comforting, should be
treated as members of the public and their dose should be
keep within the 1 mSv/year.
Another concern linked to 131I treatment, is the absorption
period of the radionuclide in form of capsule or liquid and
is effect on the dose rate effective half life values (tef)
measured from the patient.
This study aims to investigate three radiation protection
aspects in the treatment of patients with thyroid cancer that
receive post operative 131I:
1. To compare mean dose rates measured at 1 m form
patients treated with 131I, in capsule or liquid form.
2. To evaluate the discharge of 131I to the environment,
produced by the treatment of patients with thyroid
cancer.
3. To determine the association between dose rates
effective half life of patients treated with 131I (in capsule
or liquid form) and the type of pathology presented by
the patient (ablation, metastasis, important remnant
thyroid tissue or hyperthyroidism).
MATERIALS AND METHODS
A) DetectorsThe measurements were performed with a 230 cc volume
air ionization chamber survey meters, pressurized to 6
atmospheres (FLUKE 451P-DE-SI-RYR, n/s 2565 and
2566) (6), calibrated biannually by the supplier (Fluke
Biomedical Calibration Services) and traceable to
international standards based on exposure with a 137Cs.
Table 2. Number of patients treated with 131I by year and sex. National Institute of Oncology of Panama.
Year Female Male Total
2007 58 7 65
2008 69 14 83
2009 78 11 89
2010 134 21 155
Totals 339 53 392
The population investigated corresponds to a sample of
317 from a database of 392 inpatients (53 males and 339
females), who received metabolic therapy with 131I in the
form of capsule (291 patients) and solution (101 patients)
from January 2007 to December 2010, as shown in tables
2 and 3. To obtain a refined database, the records from
the 392 inpatient that presented the fallowing conditions
were excluded: those with less than three set of dose rate
data that was collected before the patients was removed
from isolation and those patient who had no information
regarding to: age, sex or activity administrated.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
EXTERNAL DOSE EVALUATION OF INPATIENTS TREATED WITH 131I IN CAPSULE AND LIQUID FORM IN PANAMA. A NATIONAL RESEARCH
45
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Table 3. Number of patients treated with 131I by year and radiophar-maceutical physical presentation. National Institute of Oncology of
Panama.
Year Physical presentation of 131I. Total
Solution (%) Capsule (%)
2007 65 (100) 0 (0) 65
2008 30 (36) 53 (64) 83
2009 2 (2) 87 (98) 89
2010 4 (3) 151 (97) 155
Totals 101 (26) 291 (74) 392
Ablation of residual thyroid tissue with 131I was performed
on 392 patients for: Differentiated Thyroid Carcinoma
(DTC), metastases and recurrence of disease, with the
exceptions of two hyperthyroidism inpatients. In the case of
the DTC patients they were treated after total or near total
thyroidectomy, followed by interrupted thyroid hormone
reposition. The range of doses administered to these
patients aged over 7 to 89 years, was 2405 MBq to 8140
MBq.
The two hyperthyroidism inpatients received 444 and
666 MBq and although this quantity meant an unreliable
statistically database, it was used for comparative purpose.
The same case applied for two inpatients with important
remnant of thyroid tissue.
C) Procedure.Dose rates were monitored at contact with surface of the
anatomical regions presented in figure 1: (1) thyroid, (2)
right and (3) left lungs, (5) stomach, (6) liver and (7) bladder
and at 1 m from the patient neck, while remaining in a
reproducible sitting position. The first measurement was
done during 2-3 h after 131I administration and was repeated
at 24 h intervals for the next 2-4 d. At this point, when the dose
rate is less than 40 µSv/h at 1 m, at least three set of data
is collected before the patients was removed from isolation
and discharged. At the seventh day post 131I administration,
the discharged patient returned to the hospital for whole-
Figure 1: Reference diagram of the anatomical regions used for dose measurement of inpatient treated with 131I.
body scanning and remnant neck imaging, to determine
concentration points of the radionuclide in the body.
The evaluated parameters where: age, sex, activity
administrated, dose rate, dose rate effective half live (tef),
isolation days, type of treatment and radiopharmaceutical
physical presentation.
The dose rate effective half live (tef) is the time required
for the initial dose rate measured at 1 m from the patient,
to decrease to half and is determined from the dose rate
curves as a function of time.
(1)
To standardize the tef values for each patient, the
exponential trend function of the EXCEL 2007 package was
applied, whose exponential equation setting is of the form:
where c and b are constants, e is the base of the natural
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
SCOTLAND E.
46
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
(2)
logarithm, y is the dose rate measured at 1 m from the
patient and x is the elapsed time in h.
When y from equation (1) decrease to half, the x value
becomes tef, and the following equations results:
Also the Coefficient of Determination R2, which determines
how well the regression equation represents the set of tef
data, was obtained from the exponential trend function of
Excel 2007.
D) Statistical analysisDescriptive statistics and comparison of tef with unpaired
t-test of the database, was performed with EXCEL
2007, DATA ANALYSIS FUNCTION for Windows and
for Kolmorogov-Smirnov normality test with Lillierfors
modification, we applied SPSS 19.0 statistical package for
Windows (8). Statistical significance was set in both cases
at p<0.05.
Figure 2: Relationship between dose rate and isolation time of a patient treated with 131I, in capsule form.
RESULTS
Figure 2 is a typical curve obtained from the exponential
trend function of EXCEL 2007 package, from which tef and
R2 are determined for each patient.
Table 4. Relationship between the characteristics of patient treated with 131I, type of treatment, radiopharmaceutical physical presentation and the dose rate effective half life (tef).
Characteristics
Metastasis patients Ablation patients Patients with hyperthyroidism or important remnant of thyroid tissue
in the neck *
Radiopharmaceutical physical presentation
Solution(n=14)
Capsule(n=82)
Solution(n=50)
Capsule(n=167)
Capsule(n=2)
Capsule*(n=2)
Average ± DS Average ± DS Average ± DS Average ± DS Average ± DS Average ± DS
Age (years) 51.4 ± 20.0 50.7 ± 16.0 49.0 ± 3.9 45.1 ± 14.5 37.0 ± 14.1 31.5 ± 0.70
Dose rate effective half life tef (h)
13.7 ± 4.1 13.6 ± 6.2 13.2 ± 5.8 12.3 ± 3.5 151.1 ± 21.6 72.4 ± 5.35
Sex• female• male
12 68 46 143 2 2
2 14 4 24 0 0
Administered activity (MBq)
5754 ± 1210 6200 ± 1089 5436 ± 1228 5897 ± 1295 546 ± 144 6216 ± 942
Discharged dose rate (µSv/h) at 1 m
24.3 ± 13.6 24.7 ± 24.1 19.8 ± 11.8 19.7 ± 13.6 53.5 ± 22.5 13.1 ± 4.7
Isolation time (h) 39.0 ± 11.4 41.9 ± 8.8 41.9 ± 8.7 43.2 ± 7.7 58.2 ± 19.1 46.7 ± 0.7
Table 3 present the synthesized information of the relationship
between tef, type of treatment, radiopharmaceutical
physical presentation and patient characteristics.
Figure 3 and 4 shows the adjusted linear regression curves
obtained from the relationship of tef and administered
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
EXTERNAL DOSE EVALUATION OF INPATIENTS TREATED WITH 131I IN CAPSULE AND LIQUID FORM IN PANAMA. A NATIONAL RESEARCH
47
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
activity, for ablation and metastasis patients treated with 131I in capsule form.
Figure 3: Regression adjusted curve, relationship of dose rate ef-fective half life (tef) and administered activity for ablation patients
treated with 131I in capsule form.
Figure 4: Regression adjusted curve, relationship of dose rate ef-fective half life (tef) and administered activity for metastasis patients
treated with 131I in capsule form.
behavior with a negative slope for all types of pathology
(ablation, metastases, important remnant of thyroid tissue
and hyperthyroidism). This exponential tendency is similar
to other studies (8, 9).
According to Table 1, ION was responsible for approximately
70% of all treatment of patients with thyroid cancer
that received post operative 131I. On the other hand the
significant increase of inpatients treated with 131I as shown
in table 2, indicates that the discharges into the environment
have doubled in the past four years, 65 patients in 2007
increased to 155 patients in 2010. Table 3 revealed that in
the last year evaluated (2010), the use of 131I in liquid form,
decreased to 3 %.
The average tef values presented in table 4 were: 12.3
±3.5, 13.6±6.2; 151±21.6 and 72.4±5.35 h for: ablation;
metastases; hyperthyroidism and important with remnants
of thyroid tissue, who received capsule. The tef values
for metastases and ablation patient, was similar to those
reported in other research, 12 h (9); 11.2 -15.4 h (11) and
14.4 h (12).
The similarity between the values of tef for patients of
ablation and metastases observed in this study, could
be attributed to the dimensions of the lesions observed
in metastasis traces made to patients post-treatment in
their great majority, were small. This implies that during
the measurements at 1 m of the hospitalized patient,
the contribution of the dose of the adjacent organs in
these lesions was much greater and dose rates obtained
generated curves of tef similar to patients of ablation. Table
4 also indicates that the average time in which the patients
are being held in isolation was: 39.0 ±11.4 and 41.9±8.8
h, for patients with metastases who received 131I in the
form of solution and capsule; 41.9 ±8.7 and 43.2±7.7, for
ablation patients who received 131I in the form of solution
and capsule; 58.2 ±19.1, for patients with hyperthyroidism
and 46.7 ±0.7 for patients with important remnants of
DISCUSSION
The typical curve obtained from the relationship of dose
rate measured one meter from the patient and the elapsed
time is shown in figure 2, presented an exponential
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
SCOTLAND E.
48
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
thyroid tissue.
The Student’s t test applied to the tef data for ablation and
metastases patients treated with 131I in capsule or solution
indicated that the calculated t did not differ significantly from
the critical t value. In both cases the critical t was higher
than the calculated t (critical t > calculated t).For ablation
patients 1.66>0.08 and for metastases patients 1.65>1.62.
Statistical significance was set at p<0.05.
The linear regression tests applied to the variables:
administered activity and tef, showed a low correlation
between them, as presented in figure 3 and 4. This is
an indicative that for ablation or metastasis patients, the
administered activity is independent of tef calculated.
CONCLUSIONS
The correlation between dose rate of patients treated with 131I and isolation time is exponential with a negative slope
for all types of pathology. With the significant increase of
inpatients treated with 131I, there has been an increment of 131I discharged through the sewer system.
It was statistically demonstrated that for the metabolic
therapies with 131I, there are no significant differences
associated with metabolic behavior of the radioactive
material and tef, with physical presentation of the
radiopharmaceutical (capsules or solution). This allows you
to be able to use either of these radiopharmaceuticals.
Taking into account that the government has implemented
the Panama City and Bay of Panama cleanup project (13),
the radiological impact of possible scenarios of radionuclide
contamination should be taken into consideration, such as
the waste water treatment plant were the sewage sludge is
recollected.
The tef values is statistically similar for ablation patients
(12.3±3.5) with respect to metastasis patients (13.6 ±6.2),
for patients with important remnants of thyroid tissue (72.4
±5.4 h) and for patients with hyperthyroidism (151±21.6 h).
In the present investigation it was determined that the
average isolation time of inpatients who received 131I
in capsule form were: 41.9 ± 8.8 h, for patients with
metastases, 43.2±7.7, for ablation patients; 46.7 ±0.7 for
patients with important remnants of thyroid tissue and
58.2±19.1 for patients with hyperthyroidism.
ACKNOWLEDGMENTS
This study was supported by the authorities of the National
Institute of Oncology in Panama. The authors would like
to thanks the assistance and cooperation received from
the staff of the Clinical Sciences Department, Radiological
Sciences Center, Health Sciences Faculty, Tarapaca
University, Arica, Chile.
REFERENCES
1. International Atomic Energy Agency. Nuclear medicine
in thyroid cancer management; A practical approach.
Vienna: IAEA-TECDOC-1608; 2009.
2. Radiation protection following iodine-131 therapy
(exposures due to out-patients or discharged in-
patients). Radiation protection 97. European
Commission; 1998.
3. International Commission on Radiological Protection.
Release of patients after radionuclide therapy with
unsealed radionuclide. New York: Elsevier; ICRP
Publication 94; 2004.
4. International Atomic Energy Agency. Release of
patients after radionuclide therapy. Vienna: IAEA;
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
EXTERNAL DOSE EVALUATION OF INPATIENTS TREATED WITH 131I IN CAPSULE AND LIQUID FORM IN PANAMA. A NATIONAL RESEARCH
49
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Safety Report Series No. 63; 2009.
5. International Commission on Radiological Protection.
The 2007 Recommendations of the International
Commission on Radiological Protection. New York:
Elsevier; ICRP Publication 103; 2007.
6. FLUKE BIOMEDICAL. Survey meter FLUKE 451P.
[Consultado el 13 de Enero de 2016]. Disponible en:
http://www.flukebiomedical.com/biomedical/usen/
radiation-safety/survey-meters/451p.htm?pid=54793.
7. International Commission on Radiation Units.
Measurement of Dose Equivalents from External
Photon and Electron Radiation. Report 47; 1992.
8. Manual del usuario del sistema básico de IBM
SPSS statistics 19. [Consultado el 13 de Enero de
2016]. Disponible en: http://www.szit.bme.hu/~kela/
SPSSStatistics%20(E)/Documentation/Spanish/
Manuals/IBM%20SPSS%20Statistics%2019%20
Core%20System%20User’s%20Guide.pdf.
9. Barrington S, Kettle A, O`Doherty M, Wella C, Somer E,
Coakley A. Radiation dose rates from patients receiving
iodine-131 therapy for carcinoma of the thyroid. Eur J
Nucl Med. 1996; 23(2): 123-30.
10. Tabei F, Neshandar I, Azizmohammadi Z, Javadi H,
Assadi M. Assessment of radioiodine clearance in
patients with differentiated thyroid cancer. Radiation
Protection Dosimetry. 2012; 152(4): 323-327.
11. Ravichandran R, Supe S, Jayasree U, Devaru S.
Measurement of the radioactive body burden in
patients receiving Iodine-131 treatment for carcinoma
of the thyroid. Eur J Nucl Med. 1997; 24(4): 464-464.
12. Ravichandran R, Binukumar J, Al Saadi A. Estimation
of effective half life of clearance of radioactive Iodine
( 131 I) in patients treated for hyperthyroidism and
carcinoma thyroid. Indian Journal of Nuclear Medicine.
2010; 25(2): 49.
13. Saneamiento de la ciudad y bahía de Panamá.
[Consultado el 13 de Enero de 2016]. Disponible en:
http://www.simposioambiente.com/conferencias/03_
Desarrollo_y_avances.pdf (Last accessed June 2013).
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
TUÑÓN E.
50
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Eliecer Tuñón1
1.Especialista en Seguridad y Protección Radiológica, Hospital de la Caja de Seguro Social. Profesor adjunto en ala facultad de Medicina de la Universidad de Panamá.
Correo autor:[email protected]
RESUMEN El objetivo del estudio fue investigar las dosis de radiación en la superficie de entrada del paciente en radiografías rutinarias de abdomen y tórax en recién nacidos de tres hospitales de Panamá, utilizando detectores de termoluminiscencia. Los resultados revelan que las dosis son muy parecidas a los valores de referencia recomendados en otros lugares, así como los valores reportados para la Comunidad Europea. La diferencia del rango de dosis media a la superficie de entrada en las exploraciones de tórax para este estudio fue de 0,022 - 0,125 mGy, y para la exploración de la región de abdomen fue de 0,090 – 0,145 mGy. Las leves diferencias de las dosis resultantes son trazables a una falta de estandarización en el procedimiento, establecimiento de un programa de garantía y control de calidad de los aparatos móviles de rayos X, utilizados en las unidades de cuidados intensivos de neonatología de este trabajo, así como el estado de las instalaciones y la falta de capacitación de los profesionales como los tecnólogos radiólogos, médicos residentes e internos de neonatologías. Se hacen recomendaciones de medidas correctivas inmediatas para reducir las dosis radiación ionizante.Palabras clave: Unidades de cuidados intensivos; neonatal; radiación, dosimetría dosis en la superficie de entrada, diagnóstico radiológico, kilovoltage.
CORRESPONDENCIA
ABSTRACTThe aim of the study was to investigate the radiation doses at the entrance surface of the patient in routine radiographs of abdomen and thorax in newborns of three hospitals in Panama, using thermoluminescence detectors. The results reveal that the doses are very similar to the reference values recommended in other places as well as the values reported for the European Community. The difference of the average dose range input surface chest scans for this study was from 0,022 to 0,125 mGy, and for exploration of the abdominal region was 0,090 to 0,145 mGy. The slight differences resulting doses are traceable to a lack of standardization in the process, establishment of a quality assurance and quality control of mobile X-ray apparatus, used in intensive care units of neonatology of this work, so as the state of the facilities and the lack of professional training as radiologic technologists, medical residents and interns neonatologist. Recommendations are made for immediate corrective measures to reduce the dose ionizing radiation.Keywords: Intensive care units, neonatal radiation dosimeter dose at the entrace Surface, diagnostic radiology, kilovotage.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha venido incrementando el uso
de aplicaciones médicas para el diagnóstico y tratamiento
de enfermedades; El uso de radiación en exámenes
diagnósticos en medicina contribuye cerca del 95% de
la exposición artificial y es únicamente excedida por la
radiación natural de fondo como fuente de exposición en
la población mundial UNSCEAR (2008) (1).
La utilización de rayos X es una práctica muy común de
diagnóstico y recientemente existe un aumento sustancial
en el número de exámenes. En este sentido. El Consejo
Nacional de Protección Radiológica (NRPB) ha identificado
la radiología de diagnóstico (DR) como un área de especial
preocupación (2). NRPB informó que aproximadamente el
90% de la dosis total de la población es una contribución de
los pacientes sometidos a los exámenes convencionales de
rayos X, que constituye la fuente artificial más importante
de exposición a la radiación para la población mundial.
Por otra parte, la Comisión Internacional de Protección
Radiológica (ICRP) (3) hace recomendaciones sobre la
forma y control en que la DR se utilizan en los pacientes
y operadores, así como los miembros del público no se
irradien por encima de los niveles aceptables (4).
Una de las principales acciones propuesta por la ICRP (4), son las mediciones de las dosis a los pacientes, las
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
DOSIS DE RADIACIÓN EN RECIÉN NACIDOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE NEONATOLOGÍA EN PANAMÁ.
51
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
cuales son muy importantes desde el punto de vista de
la seguridad radiológica y puede ser una herramienta útil
para detectar problemas en la práctica clínica. Si las dosis
son más altas de lo esperado, entonces se indican posibles
problemas de optimización de cualquiera de los equipos o
procedimientos.
Durante las últimas dos décadas, se han realizado un
número importante de trabajos, orientados a estudiar los
niveles de radiación a pacientes (5, 6).
Sin embargo, datos de pacientes pediátricos sometidos a
radiografías de tórax (anterior – posterior, AP) y abdomen
(anterior – posterior, AP) en hospitales de Panamá no
han sido estudiados. Por lo tanto, el objetivo del presente
estudio fue investigar los valores de dosis en la superficie
de entrada (DSE) (7) ha pacientes recién nacidos sometidos
a exámenes DR más comunes en los hospitales de
Panamá.
MÉTODO Y MATERIALES
La UCIN del hospital general de la Caja de Seguro
Social(HCSS), hospital del Niño (HN) de la ciudad capital,
y la UCIN del hospital materno infantil José D. de Obaldía
(HJDO) de la provincia de Chiriquí, fueron escogidas
para este estudio debido a que reciben una cantidad
considerable de pacientes recién nacidos de todo el país.
Para medir la DSE, se utilizaron dosímetros
termoluminiscentes (TLD) (LiF TLD-100). Los TLD fueron
calibrados con una fuente de Itrio Sr-90 en el departamento
de Salud Radiológica de la Caja de Seguro Social ubicado
en el centro A, Panamá. La lectura de los TLD se utilizó un
lector harshaw, modelo 3500 DXT (8). Todas las lecturas
de los cristales de TLD se agregados manualmente a la
hoja de cálculo de Excel para proporcionar una evaluación
alternativa de la DSE (incluyendo retrodispersión) en la
superficie del paciente.
Los pacientes fueron simulados con un maniquí de
plástico utilizado para el embotellamiento de refresco
con capacidad de un litro, el mismo se llenó de agua de
consumo humano. La radiografía de tórax y abdomen en
la proyecciones anteroposterior (AP), son los exámenes
de mayor frecuencia que se realizan en las UCIN del
estudio. Para la evaluación de la dosis en la entrada de la
superficie (DSE), se recolectaron datos de los parámetros
técnicos utilizados en los exámenes como el kilovoltaje, el
miliamperaje-segundo (mAs), la distancia foco – receptor
de imagen, el tamaño de campo, la posición relativa
del paciente, y la edad del paciente (9). Posteriormente
se colocaron 6 cristales de TLDs en bolsas de plástico
transparente y se ubicaron sobre el maniquí de agua en
la región de interés, en el centro del haz de rayos X. Se
procedió a realizar con los mismos valores de exposición
y condiciones geométricas la toma radiográfica de la
región del tórax y posteriormente la del abdomen. Por lo
tanto, la radiación de retrodispersión se incluyó en la DSE.
Para las mediciones de dosis, se promediaron para cada
radiografía y la media de la DSE de todos los pacientes, se
calcularon utilizando el programa Excel 2007. Para todos
los hospitales mencionados y máquinas de rayos X, se
calculó el valor medio de la DSE mediante TLD para cada
examen de rutina.
RESULTADOS
Los resultados de las mediciones de DSE se indican en la
Tabla 1 para los pacientes recién nacidos a los que fueron
seleccionados para exámenes de rayos X en diferentes
hospitales de Panamá.
Los parámetros geométricos, exposición y los valores
de DSE para todos los exámenes de rutina de rayos X se
muestran en la Tabla 2. Para exámenes de rayos X, en
especial el pecho y abdomen, la distancia foco – piel, el
área a irradiada en la película, el rango de la tensión de
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
TUÑÓN E.
52
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Table 1: Valores medidos de la dosis en superficie de entrada (DSE), en los tres equipos de rayos X, de los hospitales, del estudio,
se utilizaron dosímetros termoluminiscentes.
Equipos de rayos X Nombre de Hospitales
Tórax (AP)DSE (mGy)
Abdomen AP DSE (mGy)
Shimadzu (Mobile Art Evol) HCSS 0,077 0,109
Shimadzu (Mobile Art 1) HN 0,249 0,269
Toshiba (IME-100L) HJDO 0,106 0,122
generación (kVp), y el intervalo de dosis en la superficie
de entrada se presentan. Como resultados muestra, los
valores de la DSE de abdomen fueron más altos que el de
los exámenes de pecho (10).
La Tabla 3 presenta una comparación de las técnicas radiográficas, así como la DSE resultantes, para las radiografías de tórax y abdomen en proyección AP, en las UCIN en tres hospitales Panameños (HCSS, HN,HJDO) y los estudio en recién nacidos de J. morales
Table 2: Parámetros geométricos, de exposición y valores de la media y rango para la dosis en superficie de entrada (DSE) para dos exámenes de rayos X en tres hospitales de forma rutinaria utilizando TLD (90 mediciones para cada tipo de prueba).
Hospitales Tipos de estudios
No. ofmediciones
DistanciaFocos - piel
kVp ÁreairradiadaPelícula
Media deDSE(mGy)
cm2
Rango deDSE(mGy)
cm2
HCSS Tórax AP 30 100 44 - 49 110 0,025 0,022 a 0,029
Abdomen AP 30 100 46 - 50 120 0,060 0,022 a 0,102
HN Tórax AP 30 100 45 - 52 110 0,061 0,050 a 0,109
Abdomen AP 30 100 52 - 56 120 0,101 0,070 a 0,205
HJDO Tórax AP 30 100 46-50 110 0,060 0,025 to 0,071
Abdomen AP 30 100 46-52 120 0,094 0,070 to 0,158
2010 (Colombia) (11), ED. Dongeni 2003 (Grecia) (12), A. brindhaban 2004 (Kuwait) (13), y St. Georges Hospital 2000 (Londres Inglaterra) (14).
Se encontraron grandes variaciones entre los parámetros radiográficos, el kV más bajo fue de 47 (HCSS), mientras que el más alto fue 70 (St. Georges). En cuanto a la mAs, los valores variaron de 1.20 (HCSS) a 3,5 (HN). Con respecto a los resultados de la DSE (µGy), las mayores discrepancias se observó en el estudio de A. Brindhaban (Kuwait), (13) el valor fue de 102 µGy mientras que en HCSS era 40 µGy. El análisis de la Tabla 3, se puede observar que todos los valores de la DSE están muy por debajo de los recomendados por la CE y NBPR que es de 80 µGy , excepto el estudio de A.Brindhaban (Kuwait). (13) Nuestros resultados son muchos mejor que los de los estudios que se compararon, porque en los tres hospitales (HCSS, HN, HJDO) se ha implementado parcialmente un programa de
Tabla 3: Comparación de los valores medios de la dosis en superficie de entrada (DSE) y los parámetros de imagen de la radiografía de tórax y el abdomen en tres hospitales del estudio de investigación.
Parámetros
radiológicos
Estudio Actual(2012)
J. Morales(2010 - Colombia)
n=54
A, Brindhaban(2004 – Kuwait)
n =378
ED. Dougeni(2003- Greece)
n=132
St. GeorgesHospital
(2000 – London)n =123
Centro An = 30
Centro Bn=30
Centro Cn=30
Voltaje del tubo (kV) 47 51 47 59 55 60 70
Corriente del tubo x tiempo de exposición (mAs)
1,2 2,8 3,5 1,2 2,2 2,6 2,2
Distancia del foco a la piel(cm) 100 100 100 93 100 100 100
Tamaño del campo (cm2) 10 x 10 10 x 10 10 x 10 30 x 16 10 x 10 10 x 10 15 x 15
DSE (µGy) 40 42 67 44 102 63 20
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
DOSIS DE RADIACIÓN EN RECIÉN NACIDOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE NEONATOLOGÍA EN PANAMÁ.
53
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
control de calidad de los aparatos generados de rayos X.
DISCUSIÓN
Los registros de los exámenes deben mantenerse y
estar disponibles a los asesores médicos, autoridades
empleadoras, y los inspectores de salud del gobierno. En
este estudio se presentan los resultados de las mediciones
de DSE de los pacientes recién nacidos hospitalizados en
las salas de cuidados intensivos de neonatología de los
hospitales del estudio.
Los resultados de este estudio mostraron que la DSE de
los pacientes en el centro HCSS y HJDO era comparable
con los resultados observados previamente en la
comunidad europea Las DSE de pecho AP estaban en
el rango de 0,0220 a 0,090 mGy y 0,0225 a 0,0395 mGy,
respectivamente, estos valor de DSE medido en este
estudio fue significativamente menor que el registrado en
otros países como Colombia (10) , Kuwait (11), Grecia (12) e
Inglaterra (13) Los parámetros de exposición y los valores
de DSE para todos los exámenes de rutina de rayos X se
muestran en la Tabla 2. Para ciertos exámenes de rayos
X, en especial el pecho y abdomen, la media tensión de
generación (Kvp) y la media de DSE se presentan. Los
resultados de las mediciones entre diferentes exámenes
de rayos X mostraron que los valores de la DSE de la
técnica de alto potencial de tubo (tales como abdomen)
fueron significativamente más altos que el de los exámenes
de pecho por factores de 2,5. Además, los resultados
aquí también es evidente que el equipo de rayos X están
relativamente nuevos (como máquina de rayos X ubicada
en el hospital HJDO, con solo dos años de uso) producir
valores de DSE muy bajos. Teniendo en cuenta estos
resultados y con el fin de optimizar la protección de los
pacientes de la manera más rentable, un proceso realizado
debe consistir en el aseguramiento de la calidad incluyendo
programas de control de calidad para llegar tan bajo como
condiciones dosis razonablemente alcanzables. Por lo
tanto, los programas de garantía de calidad deben llevarse
a cabo para evitar un costo considerable y dosis altas de
paciente (14-16).
Además de lo anterior, los niveles de dosis que se
encuentran en este estudio podrían atribuirse a otro
número de factores. En dosimetría de los pacientes recién
nacidos en radiología de diagnóstico, las mediciones
de dosis se realizaron en el maniquí y para un número
significativo estadístico de los pacientes (17).Estos requisitos
se cumplieron en este estudio.
Se deben realizar esfuerzos para promover las dosis
a pacientes menores asegurando al mismo tiempo la
calidad de imagen. Además, la necesidad de proporcionar
educación y capacitación para el personal pertinente de las
secciones de neonatología así como al grupo de radiología,
es de suma importancia. Por otra parte, los resultados de
este trabajo se pueden utilizar como una línea de base
sobre la cual se pueden comparar las mediciones de DSE
futuras (18-20). Los resultados también son útiles para la
autoridad reguladora en materia de protección radiológica,
las organizaciones nacionales y profesionales. Se espera
que para fomentar nuevos estudios de dosis en el área de
radiodiagnóstico.
CONCLUSIÓN
En este trabajo, los resultados de las dosis a los pacientes
recién nacidos en las unidades de cuidados intensivos
en Panamá se presentan. Los resultados mostraron que
la dosis de pacientes que se someten a exámenes de
radiología comunes en hospitales de Panamá es menor
que el ICRP y los datos mesurados en otros países.
Los esfuerzos que se deberían hacer para bajar de
hoy en adelante las dosis a pacientes recién nacidos
asegurando la calidad de la imagen. Además, la necesidad
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
TUÑÓN E.
54
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
X-ray examinations in the UK. review 2000. Chilton,
Didcot, UK: NRPB; 2002.
10. Schandorf C, Tetteh G. Analysis of dose and dose
distribution for patients undergoing selected X-ray
diagnostic procedures in Ghana. Radiat Prot Dosimetry
1998; 76: 249-255.
11. Morales J, Arrieta A. Dosimetría y riesgo radiológico
neonatos Hospital Universitario San Vicente de Paul,
Medellín Colombia. 2010;11;15.
12. Saxeboel G, Orlerud H, Lundgren L. Radiation hygiene
analysis of radiological activities in Grecia. Radiation
and Cancer Risk. New York: Hemisphere Publishing
Co-operation; 1990.
13. Brindhaban A, Al - Khalifah. Radiation dose to
premature infants in neonatal intensive care units in
Kuwait. Radiat Prot Dosimetry. 2004; 111: 275-281.
14. Kyriou J, Newey V, Fitzgerald M. Patient doses in
diagnostic radiology at the touch of a button. London:
The Radiological Protection Center, St. Georges Hosp.;
2000.
15. Dougeni E, Delis H, Karatza M. Dose and image
quality optimization in neonatal radiography. School of
Medicine, University of Patras. 2003; 95: 257-262.
16. Yakoumakis E, Tsalafoutas I, Nikolaou D, Nazos I,
Koulentianos E, Proukakis C. Differences in effective
dose estimation from dose-area product and entrance
surface dose measurements in intravenous urography.
Br J Radiol. 2001; 74: 727-734.
17. International Commission on Radiation Units and
Measurements. Patient dosimetry for X-rays used in
medical imaging. ICRU report 74. J. ICRU, 5; 2005.
18. Shahbazi-Gahrouei D, Baradaran-Ghahfarokhi M.
Investigation of patient dose from common radiology
examinations in Isfahan, Iran. Adv Biomed Res. 2012;
1: 11.
19. Freitas M, Yoshimura E. An overview of doses to
patients and irradiation conditions of diagnostic chest
x ray examinations carried out in hospitals of the City
of Sao Paulo, Brazil. Radiat Prot Dosimetry. 2003; 103:
de proporcionar la educación relevante y la formación
de proveer al personal en las secciones de radiología y
neonatología es de suma importancia.
AGRADECIMIENTOS
Dejamos constancia de nuestro eterno agradecimientos
a los Directores de Docencia y de Radiología de los tres
centros hospitalarios materno infantil HCSS, HN, y HJDO,
de Panamá. Por permitirme realizar este trabajo de
investigación en sus instalaciones.
REFERENCES
1. UNSCEAR. Sources and Effects of Ionizing Radiation.
2008; 1: 223-439.
2. National Radiological Protection Board. Chilton,
Didcot, UK: NRPB: National. protocol for patient dose
measurements in diagnostic radiology; 2003.
3. ICRP: ICRP Publication 103 [Internet]. Icrp.org. 2016
[Consultado el 06 de Marzo de 2016]. Disponible
en: http://www.icrp.org/publication.asp?id=ICRP%20
Publication%20103.
4. Herrmann T, Fauber T, Gill J, Hoffman C, Orth D,
Peterson P, Prouty R, Woodward A, Odle T. Best
practices in digital radiography. Radiol Technol. 2012;
84: 83-89.
5. Image Gently. [internet]. The Alliance for Radiation
Safety in Pediatric Imaging. 2013 [Consultado el 06 de
Marzo de 2016]. Disponible en: http://www.pedrad.org/
associations/5364/ig/.
6. Bushong S. Radiologic Science for Technologists. 9a
e.d. España: Elsevier; 2010.
7. International Commission on Radiological Protection.
Oxford: England, Pergamon press: Draft No; 2001.
8. Harshaw Bicron Radiation Measurement Products.
Model 3500. Manual TLD Reader. User´s manual.
1993; 5.1-6.36.
9. Hart D, Hillier M, Wall B. Doses to patients from medical
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
DOSIS DE RADIACIÓN EN RECIÉN NACIDOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE NEONATOLOGÍA EN PANAMÁ.
55
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
141-148.
20. International Commission on Radiation Units and
Measurements. Patient dosimetry for X-rays used in
medical imaging. ICRU report 74. J. ICRU. 5; 2005.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
AEDO C. ET AL.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
56
NUEVAS ALTERNATIVAS EN LA EVALUACIÓN OTONEUROLÓGICA
Cristian Aedo1
Catherine Diaz2
Gonzalo Cuellar1
1.Departamento de Tecnología Médica, Universidad de Chile.
2.Clínica Indisa. Laboratorio de otorrinolaringología.
Correo autor: [email protected]
RESUMEN El sistema vestibular, mediante sus órganos periféricos procesa los cambios de aceleración angular de la cabeza y lineal del cuerpo, permitiéndonos una correcta orientación en el espacio. En nuestro país, esta evaluación se ha realizado fundamentalmente mediante la prueba calórica. Si bien esta prueba es el ‘’gold standard´´ en las disfunciones vestibulares, no evalúa la totalidad de sus distintos componentes. En esta revisión se abordarán nuevas alternativas diagnosticas en el ámbito de la otoneurología, las cuales otorgarán una visión más integral para el paciente con desórdenes vestibulares, lo cual permitirá una prognosis más certera del especialista.Palabras clave: Otoneurología, v-HIT, VEMP, prueba calórica, vestibulograma.
CORRESPONDENCIA
ABSTRACTThe vestibular system, through its peripheral organs, processes angular acceleration changes of the head and body, allowing us a correct orientation in space. In our country, this evaluation is primarily performed by the caloric test. Although this test is the ‘’gold standart’’ in the vestibular dysfunction, does not evaluate the entirety of its components. In this review, new diagnostic alternatives were addressed in the field of otoneurology, which grant a more comprehensive vision for patients with vestibular disorders, which will allow a more accurate prognosis of the specialist.Keywords: Otoneurology, v-HIT, VEMP, caloric test, vestibulogram.
INTRODUCCIÓN
Podemos definir vértigo como la percepción ilusoria de
giro que puede experimentar una persona, el cual puede
tener causas periféricas, centrales y/o algún componente
psicógeno. La prevalencia de vértigo de características
periféricas es de un 5% y una incidencia de 1,4% (1). Este
porcentaje aumenta a un 30% en sujetos mayores de 60
años y a un 50% sobre los 85 años (2).
El sistema vestibular censa y codifica continuamente
información de movimientos de rotación y translación de
la cabeza, además de permitirnos una correcta orientación
y estabilización en el espacio mediante musculatura axio-
proximal y distal. Por otro lado, propicia la estabilización de
la mirada dada la activación de músculos extraoculares,
mediante el reflejo vestíbulo-ocular (3). En la evaluación
clínica vestibular continuamente se ha intentado la manera
de medir en forma individual cada uno de los órganos de
este sistema; los seis canales semicirculares y los cuatro
órganos otolíticos. Actualmente, su estudio y evaluación
se ha realizado principalmente mediante la prueba
calórica. Esta prueba fue descrita por Barány en 1906, a
través de su teoría de linfocinesis, quien demostró que al
irrigar con agua fría el CAE se producía un nistagmo con
fase rápida hacia el oído contrario, y que éste era hacia
el mismo oído cuando se irrigaba con agua caliente (4).
Posteriormente Fitzgerald y Hallpike en 1942 describen
y estandarizan la prueba calórica bilateral alternante (que
actualmente utilizamos en la práctica otoneurológica)
posicionando al paciente en decúbito supino con la cabeza
en 30° en anteroflexión, posición en que el plano del canal
semicircular lateral (CSC-L) queda en posición vertical
con la ampolla hacia arriba (5). Los resultados cualitativos
y cuantitativos de esta prueba pueden ser consignados
por el propio examinador (comúnmente llamado prueba
calórica a ojo desnudo) o bien, pueden ser registrados
por técnicas más elaboradas. Una de estas herramientas
es la videonistagmografía (VNG) que registra la amplitud
de la velocidad de la componente lenta del nistagmo
provocado por los cambios de temperatura mediante un
registro video-oculográfico. Si bien la prueba calórica sigue
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NUEVAS ALTERNATIVAS EN LA EVALUACIÓN OTONEUROLÓGICA
ARTÍCULO DE REVISIÓN
57
siendo considerada el “gold standard” para el estudio de
patologías vestibulares, tiene una limitante importante,
y es que su estudio se centra principalmente al CSC-L,
utilizando un estímulo no fisiológico que sólo permite la
evaluación del nervio vestibular superior en un rango de
frecuencia del orden de los 0,025 Hz (6).
Los canales semicirculares son sensibles a aceleraciones
angulares. Los movimientos cefálicos responden
fisiológicamente en un rango de frecuencias que van entre
los 2 a 7 Hz. Las pruebas rotacionales, como la silla rotatoria,
miden la función de los canales laterales simultáneamente,
pero no en forma individual y a un rango de frecuencia
apenas superior a 1 Hz. Dado estos antecedentes surge en
la actualidad el concepto de vestibulograma, permitiendo
la evaluación de la aceleración angular con distintas
frecuencias de estimulación, evaluando así la funcionalidad
del sistema vestibular en forma más completa (6,7).
Hoy en día, existen una serie de pruebas que no requieren
un mayor equipamiento clínico, las cuales nos permiten
evaluar un espectro más global de la función del sistema
vestibular. Joel Göebel en el año 2010 sugiere 14 pruebas
que se pueden hacer en una consulta médica, dentro de
las cuales podemos mencionar: búsqueda del nistagmo
espontáneo, nistagmo evocado de mirada excéntrica,
búsqueda del nistagmo posicional (Maniobras de Dix-
Hallpike), test impulsivo cefálico, test de agitación cefálica,
entre otras (8). Por otra parte, existen evaluaciones
realizadas con equipamiento más sofisticado, de alta
complejidad y que requiere examinadores calificados. Todas
estas evaluaciones permiten dar un mejor diagnóstico de
posibles alteraciones al sistema vestibular. En este artículo
de revisión, mostraremos las principales evaluaciones
de la función angular de los canales semicirculares y la
función lineal del sáculo y utrículo (órganos otolíticos).
Finalmente propondremos una batería de nuevos test que
complementen a la prueba calórica clásica.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN ANGULAR
Los canales semicirculares se organizan anatómica y
funcionalmente en tres parejas, distribuidos de tal manera
que forman un sistema coordinado para reaccionar a
los movimientos angulares cefálicos. Cada pareja está
conformada por un canal en cada oído, los que son
“coplanares” (es decir, comparten el mismo plano en el
espacio) y frente a un estímulo, obedecen de dos maneras
antagónicas (estimulación e inhibición). Es así que cuando
realizamos un giro hacia la derecha en el plano horizontal,
se producirá un aumento de la actividad neuronal aferente
del CSC-L derecho y una inhibición en el canal opuesto (9).
A pesar que frente a un giro cefálico se generan respuestas
antagónicas, hay casos de gran velocidad angular donde
se produce una asimetría en la integración central de la
información, lo cual permite evaluar cada uno de los canales
semicirculares de manera separada. Esto se demostró
basado en los estudios de Goldberg y Fernández, los
cuales describen que frente a un giro de alta aceleración
y de corta duración se generaban respuestas desiguales
en la descarga neuronal que existe entre la excitación y la
inhibición en cada plano coplanar (10).
Dentro de las pruebas para la evaluación de la función
angular, podemos mencionar la prueba de nistagmo de
agitación cefálica, la prueba impulsiva cefálica (abreviada
HIT proveniente del inglés head impulse test y la prueba
impulsiva cefálica asistida por video (abreviada v-HIT,
proveniente del inglés video head impulse test).
Prueba de nistagmo de agitación cefálicaEsta prueba, inicialmente descrita por Bárány, estudia la
aparición de un nistagmo después de mover rápidamente
la cabeza hacia ambos lados, manteniendo la cabeza en
el plano del CSC-L. Para realizarla, se le pide al paciente
que cierre sus ojos y que mueva rapidamente su cabeza
durante 20 segundos (como diciendo ‘’no’’), siendo
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
AEDO C. ET AL.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
58
detenida bruscamente. Se le pide al paciente que abra sus
ojos colocando previamente los lentes de Frenzel o de +20
dioptrías (para prevenir la fijación ocular del paciente). Los
sujetos sanos no suelen tener una respuesta positiva a
esta maniobra, a lo sumo dos o tres sacadas horizontales.
En aquellos casos de hipofunción vestibular se observa
un nistagmo horizontal por asimetría en el mecanismo
de almacenamiento de velocidad, cuya fase lenta suele
dirigirse hacia el lado lesionado o de algún nistagmo
espontáneo latente (según la segunda Ley de Ewald). En
algunos casos podemos encontrar un nistagmo pervertido
(tipo upbeat o downbeat), lo cual apuntaría más a un
cuadro de tipo central (11).
Test impulsivo cefálicoLa prueba impulsiva cefálica consiste en evaluar el reflejo
vestíbulo ocular (RVO). Este reflejo desvía los ojos en
sentido contrario a un giro cefálico, permitiéndonos
estabilizar la mirada en la retina. Su evaluación consiste
en la realización de movimientos rápidos, pasivos e
impredecibles de la cabeza del paciente de baja amplitud
(10°-20°), de alta velocidad (200-400°/seg) y de alta
aceleración (3000-4000°/seg2) en el plano de un par
de canales semicirculares (tanto en el plano horizontal
como vertical) (12). El hecho que el movimiento cefálico
sea pasivo (es decir, generado por un examinador y no
por el paciente) e inesperado, hace que se minimice
cualquier otra aferencia que module el RVO (reflejo
cérvico-ocular, sistema sacádico, sistemas de seguimiento
visual, eferencias corticales o cerebelosas), permitiendo
una evaluación exclusiva de la función de los canales
semicirculares. En sujetos con indemnidad del RVO, luego
de una rotación cefálica, se producirá un movimiento
compensatorio del ojo de igual magnitud pero en dirección
contraria al movimiento de cabeza, manteniendo la imagen
de interés en la retina. (13). (Figura 1)
En pacientes con disfunción vestibular la respuesta
del RVO se retrasa, debido a que el ojo no es capaz de
mantener la imagen de interés en la retina moviéndose
en el mismo sentido de la cabeza, siendo necesario un
movimiento correctivo (catch-up saccades) que reposicione
nuevamente los ojos hacia el objetivo que se estaba
mirando, y que el clínico puede ser capaz de identificar.
Estas sacadas correctivas se pueden activar durante
o después de los impulsos de la cabeza, y se clasifican
como sacadas covert (encubierta) u overt (descubierta),
respectivamente. En general, el déficit en la función de
los canales semicirculares tiene que ser severo para
que las sacadas de corrección sean lo suficientemente
grandes como para ser observadas clínicamente. Si a esto
Figura 1: Método de evaluación del reflejo vestíbulo-ocular horizontal mediante la prueba impulsiva cefálica. Para probar el RVO del CSC-L, el
examinador sostiene la cabeza del paciente entre sus manos, le pide fijar un objetivo delante de sus ojos, y rápidamente y de forma arbitraria gira la
cabeza del paciente en posición horizontal a la izquierda y derecha. En A y B el examinador sostiene la cabeza de la paciente girada levemente hacia
la derecha para luego girarla rápidamente hacia izquierda. En C, se aprecia que después del movimiento cefálico la paciente continúa mirando el
objetivo (extraído de Halmagyi G and Curthoys I. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol 1988).
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NUEVAS ALTERNATIVAS EN LA EVALUACIÓN OTONEUROLÓGICA
ARTÍCULO DE REVISIÓN
59
le sumamos que tanto las overt como las covert pueden
estar presentes simultáneamente en un paciente esto se
convierte en una limitante para realizar el procedimiento a
ojo desnudo, debido que la existencia de las covert sacadas
disminuye la amplitud de las overt sacadas, favoreciendo
la aparición de falsos negativos al no poder registrarlas. La
sensibilidad del HIT a ojo desnudo va entre un 55% a un
72% y su especificidad entre un 78% y un 83% (14). Dado
esto último, es que se han implementado diversas técnicas
para poder mejorar el registro del RVO.
Prueba impulsiva cefálica asistida por videoEn sus inicios, el HIT fue descrito por Halmagyi y Curthoys
en 1988 como herramienta clínica para detectar déficits
en los canales semicirculares, viendo como indicador
clínico una sacada correctiva al final del movimiento
cefálico del paciente, detectada por simple inspección
visual (subjetivamente), por un clínico experimentado. Sin
embargo, este método no permitía evaluar objetivamente
la ganancia del ROV ni la amplitud de la sacada correctiva,
siendo imposible distinguir una covert saccade de un
paciente otoneurológicamente sano, y no permitía conocer
la aceleración ni la velocidad otorgada a los impulsos
cefálicos que el clínico llevaba a cabo (12). Para suplir estas
limitaciones, es que se ha desarrollado un nuevo sistema
de video-oculografía pequeño, ligero, con un mínimo de
deslizamiento y de alta velocidad, denominada prueba
impulsiva cefálica asistida por video (v-HIT) (15). Esta es una
metodología no invasiva y confiable, la cual ha logrado una
excelente sensibilidad y especificidad en la detección de
patologías vestibulares periféricas. Adicionalmente, unos
años después se extendió el estudio de las ganancias del
RVO hacia los canales verticales, validando que no existían
diferencias significativas en ambos métodos para detectar
disfunción de los canales semicirculares verticales (16). La
relación entre la velocidad ocular y cefálica se conoce como
la ganancia del RVO. Valores cercanos a 1 representan
un funcionamiento eficiente de este reflejo, mientras que
valores cercanos a 0 representan valores disminuídos o
patológicos (16) (Figura 2).
Modo de realizaciónPara la realización del examen se deben ajustar las
gafas del equipo firmemente en el paciente, sentado
aproximadamente a un metro de distancia de una pared,
que se le debe realizar una ligera marca que el paciente
Figura 2: Registro de la prueba de impulso cefálico asistido por video en paciente con disfunción vestibular unilateral. Se observa la presencia de
sacadas correctivas tipo overt saccades y valores de ganancia cercanos a los 0,4 en el oído derecho (afectado). En el oído izquierdo (no afecta-
do), se ven una ganancia cercana a 1, sin sacadas correctivas.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
AEDO C. ET AL.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
60
debe mirar durante los impulsos cefálicos. Con el fin de
alinear los canales semicirculares horizontales se mantiene
una inclinación de la cabeza de aproximadamente 30º con
respecto a la horizontal. Para comenzar la evaluación, el
examinador debe colocarse de pie detrás del paciente
realizando al menos 20 impulsos cefálicos en cada
dirección con un ángulo de rotación de 10° a 15° en
forma aleatoria, de corta duración, inesperada y de alta
aceleración. Según la literatura internacional, se considera
un v-HIT patológico si nos encontramos frente a ganancias
bajo los 0,6, asimetrías de respuestas (mayores a un 7%) y
presencia de sacadas correctivas covert y/o overt (13).
APLICACIONES CLÍNICAS
El v-HIT es una técnica de mucha utilidad cuando la
prueba calórica está contraindicada o presenta limitancias
importantes en la evaluación otoneurológica. Un ejemplo
de esto es la valoración del RVO en pacientes con
alteraciones de oído medio (como una otitis media crónica
o un colesteatoma) o en el impacto de la función vestibular
de cirugías otológicas como por ejemplo, el implante
coclear. Por otra parte, el v-HIT permite también valorar
rápida y eficazmente la evolución de la ganancia del RVO
(e indirectamente, procesos de compensación vestibular
central) en patologías otoneurólogicas como la ototoxicidad
y/o neuronitis vestibular. Además ha sido empleada con
éxito en la evaluación vestibular a niños (17), donde también
la prueba calórica presenta algunas complicaciones y
también sería útil en la distinción de algunos cuadros
vertiginosos periféricos v/s centrales de origen vascular (18)
Finalmente, nos permite estudiar la función el RVO para
los canales semicirculares posterior y superior, los cuales
no son evaluados por la prueba calórica y además otorga
una frecuencia de estimulación angular entre 1-3 Hz,
otorgando una mayor sensibilidad diagnostica.
Como desventaja, esta prueba no puede realizarse
en sujetos con problemas de movilidad y/o patologías
cervicales, ya que para poder realizarse requiere
movimientos enérgicos del cuello.
EVALUACIÓN DE LA FUNCION OTOLÍTICALos receptores de las maculas saculares y utriculares se
han especializado principalmente en detectar cambios de
aceleración lineales de la cabeza, permitiendo ubicarnos
en el campo gravitacional de la tierra. Constan de un
epitelio sensorial, sobre la cual se dispone una membrana
gelatinosa que contiene unos cristales de carbonato de
calcio denominados otolitos. Este conjunto de otolitos -
membrana gelatinosa, forman una unidad funcional que
permite detectar aceleraciones lineales que actúan sobre
cuerpos cuya densidad es distinta al medio que los rodea
(endolinfa). En posición bípeda, los otolitos de la macula
utricular no producen flexión de los cilios de las células
ciliadas vestibulares, mientras que en la macula sacular
ocurre el efecto contrario. En cambio, al ladear la cabeza
hacia derecha o izquierda, la excitación utricular será
máxima y la sacular mínima.
Dentro de las evaluaciones del sistema otolítico podemos
mencionar los potenciales evocados miogénicos
vestibulares (cervicales y oculares) y la vertical visual
subjetiva.
Potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMP)
Los potenciales evocados miogénicos vestibulares
(o VEMP en sus siglas en inglés) fueron descritos
inicialmente por Colebatch y Halmagyi el año 1994 (19).
Clínicamente podemos dividirlos en potenciales evocados
miogénicos vestibulares cervicales (c-VEMP) y oculares
(o-VEMP) (Figura 3). Los c-VEMP Corresponden a un
potencial inhibitorio generado por la descarga sincrónica
de unidades motoras del músculo esternocleidomastoideo
(tónicamente contraído), presentan una latencia entre 60-
300 ms y de casi un microvolt de amplitud. En el registro
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NUEVAS ALTERNATIVAS EN LA EVALUACIÓN OTONEUROLÓGICA
ARTÍCULO DE REVISIÓN
61
se obtiene un peak positivo cercano a los 13 ms. (p13)
y un peak negativo cercano a los 23 ms. (n23). Existen
otras ondas secundarias (p34 y n44) cuya presentación
no es tan constante, las cuales tendrían un origen coclear.
Las amplitudes de la respuesta varían entre los 0,5 y
3 microvolts peak to peak y se considera normal una
razón de amplitud de hasta 40% entre un oído y otro. El
generador de los c-VEMP parece ser el sáculo, ya que es
el órgano vestibular más sensible a los sonidos de alta
intensidad. El c-VEMP mide la función vestibular a través
de un reflejo disináptico vestíbulo-cólico, que se origina
en el sáculo y que a través del nervio vestibular inferior,
llega a los núcleos vestibulares laterales y descendente
para transmitirse por el fascículo vestibuloespinal medial
ipsilateral y llegar finalmente a las neuronas motoras del
esternocleidomastoideo (20). Los o-VEMP son potenciales
de latencia más corta, presentando un peak negativo
cercano a los 10 ms (n10) y un peak positivo a los 15
(p15). Se generan mediante estímulos auditivos de alta
intensidad, los cuales estimulan la vía ipsilateral otolítica,
la cual transmite la información desde a los núcleos
vestibulares, vía fascículo longitudinal medial hacia los
músculos extraoculares contralaterales, generándose la
activación del RVO (20).
Para la generación de los VEMP, Rosengren y colaboradores
sugieren tonos Clicks de 95 dB HL, una amplificación de
5000x, filtros de 10Hz-2kHz, 256 repeticiones a una tasa
de repetición de hasta 5 Hz (21). También se ha descrito
la evocación de VEMP mediante estimulación de tipo
galvánica. Los VEMP pueden ser evocados incluso si hay
una pérdida total de audición.
Su principal desventaja es que para su realización requiere
la contracción tónica del musculo esternocleidomastoideo
por lo tanto en sujetos con problemas de movilidad cervical,
no se obtendrán buenos registros. Por otro lado, si existe
la presencia de alguna patología de oído medio como
efusión, tímpano perforado, otosclerosis etc., la amplitud
del registro se puede ver disminuida o abolida (por la
atenuación de la señal sonora que llega al oído interno).
APLICACIONES CLÍNICAS
Los VEMP (particularmente los c-VEMP) corresponden a un
método objetivo para la evaluación del sáculo y por lo tanto,
del nervio vestibular inferior. Existen distintas patologías
que pueden afectar esta rama del nervio vestibular, que
no son detectadas cuando realizamos la prueba calórica
(que evalúa principalmente la rama superior del nervio
vestibular). Dentro de las patologías que podemos evaluar
mediante la técnica del VEMP podemos mencionar:
Neurinoma del acústicoLos VEMP otorgan una gran utilidad en la pesquisa de
esta patología ya que si el neurinoma comprime el nervio
vestibular inferior, no será detectado en test otoneurológicos
más tradicionales. Se ha visto que en el 80% de los
neurinomas, los VEMP muestran algún tipo de alteración,
incluso en lo que presentan prueba calórica normal (22).
Neuronitis vestibular y vértigo postural paroxístico benigno (VPPB)Uno de cada tres pacientes que sufre neuronitis vestibular
desarrollará un VPPB. La presencia de un c-VEMP normal
indicaría que existiría una alta probabilidad de que se
genere un cuadro de vértigo postural unos 3 meses
aproximadamente. Esto se produciría ya que el nervio
vestibular superior inerva el canal posterior y el sáculo.
La presencia de VPPB del canal posterior y un c-VEMP
presente indican que el nervio vestibular inferior está
intacto (23).
Dehiscencia del canal semicircular superiorSe caracteriza por presentar crisis frente a sonidos de alta
intensidad o incrementos de presión en el oído provocados
por una dehiscencia del laberinto óseo del canal superior.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
AEDO C. ET AL.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
62
Presenta manifestaciones clínicas como crisis de vértigo
producido por sonidos intensos, oscilopsia, autofonia e
hiperacusia. En esta patología, podemos encontrar c-VEMP
y o-VEMP de amplitudes aumentadas y a umbrales más
bajos de lo normal. Esta condición se revertiría cuando se
corrige esta patología mediante intervención quirúrgica (24).
Sindrome de MenierePatología ocasionada por un aumento sobre la producción
o mala absorción de líquido endolinfático de causas
desconocidas. Clínicamente cursa con tinnitus, sensación
de plenitud ótica e hipoacusia del oído afectado más crisis
vertiginosas, que irán variando de magnitud de acuerdo a
la evolución propia de la patología. En la etapa inicial de la
enfermedad de Meniere, se han descrito VEMP (cervicales
y oculares) de amplitud mayor al oído no afectado,
aparentemente por fenómenos de reverberación en el oído
interno provocados por el aumento de líquido endolinfático.
En una segunda etapa cuando la enfermedad ha ido
progresando, la amplitud del VEMP es menor a las del
oído sano. En una tercera etapa, cuando ya existe un daño
avanzado y/o destrucción de estructuras laberínticas, la
Figura 3: Registro de potenciales evocados miogénicos vestibulares en sujeto normal. En A se muestran el trazado de un c-VEMP en el oído derecho
e izquierdo. Las latencias de los peaks positivos y negativos son cercanas a las esperadas (p13 y n23) y de buena morfologia. La razón de amplitud
entre las ondas está dentro de rangos normales. El Ratio corresponde a la comparación de amplitudes peak to peak de ambos oídos. En B se
muestran trazados de o-VEMP a distintas intensidades (a medida que la intensidad disminuye, la amplitud peak to peak también lo hace).
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NUEVAS ALTERNATIVAS EN LA EVALUACIÓN OTONEUROLÓGICA
ARTÍCULO DE REVISIÓN
63
amplitud se encuentra muy disminuida o está ausente (25).
Vertical visual subjetivaLa vertical visual subjetiva permite detectar que tan
bien puede un sujeto, ubicar algún objeto en una línea
vertical. Si bien esta prueba puede ir incluida en softwares
computacionales para la evaluación otoneurológica, se
ha difundido una alternativa de bajo costo, con resultados
fiables la cual se denomina ‘’prueba de balde’’ (‘’bucket
test’’) Esta consiste en colocar una línea llamativa en el
fondo de una cubeta, mientras que por fuera del fondo se
ubique un medidor de la desviación en grados (por ejemplo
un transportador) de esta línea. Se le pide al paciente que
rote este balde hasta que considere que la línea está
perfectamente vertical (se recomienda que lo haga dos
veces y promediar los resultados). Una desviación mayor
a 2,5 grados indicaría alguna disfunción de los órganos
otolíticos, muy probablemente de origen utricular (26).
CONCLUSIONES
A lo largo de esta revisión, hemos visto distintos métodos de
evaluación otoneurológica, que exploran la funcionalidad
del sistema vestibular complementando a la prueba
calórica clásica. Todo laboratorio otoneurológico debiera
realizar un estudio vestibular que incluya una prueba
calórica con videoculografía, lo cual nos permitiría evaluar
principalmente y objetivamente la función del CSC-L
mediante el análisis de la componente lenta del nistagmo
post-calórico. Esta prueba se debiese complementar con
una prueba de v-HIT, ya que por una parte, al realizarse
a una aceleración angular mayor a la prueba calórica,
nos otorga una mayor sensibilidad diagnóstica y por otra
nos permite evaluar más de un canal semicircular. Para
la evaluación de los órganos otolíticos, el método más
apropiado serían los VEMP cervicales y oculares.
Finalmente, proponemos que las demás evaluaciones
que no requieren un equipamiento más sofisticado
(pruebas de vertical visual subjetiva, nistagmo de
agitación cefálica y prueba impulsiva cefálica), debiese
incorporarse paulatinamente en la rutina de la examinación
otoneurológica que habitualmente incluye el estudio del
nistagmo espontáneo, posicional, equilibrio estático,
dinámico y pruebas neocerebelosas. Su realización no
alargaría mayormente la duración total del examen y nos
podría orientar a pesquisar disfunciones otolíticas y del
RVO.
REFERENCIAS
1. Neuhauser H, Von Brevern M, Radtke A, Lezius F,
Feldmann M, Ziese T, Lempert T. Epidemiology of
vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general
population. Neurology. 2005; 65(6): 898-904.
2. Jonsson R, Sixt E, Landahl S, Rosenhall U. Prevalence
of dizziness and vertigo in an urban elderly population.
J Vestib Res. 2004; 14: 47-52.
3. Schubert MC, Minor LB. Vestibulo-ocular physiology
underlying vestibular hypofunction. Phys Ther. 2004;
84(4): 373-385.
4. Bárány R. Untersuchungen über den vom
vestibularapparat des ohres reflektorisch ausgelöstrom
Nystagmus and seine Blegeiterschernungen.
Ohrenheilk and Laryngorhinol. 1906; 40: 193-212.
5. Fitzgerald G, Hallpike C. Studies in human vestibular
function: Observations on the directional preponderance
of caloric nystagmus resulting from cerebral lesions.
Brain 1942; 65(2): 115-137.
6. Zapala D, Olsholt K, Lundy L. A comparison of water
and air caloric responses and their ability to distinguish
between patients with normal and impaired ears. Ear
and Hearing 2008; 29(4): 585-600.
7. Halmagyi G, Cremer P, Curthoys I, Todd M. Impulsive
Testing of Individual Semicircular Canal Function.
Annals of the New York Academy of Sciences. 2006;
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
AEDO C. ET AL.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
64
942(1): 192-200.
8. Goebel J. The 10-minute Examination of the dizzy
patient. En: Goebel Joel. Practical management of the
dizzy patient. Second edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Willkins; 2008. p. 437-440.
9. Della Santina C, Potyagaylo V, Migliaccio A, Minor L,
Carey J. Orientation of Human Semicircular Canals
Measured by Three-Dimensional Multiplanar CT
Reconstruction. JARO. 2005; 6(3): 191-206.
10. Goldberg J, Fernández C. Physiology of Peripheal
Neurons Innervating Semicircular Canals of the
Squirrel Monkey. I. Resting Discharge and Response
to Constant Accelerations. J Neurophysiol. 1971; 34:
635-60.
11. Pérez P, Rodríguez N, Sequeiros S, Llorente J, Gómez
J, Suárez C. Utilidad del nistagmo de agitación cefálica
en la exploración vestibular clínica básica. Acta
Otorrinolaringol Esp. 2005; 56: 300-304.
12. Halmagyi G, Curthoys I. A clinical sign of canal paresis.
Arch Neurol. 1988; 45: 737-739.
13. MacDougall H, Weber K, McGarvie L, Halmagyi G,
Curthoys I. The video head impulse test Diagnostic
accuracy in peripheral vestibulopathy. Neurology.
2009; 73(14): 1134-1141.
14. Carriel C, Rojas M. Prueba de impulso cefálico: Bases
fisiológicas y métodos de registro del reflejo vestíbulo
oculomotor. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello.
2013; 73(2): 206-212.
15. Weber K, MacDougall H, Halmagyi G, Curthoys I.
Impulsive Testing of Semicircular-Canal Function Using
Video-oculography. Annals of the New York Academy
of Sciences. 2009; 1164(1): 486-491.
16. MacDougall H, McGarvie L, Halmagyi G, Curthoys I,
Weber K. The Video Head Impulse Test (vHIT) Detects
Vertical Semicircular Canal Dysfunction. PLoS ONE.
2013; 8(4): e61488.
17. Hamilton S, Zhou G, Brodsky J. Video head impulse
testing (VHIT) in the pediatric population. International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2015; 79(8):
1283-1287.
18. Mantokoudis G, Saber Tehrani A, Wozniak A,
Eibenberger K, Kattah J, Guede C et al. VOR Gain by
Head Impulse Video-Oculography Differentiates Acute
Vestibular Neuritis from Stroke. Otology & Neurotology.
2015; 36(3): 457-465.
19. Colebatch J, Halmagyi G, Skuse N. Myogenic potentials
generated by a click-evoked vestibulocollic reflex.
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry.
1994; 57(2): 190-197.
20. Welgampola M, Colebatch D. Characteristics and
clinical applications of vestibular-evoked myogenic
potentials. Neurology. 2005; 64: 1682-1688.
21. Rosengren S, Welgampola M, Colebatch J. Vestibular
evoked myogenic potentials: Past, present and future.
Clinical Neurophysiology. 2010; 121(5): 636-651.
22. Silva C, Arias A, Carriel P, Sariego R. Evaluación del
Video Head Impulse Test (V-Hit) en el diagnóstico del
neurinoma del acústico. Revista de otorrinolaringología
y cirugía de cabeza y cuello. 2015; 75(3): 213-219.
23. Halmagyi G, Curthoys I. Pruebas de función otolítica.
Revista Medicina Universidad de Navarra. 2003; 47(4):
29-37.
24. Mercado V, Fernández F, Hernández C, Pino C, Novoa I,
Herrera P. Dehiscencia del canal semicircular superior.
A propósito de un caso. Revista de otorrinolaringología
y cirugía de cabeza y cuello. 2016; 76: 55-62.
25. Rauch S, Zhou G, Kujawa S, Guinan J, Herrmann B.
Vestibular evoked myogenic potentials show altered
tuning in patients with Meniere’s disease. Otology &
Neurotology. 2004; 25(3): 333-338.
26. Zwergal A, Rettinger N, Frenzel C, Dieterich M, Brandt
T, Strupp M. A bucket of static vestibular function.
Neurology. 2009; 72: 1689-92.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
LA CALIDAD COMO ARTERIA FUNDAMENTAL PARA LOS SERVICIOS DE SALUD
65
ARTÍCULO DE REVISIÓN
LA CALIDAD COMO ARTERIA FUNDAMENTAL PARA LOS SERVICIOS DE SALUD
Luis Barrio1
Dayneri León2
Alex Pérez3
1.Ingeniero Mecánico. Depto. de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.
2.Doctora en Ciencias y Medicina.Depto. de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.
3.Técnico Medio en Análisis Clínico, Depto de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.
Correo autor: [email protected]
RESUMEN Varios son los estudios que hacen referencias a la importancia de la implementación de un eficiente Sistema de Gestión de Calidad en el ámbito de la Salud. Entender éste, y su aplicación, permite identificar sus interacciones, valores añadidos y hacia dónde y cómo proyectar las instituciones de Salud. Al mismo tiempo, comprender las técnicas y procedimientos más usados en el proceso de mejora continua de la calidad, facilita la identificación de los problemas vitales que afectan a los productos o servicios y que al final se revierten en la satisfacción de los pacientes.
No siempre los empresarios, administrativos, profesionales de salud, y pacientes, cuentan con los conocimientos necesarios para la correcta aplicación de un Sistema de Gestión de la Calidad. Es por ello que con el presente documento, pretendemos brindar conocimientos básicos que permitan desarrollar habilidades para la aplicación de estrategias encaminadas al mejoramiento continuo de la calidad en las entidades de salud.Palabras claves: Salud, calidad, control, sistema de gestión de la calidad.
CORRESPONDENCIA
ABSTRACTSeveral studies refer to the importance of the implementation of an efficient Quality Management System in the field of health. Understanding this, and its application, identifies, their interactions, benefit and where and how to project health institutions. At the same time, understand the techniques and procedures most commonly used in the process of continuous quality improvement facilitates the identification of vital problems affecting the products or services and ultimately reversed in patient satisfaction.
Not always entrepreneurs, administrative, health professionals and patients have the knowledge necessary for the proper application of a quality management system. That is why we aim to provide basic knowledge to develop skills for implementing strategies to continuous quality improvement in health institutions.Keywords: Health, quality, control, management system quality.
INTRODUCCIÓN
El Sistema de Gestión de Calidad (SGC) en el ámbito de
Salud, se ha diseñado e implementado con el objetivo de
mejorar los procesos, en las organizaciones e instituciones,
garantizando además, el cumplimiento de los requisitos de
la Norma ISO 9001:2008, lo anterior conlleva a alcanzar un
producto con mayor calidad (1).
Existen en la actualidad variadas definiciones para el
concepto de calidad. Roemer M. I. y Montoya-Aguilar
C., en 1988, definieron este concepto en salud como:
“desempeño adecuado (de acuerdo a los estándares)
en las intervenciones consideradas seguras, que están
al alcance de las sociedades en cuestión y que tiene
la capacidad de producir un impacto en la mortalidad,
morbilidad, discapacidad y malnutrición” (2).
Por su parte Donabedian A. en el 2000, precisó que la
calidad de la atención médica consistía en la aplicación
de la ciencia y la tecnología médica, de manera tal que
maximice sus beneficios a la salud, sin aumentar al mismo
tiempo los riesgos. Considerando además, que el grado
de calidad es el punto en el cual se espera que la atención
proveída logre el balance más favorable de riesgos y
beneficios (3).
A criterio de los autores, la calidad es hacer lo correcto de
la manera correcta la primera vez, y hacerlo mejor la vez
siguiente, con las limitaciones de los recursos existentes
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BARRIO L. ET AL.
66
ARTÍCULO DE REVISIÓN
y con la satisfacción de la comunidad. Según lo antes
expuesto, podemos distinguir que calidad no es sinónimo de
lujo o de complejidad, sino que debe ser la misma en todos
los niveles de atención; es un proceso de mejoramiento
continuo; es una cualidad objetiva y mensurable e involucra
a toda la organización. Rosselot E. en el 2011 señaló, que
si las instituciones involucraran en sus acciones la calidad,
los resultados se traducirán en costos más bajos, ingresos
más altos, clientes encantados y empleados con poder, es
decir, un equipo de salud comprometido (4).
Juran, JM. 2004 planteó: “Así como el siglo XX fue el siglo
de la productividad, el siglo XXI será el siglo de la calidad” (5), y es vital que todos los que colaboran en esta rama tan
significativa de los servicios que es la salud, comprendan
la importancia de desarrollar habilidades y conocimientos
que unido al trabajo en equipo, logren los resultados de
satisfacción para los pacientes.
En la actualidad el personal de salud en varios países de
Latinoamérica, adolecen de los conocimientos necesarios
para una correcta interpretación de un SGC (6).
A pesar de que los gobiernos han tenido una preocupación
especial en este sentido, no se ha generalizado el
conocimiento acerca de dicho sistema, Chile por ejemplo,
cuenta con una metodología para la elaboración de mejora
continua de la calidad, realizado desde el año 2009 (7), así
como un SGC en Salud. MINSA. 2006 (8), pero aún subsisten
problemas en la aplicación del mismo, un ejemplo de ello
es, la poca cantidad de establecimientos de salud en el
país que cuentan con acreditación, (según Rodríguez A.C
en el 2013, solo existían 35 instituciones acreditadas en
Chile) (9), esta tiene como finalidad, que la población pueda
comparar a los prestadores de salud no sólo por precio,
sino también por calidad. Basados en las problemáticas
expuestas los autores de este documento se han trazado
el siguiente objetivo.
El objetivo del presente trabajo es entregrar conocimientos
básicos que permitan desarrollar habilidades para la
aplicación de estrategias encaminadas al mejoramiento
continuo de la calidad en las entidades de salud.
DESARROLLO
La implantación de un correcto SGC, teniendo como base
un diseño estructurado de los procesos de gestión, en
organizaciones funcionales a cualquier nivel de jerarquía,
representa un aspecto medular para la valoración
positiva del desempeño, en esta actividad tan importante.
Estos criterios y principios son el modelo recomendado
internacionalmente, no sólo como herramientas de gestión,
sino también, para el cambio organizacional.
El enfoque por procesos aplicado a la calidad, conlleva a
una metodología definida, e instrumentos y herramientas
que pueden y deben ser adecuados para ajustarse a la
realidad local; el trabajo con procesos no es excluyente, sino
complementario con otros enfoques como aquellos que se
centran en la capacitación del personal, la modernización
de la tecnología y el trabajo normativo; aspectos claves
para la obtención de resultados favorables y un excelente
servicio prestado (10).
Bajo este enfoque evaluativo y con un estrecho vínculo de
todos los integrantes de la organización, se deben tener
bien definidos los principios que orientan la gestión de
procesos de calidad, de cualquier organización o institución
de salud, como son:
• Su misión, la cual define valores para sus clientes y
pacientes; la existencia de cada puesto de trabajo
debe ser una consecuencia de ello: existen para ese
fin.
• Su orientación a la satisfacción de los clientes.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
LA CALIDAD COMO ARTERIA FUNDAMENTAL PARA LOS SERVICIOS DE SALUD
67
ARTÍCULO DE REVISIÓN
• El valor agregado creado por los empleados a través
de su participación en los procesos; este es el mayor
activo de una organización.
• La mejora del proceso, determinará el mayor valor
suministrado o entregado.
• La eficiencia de una entidad de salud, será igual a la
eficiencia de sus procesos.
Existen varias definiciones de procesos: Guajardo Garza
E. en el 2008 lo definió como una secuencia de actividades
que uno o varios sistemas desarrollan para hacer llegar una
determinada salida a un usuario, a partir de la utilización de
determinados recursos (entradas) (11).
Expresado de otra forma, los procesos son aquellos que
constituyen el núcleo de una organización. El punto central
implícito en la gestión de calidad de un proceso es el
En salud, destacan como elementos de entrada, todo
aquello que se engloba en el término de tecnologías
sanitarias, como por ejemplo: equipamiento, insumos,
fármacos, infraestructura, normas y estándares, y sistemas
de información (12).
De igual forma, el proceso en la prestación de servicios
de salud, tiene características particularmente relevantes:
1. Variabilidad: Cada vez que se repite el proceso
hay ligeras variaciones en las distintas actividades
realizadas, las que a su vez, generan diferenciaciones
en los resultados del mismo: “Nunca dos resultados
son idénticos”.
2. Repetitividad: Los procesos se crean para producir un
resultado e intentar repetir ese resultado una y otra vez.
Esta característica permite trabajar sobre el proceso
y mejorarlo: “A más repeticiones, más experiencia y
mejores resultados”.
Estas características hacen que por un lado, las actividades
en salud deban ser protocolizadas u homologadas,
buscando las mejores prácticas, con el objetivo de lograr
los mejores resultados y disminuir su variabilidad. Por
otro lado, si una actividad es compleja, requiere que las
personas que la realizan, la repitan una y otra vez para
lograr las habilidades que garanticen la calidad en su
ejecución.
En función de la finalidad, los procesos se pueden clasificar
en tres categorías: Procesos estratégicos, procesos
operativos y procesos de soporte.
Procesos estratégicos: • Son procesos destinados a definir y controlar las metas
de la organización, sus políticas y estrategias.
• Permiten llevar adelante la organización.
• Están en relación muy directa con la misión/visión de
la organización.
Figura 1: Representación del proceso en instituciones médicas.
“agregar valor” a este resultado (ver figura 1).
El valor que se añade al proceso debe verse incrementado
en el tiempo, donde la participación de todos y cada uno
de los involucrados influye en la calidad del resultado o
producto final. En las organizaciones que prestan servicios
de salud, el activo más importante que añade valor, es el
recurso humano: su calidad, compromiso, capacitación y
experiencia, revelaran los resultados deseados, tanto para
los pacientes, como para la institución; permitiendo elevar
su prestigio, consideración e identificación.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BARRIO L. ET AL.
68
ARTÍCULO DE REVISIÓN
• Involucran personal de primer nivel de la organización.
• Afectan a la organización en su totalidad.
Ejemplos: Comunicación interna/externa, planificación,
formulación estratégica, seguimiento de resultados,
reconocimiento y recompensa, proceso de calidad total,
etc.
Procesos operativos: • Son procesos que permiten generar el producto/
servicio que se entrega al cliente, por lo que inciden
directamente en la satisfacción del cliente final.
• Generalmente atraviesan muchas funciones.
• Son procesos que valoran los pacientes
fundamentalmente.
Ejemplos: Atención o servicios al paciente, presentes en
todas las instituciones de salud. Los procesos operativos
también reciben el nombre de procesos clave.
Procesos de soporte: • Apoyan los procesos operativos.
• Sus clientes son internos.
Ejemplos: Control de calidad, selección de personal,
formación del personal, compras, sistemas de información,
mantenciones, etc. Los procesos de soporte también
reciben el nombre de procesos de apoyo.
La gestión de procesos lleva implícito un cambio cultural
en la organización, cuya esencia es que cada persona
que la integra entienda la relevancia de su trabajo y la
participación que éste tiene dentro del proceso (13). Por lo
tanto, su esfuerzo estará centrado en hacer su trabajo de la
mejor forma posible, porque así contribuye a un resultado
final favorable.
El punto orientador de este cambio cultural debe estar en la
misión, visión y valores que dé la institución y que debe ser
conocida y compartida por sus integrantes. Junto con ello,
es deseable que se verifiquen cambios organizacionales
que faciliten el enfoque por procesos, entre los cuales se
encuentran:
• La organización se orienta en una perspectiva funcional,
con estructuras aplanadas, evitando la estructuración
tradicional vertical jerarquizada.
• Hay una comunicación fluida entre sus componentes,
y la toma de decisiones está más descentralizada.
• Hay una alta participación de las personas en el
quehacer institucional.
• Hay una apertura y disposición al cambio. Este cambio
cultural es un factor crítico de éxito en la gestión de
calidad.
Estos enfoques suelen conllevar al “mejoramiento continuo
de la calidad” o “calidad total”, según Crosby B. y Philip en
el 1991 (14), principio enunciado desde el siglo XX y que
plantea la necesidad de no detener la organización en el
tiempo, cada día y paso a paso ir buscando, que lo que
se realice el día siguiente sea mejor a lo efectuado el día
anterior y de esta forma contribuir a lograr lo más preciado
de la vida, que es la salud.
REFERENCIAS
1. Acreditación de ensayos Norma Chilena NCh-ISO
17025: 2005, NCh-ISO 17043: 2011 y Norma Chilena
NCh-ISO 15189: 2013.
2. Roemer M, Montoya-Aguilar C. Evaluación y garantía
de la calidad en la atención primaria de salud. OMS.
1988.
3. Donabedian A. In search of home. Salud pública
México. 2000; 42(6).
4. Rosselot E. Aseguramiento de la calidad profesional.
Un nuevo marco ético para el ejercicio de la medicina.
Rev Méd Chile. 1999; 127: 1375-1383.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
LA CALIDAD COMO ARTERIA FUNDAMENTAL PARA LOS SERVICIOS DE SALUD
69
ARTÍCULO DE REVISIÓN
5. Juran J. Architect of Quality: The Autobiography of Dr.
Joseph M. Juran (1 edición). New York City: McGraw-
Hill; 2004p. 6-7.
6. Delgado-Gallego M, Vázquez-Navarrete M, de Moraes
- Vanderlei L. Calidad en los servicios de salud desde
los marcos de sentido de diferentes actores sociales
en Colombia y Brasil. Rev. Salud Pública. 2010; 12(4):
533-545.
7. Metodología para la elaboración de mejora continua
para la gestión de la calidad en salud. Subsecretaria
de Redes Asistenciales Departamento de Calidad y
Seguridad del Paciente, Unidad de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias (ETESA); 2009.
8. Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. MINSAL.
R.M.519; 2006.
9. Rodríguez A. Creando una cultura de calidad
hospitalaria. Revista Biomédica. 2013; 13(9).
10. Miranda J, Chamorro A, Rubio S. Introducción a la
gestión de la calidad. Delta Publicaciones; 2007.
11. Guajardo E. Administración de la calidad total. Editorial
Pax México; 2008.
12. Román A. Modelos de gestión en las organizaciones
de salud. Medwave. 2012; 12(3):e5329.
13. Calidad de impacto, cambio organizacional [Internet].
gestiopolis.com. 2016 [Consultado el 12 de Enero
de 2016] Disponible en: http://www.gestiopolis.com/
calidad-impacto-cambio-organizacional/ 2011.
14. Crosby B. Calidad sin lágrimas: el arte de administrar
sin problemas. CECSA; 1991.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BARRIO L. ET AL.
70
ARTÍCULO DE REVISIÓN
REFLEXIONES SOBRE EL INCREMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN ARICA Y PARINACOTA - CHILE
RESUMEN Nuestra reflexión emerge del creciente problema generalizado en relación al incremento de la obesidad infantil en Chile y de forma más localizada y no menos afectada la región de Arica y Parinacota, zona extrema del país. En nuestra localidad, al igual que en el resto del territorio, el gobierno ha diseñado estrategias que impulsan a cambios en el comportamiento de las personas, las familias y las comunidades para que éstas adopten decisiones positivas en relación con una alimentación saludable y la práctica de actividad física que les permitan mejorar la calidad de vida. De igual forma se han elaborado acciones dirigidas a los programas de estudios, currículos, la clase de Educación Física, sin embargo, a pesar de todo lo anterior, existe un continuo incremento en el índice de obesidad infantil en Chile y en particular en la XV Región, lo que nos ha llevado a realizar la siguiente Reflexión: ¿Qué otros factores del sistema educativo y del contexto familiar pudieran estar interviniendo en el incremento de la obesidad infantil en niños y niñas Aymaras y no Aymaras de las escuelas de la XV región?, ¿Se estarán cumpliendo con las leyes, resoluciones y programas de estudio, establecidos?. Creemos que es válida esta reflexión.Palabras Clave: Clase, Educación Física, Obesidad infantil.
INTRODUCCIÓN
Parece observarse una tendencia inexorable al aumento
de peso en la población infantil, hasta el punto que se habla
de una verdadera epidemia (1). La obesidad puede definirse
como el exceso de grasa corporal, visible y cuantificable,
producida como consecuencia de una alteración de la
relación entre la ingesta energética que está incrementada
y el gasto energético, disminuido. La obesidad hoy en día
se ha puesto en manifiesto a nivel internacional, y este
flagelo de igual forma ha afectado a Chile. Las estadísticas
que indica la Organización de las Naciones Unidas para la
Alimentación y la Agricultura (FAO), establecen que en Chile
el sobrepeso afecta al 7% de los niños en edad prescolar.
Adicionalmente, 3.8 millones de niños menores de cinco
años sufren obesidad. Según los resultados del SIMCE
de Educación Física realizados a los establecimientos
educacionales en el 2013, dieron a conocer que existe un
incremento de la obesidad infantil en Chile, destacándose
que en los colegios particulares subvencionados la cifra
es de un 85%, mientras que en los colegios particulares
pagados se comporta en un 13%. (2-4)
Existen múltiples factores que pueden influir en la
obesidad, entre los que se encuentran: en primer lugar el
efecto de la globalización, los estilos de vida familiares y
ABSTRACTOur reflection emerges from the growing widespread problem in relation to the increase in childhood obesity in Chile and in a more localized and no less affected the Region of Arica and Parinacota, end region of the country, where we have a population of different ethnic backgrounds from different nationalities. In our town, like the rest of the country, the government has designed strategies that drive changes in the behavior of individuals, families and communities to make positive decisions regarding healthy eating and practice physical activity that enhance quality of life. Similarly they have been developed actions aimed at curriculum, curriculum, physical education class, however, despite the above, there is a continuous increase in the rate of childhood obesity in Chile and particularly in the XV Region, which has led us to make the following reflection: What other factors in the education system and family background might be intervening in the increase of childhood obesity in children Aymaras and non-Aymaras of schools in the region XV will ?, Is complying with the laws, resolutions and programs of study, established ?. We believe that this reflection is valid.Keywords: Class, Physical Education, Childhood obesity.
Luis Barrio1
Dayneri León2
Alex Pérez3
1.Ingeniero Mecánico. Depto. de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.
2.Doctora en Ciencias y Medicina.Depto. de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.
3.Técnico Medio en Análisis Clínico, Depto de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.
Correo autor: [email protected]
CORRESPONDENCIA
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
REFLEXIONES SOBRE EL INCREMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN ARICA Y PARINACOTA-CHILE
71
ARTÍCULO DE REVISIÓN
sociales, la falta de información acerca de enfoques sólidos
respecto a la nutrición, así como la limitada disponibilidad y
asequibilidad de los alimentos sanos, los que contribuyen a
agravar el problema (4). El mundo, cada vez más urbanizado
y digitalizado, ofrece menos posibilidades para la Actividad
Física a través de juegos saludables. Se suma a ello, que
el sobrepeso o la obesidad reducen las oportunidades de
los niños para participar en actividades físicas grupales.
Consiguientemente, se vuelven menos activos físicamente,
lo que los predispone a tener cada vez más sobrepeso (3,5).
Como resultado de la obesidad, suelen aparecer
manifestaciones clínicas, que se relacionan con la aparición
de enfermedades que se derivan de la obesidad, las cuales
en ocasiones pueden poner en riesgo la vida del sujeto,
entre las que se destacan: diabetes, hipertensión arterial,
enfermedades cardiovasculares, lesiones articulares,
cáncer, trastornos de la conducta alimentaria, baja
autoestima, alteración de la imagen corporal, depresión
o ansiedad, discriminación social y educativa, aislamiento
entre otras.
Por todo lo anterior, el objetivo del presente documentaoserá
efectuar una apreciación de lo que hemos realizado hasta
el momento en relación con la obesidad infantil, lo que nos
falta por hacer, así como, que se despierte la motivación
por rectificar.
DESARROLLO
Estrategia, legislaciones y acciones encaminadas a
disminuir la obesidad infantil.
Los gobiernos han desempeñado estrategias que impulsan
a cambios en el comportamiento de las personas, las
familias y las comunidades para que éstas adopten
decisiones positivas en relación con una alimentación
saludable y la práctica de actividad física que les permitan
mejorar la calidad de vida. La OMS en el 2004, elaboró
una estrategia la cual nombró “Estrategia Mundial sobre
Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud”, donde pide
la adopción de medidas mundiales, regionales y locales
destinadas a mejorar las dietas e incrementar la actividad
física (6). En la Asamblea Mundial de la Salud del 2012,
los países acordaron trabajar para frenar cualquier futuro
aumento de la proporción de niños con sobrepeso. Esta es
una de las seis metas mundiales sobre nutrición destinada
a mejorar la nutrición de la madre, el lactante y el niño
pequeño para 2025. De igual forma se han dictado leyes
como la Ley de Composición de Alimentos y su Publicidad (7), así como la Ley del Sistema Elige Vivir Sano (8), y el
(Reglamento sanitario, 2015) (9). Según Salinas J, Vio
del Río F en el 2011(10), resulta necesario contar con un
marco legislativo y regulatorio respaldado por una Política
de Estado que permita que se mantengan estas políticas
en el tiempo y trascienda los gobiernos. Como se señaló
anteriormente, se han confeccionado un elevado número de
acciones gubernamentales y legislaciones encaminadas a
combatir esta epidemia en las que también se han incluido
las escuelas: tal es el caso de la elaboración y aplicación
del Proyecto de Escuelas Saludables, el cual tiene como
propósito conducir a la comunidad educativa a desarrollar
conocimientos, habilidades, destrezas y responsabilidades
en el cuidado de la salud personal, familiar y comunitaria,
teniendo como objetivos mejorar los hábitos alimentarios
en los alumnos y sus familias, impulsar el desarrollo de
actividad física y de una adecuada salud mental (11, 12).
Sin embargo, a pesar de todas estas estrategias tomadas
por el gobierno y los diferentes ministerios, vemos que
las mismas no se mantienen en el tiempo, no se cumplen
a cabalidad, no son tenidas en cuenta por todos de igual
forma; no lográndose visualizar resultados contundentes
que nos haga pensar que están siendo efectivas sobre la
obesidad infantil.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BARRIO L. ET AL.
72
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Influencia de la familia en el estilo de vida de los hijosNo obstante a los aspectos anteriormente expuestos,
existen otros agentes que sin lugar a dudas, ejercen
marcada influencia en el estilo de vida de los niños, nos
referimos a la familia. Los hábitos de vida de la familia y,
en particular, los que se refieren a la actividad física, se
encuentran en estrecha relación con la incorporación a la
personalidad del niño de estos hábitos. Cuando una familia
no posee un patrón de estilo de vida común y coherente,
se puede temer que existan pocas posibilidades o
probabilidades de que los niños desarrollen un estilo de
vida activo (13).
Los padres, son los responsables de las primeras
experiencias alimenticias de sus hijos y, aunque en
muchas ocasiones no son del todo conscientes de ello,
tienen el poder de modelar las preferencias y gustos por
los alimentos. Los padres son el modelo a seguir y sus
hábitos y comportamientos alimentarios se transmitirán de
forma más o menos voluntaria influyendo en la salud de sus
hijos. Como indican algunos expertos, tanto la restricción,
la presión o la excesiva permisibilidad en la alimentación
de los niños, suele conducir al desarrollo de malos hábitos
de alimentación que les aumentan el riesgo de padecer
sobrepeso y obesidad (14). De igual forma, la familia ha
sido una esfera altamente intervenida, aplicándoseles
actividades que incrementan la educación nutricional en el
medio familiar y la estimulación a realización de ejercicios
físicos, pero estas medidas no han sido suficientes,
seguimos observando cómo se estimulan las ingestas de
alimentos no saludables, como no se regulan las porciones
de alimentos, no se controlan los horarios de ingesta así
como la frecuencia entre otros. Nos llama la atención este
aspecto, ya que en ocasiones las familias cuentan con la
información adecuada y sin embargo, no se llevan a la
práctica, por lo que consideramos necesario ver que otros
factores pudieran estar influyendo en que no siempre la
familia influya favorablemente en la nutrición adecuadas
en los hijos.
El contexto educacional - obesidad infantil.Un aspecto significativo ha estado relacionado con los
Programas de Estudio elaborados para la Educación
Básica, en los que se pretende desarrollar en los estudiantes
conocimientos, habilidades y actitudes relevantes y
actualizadas, que conforman un bagaje cultural compartido,
que vincula a nuestros niños y jóvenes con su identidad
cultural y, a la vez, los contacta con el mundo globalizado
de hoy (15). De igual forma, estos programas de estudio se
han elaborado con el fin de que aporten a los docentes
de Educación Básica, un rol protagónico en el desarrollo
integral y pleno de sus alumnos (16).
El programa de Educación Física tiene el propósito, que
los estudiantes demuestren habilidades motrices básicas
de locomoción, manipulación y estabilidad en una variedad
de juegos y actividades físicas; como segundo propósito se
espera que los estudiantes ejecuten acciones motrices con
relación a ellos, a un objeto o un compañero, de modo que
deban utilizar categorías de ubicación espacial y temporal.
(Programas de Estudio para la Educación Básica, 2012) (17). Entre otras acciones emitidas se incluyen algunas
destinadas a los ramos de Educación Física, Artes Visuales,
Música y Orientación, los que se vieron especialmente
beneficiados con los cambios curriculares aprobados por
el Consejo Nacional de Educación y que comenzaron a
regir en marzo de 2013. Este Consejo aprobó una serie
de cambios curriculares como son: el incremento a 4 las
horas del ramo de Educación Física, llamándole además
“Educación Física y Salud (18).
Por otra parte, los currículos se proyectan a la práctica
regular de actividad física. La Educación Física y Salud,
constituye una asignatura central de la educación escolar,
que se enmarca en el proceso de formación integral del ser
humano. A partir de la práctica regular de actividad física,
los estudiantes podrán desarrollar actitudes proclives al
juego limpio, el liderazgo y el autocuidado. Esto les dará la
posibilidad de adquirir un estilo de vida activo y saludable,
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
REFLEXIONES SOBRE EL INCREMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN ARICA Y PARINACOTA-CHILE
73
ARTÍCULO DE REVISIÓN
asociado a múltiples beneficios individuales y sociales (17).
La elaboración de los currículos en Educación Física y
Salud, deben estar basados en una concepción contextual,
teniendo en cuenta el medio donde se implementará,
la población a la cual está dirigido, las características
generales del grupo, las particularidades individuales, las
creencias, hábitos y costumbres de la población (19).
Se entiende por Actividad Física cualquier movimiento
producido por la contracción muscular esquelética que
resulta en un gasto energético extra, respecto de las
necesidades básicas diarias. Se relaciona con la vida
saludable en el sentido que los estilos de vida asociados a la
Actividad Física, la higiene y la alimentación sana, permiten
obtener un bienestar físico, mental y social (19- 20). La escasa
actividad motriz desplegada en el actual sistema de vida,
conduce a que cada vez adquieran mayor importancia la
actividad física en la escuela como medio de equilibrio
bio- psico- social. La sociedad actual plantea la necesidad
de incorporar a la educación aquellos conocimientos,
destrezas y capacidades relacionados con el cuerpo y su
actividad motriz que contribuyen al desarrollo integral de
la personalidad y a la mejora de su calidad de vida. Existe
una demanda social de educación en el cuidado del cuerpo
y de la salud, en la mejora de la imagen corporal y la forma
física, así como en la utilización constructiva del ocio
mediante actividades recreativas y deportivas. El área de
Educación Física y Salud se orienta hacia la profundización
del conocimiento de la conducta motriz y el fomento de
actitudes y valores en relación con el cuerpo y contribuye
al logro de los diversos fines educativos de la Educación
Primaria. En definitiva, se reconoce a la Educación Física y
Salud, con una multiplicidad de funciones que contribuyen
por ellas mismas a la consecución de los objetivos
generales de la educación obligatoria y que recogen todo
el conjunto de prácticas corporales y no aspectos parciales
de las mismas (19).
La Educación Física y Salud debe huir de cualquier
reduccionismo, tomando sentido como un área del
currículo que tiene su propia especificidad, el cuerpo y
el movimiento, pero cuya finalidad última, perfectamente
armonizada con otros objetivos de carácter más amplio,
es la educación integral de la persona. Las formas más
comunes de entender la Educación Física y Salud en
nuestra sociedad, son a través del juego y la práctica
deportiva. Por ello, debemos aprovecharlos como
elementos motivadores para potenciar actitudes y valores
positivos como son los cambios de estilos de vida en el niño.
En la etapa de la Educación Primaria debe favorecerse el
desarrollo partiendo de las habilidades básicas hacia las
específicas, llegando al final de la etapa a una práctica
deportiva adaptada, incluyendo los entornos y medios
que proporcionan la realidad territorial, el contexto y las
características, costumbres y creencias de nuestros niños.
La clase de Educación FísicaPara que una clase de Educación Física cumpla con
los objetivos trazados y que sus resultados puedan
ser visualizados, es necesario que confluyan varios
factores entre los que podemos mencionar: la acción de
los gobiernos, los programas de estudio, inserción de
la asignatura de Educación Física y Salud en la malla
curricular, (frecuencia y duración de la clase); el contexto
en el que se desarrolla la clase, las características de
la escuela, los directivos, las condiciones de trabajo del
profesor, los medios de enseñanza con que se cuenta, y
otros aspectos relacionados directamente con el profesor (21).
En este sentido, es necesario destacar el rol que cumple
el profesor de Educación Física para generar actitudes
positivas hacia la asignatura, ya que su comportamiento,
acciones y decisiones influirán directamente en la
valoración que el alumno le otorgue a la materia, “desde la
interpretación y elaboración del currículo del área, hasta la
propuesta de las tareas concretas que va a realizar en una
clase y la forma de presentarlas y dirigirlas; las decisiones,
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BARRIO L. ET AL.
74
ARTÍCULO DE REVISIÓN
comportamientos y actitudes del profesor, son percibidos
en uno u otro sentido por sus alumnos y alumnas” (22).
El maestro debe llegar a un instante de reflexión en
el cual su entorno, su espacio laboral, sus deberes le
indicarán que debe cambiar ciertos comportamientos para
desempeñarse armónicamente en determinado contexto,
pero lo fundamental es que el maestro llegue a responder
a estos cambios en sus comportamientos, en su forma
de ver la vida, en sus procedimientos laborales, desde la
óptica de la cotidianidad.
Valorando lo expuesto anteriormente de forma general
resulta necesario indagar si el enfoque metodológico de la
clase de Educación Física y Salud en la enseñanza básica
se efectúa desde una perspectiva fundamentalmente
lúdica, si se tiene en cuenta la diversidad cultural, si se
logra la motivación natural de los alumnos hacia el juego y
la actividad deportiva, conduciéndola hacia la cooperación,
el respeto a las reglas, el esfuerzo por superar las
dificultades, la autonomía, aceptación de roles y la alegría
por la tarea bien hecha, si se tiene en cuenta la inclusión
de todos los niños y la elaboración de actividades acorde a
sus posibilidades motrices. Es necesario considerar si en la
clase de Educación Física en nuestra región, los alumnos
son capases de explorar el mundo físico y el ambiente
social, perfeccionar conceptos, ampliar y enriquecer el
vocabulario, ejercitar su capacidad de atención y memoria,
si impulsan su imaginación y pensamiento productor, si
realmente logran mejorar su condición física y su capacidad
para la aplicación funcional de destrezas y habilidades
motrices en las más diversas situaciones, si en nuestras
clases se logra tener en cuenta la interculturalidad, y si
se efectúan modificaciones metodológicas según las
características de nuestros niños.
Como se puede apreciar, son amplias las esferas de
actuación que tienen la finalidad de modificar estilos de
vida en la población chilena, con el objetivo de que estos
sean estilos de vida saludables, y a su vez estas acciones
se han disgregado en todo el país; sin embargo hay algo
que nos preocupa y que hace que recapacitemos,” si los
gobiernos han establecido leyes, programas, estrategias,
destinadas tanto a las escuelas, familia, sociedad; si se han
efectuado un número significativo de investigaciones, se
han aplicado proyectos, se han efectuado intervenciones
destinadas a incrementar la educación nutricional en Chile,
se han elaborado programas de estudio relacionados con
la problemática que afecta el mundo en estos momentos,
concernidas con la obesidad infantil, si los currículo de las
asignaturas de Educación Física y Salud se han basado en
esta problemática y tienen en cuenta el contexto en el que
se desarrollan y si la Organización Mundial de la Salud,
los gobiernos, las regiones, las escuelas, los, maestros,
los familiares y hasta los niños conocen sobre la situación
imperante con respecto a la obesidad; ” me pregunto: a
pesar de todo lo anterior, ¿Qué está ocurriendo que se
está incrementando cada día más el índice de obesidad,
no solo en el mundo, sino en Chile y particularmente en la
XV región?, ¿En qué estamos fallando?, ¿Qué no estamos
haciendo bien?
REFERENCIAS
1. Alarcón M, Atalah E. Confiabilidad de las mediciones
antropométricas en escolares de la comuna de Vicuña,
Chile. Rev. Chilena. Nutr. 2009: 36(4).
2. SIMCE de Educación Física. Contenido de ADN
Noticias Schmidt: ADN Noticias; 2013.
3. Amigo H, Erazo M, Bustos C, Taibo M. Vigilancia
nutricional en escolares chilenos: Validez de la
información. Rev. Med. Chile. 2008; 136: 989-995.
4. OMS Estadísticas Sanitarias Mundiales Una mina
de información sobre salud pública mundial. 2014
[Consultado el 10 de Febrero de 2016]. Disponible en:
http://apps.who.int/iris/bitstream.
5. Salinas C, González C. Bases teóricas y metodológicas
para un programa de educación en alimentación
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
REFLEXIONES SOBRE EL INCREMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN ARICA Y PARINACOTA-CHILE
75
ARTÍCULO DE REVISIÓN
saludable en escuelas. Rev. Chilena Nutr. 2014; 41(4).
6. OMS. Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario,
Actividad Física y Salud. 2004 [Consultado el 10 de
Febrero de 2016]. Disponible en: http://www.who.
int/dietphysicalactivity/strategy/eb11344/strategy_
spanish_web.pdf.
7. Ministerio de Salud. Ley 20.606. Composición
nutricional de los alimentos y su publicidad. 2012
[Consultado el 10 de Febrero de 2016]. Disponible en:
https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1041570.
8. Ley del Sistema Elige Vivir Sano, Ministerio de
Desarrollo Social Ley 20.670. Publicada en Diario
Oficial el 31 mayo 2013 [Consultado el 10 de Febrero
de 2016]. Disponible en: http://www.leychile.cl/
Navegar?idNorma=1051410.
9. Reglamento Sanitario de Alimentos. 2015 [Consultado
el 10 de Febrero de 2016]. Disponible en: http://www.
minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_proteccion/g_
alimentos/reglamentosanitarioalimentos.html.
10. Salinas J, Vio del Río F. Programas de salud y nutrición
sin política de Estado: el caso de la Promoción de
Salud Escolar en Chile. Rev. Chilena Nutr. 2011; 38:
100-116.
11. Programa de escuelas saludables. Modulo I.
Presidencia de la República. Un proyecto del despacho
de la primera dama de Honduras. 2000 [Consultado
el 10 de Febrero de 2016]. Disponible en: http://www.
who.int/intestinal_worms/resources/en/spanish_
schoolhygienebook2a.pdf.
12. Salinas C, Correa L, Vio del R. Marco normativo para
promover una alimentación saludable en escuelas
básicas de Chile. Rev chil nutr. 2013; 40(3): 274-282.
13. Fredricks J. Family Socialization, Gender, and Sport
Motivation and Involvement. Journal of Sport &
Exercise Psychology. 2005; 27: 3-31.
14. Black M, Creed-Kanashiro H. ¿Cómo alimentar a
los niños? La práctica de conductas alimentarias
saludables desde la infancia. Revista Peruana de
Medicina Experimental y Salud Pública. 2012; 29(3):
373-378.
15. Ministerio de Educación de Chile Currículum de
la educación media: Objetivos fundamentales y
Contenidos Mínimos Obligatorios para la asignatura de
Educación Física. Santiago de Chile: 2005 [Consultado
el 10 de Febrero de 2016]. Disponible en: http://www.
agenciaeducacion.cl/wp-content/uploads/2013/02/
MarcoCurriculardeEducMedia.pdf.
16. Harald B. Ministro de Educación de Chile. Los
programas de estudio de educación física. 2012
[Consultado el 10 de Febrero de 2016]. Disponible
en: http://www.curriculumenlineamineduc.cl/605/
articles-20738_programa.pdf.
17. Programas de Estudio para la Educación Básica 2012
[Consultado el 10 de Febrero de 2016]. Disponible en:
http://www.dgespe.sep.gob.mx/reforma_curricular/
planes.
18. Cambios Curriculares. Aprobación de cambios
curriculares ramo de Educación Física. 2012 [Consultado
el 10 de Febrero de 2016]. Disponible en: http://www.
emol.com/noticias/nacional/2012/09/23/561436/
programa-ano-escolar-2012.html.
19. Lisandra R, Aguiar X. Competencias pedagógicas
que deben formarse en los estudiantes en la Práctica
Laboral de Educación Física EFDeportes.com, Revista
Digital. Buenos Aires. 2014; 19(195).
20. Aguiar X. Modelo de Formación Pedagógica Continua
para la Formación de Competencias Pedagógicas en
los Profesores de la Universidad de Ciencias de la
Cultura Física y el Deporte “Manuel Fajardo Facultad
de Villa Clara. 2010 [Consultado el 10 de Febrero de
2016]. Disponible en: https://pendientedemigracion.
ucm.es/info/especulo/numero44/formpeda.html.
21. López A. La calidad de la clase de educación física.
Una guía de observación cualitativa para su evaluación.
Revista Digital - Buenos Aires. 2002; 8(48).
22. Hernández J. La educación física, los estilos de vida y
los adolescentes: Cómo son, cómo se ven, qué saben
y qué opinan. Barcelona: Grao. 2007 [Consultado el
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
BARRIO L. ET AL.
76
ARTÍCULO DE REVISIÓN
10 de Febrero de 2016]. Disponible en: https://dialnet.
unirioja.es/servlet/autor?codigo=18763.
23. INE. Informe de empleo trimestral. Región de Arica y
Parinacota. URL 2014 [Consultado el 10 de Febrero de
2016]. Disponible en: http://www.ine.cl/canales/chile_
estadistico/familias/demograficas_vitales.php.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NIVELES DE RADIACIÓN DISPERSA EN UN EQUIPO RADIOGRÁFICO PORTATIL DIGITAL DIRECTO
77
ARTÍCULO DE REVISIÓN
NIVELES DE RADIACIÓN DISPERSA EN UN EQUIPO RADIOGRÁFICO PORTÁTIL DIGITAL DIRECTO
Diego Nocetti1
Kathia Villalobos2
Sergio Calcagno3 Juanita Acevedo3
1.Universidad de Tarapacá, Facultad de Ciencias de la Salud, Centro de Estudios en Ciencias Radiológicas (CECRAD). Arica, Chile.
2.Imagen Humana. Arica, Chile.
3.Servicio de Imágenes Médicas. Hospital Regional Ernesto Torres Galdames. Iquique, Chile.
Correo autor: [email protected]
INTRODUCCIÓN
La radiología portátil es una herramienta esencial cuando
el estado de los pacientes hace que su traslado a las
dependencias del servicio de imagenología sea impráctico
o médicamente riesgoso, sin embargo, en ocasiones la
portabilidad que ofrece da lugar a usos inadecuados de los
mismos, por lo que es preciso considerar la limitación de su
uso a situaciones debidamente justificadas.
El fundamento de esta limitación deriva de la menor
potencia que poseen los equipos radiográficos portátiles,
así como la inferior calidad de las imágenes que producen
en comparación con los equipos fijos, además ofrecen una
RESUMEN El propósito de este artículo fue estimar, en radiografía de Pelvis y Tórax anteroposterior (AP), los niveles de radiación generados en torno a pacientes pediátricos y adultos simulados mediante maniquíes no antropomorfos. El estudio se realizó en una unidad radiográfica portátil digital directa y los parámetros de exposición empleados fueron los comúnmente utilizados en el Servicio evaluado. La calidad de imagen también fue considerada en este estudio. Las mediciones a la derecha del maniquí fueron superiores en un factor aproximado de dos, respecto de las realizadas a posterior del maniquí, no obstante, la disminución de la intensidad de radiación fue superior hacia posterior al incrementar la distancia de medición de 50 a 100 cm. En maniquí adulto, la reducción se produjo en un factor de 6,0 para mediciones a la derecha y 6,8 para mediciones a posterior, mientras que para pediátrico, la disminución a la derecha ocurrió en factor de 3,0 y a posterior en uno de 7,9. En tanto, la calidad de imagen fue ampliamente superior para pacientes pediátricos en un factor promedio de 3,6 para la relación señal ruido (SNR) y 14,3 para la resolución espacial de alto contraste (HCSR). La Figura de mérito fue ampliamente mayor para paciente pediátrico en el examen de Tórax AP en un factor de 25 y para Pelvis frontal en uno de 43.
En consecuencia, consideramos fundamental realizar una optimización de los valores de exposición empleados en procedimientos portátiles para resguardar el cuidado del paciente y la salud de quienes estén en torno a estos procedimientos.Palabras clave: Radiación dispersa, radiografía portátil digital.
ABSTRACT The aim of this paper was to estimate, for pelvis and chest anterior-to-posterior radiography (AP), the radiation levels produced around pediatric and adult patients simulated by non-anthropomorphic phantoms. This study was carried out in a portable x-ray unit with a direct digital acquisition system. The exposure parameters were those commonly used in the evaluated imaging service. The study also considered image quality.
Measurements to the right of the phantom were higher by an approximate factor of two in comparison with those taken behind the phantom. However, the diminishment in radiation intensity was higher behind the phantom when measurement distance was increased from 50 to 100 cm. The reduction factors for the adult phantom were 6.0 for measurements taken at the right and 6.8 for measurements behind the phantom. For the pediatric phantom, the corresponding reduction factors were 3.0 and 7.9, respectively.
Moreover, the image quality was considerably greater for pediatric patients, with a mean factor of 3.6 for the Signal-to-Noise Ratio (SNR) and 14.3 for the High-Contrast Spatial Resolution (HCSR). Figure of Merit (FOM) showed the widest difference, being higher for pediatric patients by a factor of 25 in the AP chest examination and a factor of 43 for frontal pelvis. Thus, it is essential to optimize exposure values used in portable procedures in order to safeguard patient care and the health of those exposed to these procedures.Keywords: Scattered radiation, portable digital radiography.
CORRESPONDENCIA
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NOCETTI D. ET AL
ARTÍCULO DE REVISIÓN
78
menor protección frente a la radiación para el paciente,
operador y resto del personal, respecto de la existente en
una sala de procedimientos radiográficos (1).
Este último aspecto deriva de la posición relativa del tubo de
rayos X y el receptor de imagen, principalmente ante el uso
de rejilla antidifusora. Esto puede conducir a la repetición
de las exposiciones, con el consecuente incremento en la
dosis recibida por el paciente (2).
La exposición a radiaciones ionizantes involucra la
probabilidad de sufrir efectos de tipo estocástico y no
estocáscticos, sin embargo, los procedimientos realizados
a pacientes pediátricos revisten especial preocupación
debido a que es sabido que son más radiosensibles y en
consecuencia, presentan una mayor probabilidad ante
estas clases de daño (3).
Desde luego, este potencial riesgo no es privativo de los
pacientes, sino que afecta a toda persona situada dentro de
cierto radio de la fuente de radiación, tanto primaria (haz de
rayos X proveniente del tubo radiográfico) como secundaria
(generada por fenómenos de dispersión ocurridos en la
interacción del haz primario con el paciente).
El objetivo del presente trabajo fue medir los niveles de
radiación dispersa emitidos por un equipo radiográfico
portátil digital directo en exploraciones de Pelvis y Tórax
anteroposterior (AP), tanto para pacientes adultos como
pediátricos, con el objetivo de optimizar la protección
radiológica del personal que se ubica en la proximidad del
paciente radiografiado.
DESARROLLO
Materiales y MétodosLa evaluación se realizó en un equipo radiográfico portátil
digital directo marca Philips modelo Digital Diagnost wDR
(4) perteneciente al Servicio de Imagenología del Hospital
Regional de Iquique Dr. Ernesto Torres Galdames.
Para simular los procedimientos radiográficos evaluados
se empleó un maniquí no antropomorfo de polimetil-
metacrilato (PMMA) de 20 cm de espesor en el caso de
pacientes adultos y 6 cm para pacientes pediátricos. La
distancia foco-receptor de imagen empleada fue de 180
cm para las simulaciones de Tórax AP y 100 cm para las de
Pelvis. Los valores de exposición utilizados, corresponden
a los valores típicos para el servicio donde se realizó el
estudio.
Para evaluar la calidad de imagen de forma objetiva, se
situó el objeto de prueba TOR 18FG de la Universidad de
Leeds (5) en el centro del espesor del fantoma.
Las medidas de los niveles radiométricos se obtuvieron
empleando una cámara de ionización Radcal Corporation
modelo: “10X6 – 1800cc electrometer chamber”, con
unidad de control modelo Accu-Dose (6), calibrados en
Enero de 2013.
La cámara de ionización de alta sensibilidad se situó a 120
cm del piso, para proporcionar una medida aproximada del
nivel de radiación recibido a nivel de la región precordial
de un adulto promedio. La tasa de Kerma Aire debida a
radiación dispersa fue estimada a 50, 100 y 200 cm del
centro del maniquí, tanto hacia posterior como a la derecha
del mismo (Figura 1).
Paralelamente se registró la información de los parámetros
técnicos de cada exposición y se almacenó las imágenes en
formato DICOM. El procesamiento de las mismas se realizó
a través de software de libre distribución Image J (7) (Figura
2). Los parámetros de calidad de imagen determinados
fueron: resolución espacial de alto contraste (HCSR),
relación señal ruido (SNR) y figura de mérito (FOM) para
ambos, fueron calculados según la metodología descrita
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NIVELES DE RADIACIÓN DISPERSA EN UN EQUIPO RADIOGRÁFICO PORTATIL DIGITAL DIRECTO
79
ARTÍCULO DE REVISIÓN
por Vañó y cols, entre otros. (8,9).
Resultados
La Figura 3 muestra la tasa de Kerma Aire (10), producto
de la radiación dispersa, estimada en la simulación de
radiografía de Tórax AP para un paciente adulto y pediátrico
a 50, 100 y 200 cm desde el centro del maniquí de PMMA.
Los niveles radiométricos estimados para la simulación de
AP en paciente adulto y pediátrico a 50, 100 y 200 cm del
el centro del maniquí de PMMA, se presentan en la Figura
La Tabla 1 presenta los resultados de la evaluación objetiva
de calidad de imagen para las simulaciones realizadas.
Figura 1: Esquema del montaje experimental. A, B y C representan los puntos de medición posteriores al fantoma. A’, B’ y C’ corresponden a las mediciones realizadas a la derecha del fantoma. Las distancias de medición desde el fantoma fueron: 50 cm (A y A’), 100 cm (B y B’) y 200 cm (C y C’).
Figura 2: Objeto de prueba con las regiones de interés para la evalu-ación de calidad de imagen.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NOCETTI D. ET AL
ARTÍCULO DE REVISIÓN
80
Figura 3: Niveles de radiación dispersa en procedimientos radiográficos de Tórax AP.
Figura 4: Niveles de radiación dispersa en procedimientos radiográficos de pelvis AP.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NIVELES DE RADIACIÓN DISPERSA EN UN EQUIPO RADIOGRÁFICO PORTATIL DIGITAL DIRECTO
81
ARTÍCULO DE REVISIÓN
DISCUSIÓN
La legislación chilena, que data de la década de 1980,
establece como límites de dosis anual 50 mSv para los TOE
y 5 mSv para el público general (11). Para dar cumplimiento
a la normativa, es preciso que cada servicio imagenológico
monitoree los niveles de radiación que se producen tanto
dentro de la sala de procedimientos, como en su entorno.
De ese modo es posible aumentar la seguridad laboral
y del público general del servicio. Ante niveles de dosis
superiores a los permitidos será posible aplicar acciones
correctivas, entre ellas, optimizar la dosis empleada en los
exámenes (12) y mejorar blindaje utilizado (13).
En ese sentido, los exámenes portátiles revisten
importancia, ya que, son realizados en el exterior de
las salas de procedimiento, por lo que es frecuente que
las condiciones de blindaje no sean las óptimas y que
haya presencia de otros profesionales y pacientes en el
entorno próximo al sujeto radiografiado, de modo que es
fundamental conocer los niveles de dosis que se producen
en la proximidad del paciente irradiado (1).
En las Figuras 3 y 4 se muestra la gran diferencia existente
entre los niveles de radiación dispersa generada en las
simulaciones con paciente adulto y pediátrico. Esto se
debe fundamentalmente a que el primero posee una mayor
masa, situación que aumenta la probabilidad de interacción
de los fotones X con los átomos del maniquí de PMMA
e incrementando en consecuencia la dispersión de los
mismos. Esta situación es más notoria en la simulación
de Tórax AP debido al uso de una tensión mayor (kVp),
que da lugar a un incremento en la producción de radiación
dispersa (14).
Desde luego, el aumento en la radiación dispersa es más
acentuado en las mediciones más próximas al maniquí,
debido a que conforme nos alejamos de la principal
fuente de radiación dispersa (paciente), existe una mayor
atenuación de los fotones X en el aire (15).
Por lo anterior, al incrementar la distancia operador-maniquí
de 50 a 100 cm, se produjo una importante caída en la
cantidad de radiación dispersa medida, como se muestra
en las Figuras 1 y 2. En simulaciones con maniquí adulto,
la tasa de Kerma Aire disminuyó en un factor medio de
6,8 en mediciones a posterior y de 6,0 en mediciones a
la derecha del maniquí, para ambos exámenes simulados.
En el caso del maniquí pediátrico, para ambos exámenes,
la reducción a posterior fue en un factor promedio de 7,9;
mientras que las mediciones a la derecha descendieron en
un factor de 6,0. Según la ley del inverso de los cuadrados
de las distancias, al duplicar la distancia de medición desde
la fuente primaria de radiación, es esperable que la tasa
de Kerma Aire decrezca a la cuarta parte (15), sin embargo,
debido a que los fotones X dispersos poseen energías
menores a las del haz primario, el aire presentará una
mayor capacidad de atenuación, por tanto, la reducción de
la radiación con la distancia mostrará un comportamiento
mayor al esperado (13,16).
Por otra parte, se determinó que la tasa de Kerma en Aire
Tabla 1: Calidad de imagen para las radiografías simuladas en términos de Resolución Espacial de Alto Contraste (HCSR, del inglés High Contrast Spatial Resolution), Relación Señal Ruido (SNR, del inglés Signal to Noise Ratio) y Figura de Mérito (FOM, del inglés Figure Of Merit).
Tórax PelvisPaciente simulado HCSR SNR FOM* HCSR SNR FOM*Adulto 3,09 1,52 0,30 35,09 2,67 0,05Pediátrico 67,65 4,93 2,34 233,91 10,55 2,00*Se presenta FOM x 10000
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NOCETTI D. ET AL
ARTÍCULO DE REVISIÓN
82
medida a la derecha del maniquí fue superior a la medida
en la zona posterior (en un factor de 2 para las mediciones
a 50 cm de distancia del maniquí) para todas las
simulaciones realizadas y para ambos tipos de pacientes.
Esto se debe a que ninguna de las mediciones se realizó
en la trayectoria del haz primario de rayos X, de modo que
tanto a la derecha como a posterior se detectó únicamente
fotones dispersos, por ello la atenuación generada por
la camilla y el receptor de imagen afectó únicamente a
las mediciones posteriores, puesto que a la derecha no
hubo material interpuesto entre el maniquí y la cámara de
ionización.
Como se aprecia en la Tabla 1, la simulación de ambas
proyecciones radiográficas en paciente pediátrico
presenta una calidad de imagen superior, en términos de
la SNR, lo que en la práctica implica un predominio de la
información de las estructuras radiografiadas sobre el ruido
que degrada la calidad de imagen; la HCSR, que da cuenta
de la capacidad de distinguir dos estructuras muy cercanas
entre sí y la FOMSNR, que vincula la calidad de imagen en
términos de la SNR con la cantidad de radiación requerida
para alcanzar dicha calidad de imagen.
A modo comparativo, en el examen de Tórax AP la SNR
fue tres veces superior para el examen realizado en
fantoma pediátrico versus el adulto, la HCSR fue superior
en un factor de 22 y la FOM fue mayor en un factor de 8.
Asimismo, para el examen de Pelvis AP la SNR en maniquí
pediátrico fue cuatro veces superior a la medida en fantoma
adulto, la HCSR fue superior en un factor de 7 y la FOM
fue mayor en un factor de 43. Esto último da cuenta de que
para una misma calidad de imagen, el examen pediátrico
requirió una dosis ampliamente inferior.
Esta situación es esperable porque el paciente pediátrico
al estar conformado por un maniquí de menor espesor
produce fotones dispersos en menor cuantía, con lo
que se maximiza la información diagnóstica y por tanto,
aumenta la calidad de imagen. Particularmente en este
sistema radiográfico, es preciso revisar las técnicas
radiográficas empleadas a fin de comenzar un proceso de
optimización de las mismas, dando cumplimiento al criterio
ALARA (tan bajo como sea razonablemente alcanzable) en
radioprotección (11).
Por lo anterior, resulta fundamental la actualización de la
normativa chilena relacionada con radioprotección, a fin de
adecuar nuestros umbrales de dosis máxima a la realidad
nacional, considerando las últimas recomendaciones
de organismos internacionales (17,18). Asimismo, es clave
incorporar la necesidad de implementar programas de
garantía y control de calidad, así como el establecimiento
de niveles referenciales diagnósticos (19-21).
CONCLUSIONES
La realización de procedimientos radiográficos portátiles
usualmente se efectúa bajo condiciones de blindaje sub
óptimas, por tanto, es importante que cada servicio adopte
las medidas de radioprotección que permitan resguardar
al público general y a los trabajadores ocupacionalmente
expuestos, conforme a los límites de dosis anual
establecidos en nuestra legislación.
No obstante, el blindaje debe acompañarse de una
apropiada distancia entre el sujeto radiografiado y
quienes lo rodean, más aun si el blindaje es insuficiente,
resulta esencial utilizar la distancia como mecanismo de
radioprotección para todo aquel que esté bajo el campo de
acción de las radiaciones ionizantes, en torno al paciente
radiografiado.
REFERENCIAS
1. The children’s hospital at Westmead. Radiation safety
around mobile X-ray equipment; 2012 [Consultado el
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
NIVELES DE RADIACIÓN DISPERSA EN UN EQUIPO RADIOGRÁFICO PORTATIL DIGITAL DIRECTO
83
ARTÍCULO DE REVISIÓN
24 de Marzo de 2016] Disponible en: https://www.schn.
health.nsw.gov.au/our-policies.
2. Radiation Health Series N°1. Guidance notes on
radiation protection for diagnostic radiology. Radiation
Health Unit, Hong Kong. 2004: 41.
3. Justino H. The ALARA concept in pediatric cardiac
catheterization: techniques and tactics for managing
radiation dose. Pediatr Radiol. 2006; 36(S2): 146-153.
4. View details of Philips MobileDiagnost wDR [Internet].
Philips. 2016 [Consultado el 24 de Marzo de 2016].
Disponible en: http://www.usa.philips.com/healthcare/
product/HC712001/mobilediagnost-wdr.
5. TOR 18FG | Leeds Test Objects [Internet]. Leeds Test
Objects. 2016 [Consultado el 24 de Marzo de 2016].
Disponible en: http://www.leedstestobjects.com/index.
php/phantom/tor-18fg/.
6. Sensor 1. 10X6-1800 Dose Sensor [Internet]. Radcal.
com. 2016 [Consultado el 24 de Marzo de 2016].
Disponible en: http://www.radcal.com/10x6-1800-
detail.
7. ImageJ [Internet]. Imagej.nih.gov. 2016 [Consultado el
24 de Marzo de 2016]. Disponible en: http://imagej.nih.
gov/ij/.
8. 3. Vano E, Ubeda C, Martinez L, Leyton F, Miranda
P. Paediatric interventional cardiology: flat detector
versus image intensifier using a test object. Physics in
Medicine and Biology. 2010; 55(23): 7287-7297.
9. Ubeda C, Vano E, Miranda P, Leyton F, Martinez L,
Oyarzun C. Radiation dose and image quality for
paediatric interventional cardiology systems. A national
survey in Chile. Radiation Protection Dosimetry. 2010;
147(3): 429-438.
10. PATIENT DOSIMETRY FOR X RAYS USED IN
MEDICAL IMAGING. Journal of the ICRU. 2005; 5(2).
11. [Internet]. Ispch.cl. 2016 [Consultado el 24 de Marzo de
2016]. Disponible en: http://www.ispch.cl/salud_ocup/
doc/decreto_133.pdf?trk=profile_certification_title.
12. Comisión Internacional de Protección Radiológica /
Sociedad Española de Protección Radiológica. Las
recomendaciones 2007 de la Comisión Internacional
de Protección Radiológica. ICRP 103. Madrid, España:
Senda Editorial; 2007.
13. Structural shielding design and evaluation for
megavoltage X- and gamma-ray radiotherapy
facilities. Bethesda, MD: National Council on Radiation
Protection and Measurements; 2005.
14. Bushong S. Manual de radiología para técnicos.
Novena Edición. Barcelona, España: Elsevier; 2010:
162-177.
15. Fosbinder R, Orth D. Essentials of Radiologic Science.
Part I. Basic Physics. Maryland, USA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2012: 20.
16. Hertrich P. The Characteristics of X-rays. Practical
Radiographie. USA: John Wiley & Sons; 2005. p. 36-
38.
17. National Council on Radiation Protection and
Measurement. Limitation of Exposure to Ionizing
Radiation. NCRP Report No. 116. Bethesda, Maryland.
ISBN 0-929600-30-4; 1993.
18. INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL
PROTECTION [Internet]. ICRP ref 4825-3093-1464.
2016 [Consultado el 24 de Marzo de 2016]. Disponible
en: http://www.icrp.org/docs/2011%20Seoul.pdf.
19. Miranda P, Ubeda C, Vano E, Nocetti D. Recomendaciones
para mejorar la seguridad radiológica durante los
procedimientos de intervencionismo cardiológico. Rev
Chil Cardiol. 2014; 33(1): 44-50.
20. Nocetti D, Ubeda C, Calcagno S, Acevedo J, Pardo
D. Comparison of image quality among three X-ray
systems for chest radiography: first step in optimisation.
Radiat Prot Dosimetry. 2015; 165(1-4): 386-391.
21. Ubeda C, Vano E, Miranda P, Aguirre D, Riquelme N,
Guarda E. Comparison of two angiographic systems
in paediatric interventional cardiology. Radiat Prot
Dosimetry. 2015; 165(1-4): 250-253.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
PARRA E. ET AL.
84
ARTÍCULO DE REVISIÓN
THE HALLMARK OF CD28, CD2, CD40L AND LFA.1 COSTIMULATORY MOLECULES IN THE MODULATION OF T
LYMPHOCYTE RESPONSE
Eduardo Parra1
Luis Gutiérrez2
Andrea Larrazábal1
1. Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Tarapacá, Avenida General Velásquez 1775, Arica, Chile.2. Universidad Arturo Prat, Avenida. Arturo Prat 2120, Iquique, Chile.
Correo autor: [email protected]
RESUMEN La activación de las células T es fundamental para la coordinación de las respuestas inmunes específicas contra patógenos invasores. La iniciación de estas respuestas requiere co-estimulación a través del receptor de las células T (TCR) y de otras moléculas co-estimuladoras ubicadas en la superficie de estas células. La participación de estas señales secundarias son cruciales, ya que la activación de las células T a través del TCR en ausencia de la señal 2 induce energía. A pesar del gran número de moléculas conocidas en la actualidad, cuatro tipos de interacción ligando receptor han sido ampliamente estudiados demostrando ser de mayor importancia en la activación de las células T: CD2/LFA-3, LFA-1/ICAM-1, CD28/B7-1/2, CD40L/CD40. Estas vías parecen inducir distintas funciones efectoras en los subgrupos de células T creando a partir de allí el perfil de la respuesta inmune. Es así, que la vía CD2/LFA-3 parece jugar un papel central en la expansión de las células vírgenes T ayudantes, caracterizándose por una función de adhesividad fuerte y por inducir la producción de TNF-α y IFN-g, pero es un mal inductor de la IL-2. Las células de memoria por otro lado parecen responder preferentemente a la vía LFA-1/ICAM-1, mientras que la interacción CD28/B7-1 es el inductor más eficaz de IL-2 y apoya la proliferación de células T por largos periodos de tiempo a través inducir la expresión de los factores nucleares AP-1, NF -kB, CD28RC y NF-AT. La interacción entre CD40L y CD40 proporciona una señal potente que regula la expresión de moléculas co-estimuladoras en las células presentadoras de antígenos (CPA) e induce la producción de la citoquina IL-12. En adición, la expresión de los tres miembros de la familia MAP quinasa (JNK-1, ERK-2 y p38) también requieren la presencia co-estimuladora de la vía CD28/B7-1 como una segunda señal para una óptima
CORRESPONDENCIA
ABSTRACTT-cell activation is critical for the coordination of specific immune responses against invading pathogens. Initiation of these T-cells responses requires costimulation through the T cells receptor (TCR) and costimulatory molecules expressed on T cells. The participation of these second signals are crucial, since activation of T cells by TCR in the absence of signal 2 induces anergy. Despite the actual number of molecules known, four main receptor/ligand pairs have been extensively studied and have been demonstrated to be of major importance in costimulation of T cells: CD2 / LFA-3, LFA-1/ICAM-1, CD28/B7-1/2, CD40L/CD40. These pathways seem to induce distinct effector functions in T cells subsets and thereby shape the profile of the immune response. The CD2/LFA-3 pathway seems to play a central role for expansion of naive T helper cells and is characterized by a strong adhesive function and production of TNF-α and IFN-g but is a poor inducer of IL-2. Memory cells seem to preferentially respond to LFA-1/ICAM-1 pathway, while CD28/B7-1 is the most efficient inducer of IL-2 and supports long-lasting T cell proliferation, by inducing the expression of AP-1, NF-kB, CD28RC and NF-AT nuclear factors. The CD40L-CD40 interaction delivers a potent signal that up regulates costimulatory molecules on the APC inducing the production of the cytokine IL-12. In addition, all three members of the MAP kinase family (JNK-1, ERK-2 and p38) also require the constimulatory presence of CD28/B7-1 as a second signal for an optimal activation. Interfamily redundancy of receptors/ligands offers an opportunity to regulate distinct T cell response profiles in various micro environments at separate time points of the immune response.Keywords: T-cells, T cells receptor, immune response.
INTRODUCTION
T lymphocyte activation and interleukin-2 (IL-2) production
require at least two signals, generated by the interaction
of antigen/MHC complexes with the T-cell receptor (TCR)
(signal 1) and costimulation provided by the antigen-
presenting cell (APC) through the CD28 receptor on the T
cells (signal 2) (1, 2). The participation of signal 2 is crucial,
since activation of T cells by signal 1 in the absence of signal
2 induces anergy (functional inactivation) (3, 4). All helper T
lymphocytes (CD4+) and most cytotoxic T lymphocytes
(CD8+) express the cell surface molecules CD28, CD2,
activación. La redundancia intrafamiliar de receptores/ligandos ofrece una oportunidad para regular distintos perfiles de respuesta de las células T en distintos micro-ambientes y en distintos tiempos de la respuesta inmune.Palabras Clave: Células T, receptor de las células T, respuesta inmune.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
THE HALLMARK OF CD28, CD2, CD40L AND LFA.1 COSTIMULATORY MOLECULES IN THE MODULATION OF T LYMPHOCYTE RESPONSE
85
ARTÍCULO DE REVISIÓN
CD40L and LFA-1. Binding of these molecules to their
respective ligands transduces signals that culminate in the
induction of several nuclear factors (i.e., AP-1. CD28RC,
NF-AT and NF-kB/Rel), which are required for the activation
of the genes necessary to deliver an immune response (5,
6). Most of these nuclear factors would normally act both as
transcriptional activators and repressors, depending on the
gene and the stimuli (7). However, despite the redundancy
in activation pathways, the CD28 receptor has been to
be essential for activation of helper T lymphocytes. It is
responsible for the delivery of the signals necessary to
strongly up-regulate the transcriptional activity of the IL-2
promoter, thus allowing its translation and the production of
IL-2 (1, 5, 6). This growth factor is mainly secreted by antigen
stimulated CD4+ (activated helper T cells).
The secreted IL-2 protein binds to its IL-2 receptor (IL-2R)
on T cells, although this interaction also plays a critical role
in the normal development, differentiation, and proliferation
of a number of immune cells, including B-cells, T cells and
NK cells. The frequency of T cells responding to a nominal
antigen is generally in the range of 1/10,000 or lower, while
the response to super antigens (SAg), which are a family
of bacterial and viral proteins, stimulate about 10 % of all
T cells (5, 6,9-11). Bacterial SAg bind to MHC Class II proteins (1) and subsequently interact with T cells bearing particular
TCRV families. They bind as unprocessed proteins outside
the MHC class II peptide binding grove, and induce
activation of a large number of T cells to proliferate, release
cytokines and mediate cytotoxicity (1, 9-11). Several molecules
expressed on APC have both adhesive and costimulatory
functions (12, 13). These pathways appear to be essential
for the initiation and maintenance of a T cell response,
because blocking of one or more of the adhesion receptor-
ligand interaction prevents a primary immune response.
Four main receptor/ligand pairs have been extensively
studied and have been demonstrated to be of major
importance in costimulation of T cells: CD2 / LFA-3, LFA-
1/ICAM-1, and CD28/B7-1/2, CD40L/CD40. (1, 11). These
adhesion/activation pathways seem to induce distinct
effector functions in T cells subsets and thereby shape the
profile of the immune response.
INDUCTION OF SIGNAL ONE AND TWO
The initial phase of T cell-APC interaction culminates
with the delivery of signal one and can be divided into at
least four stages: a) initial T cell target cell adhesion; b)
ligation of the TCR by an antigen/MHC complex; c) antigen
dependent strengthening of T cell-APC adhesion; and
d) integration of TCR costimulatory mediated signals (12-
14). The induction of signal 2 delivered by the interaction
of costimulatory molecules on APC such as B7-1/2, LFA-
3 and ICAM-1 with their respective receptors on T cells
(CD28, CD2, and LFA-1), will eventually activate T cells
to proliferation and cytokine production. The initiation of
T cell signaling through the TCR plus CD28, CD2 or LFA-
1 induces a series of biochemical events including kinase
and phosphatase activation and recruitment of scaffold
proteins. TCR ligation triggers the tyrosine phosphorylation
of immune receptor tyrosine-based activation motifs
(ITAMs) on the TCR-associated CD3 complex by the Src
family kinases, Lck and Fyn. This leads to the recruitment
and subsequent activation of the cytoplasmic tyrosine
kinases, ZAP 70 and Syk (15, 16).
These kinases have been shown to induce tyrosine
phosphorylation of linker for activation of T cells (LAT) (17).
LAT, a 36-38 kDa palmitoylated trans membrane protein,
becomes heavily tyrosine phosphorylated after TCR
ligation and associates with a number of effector proteins
including Grb2, Grap, PLCg, Cbl, Vav and p85 subunit
of phosphoinositide 3 kinase (PI3K) (17-19). Simultaneous
engagement of the CD28 receptor results in Tec kinase
association (20), p62 dok phosphorylation (21), and PI3K
association (22-24). Initial costimulatory events induce
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
PARRA E. ET AL.
86
ARTÍCULO DE REVISIÓN
a series of biochemical events such as Ras activation,
phosphoinositide production, and calcium fluxes culminating
in the induction of genes such as IL-2, IL-2 a chain, and Bcl-
XL (25). Two important downstream pathways mediating these
costimulatory events are the ERK and JNK cascades. The
ERK and JNK proteins are members of the MAPK superfamily
involved in proliferative, apoptotic, and developmental
processes. The simultaneous delivery of these signals is
crucial for T cell activation since T cells that are exposed to
APC capable of presenting antigen but deficient costimulus
become anergic (3,4) (Fig. 1).
Figure 1: Two signals are required for optimal activation of T cells. A) Recognition of peptide/MHC in the absence of appropriate costimulatory signals induce functionally unresponsive or anergic T cells. B) Recognition of peptide/MHC in the presence of LFA-3 costimulatory signal induces T cells to be activated to clonal expansion and production of IL-2 in a autocrine manner. C) Recognition of peptide/MHC in the presence of the B7-1
costimulatory signal, activates T cells to proliferation and IL-2 production in a paracrine manner.
ANTIGEN PRESENTING CELL
Costimulatory signals are delivered most efficiently by
dendritic cells, less effectively by monocytes and activated
B cells, poorly by resting B cells, and marginally by resting
T cells (26). The best studied dendritic cells in tissue are
the Langerhans´ cells, which differ from those found in
lymphoid tissue in several ways (27). Firstly, they can ingest
antigen and secondly, they lack costimulatory activity.
When the skin is infected, these cells take up antigen and
are triggered to migrate through the lymph to the lymphoid
organs. There they differentiate into dendritic cells that
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
THE HALLMARK OF CD28, CD2, CD40L AND LFA.1 COSTIMULATORY MOLECULES IN THE MODULATION OF T LYMPHOCYTE RESPONSE
87
ARTÍCULO DE REVISIÓN
cannot ingest antigen but gain potent costimulatory
activity. Dendritic cells in the lymphoid tissues have a high
capacity to activate immunologically naive T cells and they
constitutively express high levels of MHC class II molecules
as well as a number of various adhesion ligands (28, 29). The
lymphoid dendritic cells are non-phagocytic and do not
readily take up antigen from the extracellular milieu. It has,
however, been suggested that they may be specialized
to present diff e rent viral peptides very efficiently on their
abundant MHC molecules (Fig. 2).
Figure 2: In a, APC cell presented antigenic peptides (Ag) in the groove of MHC molecules to T cells. In b, the b-chain of the TCR recognizes SEA bound to the outside of the MHC class II molecule, away from the peptide binding groove. SEA contains two MHC class II binding sites, which bind to the a and b chains on two separate
HLA-DR4 molecules. V, variable region. C, constant region.
MEMBRANE-BOUND MOLECULES
The selectins are particularly important for leukocyte
homing to specific tissues and can be expressed either
on leukocytes (L-selectin) or on vascular endothelium
(P-selectin and E-selectin). L-selectin is expressed on naïve
T cells and binds to the carbohydrate moiety of mucin-like
molecules called vascular addressing, which are expressed
on vascular endothelium (30). The interaction between
L-selectin and the vascular addressing is responsible for
the specific homing of naive T cells to lymphoid organs. The
integrins comprise a large family of molecules that mediate
adhesion between cells and of cells to the extracellular
matrix in both immune and inflammatory reactions (31).
Integrins are made up of a large a chain that has several
cation-binding sites, which are usually occupied by calcium
ions, paired non-covalently with a smaller b chain. Most
integrins expressed on leukocytes have a common b 2
chain, but different a chains.
All T cells express the integrin LFA-1 (CD11a/CD18),
whereas macrophages express both the Mac-1 (CD11b/
CD18) and the gp 150, 95 (CD11c/CD18) molecules (11, 32).
The Ig superfamily includes the Igs, TCR, the CD4 and CD8
co-receptors, the VCAM-1, CD2, LFA-3 (CD58), CD28,
CTLA-4, B7-1 (CD80), B7-2 (CD86), CD40/CD40L and the
ICAMs, 1, 2 and 3. The CD2 /LFA-3, LFA-1/ICAM-1 and
CD28/B7 receptor/ligand pairs have both adhesive and
costimulatory functions and they seem to induce distinct
effector functions in T cell subsets and there by shape
the profile of the immune response. LFA- 3 represents
one of the most broadly expressed adhesion molecules,
whilst B7 is restricted to professional APC (33, 34). The ICAM
family of proteins is distinctly expressed in various tissues;
ICAM-1 is inducible on a wide variety of cells (11), ICAM-
2 is associated with endothelial cells (35), and ICAM-3 is
expressed constitutively on leucocytes (36). B7-1 and B7-2
are costimulatory molecules, which are mainly expressed
on professional APCs (37). CD28 is the only ligand for B7
on naive T cells, whereas activated T cells also express
the B7 ligand CTLA-4. It have been demonstrate that
CTLA-4 functions as a down regulatory molecule for T cells
when ligated to B7 (38, 39). Thus the regulation of an immune
response by costimulatory signals is governed by the tissue
distribution of various adhesion molecule ligands as well as
by the ability of these to transduce distinct signals into the
responding T cell subsets (Fig. 3).
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
PARRA E. ET AL.
88
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Figure 3: Some receptor/ligand pairs expressed by T and APC cells, with stimulatory/costimulatory activities. CD28/B7, CD2/LFA-3, LFA-1/ICAM-1, and CD40L/CD40 are the major adhesion/activation pathways for T cell activation. The growth factor IL-2 is produced by activated T lymphocytes in an autocrine and paracrine manner.
CD2/LFA-3 THE MOST IMPORTANT ADHESION PATHWAY OF RESTING T CELLS
CD2 is expressed on all T cells and interacts with LFA-3
(CD58), CD59 and CD48 ligands (40, 41). A role for CD48
has so far been only demonstrated in the murine system,
whereas LFA-3 seems to be the major ligand for CD2 in the
human. The LFA-3 binding site on CD2 has been localized
to the adhesion domain of CD2, which is the amino-terminal
domain 1 (42, 43). It is clear that the CD2/LFA-3 interaction
functions to promote T cell activation and T cell adhesion
(Fig. 4 A). The CD2 molecule on resting T cells expresses
two different epitopes, which have been identified by several
monoclonal antibodies (mAbs) including T11.1 and T11.2 (44, 45). Adhesion to LFA-3 transfected cells has been shown
to be similar by CD45RA+ naive and CD45RO+memory T
helper cells. However, the naïve T cells proliferated more
vigorously compare d to the memory T cells when activated
by SAg and HLA - DR/LFA-3 transfected cells. This
suggests that naive T cells utilize the CD2/LFA-3 pathway
for signal transduction more efficiently than memory cells.
The favorable costimulation of naïve T cells by LFA-3
expressing APC may allow rapid cell expansion during an
early phase of an immune response. A recent study has
demonstrated that mAbs directed at either the adhesion
domain of CD2 or LFA-3 specifically inhibit IL-12-induced
proliferation and IFN-g production by activated T cells
(46). Furthermore, by using activating pairs of CD2 mAb,
CD2 stimulation strongly synergized with IL-12 in inducing
proliferation and IFN-g production.
These data suggest that CD2 is a critical functional link
between T cells and APC by mediating an IL-12/IFN-g
positive feedback loop (46). Moreover, mice lacking the
functional CD2 gene generate specific CTL responses
in vivo, with no CD2 requirement for the maintenance
or activation of memory CTL (47). Taken together, the
adhesive properties of LFA-3 (Fig. 4 A), the potent effect
on proliferation of naive T helper cells (Fig. 4 B, C) and the
ability to induce strong IFN-g production in memory cells,
suggest that LFA-3 may play a central role during the early
immune response of both naive and memory T helper cells
(11). The release of IFN-g would result in up-regulation of
ICAM-1 and B7 and thereby indirectly facilitate amplification
of a secondary immune response.
Figure 4. A) LFA-3 is the major adhesion molecule for resting CD4 + T cells. The adhesion of resting CD4 T cells to untransfected CHO cells and HLA-DR transfected CHO cells co-expressing the adhe-sion molecule B7-1, ICAM-1, L FA-3 and B7-1/LFA-3, was analyzed in a cell adhesion assay of Cr uptake by the labelled T cells. Prolifer-ation of purified naive CD4 CD45RA. B) and memory CD4 CD45R0. C) T cells subsets (0.5x10 /ml) after 3 days of incubation with irra-diated CHO-DR4, CHO-DR4/B7, CHO-DR 4/LFA-3, and CHO-DR4/B7/LFA-3 (1:10 ratio to T cells) in the presence of various doses of SEA. Cultures were pulsed with [36+H] TdR on day 3 and harvested
6 h later.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
THE HALLMARK OF CD28, CD2, CD40L AND LFA.1 COSTIMULATORY MOLECULES IN THE MODULATION OF T LYMPHOCYTE RESPONSE
89
ARTÍCULO DE REVISIÓN
LFA-1/ICAM-1, THE MOST VERSATILE AND DYNAMIC PATHWAY
The integrin are a large family of versatile cell surface
heterodimers expressed on resting lymphocytes in a
low-avidity state. LFA-1 is the best characterized integrin
expressed by T cells and is composed of a heterodimer of
the CD11a and CD18 molecules (13, 48). The gross structure
of the first described LFA-1 ligand, ICAM-1, was initially
examined by electron microscopy and showed that the
molecule consisted of five Ig-like domains oriented ”head-
to-tail” (49). ICAM-2 contains two Ig-like domains having 36%
amino acid identity with the first two domains (D1 and D2) of
ICAM-1 (50). Cloning of ICAM-3 demonstrated the existence
of five Ig-like domains that are highly homologous to the
corresponding domains in ICAM-1 and ICAM-2 (51). ICAM-
1 can be induced on a wide variety of cells in response to
inflammatory mediators such as IFN-g, IL-1 and TNF (52).
ICAM-1 seems to be able to regulate cell trafficking during
inflammatory responses and facilitate T cell recognition of
specific antigens (53). ICAM-2 is the major ligand for LFA-
1 on resting endothelial cells, and it has been assumed
that ICAM-2 has important effects on normal recirculation
of lymphocytes (54). ICAM-3 is strongly expressed on
APCs and resting T cells (55). LFA-1 is transiently induced
to a high avidity state by ligation of the TCR or CD2 (56).
Memory T helper cells strongly bind to ICAM-1 expressing
cells in an antigen- independent manner, while naive T
helper cells fail to adhere. Upon pre-treatment with the
mAb NKI-L16, a dramatic increase in adhesion of naive
cells is seen, comparable to that of memory T cells (Fig.
5). Naive and memory T helper cells are characterized by
low and high surface levels of LFA-1, respectively (57) (Fig.
5). NKI-L16-activated naive T cells display an increased
binding without any change in the total number of LFA – 1
molecule expressed, and this argues for changes in LFA-
1 conformation rather than an altered surface level. This
suggests that memory cells express a substantial number
of activated LFA-1 molecules, whilst naive cells express
mainly the inactive form. The inactive form may play a
physiological role in keeping naive cells in the resting state,
thus avoiding irrelevant antigen triggering. Therefore, the
L FA-1/ICAM-1 pathway seems to have a unique dynamic
function in the regulation of T cell adhesion during distinct
differentiation stages.
Figure 5: The NKI-L16 mAb has the ability to increase the adhe-sion of the LFA-1/ICAM-1 pathway in both CD4+45RA+ naive and CD4+45RO memory T cells. Naive A) and memory B) T cells were pre incubated with NKI-L16 mAb for 15 min at 37ºC, before being
added to the transfected CHO cells.
CD28 IS THE PRIMARY CO-STIMULATORY SIGNAL RECEPTOR FOR T CELLS ACTIVATION, PROLIFERATION AND IL-2 PRODUCTION.
The first indication that the CD28 receptor acts as a
costimulatory T cell receptor was the demonstration that
mAb 9.3 (anti-CD28 mAb) combined with phytohemaglutinin
or PMA induced a marked increase of cell growth in human
T cells (57).
The CD28 receptor is a potent costimulators of T cells,
inducing IL-2 production, IL-2 receptor expression and
clonal expansion of T cells (Fig. 6 A). No detectable effect
on resting T cells after stimulation with anti-CD28 mAb
alone can be demonstrated (58). In addition, CD28 activation
induces production of survival factors. This is also true for
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
PARRA E. ET AL.
90
ARTÍCULO DE REVISIÓN
CD152, as expression of the anti-apoptotic gene BclxL is
induced by CD152 ligation at similar levels as by CD28 (59).
The common belief is that CD152 is a negative modulator
of T cell activation, yet Liu et al. claim that CD152 is in
fact a positive costimulator y receptor (60). They have used
tumors expressing wild type and mutant CD80 to address
the role of CD152 in anti-tumor immune responses. The
expression of mutant CD80 that binds to CD152 but not
CD28 on tumor increases their immunogenicity while
reducing their tumorigenicity. In contrast, a mutant that
binds neither CD28 nor CD152 on the same tumor fails to
elicit the same effect. The two major B7 family members,
B7-1 (CD80) and B7-2 (CD86) are only distantly related
based on the amino acid sequence which shows 26%
identity (61). B7-2 is constitutively expressed at low levels
on DCs, resting monocytes and B cells. A variety of factors
regulate B7 expression, including MHC class II ligation,
cross-linking of B cell Ig receptors, CD40 ligation, mitogens
and cytokines such as IL-4 and IFN-g (62). Upon activation,
B7-2 is rapidly up regulated on DCs, monocytes and B cells (63, 64). B7-1, which shows low-level constitutive expression,
is up regulated in response to activation more slowly and to
a lower extent than B7-2 on DCs, monocytes and B cells.
Figure 6: LFA-3 and B7-1 cooperate to induce long lasting T cell proliferation. A) CD4 T cells were activated with SEA and CHO cells expressing HLA-DR4, HLADR4/LFA-3, HLA-DR4/B7, and HLA-DR4/B7-1/LFA-3. Cell proliferation was analyzed at day 3. B) CD4+ T cells were activated with SEA (10 ng/ml) and APC as indicated in
A. Cell proliferation was analyzed at days 3, 5, 7, and 10.
Overlapping and distinct functions of B7-1 and B7-2
costimulatory molecules have been proposed (65, 66).
Transfectants expressing B7-1 or B7-2 were shown to
provide similar costimulatory signals for T cell expansion,
cytokine production and generation of cytotoxic T cells
as determined by the magnitude and kinetics of the
response (66). In another study with mAbs and transfectants
expressing B7-1 or B7-2 it was demonstrated that B7-2
induced higher levels of the Th2 cytokine IL-4 than
that induced by B7-2 (67). They suggested that B7s can
differently influence the Th1/Th2 cytokine profile and that
B7-2 may be more important for the humoral response
than B7-1. It has been hypothesized that B7-2 is more
important in the initiation of T cell activation, whereas
B7-1 is more important for amplification and prolongation
of the immune response (68, 69).In experimental allergic
encephalomyelitis (EAE) (a model for multiple sclerosis
in the mouse) the effect of CTLA-4-Ig and blocking mAbs
towards B7-1 and B7-2 were demonstrated to differently
affect disease (67, 70). Treatment with blocking anti-B7-1
mAb reduced the incidence of disease, while treatment
with blocking anti-B7-2 mAbs enhanced disease severity.
This supported the idea that inflammatory cytokines play a
role in the pathogenesis of the disease. Moreover, detailed
analyses have suggested that the binding affinity of B7-1
for its receptor is somewhat higher than B7-2, whilst B7-2
appears to have a slower dissociation rate than B7-1 (71).
This implies subtle differences in binding characteristics of
the B7 family members (72). Another study confirmed these
data by showing that B7-1 and B7-2 are not equivalent in
the way that repetitive costimulation of CD4+ naive T cells
with B7-2 resulted in production of both IL-2 and IL-4. On
the contrary, the same activation with B7-1 gave high levels
of IL-2 but only low levels of IL-4 (73, 74). In our model, CHO
transfectants expressing either B7-1 or B7-2 were efficient
costimulators for T cell proliferation, cytokine production,
and generation of CTL (1, 74, 75). In addition, B7 and LFA-3
costimulation supported proliferation of T cells stimulated
with nanomolar concentration of the SAg SEA (Fig. 6 A).
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
THE HALLMARK OF CD28, CD2, CD40L AND LFA.1 COSTIMULATORY MOLECULES IN THE MODULATION OF T LYMPHOCYTE RESPONSE
91
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Exposing T helper cells to B7 costimulation resulted in
long-lasting proliferation (Fig. 6 B) and release of high
amount of IL-2. B7 costimulation of naive and memory T
helper cells resulted in high of IL-2 and TNF-a secretion in
both subsets, but only memory cells were able to produce
high amounts of IFN-g (Fig. 7).
Figure 7: Differences in IL-2, IFN-g and TNF-b production between CD4+ 45RA (naive) and CD4+45RO (memory) T cell subsets. IL-2 production was measured from the supernatant of freshly purified naive (A, C, E) and memory (B, D,F) helper T cells (0.5 x 106/ml) cultured for 24 and 48 h with the indicated number of irradiated CHO
transfectants (0.5 x 106/ml).
However, analyzing the role of B7-1 and B7-2 costimulation
on IL-2 transcriptional activity, we found that B7-1
costimulation induced 2 times as high IL-2 transcriptional
activity and IL-2 production as CD86 (75). A further dissection
of IL-2 gene transcription demonstrated that B7-1 more
strongly induced NF-kB, AP-1 and CD28RE transcriptional
activity compared with B7-2 (77). Thus, higher levels of
transcriptional activity induced by B7-1 than B7-2 may
explain the higher induction of IL-2 protein induced by B7-1
compared with B7-2.
THE EFFECTS OF COSTIMULATORY SIGNALS ON THE ACTIVITY OF AP-1, NF-AT, NF-kB AND CD28RC TRANSCRIPTION FACTORS
Production of IL-2 is considered to reflect a checkpoint in
commitment to T cell expansion. The regulation of the IL-2
enhancer/promoter region has been studied intensively
as a key target for control of T cell growth. The minimal
inducible IL-2 enhancer region has been identified as
a region located within 300 bp from 5’-end of the IL-2
transcription start site (7, 28, 76). Located within this region is
a number of target DNA-motifs for ubiquitous as well as
T-cell specific transcriptional factors. These include binding
sites for AP-1, the octamer- binding (Oct) protein 1 and
2, nuclear factor of activated T cells (NF-AT), the NF-
kB, and the CD28-responsive complex (CD28RC) (7, 28,
76). The simultaneous presence of these trans activating
factors is required to obtain optimal activation of IL-2 gene
transcription and emphasizes the role of these transcription
factors as a point of signal integration.
Among the transcription factors binding to the IL-2 enhancer,
AP-1 and NF-kB appear to be of central importance for
the immune response. They are involved in the induction
of several different cytokine gene promoters and also
participate as partners in combinatorial interactions between
the NFAT, Oct, and CD28RC-transactivating function (77, 78).
The AP-1 family of transcription factors include Jun, Fos,
ATF-2, and their relatives. This family induces transcription
of numerous genes through tumor promoting agent (TPA)
response elements (TREs) and cAMP response elements
(CREs). Structurally, AP-1 members contain a basic region
leucine zipper (bZIP) motif mediating both dimerization
among family members and DNA binding.
Transcriptional activity of c-Jun and ATF-2 is mediated by
JNK phosphorylation on serine/threonine residues at their
transcriptional activation domains. The NF-AT family of
transcription factors contains a conserved domain distantly
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
PARRA E. ET AL.
92
ARTÍCULO DE REVISIÓN
related to RHD. NF-AT activity is induced by calcium
signals. Calcium influxes activate the calcium/calmodulin
regulated serine/threonine phosphatase calcineurin, which
dephosphorylates NF-AT and contribute to its nuclear
translocation (79, 80). The kB-DNA motif is recognized by
proteins of the NF-kB/Rel family of transcription factors.
The cRel/ NF-kB transcription factors and IkB proteins are
an evolutionarily conserved family which modulates gene
induction during immune, inflammatory, and acute phase
responses.
The cRel/ NF-kB transcription factors include cRel, p65,
p50, p52 and Rel B, which contain an amino-terminal
Rel-homology domain (RHD). This conserved, 300
amino acid domain contains subdomains mediating DNA
binding, dimerization, nuclear localization, and IkB protein
interactions. Responses to stimuli such as TNFa, IL-1, UV
light, and T-cell costimulation cause IkB phosphorylation,
ubiquitination and proteasome-mediated degradation (81, 82).
In our system, gel shift analysis revealed that stimulation
with antigen alone induced NF-kB binding whereas
induction of AP-1 binding proteins required costimulation.
LFA-3 induces moderate levels of AP-1 and does not
influence levels of NF-kB. Stimulation with B7-1 induces
strongly AP-1 and enhances NF-kB binding (5, 6). Supershift
analysis of the NF-kB complex revealed the presence of
p50, p65, and small amounts of c-Rel proteins while the
AP-1 binding complex contained c-Jun, Jun-D and Fra-1.
The sum of these results suggests distinct effects of B7-1
and LFA-3 costimulation on the activity of AP-1 and NF-kB.
These may partly account for the differential effects of B7-1
and LFA-3 costimulation on IL-2 expression. Luciferase
reporter constructs containing the IL-2 promoter region
(-500 to +60) and multimers of NF-AT, NF-kB, AP- 1 and
CD28RE, showed that DNA binding of NFAT, NF-kB, AP-
1, CD28RE and Oct-1 and transcription of the luciferase
gene driven by multimerized binding sites for these nuclear
factors are differentially induced when SAg is presented by
CHO cells transfected with B7-1 and/or LFA-3. It was shown
that CD2 and CD28 activation induced differing patterns of
NF-AT complexes and NF-AT associated proteins (6). CD28,
but not LFA-3 costimulation led to the induction of factors
binding to the CD28RE in the IL-2 promoter. Mutation of the
CD28RE in the IL-2 promoter reduced the CD28 induced
IL-2 transcription significantly (Fig. 8).
Figure 8: Functional demonstration of the specificity of the CD28RE on the transcriptional activity of a wild type and a mutated version of the IL-2 promoter. Leukemia Jurkat T cells were transfected with the wild type IL-2 luciferase reporter gene or with the mutant version. Af-ter 24 h incubation the cells were stimulated with SEE and the CHO-DR, CHO-DR/LFA-3, and CHO-DR/B7-1 transfectants. Eight hours later, samples were harvested and analyzed for luciferase activity. The native CD28RE sequence of the IL-2 promoter 5´-AAATTC-3´ was mutated to 5´-CCTCGA-3´. Luciferase activity is expressed as
arbitrary light units minus background units of buffer alone.
In general, CD28/B7 interaction led to a greater induction of
the IL-2 promoter activity, NF-kB and AP-1 expression. The
combination of overexpression of p65 and c-Jun was very
effective in activating the IL-2 promoter and was dependent
on the CD28RE (83). Overexpression of p65 and c-Jun was
able to hyper induce LFA-3 expression and synergize with
signal 1 to induce similar levels of transcriptional activity to
that observed by the wild type IL-2 promoter after HLA-DR/
B7-1 costimulation.
This led us to propose that transition of IL-2 expression
from an LFA-3 autocrine response to a B7-1 paracrine
response involves the activation of p65 and c-Jun and the
CD28RE in the IL-2 promoter effecting diverse cellular
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
THE HALLMARK OF CD28, CD2, CD40L AND LFA.1 COSTIMULATORY MOLECULES IN THE MODULATION OF T LYMPHOCYTE RESPONSE
93
ARTÍCULO DE REVISIÓN
programs such as activation, proliferation, differentiation,
and apoptosis (84, 85). B7-1 costimulation induced strong
activation of all three MAPK members (JNK-1, ERK-
2 and p38), compared with the CD2/LFA-3 pathway that
induce ERK-2 expression but only moderately p38 (Fig. 9).
Contrary to what has been previously proposed, we show
that SEE (signal 1)-induced activation of the ERK pathway
is further increased by costimulation with either B7-1 or
LFA-3. These observations suggest that the integration of
signals that lead to T cell activation and IL-2 induction may
occur in the JNK pathway. It is tempting to suggest that
the differential signaling between CD28 and CD2 in these
events may be explained by the differential effect on the
MAPK observed in our results (Fig. 9).
Figure 9: Activation of the JNK-1 (A), ERK-2 (B) and p38 (C) MAPKs by SEE (100 ng/ml) and the CHO-DR, CHO-DR/B7-1 and CHO-DR/LFA-3. Jurkat cells were incubated in medium containing 10% FBS. The cells were stimulated with and without SEE and the various CHO transfectants for the indicated periods of time. Whole cell ex-tracts were pre p a red and assayed using and immune complex kinase assay with GST-c-Jun, MBP, and GSTATF-2 as substrates for JNK, ERK2, and p38, respectively. The cpm activity with respect
to untreated cells is shown.
CONCLUDING REMARKS
During the last decade, the number of members of the
adhesion molecule family has continued to increase. Until
the middle of 90s, the only known ligands to the CD2 and
LFA-1 receptors were LFA -3 and ICAM-1, respectively.
CD48 and CD59 have thereafter been found to serve as
supplementary ligands for CD2 and ICAM-2/ICAM-3 for
LFA - 1.
Moreover, when the receptor-ligand pairs CD28/B7-1 and
CTLA-4/B7-1 were first described, it was anticipated that
other ligands might exist; these have now been identified as
B7-2. At least two different ligands to each receptor seem
to exist within these families of adhesive and costimulatory
molecules. Most likely, the immune system has evolved this
redundancy to fine-tune the immune response.
The need for T cell costimulation has been shown to be
extremely important in the generation of potent T cell
responses, especially when the antigen in question is
weakly immunogenic. It has now been demonstrated that
T cells actually acquire T cell costimulatory molecules from
APC upon activation. Depending on the level of signal 1
and the level of expression of costimulatory molecules,
this phenomenon can have either immune stimulatory or
immune regulatory consequences.
REFERENCES
1. Fontana F, Vance R. Two signal models in immunity. Immunological Reviews. 2011; 243: 26-39.
2. Samelson L. Lymphocyte activation. Current opinion in Immunology. 1989; 2: 210-214.
3. Schwartz R. T cell anergy. Annu Rev Immunol. 2003; 21: 305-334.
4. Fathman G, Lineberry N. Molecular mechanisms of CD4+ T-cell anergy. Nature Reviews Immunology.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
PARRA E. ET AL.
94
ARTÍCULO DE REVISIÓN
2007; 7: 599-609.5. Parra E, Varga M, Sigvardsson M, Hedlund G, Kalland
T, Leanderson T, et al. Costimulation of CD4+ T cells with B7 and LFA-3 induce distinct effect on AP-1 and NF-kB. J Immunol. 1995; 155: 1132-1141.
6. Parra E, Varga M, Hedlund G, Kalland T, Dohlsten M. Costimulation of B7-1 and LFA-3 targets distinct nuclear factors that bind to the Interleukin-2 promoter: B7-1 negatively regulates LFA-3-induced NF-AT binding. Mol Cell Biol. 1997; 17: 1314-1325.
7. Cheng J, Montecalvo A, Kane L. Regulation of NF-kB induction by TCR/CD28. Immunol Res. 2011; 50: 113-117.
8. Li T, Zhu J, Wang F, Leng X. Down regulation of Donor Kupffer Cell Expression reduced recipient lymphocyte activation and secretion of interleukin-2 in vitro. Transplant Proc. 2015; 47: 2985-2990.
9. Herman A, Kappler J, Marrack P, Pullen A. Superantigens: mechanism of T-cell stimulation and role in immune response. Ann Rev Immunol. 1991; 9: 745-772.
10. Fischer H, Gjörloff A, Hedlund G, Hedman H, Lundgren E, Kalland T, et al. Stimulation of human naïve and memory T helper Cells with bacterial superantigen. J Immunology. 1992; 148: 1993-1998.
11. Parra E, Wingren A, Hedlund G, Kalland T, Dohlsten M. The role of B7-1 and LFA-3 in costimulation of CD8+ T cells. J Immunol. 1997; 158: 637-47.
12. Parra E, Wingren A, Hedlund G, Sjögren H, Kalland T, Dohlsten M. Human Naive and Memory T- helper cells display distinct adhesion properties to ICAM-1, LFA-3 and B7 molecules. Scand J Immunol; 1993; 38: 508-16.
13. Fontana M, Vance R. Two signal models in innate immunity. Immunological Reviews. 2011;243(1):26-39.
14. Baxter A, Hodgkin P. Activation rules: the two-signal theories of immune activation. Nat Rev Immunol. 2002; 2: 439-446.
15. Walk S, March M, Ravichandran K. Roles of Lck,
Syk and ZAP-70 tyrosine kinases in TCR-mediated phosphorylation of the adapter protein Shc. Eur J Immunol. 1998; 28: 2265-2275.
16. Alberola J, Takaki S, Kerner J, Perlmutter R. Differential signaling by lymphocyte antigen receptors. Annu Rev Immunol. 1997; 15: 125-154.
17. Wonerow P, Watson S. The transmembrane adapter LAT plays a central role in immune receptor signaling. Oncogene. 2011; 44: 6273-6283.
18. Finco T, Kadlecek T, Zhang W, Samelson L, Weiss A. LAT is required for TCR-mediated activation of PLC gamma and the ras pathway. Immunity. 1998; 9: 617-626.
19. Zhang W, Trible R, Samelson L. LAT palmitoylation: its essential role in membrane microdomain targeting and tyrosine phosphorylation during T cell activation. Immunity. 1998; 9: 239-246.
20. Yang W, Ghiotto M, Barbarat B, Olive D. The role of Tec protein - tyrosine kinase in T cell signaling. J Biol Chem. 1999; 274: 607-617.
21. Nunes J, Truneh A, Olive D, Cantrell D. Signaling transduction by CD28 costimulatory receptor on T cells. B7-1 and B7-2 regulation of tyrosine kinase adaptor molecules. J Biol Chem. 1996; 271:1591-1598.
22. August A, Dupont B. CD28 of T lymphocytes associates with phosphatidylinositol 3-kinase. Int Immunol. 1994; 6: 769-774.
23. Cai Y, Cefai D, Schneider H, Raab M, Nabavi N, Rudd C. Selective CD28pYMNM mutations implicate phosphatylinositol 3-kinasein CD86-CD28-mediated costimulation. Immunity. 1995; 3: 417-426.
24. Truitt K, Hicks C, Imboden J. Stimulation of CD28 triggers an association between CD28 and phosphatidylinositol 3-kinase in Jurkat T cells. J Exp Med. 1994; 179: 1071-1076.
25. Boise L, Noel P, Thompson C. CD28 and apoptosis. Curr Opin Immunol. 1995; 7: 620-625.
26. Jenkins M, Johnson J. Molecules involved in T-cell costimulation. Curr Op Immunol. 1993; 5: 361-382.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
THE HALLMARK OF CD28, CD2, CD40L AND LFA.1 COSTIMULATORY MOLECULES IN THE MODULATION OF T LYMPHOCYTE RESPONSE
95
ARTÍCULO DE REVISIÓN
27. Steinman RM. The dendritic cell system and its role in immunogenicity. Ann. Rev. Immunol. 1991; 9: 271-296.
28. Croft M. Activation of naive, memory and effector T cells. Curr Op Immunol. 1994; 6: 431-442.
29. Stingl G, Bergstreser P. Dendritic cells: a major story unfolds. Immunol Today. 1995; 16: 330-333.
30. McEver R. Role of selectins in leukocyte adhesion to platelets and endothelium. Ann NY Acad Sci. 1994; 714: 1859.
31. Hogg N, Berlin C. Structure and function of adhesion receptors in leukocyte trafficking. Immunol Today. 1995; 16: 327-330.
32. Hemler M. VLA proteins in the integrin family: structures, functions, and their role on leukocytes. Ann Rev Immunol. 1990; 8: 365-400.
33. Moingeon P, Chang H, Sayre P, Clayton L, Alcover A, Gardner P, Reinherz E. The structural biology of CD2. Immunol Rev. 1989; 111: 111-132.
34. Hahn W, Menu E, Bierer B. In Lymphocyte Adhesion Molecules, Ed Y Shimizu, RG. Landes Company. 1993: 105.
35. Fawcett J, Holness C, Needham L, Turley H, Gatter K, Simmons D. Molecular cloning of ICAM-3, a third ligand for LFA-1, constitutively expressed on resting leukocytes. Nature. 1992; 360: 481-484.
36. Vazeux R, Hoffman P, Tomita J, Dickinson E, Jasman R, John T, et al. Cloning and characterization of a new intercellular adhesion molecule ICAM-R. Nature. 1992; 360: 485-488.
37. Linsley P, Ledbetter J. The role of the CD28 receptor during T cell responses to antigen. Ann Rev Immunol. 1993; 11: 191-212.
38. Krummel M, Allison J. CD28 and CTLA-4 have opposing effects on the response of T cells to stimulation. J Exp Med. 1995; 182: 459-465.
39. Gribben J, Freeman G, Boussiotis V, Rennert P, Jellis C, et al. CTLA-4 mediates antigen-specific apoptosis of human T cells. Proc Natl Acad Sci USA. 1995; 92: 811-823.
40. Hahn W, Rosenstein Y, Calvo V, Burakoff S, Bierer B. A distinct domain of CD2 regulates ligand avidity and T cell responsiveness to antigen. Proc. Natl. Acad. Sci. 1992; 89: 7179-7183.
41. Kato K, Koyanagi M, Okada H, Takanashi T, Wong Y, Williams A, et al. CD48 is a counter- receptor for mouse CD2 and is involved in T cell activation. J Exp Med. 1992; 176: 1241-1252.
42. Selvaraj P, Plunkett M, Dustin M, Sanders M, Shaw S, Springer T. The T lymphocyte glycoprotein CD2 binds the cell surface ligand LFA-3. Nature. 1987; 326: 400-407.
43. Arulanandam A, Withka J, Wyss D, Wagner G, Kister A, Pallai P, et al. The CD58 (LFA-3) binding site is a localized and highly charged surface area on the AGFCCC face of the human CD2 adhesion domain. Proc Natl Acad Sci. 1993; 90: 11613-11617.
44. Meuer S, Hussey R, Fabbi M, Fox D, Acuto O, Fitzgerald K, et al. An alternative pathway of T cell activation: a functional role for the 50 Kd T11 sheep erythrocyte receptor protein. An alternative Pathway of T cell activation: a functional role for the 50 Kd T11 Sheep erythrocyte receptor protein. Cell. 1984; 36: 397-406.
45. Bierer B, Sleckman B, Ratnofsky S, Burakoff S. The biologic roles of CD2, CD4 and CD8 in T cell activation. Ann Rev Immunol. 1989; 7: 579-599.
46. Gollob J, Li J, Reinherz E, Ritz J. CD2 regulates responsiveness of activated T cells to interleukin 12. J. Exp Med. 1995; 182: 721-731.
47. Evans C, Rall G, Killeen N, Littman D, Oldstone MBA. CD2-deficient mice generate virus-specific cytotoxic T lymphocytes upon infection with lymphocytic choriomeningitis. J. Immunol 1993; 151: 6259-6264.
48. Hynes R. Integrins: versatility, modulation and signaling in cell adhesion. Cell. 1992; 69: 11-25.
49. Staunton D, Dustin M, Erickson H, Springer T. The arrangement of the immunoglobulin-like domain of ICAM-1 and the binding sites for LFA-1 and rhinovirus. Cell. 1990; 61: 243-254.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
PARRA E. ET AL.
96
ARTÍCULO DE REVISIÓN
50. Staunton D, Dustin M, Springer T. Functional cloning of ICAM-2, a cell adhesion ligand for LFA-1 homologous to ICAM-1. Nature. 1989; 339: 61-63.
51. De Fougerolles A, Qin X, Springer T. Characterization of the function of intercellular adhesion molecule (ICAM)-3 and comparison with ICAM-1 and ICAM-2 in immune responses. J Exp Med. 1994; 179: 619-629.
52. Dustin M, Rothlein R, Bhan A, Dinarello C, Springer T. T cell receptor crosslinking transiently stimulates adhesiveness through LFA-1. Nature. 1988; 341: 619-622.
53. Altmann D, Hogg N, Trowsdale J, Wilkinson D. Cotransfection of ICAM-1 and HLA-DR reconstitutes human antigen-presenting cell function in mouse L cells. Nature. 1989; 338: 512-514.
54. De Fougerolles A, Stacker S, Schwarting R, Springer T. Characterization of ICAM-2 and evidence for a third counter receptor for LFA-1. J Exp Med. 1991; 174: 253-267.
55. De Fougerolles A, Springer T. Intercellular adhesion molecule 3, a third adhesion counter-receptor for lymphocyte function-associated molecule 1 on resting lymphocytes. J Exp Med. 1992; 175:185-90.
56. Van Kooyk Y, Figdor C. Lymphocyte adhesion mediated by integrins. Res Immunol. 1993; 144: 709-722.
57. Valmu L, Autero M, Siljander P, Patarroyo M, Gahmberg CG. Phosphorylation of the beta-subunit of CD11/CD18 integrins by protein kinase C correlates with leukocyte adhesion. Eur J Immunol. 1991; 21: 2857-2862.
58. Springer T. Traffic signals for lymphocyte re circulation and leukocyte emigration: The multistep paradigm. Cell. 1994; 76: 301-314.
59. June C, Ledbetter J, Gillespie M, Lindsten T, Thompson C. T-cell proliferation involving the CD28 pathway is associated with cyclosporine-resistant interleukin 2 gene expression. Mol Cell Biol. 1987; 7: 4472-4481.
60. Blair P, Riley J, Levine B, Lee K, Craighead N, et al. CTLA-4 ligation delivers a unique signal to resting human CD4 T cells that inhibits interleukin-2 secretion
but allows Bcl-X(L) induction. J Immuno. 1998; 160: 12-21.
61. Zheng P, Wu Y, Guo Y, Lee C, Liu Y. B7-CTLA4 interaction Enhances both production of antitumor cytotoxic T Lymphocytes and resistance to tumor challenge. Proc Natl Acad Sci USA. 1998; 95: 6284-6296.
62. Expression of costimulatory molecules B7-1 (CD80) and B7-2 (CD86) on human hepatocellular carcinoma. Hepatology. 1997; 25(5): 1108-1114
63. Hathcock K, Laszlo G, Pucillo C, Linsley P, Hodes R. Comparative analysis of B71 and B7-2 costimulatory ligands: expression and function. J Exp Med. 1994; 180: 631-639.
64. Caux C, Vanbervliet B, Massacrier C, Azuma M, Okumura K, Lanier L, et al. B70/B7-2 is identical to CD86 and is the major functional ligand for CD28 expressed on human dendritic cells. J Exp Med. 1994; 180: 1841-1848.
65. Inaba K, Wi t m e r-Pack M, Inaba M, Hathcock KS, Sakuta H, Azuma M, et al. The tissue distribution of the B7-2 costimulator in mice: abundant expression on dendritic cells in situ and during maturation in vitro. J Exp Med. 1994; 180: 1849-1857.
66. Fleischer J, Soeth E, Reiling N, Grage-Griebenow E, Flad HD and Ernst M. Differential expression and function of CD80 (B7-1) and CD86 (B7-2) on human peripheral blood monocytes. Immunology. 1996; 89: 592-599.
67. Slavik J, Hutchcroft J, Bierer B. CD80 and CD86 are not equivalent in their ability to induce the tyrosine phosphorylation of CD28. J Biol Chem. 1999; 274: 3116-3123.
68. Freeman G, Boussiotis V, Anumanthan A, Bernstein G, Ke X, Rennert P, et al. B7-1 and B7-2 do not deliver identical costimulatory signals, since B7-2 but not B7-1 preferentially costimulates the initial production of IL-4. Immunity 1995; 2: 523-529.
69. Freeman G, Borrielo F, Hodes R, Reiser H, Hathcock
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
THE HALLMARK OF CD28, CD2, CD40L AND LFA.1 COSTIMULATORY MOLECULES IN THE MODULATION OF T LYMPHOCYTE RESPONSE
97
ARTÍCULO DE REVISIÓN
K, Laszlo G, et al. Uncovering of functional alternative CTLA4 counter-receptor in B7 deficient mice. Science. 1993; 262: 907-910.
70. Lenschow D, Su G, Zuckerman L, Nabavi N, Jellis C, Gray G, et al. Expression and functional significance of an additional ligand for CTLA-4. Proc Natl Acad Sci USA. 1993; 90: 11054-11063.
71. C ross A, Girard T, Giacoletto K, Evans R, Keeling R, Lin R, et al. Long-term inhibition of murine experimental autoimmune encephalomyelitis using CTLA-4-Fc supports a key role for CD28 costimulation. J Clin Invest. 1996; 95: 2783-2792.
72. Linsley P, Greene J, Brady W, Bajorath J, Ledbetter J, Peach R. Human B7-1 (CD80) and B7-2 (CD86) bind with similar avidities but distinct kinetic to CD28 and CTLA-4 receptors. Immunity. 1994; 1: 793-805.
73. Robey E, Allison J. T-cell integration of signals from the antigen receptor and costimulatory molecules. Immunol Today. 1995; 16: 306-310.
74. Kuchroo V, Prabhu Das M, Brown J, Ranger A, Zamvil S, Sobel R et al. B7-1 and B7-2 costimulatory molecules activate differentially the Th1/Th2 developmental pathways: Application to autoimmune disease therapy. Cell. 1995; 80(5): 707-718.
75. Freeman G, Boussiotis V, Anumanthan A, Bernstein G, Ke X, Nadler L, et al. B7-1 and B7-2 do not deliver identical costimulatory signal, since B7-2 but not B7-1 preferentially costimulates the initial production of IL-4. Immunity. 1995; 2: 523-532.
76. Surest M, Whitmire J, Harrington L, Larsen C, Pearson T, Altman J, Ahmed R. Role of CD28-B7 interaction in generation and maintenance of CD8 T cell memory. The Journal of Immunology. 2001; 167(10): 5565-5578.
77. Lanier L, O´Fallon S, Somoza C, Linsley P, Okumura K, Azuma M, et al. CD80 (B7) and CD86 (B70) provide similar Costimulatory signals for T cell proliferation, cytokine production, and generation of CTL. J Immunol. 1995; 154: 97-108.
78. Pan F, Ye Z, Cheng L, Liu J. Myocyte enhancer
factior 2 mediates calcium- dependent transcription of the interleukin-2 gene in T lymphocytes: a calcium signaling module that is distinct from but collaborates with the nuclear factor of activated T cells (NFAT). J Biol Chem. 2004; 279(15): 14477-14780.
79. Ghosh P, Tan T, Rice N, Sica A, Young H. The interleukin 2 CD28-responsive complex contain at least three members of the kB family: c-rel, p50, and p65. Proc natl Acad Sci USA. 1993; 90: 1696-1705.
80. Andreucci J, Grant D, Cox D, Tomc L, Prywes R, Goldhamer D et al. Composition and Function of AP-1 Transcription Complexes during Muscle Cell Differentiation. Journal of Biological Chemistry. 2002; 277(19): 16426-16432.
81. Salowe S, Hermes J. Competitive and slow-binding inhibition of calcineurin by drug x immunophilin complexes. Arch Biochem Biophys. 1998; 355(2): 165-174.
82. Rao A. NF-ATp: a transcription factor required for the coordinate induction of several cytokine genes. Immunol Today. 1994; 15: 274-281.
83. Baldwin A. The NF-kappa B and I kappa B proteins: new discoveries and insights. Annu Rev Immunol. 1996; 14: 649-683.
84. Zandi E, Chen Y, Karin M. Direct phosphorylation of IkappaB by IKK alpha and IKK beta: discrimination between free and NF-kappaB-bound substrate. Science. 1998; 281: 1360-1363.
85. Parra E, Mcguire K, Hedlund G, Dohlsten M. Overexpression of RelA and c-Jun substitutes for B7-1 costimulation by targeting the CD28RE within the IL-2 promoter. J Immunol. 1998; 160: 5374-5386.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
VEGA. J.
98
ARTÍCULO DE REVISIÓN
EL IMPACTO DEL BIG DATA EN SALUD
Juan Vega1
1.Escuela de Ingeniería Industrial, Informática y Sistemas. Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.
Correo autor: [email protected]
RESUMEN Este trabajo analiza lo que puede aportar la creciente generación y acumulación de datos que actualmente se está produciendo en el mundo al campo de la Salud. Cómo se recogen, analizan y utilizan enormes volúmenes de datos para la toma de mejores decisiones médicas y cuál podría ser su impacto en la salud de las personas. Además se presenta, a modo de ejemplo, una aplicación de una técnica de análisis de datos para la clasificación del comportamiento de jóvenes referente al sedentarismo y hábitos saludables que poseen.Palabras claves: Campo de la Salud, hábitos saludables.
ABSTRACTThis paper analyzes what can provide the rising generation and the accumulation of data, which is currently taking place in the World to the department of health care. How are collected, analyzed and used huge volumes
CORRESPONDENCIA
of data to better medical decisions, and how could they could make an impact on Human Health.
Also it is presented, as an example, an Application of Analysis of Data for the classification of teenagers behavior about sedentarism and healthy habits they have.Keywords: Department of health care, healthy habits.
INTRODUCCIÓN
El mundo de la salud genera impresionantes cantidades
de datos. Hoy en día los centros de salud y sus pacientes
producen a diario un gran volumen de datos en distintos
formatos, ya sea en papel o en forma electrónica. Muchos
de éstos son cruciales para realizar diagnósticos y
tratamientos certeros, sin embargo no siempre pueden
utilizarse debido a la imposibilidad de procesarlos de
manera eficiente (1). Con el advenimiento de nuevas
tecnologías como el Internet de las cosas, la biometría,
las aplicaciones de smartphones, dispositivos, sensores,
aparatos de fitness y equipos sofisticados de diagnóstico
de salud, se espera que esa cantidad vaya en aumento (2).
Y no solamente los centros de salud, actualmente son
muchas las organizaciones que almacenan numerosos
datos, sin embargo, no los utilizan para obtener
información de manera efectiva sino que simplemente
los recogen por una cuestión de protocolos, que obligan
a contar con registros pormenorizados sin utilizarlos con
fines más allá de los meramente procedimentales (3). Esto
es precisamente lo que está empezando a cambiar, el
“Big Data” es una referencia a bases de información de
gran escala que contienen grandes conjuntos de datos
y variables (4). Cuando se habla de Big Data se piensa
en volúmenes de información tan grande que no puede
manejarse con los programas y hardwares tradicionales, ni
tampoco se puede analizar con las herramientas comunes
de gestión de datos (5).
BIG DATA EN SALUD
A la gran cantidad de datos que día a día se producen se irán
sumando aquellos generados por la creciente utilización
de la tecnología wearable, esto se refiere a todos aquellos
elementos digitales que podemos llevar sobre nuestro
cuerpo como accesorios e incluso como vestimenta (6).
Dentro de este concepto se encontrarían lentes, pulseras,
relojes, zapatillas, etc., que podemos vestir y que, gracias a
la tecnología, van a tener una serie de funciones añadidas
a las funciones tradicionales. La mayoría de estos
dispositivos aplicados a la salud miden diferentes variables
biológicas, las cuales son transmitidas vía inalámbrica a
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
EL IMPACTO DEL BIG DATA EN SALUD
99
ARTÍCULO DE REVISIÓN
una aplicación específica de nuestro teléfono móvil, donde
los datos son procesados. Recuérdese el rescate de los
33 mineros atrapados en 2010 en nuestro país, en esa
oportunidad se utilizaron chaquetas equipadas con un
conjunto de sensores portátiles capaces de medir datos
biomédicos para su evaluación y análisis a distancia(7).
Los sensores incorporados en estos accesorios
proporcionan información minuto a minuto sobre la
evolución del paciente lo que podría ayudar al seguimiento
y monitoreo de determinadas patologías (3). Así, los
profesionales de la salud podrían avisar a las personas las
probabilidades de padecer ciertas enfermedades antes que
ocurran. De esta manera, se podría realizar una atención
personalizada al paciente y permitiría el seguimiento de
enfermos crónicos ayudando a los cuidados médicos tanto
presenciales como en el propio domicilio del enfermo (5).
Gracias al avance de las Tecnologías de Información y
Comunicación (TIC) y al Big Data los pacientes tendrían una
gestión proactiva, se podría tener una mejor coordinación
para la atención y se mejorarían las deficiencias clínicas
y administrativas lo que traería como consecuencia un
ahorro importante en la inversión en el área sanitaria (5).
El Big Data permitiría, por ejemplo, identificar
anticipadamente los pacientes crónicos en riesgo de
descompensación, para incluirlos en programas específicos
de atención. También puede ayudar a la toma de decisiones
clínicas en tiempo real (analizando casos similares y
proponiendo alternativas de manejo) y así reducir la
variabilidad en la práctica médica. Adicionalmente, sería
posible entregar información directamente a los pacientes,
permitiéndoles un rol más activo en sus propios cuidados
y, quizás, una mayor efectividad para modificar estilos de
vida, controlar factores de riesgo y mejorar la adherencia a
los tratamientos (2).
Además, será posible predecir las hospitalizaciones
de patologías basándose en factores ambientales o
poblacionales, analizar cómo se encuentra la salud en
un territorio o región, e identificar aquellos pacientes con
riesgo elevado. Por ejemplo, se podría saber dónde se está
extendiendo un virus de la gripe y a qué ritmo, adaptar la
respuesta y garantizar el inventario de vacunas suficiente
para los sitios que lo necesiten (5). En gestión de la atención
sanitaria, las técnicas de Big Data permitirían el desarrollo
de indicadores sofisticados para comparar la calidad de la
atención que reciben los pacientes atendidos en distintos
centros o por diferentes médicos y desarrollar estrategias
de mejora (2). En investigación clínica, farmacológica y
epidemiológica el análisis de grandes bases de información
supondría enormes beneficios para la población (2). En
la investigación farmacéutica se podría, por ejemplo,
determinar la efectividad de medicamentos y predecir la
aparición de efectos secundarios.
La utilización del Big Data para transformar la atención
sanitaria no está libre de barreras y limitaciones. En primer
lugar se debe contar con bases de datos adecuadas, en
Chile a través del denominado Proyecto SIDRA se intenta
llevar un proceso de informatización de los datos clínicos
mediante el Registro Clínico Electrónico (8). Otro tema
importante es el mantenimiento de la privacidad de las
personas y la protección de los datos personales. Por esto
se hace necesario establecer mecanismos y políticas que
aseguren la protección y aprovechamiento responsable de
la información recogida (9). Sobre esto, Jason Abrevaya, de
la Universidad de Texas, en su análisis sobre los desafíos
del uso de datos en el sector de salud en Latinoamérica y
EE.UU. señala: “No estamos lo suficientemente equipados
para la avalancha de datos que se nos avecina”. “el desafío
es más que tecnológico es también legislativo” (4). En
opinión de Boris Lopicich (10), en Chile la regulación actual
no parece estar suficientemente preparada para hacer
frente a los avances tecnológicos y al fenómeno del Big
Data, así la legislación actual no sería adecuada, teniendo
“severas lagunas” en esta materia.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
VEGA. J.
100
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Por otro lado, no solo la atención médica se beneficiará de
la irrupción del Big Data en la gestión del sistema sanitario.
También la investigación experimentará una mejora a la
hora de poder determinar las causas de las enfermedades
y establecer mejores soluciones (5), de esta forma se
podrá mejorar la prevención, diagnóstico y tratamiento de
enfermedades.
ALGUNAS TÉCNICAS DE BIG DATA
Dentro de las técnicas frecuentemente utilizadas en
Big Data se encuentran (11): Machine learning, redes
neuronales, algoritmos genéticos, minería de datos,
árboles de clasificación, técnicas de segmentación y otras.
Sin embargo, no todas estas técnicas requieren el uso de
grandes cantidades de datos, algunas se pueden aplicar
con eficacia en conjuntos más pequeños, de hecho Big Data
utiliza muchos métodos desarrollados con anterioridad.
En Big Data frecuentemente se hace uso del Análisis
Multivariante que es una parte de la estadística que estudia
y analiza los datos que resultan de observar más de una
variable simultáneamente sobre un conjunto de individuos o
entidades (12). Dentro del análisis multivariante, una técnica
muy utilizada es el análisis de clusters (o conglomerados)
que es un método de clasificación automática que a
partir de una matriz de datos trata de situarlos en grupos
homogéneos, conglomerados o clusters, sugeridos por la
propia esencia de los datos, de manera que las unidades
de análisis que puedan ser consideradas similares sean
asignadas a un mismo cluster, mientras que unidades
diferentes se localicen en clusters distintos(13). Los grupos
se realizan basándose en la proximidad o lejanía de unos
con otros, por lo tanto es esencial el uso del concepto
de distancia. A continuación se explicará brevemente en
qué consiste esta técnica de análisis de datos, ya que se
utilizará más adelante para un ejemplo de aplicación.
De forma general es posible representar la tabla de datos
mediante la siguiente matriz de la figura 1(13):
Los individuos (u otras unidades de análisis) que forman
parte del estudio, y que se intentan clasificar vendrán
caracterizados o definidos por diferentes valores obtenidos
al medir determinadas variables sobre ellos. Es decir,
Figura 1: Ejemplo de matriz de datos.
cada individuo poseerá un determinado valor para cada
una de las variables que se traten en el estudio. De esta
manera si se consideran n individuos y m variables, los
datos que definen a toda la muestra se pueden representar
en la matriz de datos A=(aij), de modo que cada individuo
aparece en cada una de las filas y los valores que las
variables toman aparecen en las columnas.
Por otro lado, se denomina un espacio métrico a un
espacio en el que se ha definido una distancia (o forma de
medir), por ejemplo, la conocida distancia euclidiana (del
teorema de Pitágoras) en un espacio bidimensional (X,Y).
Si en un espacio métrico consideramos como sistema de
ejes de coordenadas el definido por las variables objeto
de estudio, se está en un espacio de tantas dimensiones
como número de variables se considera, es decir, m
dimensiones. Entonces, cada uno de los n individuos
puede ser tomado como un punto en dicho espacio métrico
dando lugar a una nube de n puntos. De este modo, cada
uno de los valores aij se considerarán como coordenadas
de cada individuo(13).
Con esta información, se procede luego a elaborar la
matriz de distancias entre los individuos y a continuación
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
EL IMPACTO DEL BIG DATA EN SALUD
101
ARTÍCULO DE REVISIÓN
se selecciona el algoritmo que formará las diferentes
clusters o conglomerados de individuos. El paso
siguiente es obtener una representación gráfica de los
conglomerados obtenidos, de modo de poder visualizar
los resultados obtenidos. Este proceso se realiza mediante
un gráfico llamado dendograma. La fase final consiste
en la interpretación de los resultados. Los diferentes
algoritmos utilizados para la formación de los grupos
surgen de las diferentes formas de unir los elementos en
cada grupo. Sin ser exhaustivo podemos mencionar los
métodos jerárquicos como los métodos de vinculación
intergrupo, del vecino más cercano, de la distancia media,
del centroide, de mínima varianza, etc. Estos métodos se
llaman jerárquicos porque forman grupos homogéneos
estableciendo relaciones de orden o jerárquicas entre los
grupos. Dentro de los métodos no jerárquicos los más
conocidos son el algoritmo de H-medias y de K-medias. En
estos últimos el investigador fija de antemano el número de
clusters en que quiere agrupar sus datos.
El objetivo del análisis cluster consiste en separar de alguna
forma los puntos de esta nube, de modo que se obtengan
grupos de individuos relativamente parecidos, esto implica
que tengan entre ellos una menor distancia, por esto se
recurre a un espacio métrico donde esté definida una
métrica o forma de medir(13).
EJEMPLO DE APLICACIÓN
El método para ejecutar un análisis de conglomerados
comienza con la selección de los individuos objeto del
estudio. En este ejemplo la muestra considerada consiste
en 175 jóvenes entre 12 y 20 años de una determinada
población (ver tabla 1). Se recopilaron datos acerca de
la frecuencia de la actividad física que realizan, las horas
semanales que ven televisión y navegan en internet y
el gasto semanal en comida no saludable. El objetivo
del estudio es obtener información relevante acerca del
comportamiento sedentario de los jóvenes y del estilo de
vida referente a hábitos saludables que posean.
Para el procesamiento de los datos se utilizará el
software SPSS 21, en especial el módulo de Análisis de
conglomerados. En primer lugar, se obtiene una tabla con
estadísticos descriptivos de las variables consideradas. En
la tabla 1 se observa que los valores de las tres variables
Tabla 1: Estadísticos descriptivos de las variables originales
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.Horas semanales de TV e Internet
175 1 30 18,48 10,507
Gasto comida no saludable
175 1000 9000 5709,14 2985,487
Actividad Fisica 175 1 9 3,67 2,540N válido (según lista)
175
son muy distintos, no siendo posible la comparación directa
entre los valores. Esto es así porque las tres variables
están medidas en escalas diferentes, las unidades
respectivamente son: horas semanales, gasto en Pesos y
frecuencia en una escala de 1 a 9, desde nunca a todos los
días. Por esta razón, antes de realizar el análisis cluster es
necesario tipificar las variables, lo que significa llevar todas
las variables a la misma unidad. Básicamente la tipificación
consiste en restar de cada valor de la variable su media
y esta diferencia dividirla por su desviación estándar, de
esta forma se lleva a unidades de desviación estándar. La
tabla 2 muestra estadísticos descriptivos de las variables
tipificadas (SPSS les antepone el nombre de Puntuación Z)
que presenta valores comparables para las tres variables.
A continuación, se procederá a conformar los clusters
con el método jerárquico de vinculación intergrupo y
con la distancia euclidiana al cuadrado. El dendograma
correspondiente se presenta en la figura 2, donde se
muestran tres clusters o conglomerados.
Posteriormente se realiza un diagrama de dispersión de
los datos en 3 dimensiones, en el cual se considera como
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
VEGA. J.
102
ARTÍCULO DE REVISIÓN
ejes las variables tipificadas, esto se muestra en la figura
3. Como puede observarse se confirma la presencia de los
tres grupos.
Tabla 2: Estadísticos descriptivos de las variables tipificadas
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.Puntuación Z: Horas semanales de TV e Internet 175 -1,66337 1,09667 ,0000000 1,00000000Puntuación Z: Gasto comida no saludable 175 -1,57734 1,10228 ,0000000 1,00000000Puntuación Z: Actividad Fisica 175 -1,05294 2,09687 ,0000000 1,00000000N válido (según lista) 175
Figura 2: Dendograma para los datos del ejemplo
Figura 3: Gráfico de dispersión indicando los tres grupos
El primer cluster (rojo) está formado por 103 jóvenes que
representan el 58,9% de la muestra. El segundo cluster
(azul) está formado por 26 jóvenes que representan
el 14,9% y el tercer cluster (verde) está formado por
46 jóvenes con el 26,3% del total. En las tablas 3 a 5
se muestran estadísticas descriptivas de las variables
separadas por clusters.
Tabla 3: Estadísticos descriptivos de las variables para el cluster 1
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.Horas semanales de TV e Internet
103 15 30 25,35 4,234
Gasto comida no saludable
103 6000 9000 7988,35 906,437
Actividad Fisica 103 1 4 2,17 1,095N válido (según lista) 103
Tabla 4: Estadísticos descriptivos de las variables para el cluster 2
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.Horas semanales de TV e Internet
26 11 30 19,79 4,290
Gasto comida no saludable
26 1000 6600 3873,08 1627,159
Actividad Fisica 26 1 5 2,88 1,243N válido (según lista) 26
Tabla 5: Estadísticos descriptivos de las variables para el cluster 3.
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.Horas semanales de TV e Internet
46 1 5 2,35 ,994
Gasto comida no saludable
46 1000 3300 1643,48 629,162
Actividad Fisica 46 6 9 7,50 ,913N válido (según lista) 46
Se observa que en el cluster 1 hay un alto gasto en comida no saludable, los jóvenes pasan muchas horas viendo televisión y en internet y realizan muy poca actividad física.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
EL IMPACTO DEL BIG DATA EN SALUD
103
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Tabla 7. Distribución de la edad por grupo.
MediaGrupo 1
MediaGrupo 2
MediaGrupo 3
Válidos Edad N
15,77 15,73 15,74103 26 46
jóvenes en practicar un estilo de vida más saludable.
Como puede apreciarse, este estudio pone en evidencia la posición desfavorecedora en la que se encuentran los jóvenes adolescentes con respecto a estos hábitos tan necesarios durante esta etapa evolutiva. De esta forma, se convierten en una población susceptible de ganar peso, lo que a su vez tiene repercusiones para su bienestar actual y futuro.
REFERENCIAS
1. Anchelerguez S. Big Data la mejor receta para el sec-
tor sanitario. 2014 [Consultado el 19 de Abril de 2016].
Disponible en: www.innovacion.cl/columna/bigdatala-
mejorrecetaparaelsectorsanitario/.
2. Planner Media. Informe Big data y salud. 2015 [Con-
sultado el 19 de Abril de 2016]. Disponible en: http://
www.plannermedia.com/downloads/informebigdatay-
salud.pdf.
3. Martínez-Cava et al. Big data, El poder de los datos.
Fundación innovación Bankinter. [Consultado el 19
de Abril de 2016]. Disponible en: https://www.funda-
cionbankinter.org/documents.
4. Cluster Salud, La Industria de la vida. Big data: in-
formación y análisis en el futuro de la industria de la
vida. América Economía. [Consultado el 19 de Abril
de 2016]. Disponible en: http://clustersalud.americae-
conomia.com/bigdatainformacionyanalisisenelfuturo-
delaindustriadelavida.
5. Poyatos JM. Big Data y el sector de la salud: el futuro
de la sanidad. [Consultado el 19 de Abril de 2016]. Di-
sponible en: http://poyatosdiaz.com/index.php/bigda-
tayelsectordelasaludelfuturodelasanidad.
6. Ávila de Tomás J. ¿Qué son los wearables y cuál es su
futuro? 2014 [Consultado el 19 de Abril de 2016]. Di-
sponible en: http://www.espididoctor.com/quesonwear-
ablesfuturo.
Es decir, se trata de un grupo muy sedentario con muy pocos hábitos saludables. Lamentablemente, este grupo es el más numeroso en la muestra, representando casi el 60% de los jóvenes. El cluster 2 tiene un gasto moderado en comida no saludable (aunque menos que el grupo anterior), los jóvenes de este grupo pasan muchas horas viendo televisión y navegando en internet (menos que el grupo anterior), además realiza poca actividad física (más que el grupo anterior). En resumen, es un grupo sedentario con malos hábitos de vida saludables pero en menor grado que el grupo anterior. En el tercer cluster los jóvenes gastan poco en comida no saludable, pasan pocas horas viendo televisión y en internet, además realizan una buena cantidad de actividad física. En resumen, no es un grupo sedentario con buenos hábitos de vida saludable.
En la tabla 6 se presenta la distribución de hombres y mujeres por grupo. Cabe destacar que en el cluster 3, conformado por jóvenes que tienen un comportamiento más sano, se observa una mayor presencia de mujeres, correspondiendo casi al 70%. En la tabla 7 se presenta la distribución de la edad por grupo, como se observa al parecer no hay mayores diferencia en cada grupo.
En resumen, el uso del análisis de conglomerados permitió clasificar a los jóvenes en 3 grupos, el primero de ellos es muy sedentario y con muy pocos hábitos saludables, lamentablemente es el más numeroso, el segundo grupo es sedentario y con pocos hábitos de vida saludables pero en menor grado que el anterior, el tercero no es un grupo sedentario, tiene buenos hábitos de vida saludable y en su mayoría está conformado por mujeres, esto podría de-berse a la mayor preocupación y cuidado que tienen las
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
VEGA. J.
104
ARTÍCULO DE REVISIÓN
7. Hola C. La chaqueta inteligente que mide en terreno la
salud de los mineros. BBC Mundo. 2013 [Consultado
el 19 de Abril de 2016]. Disponible en: http://www.bbc.
com/mundo/noticias/2013/10/131015_tecnologia_ch-
aqueta_estacion_monitoreo_movil_mineros_ch.
8. Avila L. Desafíos del registro clínico electrónico: ¿Infor-
mación integrada y completa? ¿O solamente reempla-
zar al papel? 2014 [Consultado el 19 de Abril de 2016].
Disponible en: http://matasanos.org/2014/04/08/co-
moimplementarunsistemaderegistroclinicoelectronico-
partei.
9. Observatorio Iberoamericano de Protección de datos.
Big Data en sanidad y su posible impacto en la privaci-
dad. [Consultado el 19 de Abril de 2016]. Disponible
en: http://oiprodat.com/2014/08/05/big-data-en-sani-
dad-y-su-posible-impacto-en-la-privacidad.
10. Lopicich B. Protección de los datos de salud: ¿Esta-
mos resguardados contra su comercialización? Pro-
grama Bioética. 2016 [Consultado el 19 de Abril de
2016]. Disponible en: http://www.bcn.cl/observatorio/
bioetica/noticias/proteccion-de-los-datos-de-salud-es-
tamos-resguardados-contra-su-comercializacion.
11. Baoss. Técnicas de análisis big data. 2015 [Consulta-
do el 19 de Abril de 2016]. Disponible en: http://www.
baoss.es/tecnicasdeanalisisbigdata.
12. Cuadras C. Nuevos Métodos de Análisis Multivariante.
CMC Editions; 2014.
13. Pérez C. Métodos Estadísticos Avanzados con SPSS.
Thomson; 2005
14. IBM SPSS Statistics 21 - España [Internet]. Www-01.
ibm.com. 2016 [Consultado el 19 de Abril de 2016].
Disponible en: http://www-01.ibm.com/software/es/
stats21.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
PROYECTO DE COOPERACIÓN TÉCNICA RLA9075. UNA HERRAMIENTA PARA MEJORAR LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN LA REGIÓN DE AMÉRICA LATINA
105
ARTÍCULO DE REVISIÓN
PROYECTO DE COOPERACIÓN TÉCNICA RLA9075. UNA HERRAMIENTA PARA MEJORAR LA PROTECCIÓN
RADIOLÓGICA EN LA REGIÓN DE AMÉRICA LATINA
Marina Sánchez1
Pedro Ortiz2
Norma Roas3
Alejandro Nader4
Carlos Ubeda5
1.Organismo Internacional de Energía Atómica, Viena, Austria.
2.PhD. Ex funcionario de la Agencia Internacional de Energia Atómica. Departamento de Física, Química y Sistemas Naturales, Universidad Pablo de Olavide, Sevilla, España.
3.Laboratorio de Física de Radiaciones y Metrología, Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua.
4.Autoridad Reguladora Nacional de Radioprotección, Montevideo, Uruguay.
5.PhD. Departamento de Tecnología Médica, Centro de Estudios en Ciencias Radiológicas (CECRAD), Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.
Correo autor: [email protected].
RESUMEN El objetivo del presente artículo fue dar a conocer los antecedentes, objetivos y resultados esperados del proyecto de cooperación técnica del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), para la región de América Latina RLA9075 “Fortalecimiento de la infraestructura nacional para el cumplimiento de las reglamentaciones y requerimientos en materia de protección radiológica para usuarios finales”. El proyecto nace como una necesidad de poder alcanzar una infraestructura adecuada en el marco de la protección radiológica ocupacional, protección del paciente y establecimiento de estrategias nacionales de educación en cumplimiento con los estándares de seguridad internacionales del OIEA.Palabras clave: Proyecto cooperación técnica, protección radiológica, organismo internacional de energía atómica.
CORRESPONDENCIA
ABSTRACTThe aim of this paper was to present the background, objectives and expected results of technical cooperation project of the International Atomic Energy Agency (IAEA), for region Latin America RLA9075 “ Strengthening national infrastructure for end-users to comply with regulations and radiological protection requirements” The project born as a need to achieve an adequate infrastructure in the context of occupational radiation protection, patient protection and establishment of national education strategies in compliance with international safety standards IAEA.Keywords: Technical cooperation project, radiation protection, International Atomic Energy Agency.
Pacífico, Europa y América Latina). El programa se centra
en la aplicación de la tecnología nuclear para mejorar la
salud humana, apoyar la agricultura y el desarrollo rural,
la gestión de los recursos hídricos, frente a los problemas
ambientales, y contribuir al desarrollo sostenible de la
energía, incluyendo el uso de la energía nuclear para
generar electricidad (2).
Bajo este marco lógico, comienza para la región de
América Latina en el año 2014 el proyecto de cooperación
técnica RLA9075 “Fortalecimiento de la infraestructura
nacional para el cumplimiento de las reglamentaciones
y requerimientos en materia de protección radiológica
para usuarios finales”, el cual nace como una necesidad
de poder alcanzar una infraestructura adecuada en el
INTRODUCCIÓN
El Organismo Internacional de Energía Atómica (OEIA), se fundó como una organización
autónoma de las Naciones Unidas en 1957, para que se convirtiese en el principal foro
gubernamental internacional para la cooperación científica y técnica en la utilización
de la tecnología nuclear con fines pacíficos. Los servicios que ofrece se basan en las
necesidades de sus Estados Miembros, principalmente en materia de transferencia de
tecnología, seguridad nuclear y no proliferación de las armas nucleares (1).
El programa de cooperación técnica, ejecutado por el Departamento de Cooperación
Técnica del OIEA, es el principal mecanismo a través del cual el OIEA presta esos
servicios a sus Estados miembros y, presenta cuatro divisiones regionales (África, Asia y el
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
SÁNCHEZ M. ET AL.
106
ARTÍCULO DE REVISIÓN
marco de la protección radiológica ocupacional, protección
del paciente, fortalecimiento de las servicios técnicos de
dosimetría y establecimiento de estrategias nacionales
de educación y entrenamiento en cumplimiento con los
estándares de seguridad internacionales del OIEA.
Por todo lo anterior, el presente artículo tiene como finalidad
dar a conocer los antecedentes, objetivos y resultados
esperados del proyecto de cooperación técnica RLA9075.
DESARROLLO
Los países que participan en el proyecto son: Argentina,
Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba,
República Dominicana, Ecuador, El Salvador , Guatemala,
Honduras, Jamaica , México, Nicaragua, Panamá,
Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela.
AntecedentesA partir de un detallado análisis sobre fortalezas, debilidades
y necesidades realizado para la región de América Latina,
elaborado por las contraparte nacionales del proyecto,
junto con los datos disponibles en el Sistemas de Gestión
de Información de Seguridad Radiológica (RASIMS) (4),
fueron identificados problemas importantes a nivel de los
usuarios finales en protección radiológica ocupacional y
médica así como la ausencia de estrategias nacionales de
educación y entrenamiento en esa ámbito.
Se identificó también ausencia de cultura de la seguridad
en la gestión de las instalaciones radiactivas y los servicios
técnicos de apoyo, los cuales no cuentan en la mayoría de
los casos con sistemas de calidad establecidos ni registros
nacionales de dosis operativos en apoyo al proceso
regulador y de optimización.
Se concluyó que ni están establecidas ni se implementan
programas de protección radiológica ni estrategias de
optimización, que hay falta de conciencia del riesgo
radiológico y de cultura de la seguridad en la exposiciones
ocupacionales y médicas y por consecuencia los usuarios
finales no cumplen adecuadamente con el marco regulador
ni los requerimientos internacionales de seguridad
radiológica.
El proyecto sobre protección ocupacional RLA9066 – TSA
2 (Fortalecimiento y actualización de las competencias
técnicas para la protección de la salud y la seguridad de los
trabajadores expuestos ocupacionalmente a la radiación
ionizante) avanzó en estos temas, sin embargo fue
necesario profundizar en la implementación adecuada de
los programa de protección radiológica. Por otro lado, los
servicios técnicos de apoyo a la infraestructura nacional
no atienden la demanda en términos de cobertura de
personas monitoreadas y técnicas analíticas con la calidad
necesaria.
En cuanto a la exposición médica, se ha venido trabajando
a través de programas regionales previos como el
RLA9057 (Protección radiológica de los pacientes en
las exposiciones médicas) y RLA9067 (Garantizar la
protección radiológica de los pacientes durante las
exposiciones médicas) con resultados relevantes, pero no
se han conseguido suficientes impactos concretos a nivel
de los usuarios finales en los países y se ha trabajado en
todas las especialidades radiológicas médicas sin tomar
en consideración parámetros para priorizar como el riesgo
radiológico o las recomendaciones del Plan de Acción
Internacional sobre Protección Radiológica del Paciente y
los 10 Llamados a la Acción emanados de la Conferencia
Internacional de Bonn (Diciembre 2012) (3).
En relación con las estrategias nacionales de educación y
entrenamiento en protección radiológica y marco regulador
en apoyo a las actividades de capacitación, desarrolladas
como parte del proyecto regional 2012-2013, RLA9070
(Fortalecimiento de la infraestructura de educación y
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
PROYECTO DE COOPERACIÓN TÉCNICA RLA9075. UNA HERRAMIENTA PARA MEJORAR LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN LA REGIÓN DE AMÉRICA LATINA
107
ARTÍCULO DE REVISIÓN
entrenamiento y creación de competencias en seguridad
radiológica), existen importantes brechas aún entre los
países de la región. No se han establecido estrategias
nacionales en todos los países de la región, ni se han
identificado totalmente las necesidades de capacitación
a nivel nacional para diferentes categorías profesionales
o laborales (Expertos cualificados, Oficiales de protección
radiológica, Trabajadores, Operadores cualificados,
Profesionales de la salud).
Los beneficiarios serán usuarios finales como trabajadores
ocupacionalmente expuestos, proveedores de servicios de
los países miembros, pacientes y personal responsable de
la protección radiológica de las respectivas instalaciones a
través de la capacitación y el entrenamiento.
ObjetivosIdentificadas las necesidades y problemas, fueron
diseñados una serie de objetivos con las líneas de acción a
llevarse a cabo en el presente proyecto, procurando siempre
que los usuarios finales cumplan adecuadamente con el
marco regulador y con los requerimientos establecidos en
las Normas Internacionales de Seguridad (5).
Protección radiológica ocupacional1. Actualización de los perfiles en RASIMS
2. Formación y entrenamiento de entrenadores para
promover cultura de la seguridad.
3. Fortalecer servicios de dosimetría y monitoreo del
personal y de los lugares de trabajo
4. Capacitación de profesionales en protección radiológica
y cultura de la seguridad.
5. Capacitación de físicos médicos en protección
radiológica ocupacional y médica con misiones de
expertos y contar con una red nacional de profesionales
en física médica formados en protección radiológica.
6. Contar con programas de protección radiológica en
niños y mujeres embarazadas.
7. Asesoramiento médico dosimétrico en las
embarazadas.
8. Mejoramiento de los servicios técnicos.
9. Poseer una estrategia nacional para medidas
ambientales de radón y NORM.
10. Necesidad de calibración y control de calidad en
equipamiento del usuario.
11. Necesidad de realizar ejercicios de intercomparación
de los laboratorios de dosimetría.
12. Invitación a los países a participar de misiones ORPAS
(Occupational Radiation Protection Appraisal Service).
13. Establecimiento e implementación del registro nacional
de dosis.
14. Entrenamiento de oficiales de protección radiológica.
15. Establecer convenios y acuerdos con otras instituciones
y organismos.
16. Certificación y acreditación de los sistemas de gestión.
17. Incorporación de prácticas no médicas.
18. Difundir y participar en las actividades de la red
REPROLAM (Red de optimización de Protección
Radiológica Ocupacional en Latinoamérica).
Protección radiológica del paciente1. Actualización de los perfiles en RASIMS.
2. Optimizar la protección radiológica en las prácticas de
alto riesgo radiológico.
3. Contar con programas de cultura de seguridad en
medicina.
4. Difundir la información y documentación de la página
web del OIEA, RPOP.
5. Necesidad de actualización de la normativa de cada
país en las diferentes áreas y específica por práctica.
6. Aplicar los niveles de referencia diagnósticos.
7. Aplicación de la matriz de riesgo en radioterapia
utilizando el software SEVVRA.
8. Difusión de la guía para prescriptores médicos y poseer
criterios de justificación en radiodiagnóstico.
9. Mejorar indicadores de optimización en medicina
nuclear, intervencionismo, tomografía computada,
radiología pediátrica, radiología digital y PET/CT.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
SÁNCHEZ M. ET AL.
108
ARTÍCULO DE REVISIÓN
10. Contar con programas nacionales de seguimiento
médico de pacientes relacionado a efectos estocásticos
y determinísticos.
Implementación de estrategia en educación y entrenamiento1. Actualización de los perfiles en RASIMS.
2. Establecimiento de estrategias nacionales.
3. Aplicación de las tres guías del OIEA (TSA6) como
fortalecimiento de las actividades reguladoras.
4. Potenciar la colaboración internacional en este campo.
5. Sostenibilidad de las capacidades nacionales,
monitoreo del sistema.
6. Modificación del proceso que involucra las
autorizaciones individuales de los usuarios para poder
verificar en forma clara sus competencias técnicas.
7. Cursos.
8. Necesidad de certificación de organismos que
actualmente dictan cursos de especialización y
posgrado.
9. Aplicación de sistemas de calidad a los cursos.
10. Misiones EDUTA para evaluar las capacidades
nacionales.
Resultados esperadosEn base a los objetivos agrupados en las tres líneas de
acción, se definieron los resultados a ser alcanzados
durante el proyecto. Estos son los denominados “Output”.
Output 1: Reuniones técnicas de análisis del proyecto
Output 2: Protección radiológica ocupacional y cultura de seguridad1. Servicios técnicos con sistemas de calidad
implementados.
2. Establecimiento de protocolos nacionales de medición
de radón.
3. Diseminación de las guías para el control de la
contaminación externa e interna.
4. Cultura de la seguridad Fomentada en las instituciones
líderes, que efectúan trabajos ligados al uso de fuentes
radiactivas y equipos generadores de radiaciones
ionizantes.
5. Implementados Programas de dosimetría interna
para determinación de dosis por incorporación en los
servicios de Medicina Nuclear.
6. Realizadas las evaluaciones de dosis interna, con la
respectiva capacitación.
7. Los usuarios estén participando en la Red REPROLAM.
8. Implementación de programas de evaluación con los
NORM.
Output 3: Servicios técnicos de monitoreo1. Personas capacitadas en calibración, validación,
incertidumbre, dosimetría interna.
2. Tener implementado el Registro Nacional de dosis.
3. Personal capacitado en Sistema de Calidad basado en
la norma ISO 17025 para servicios de apoyo técnico,
para la monitorización individual y en el lugar de
trabajo.
4. Participación en Inter-comparación en Hp(10, 0.07 y 3)
en haces mezclados y ángulos , para los servicios de
asistencia técnica de vigilancia radiológica individual,
para la evaluación de la exposición ocupacional de
fuentes externas.
Output 4: Protección radiológica del paciente1. Criterios de calidad de imagen divulgados e
implementados en los diferentes Hospitales del país.
2. Implementación de procedimientos y programas de
optimización en radiología intervencionista a efectos
de lograr reducción de dosis en los pacientes evitando
la ocurrencia de radiolesiones.
3. Procedimientos optimizados en protección radiológica
en PET y SPECT / CT.
4. Médicos y técnicos formados en protección radiológica
relacionados con PET - SPECT / CT, en TC pediátrica
y embarazo.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
PROYECTO DE COOPERACIÓN TÉCNICA RLA9075. UNA HERRAMIENTA PARA MEJORAR LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN LA REGIÓN DE AMÉRICA LATINA
109
ARTÍCULO DE REVISIÓN
5. Personal capacitado en protección radiológica en
radiología digital.
6. Difundida y aplicada a nivel nacional la matriz de
riesgo elaborada para instalaciones de radioterapia,
específicamente el software SEVVRA, con el objeto
de evaluar el riesgo de la instalación y minimizar los
riesgos al paciente.
7. Aplicados los criterios de justificación de las prácticas,
fundamentalmente en radiodiagnóstico. Utilización de
las guías para prescriptores.
8. Implementados programas de formación y
asesoramiento sobre el riesgo radiológico en la mujer
embarazada expuesta a radiaciones ionizantes.
9. Personal capacitado en protección radiológica en los
procedimientos de intervención para los no cardiólogos,
incluida la prevención de lesiones por radiación.
Output 5: Estrategia de educación y entrenamiento en protección radiológica1. Definidos planes de acción y fortalecidas las estrategias
nacionales en educación y entrenamiento.
2. Implementadas las guías para el establecimiento de
requisitos en materia de educación y entrenamiento
en Protección Radiológica en los países, elaborada en
el marco del Proyecto RLA9070.
3. Capacitados los entrenadores de entrenadores en
protección radiológica.
4. Conformado e Institucionalizado el Comité Directivo
para el desarrollo e implementación de una estrategia
nacional, incorporando empresas privadas.
5. Identificadas las necesidades de capacitación.
6. Efectuadas las evaluaciones de estrategia nacional
de E & T.
7. Desarrollados e implementados los Programas
nacionales de capacitación, incorporando prácticas no
médicas.
8. Promovida la participación de representantes del país
en el Curso Regional de Formación de Postgrado en
Protección Radiológica y Seguridad de las Fuentes
de Radiación y en el Curso Regional de Formación
de Postgrado sobre Seguridad Nuclear 2015, 2016 y
2017.
9. Formulada y establecida la política nacional de E&T.
10. Mejorada la formación de especialistas del país en
protección radiológica que serán los encargados
de implementar el desarrollo de los programas de
capacitación.
11. Elaborados acuerdos interinstitucionales para
promover postgrados en protección radiológica.
REFERENCIAS
1. Fischer D. History of the International Atomic Energy
Agency: the first forty years. Vienna: The Agency,
1997 [Consultado el 12 de Marzo de 2016] Disponible
en: http://www-pub.iaea.org/mtcd/publications/pdf/
pub1032_web.pdf .
2. Our Work: Technical cooperation programme
[Internet]. Iaea.org. 2016 [Consultado el 12 de
Marzo de 2016] Disponible en: https://www.iaea.org/
technicalcooperation/programme/index.html.
3. Declaración conjunta del OIEA y la OMS [Internet].
rpop.iaea.org. 2016 [Consultado el 12 de Marzo de
2016] Disponible en: https://rpop.iaea.org/RPOP/
RPoP/Content/Documents/Whitepapers/Bonn-call-for-
action-spanish.pdf.
4. z
5. International Atomic Energy Agency. Radiation
Protection and Safety of Radiation. Sources:
International Basic Safety Standards. General Safety
requirements, No. GSR Part 3. Vienna: IAEA. 2014.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
CUBILLOS Y.
DOCUMENTO
110
GESTORES BIBLIOGRÁFICOS: HERRAMIENTAS DE APOYO PARA LA CITACIÓN Y ELABORACIÓN DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMO APORTE EN LA MEJORA DE LA
PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA DEL PROFESIONAL DEL ÁREA DE LA SALUD
Yerko Cubillos1
1.Biblioteca de Ciencias Agronómicas y Biblioteca de Antropología, Sistema de Bibliotecas de la Universidad de Tarapacá. Correo autor: [email protected]
RESUMEN Se muestra una descripción de los gestores de referencias bibliográficas mencionando los más usados por los investigadores, a la par se describen las funciones de los softwares de gestión de referencias bibliográficas Procite, EndNote, RefWorks, Reference Manager y Zotero. Finalizando con la descripción del gestor Endnote web usado de forma institucional en la Universidad de Tarapacá.Palabras claves: Gestores Bibliográficos, Gestión Documental, Software de Gestión de Referencias, Bibliográficas, Almacenamiento y Recuperación de Información.
ABSTRACTA description of the managers of references mentioning the most used by researchers, the pair shows the functions of management software Procite references, EndNote, RefWorks, Zotero Reference Manager and described. Ending with the description of the web manager EndNote used institutionally at the University of Tarapaca.Keywords: Bibliographical managers, Document Management, Software Management References, Information Storage and Retrieval.
CORRESPONDENCIA
INTRODUCCIÓN
Para el profesional, académico o investigador principiante
que se inicia en investigación al momento de establecer
el estado del arte y revisión bibliográfica se enfrenta
a una de las tareas metodológicas que más inversión
de tiempo y esfuerzo demanda al investigador. Para
ordenar sistemáticamente los textos a citar y referencias
bibliográficas podrá optar por el método tradicional de uso
de fichas, elaborar uno basado en su propia inventiva o
usar un software gestor de referencias bibliográficas que
tiene como función ayudar al investigador a disponer de
una base de datos facilitando a su vez las tareas de citación
y elaboración de referencias bibliográficas y bibliografías (1,2). En inglés se alude a esta herramienta con las materias:
Reference Management software, Bibliographic software,
etc.
DESARROLLO
En primera instancia, antes de hablar de los gestores
bibliográficos que se encuentran en el mercado, es
importante saber que estos programas informáticos
permiten crear y administrar bases de datos bibliográficas
personales (3, 4, 5), o compartidas en red, para computadoras
permitiendo a los especialistas, académicos o
estudiantes almacenar, organizar, crear y editar las citas
y referencias recuperadas en el proceso de búsqueda de
documentación. Sus funciones permiten la generación
automática de listados de referencias bibliográficas y
bibliografías estructuradas en diversos formatos o normas
bibliográficas, por ejemplo: APA (American Psychological
Association), Vancouver, MLA, entre otras.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
HERRAMIENTAS DE APOYO PARA LA CITACIÓN Y ELABORACIÓN DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMO APORTE EN LA MEJORA DE LA PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA DEL PROFESIONAL DEL ÁREA DE LA SALUD
DOCUMENTO
111
Gestores BibliográficosLos softwares de gestión bibliográfica cuya creación
se remonta a la década de los años 80 han provocado
una revolución en el mundo científico en el proceso de
almacenamiento de registros de documentación utilizada
por los investigadores. Logrando facilitar la sistematización
de referencias bibliográficas, citación y conexión en tiempo
real con bases de datos de documentación científica. Es
importante mencionar que los gestores bibliográficos son
de utilidad para la elaboración de estudios bibliométricos
relativos a autoría, producción bibliográfica y área de
interés en determinadas disciplinas.
En el mercado de herramientas de productividad científica
existen múltiples softwares de gestión bibliográfica tanto
gratuitos como de pago. Los de mayor uso con Refworks,
EndNote, Procite, Reference Manager y Zotero (6). Los
softwares de gestión de referencias bibliográficas también
tienen su aplicación en el arduo proceso de revisiones
sistemáticas y metaanálisis (7).
Al momento de seleccionar un software de gestión
bibliográfica es importante tener presente algunas
características relevantes (8).
• Acceso: Si el acceso solo se puede realizar desde las
dependencias de la Universidad o también de forma
remota, si la licencia es individual o limitada a una
cantidad predeterminada de usuarios, si es necesario
actualizar periódicamente el software y la conveniencia
de su precio. Existen gestores bibliográficos gratuitos
y de pago. En el primer grupo se encuentran Zotero y
Citeulike, que es un gestor bibliográfico social. Y en
el segundo grupo se encuentran Procite, Endnote,
Reference Manager y RefWorks.
• Potencial: Se debe conocer el tipo y número de
bases de datos que tienen compatibilidad con el
gestor bibliográfico, cantidad de caracteres por campo
y registro y capacidad para organizar y procesar
las referencias bibliográficas recopiladas, así como
potencial para generar bibliografías en los formatos
de normalización de mayor uso, por ejemplo: APA,
Vancouver e ISO.
• Compatibilidad: Con procesadores de texto, más
conocidos, al momento de exportar citas o referencias
permitiendo de esta forma realizar operaciones de
forma automática. También es importante elegir
Gestores Bibliográficos que puedan intercambiar
referencias bibliográficas entre sí como en el caso de
Procite, Reference Manager y Endnote. Además es
relevante que tengan compatibilidad con las Bases de
Datos comerciales más importantes.
Otras de las características de los Gestores Bibliográficos
son los formatos de entrada que sirven para importar datos
al gestor de referencias. Existen tres formas de importación
de datos:
• Automática: Desde la bases de datos o fuente de
información haciendo clic se importan los datos al
gestor de referencias.
• Directa: Desde el gestor de referencias.
• Indirecta: La base de datos, o fuente de información,
genera un fichero en formato RIS u otro que se debe
importar desde el gestor.
La Tabla 1 muestra la compatibilidad de los gestores
RefWorks, EndNote y Zotero con Bases de datos y
proveedores de información comerciales.
Tabla 1. Compatibilidad de Gestores Bibliográficos
Fuente RefWorks EndNote Zotero
Amazon No No Directa
CSA Directa Indirecta Directa
Csic Indirecta Indirecta Indirecta
Dialnet No No Directa
Ebsco Indirecta Directa Directa
E-LIS Indirecta Indirecta Directa
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
CUBILLOS Y.
DOCUMENTO
112
Elsevier - Science direct
Directa Indirecta Directa
Emerald Indirecta Indirecta Directa
Flickr No No Directa
Google Scholar Directa Directa Directa
IEEE Directa Directa Directa
Jstor Directa Indirecta Indirecta
Opacs Directa - Indirecta
Directa Directa - (no todos)
OVID Directa Directa Directa
ProQuest Directa Directa Indirecta
Springer (Brill) Indirecta Indirecta Directa
Swets Indirecta Indirecta Indirecta
Web of Knowledge Indirecta Directa Directa
Wiley Indirecta Indirecta Directa
YouTube No No DirectaFuente: Cordón-García J, Martín-Rodero H, Alonso-Arévalo J. Gestores de referencias de última generación: análisis comparativo de RefWorks, EndNote y Zotero. El Profesional de la información. 2009. 18 (4), jul- ago. pp. 450. 5p.
A continuación se describen algunos Gestores Bibliográficos
que presentan amplío uso en el ámbito de la investigación:
1. Procite: Posee una interfaz en inglés, permite
personalizar variadas funciones como los estilos de
salida y posibilita la creación de filtros de importación
caracterizándose por su invaluable experiencia de
usuario. También permite el ordenamiento de las
referencias por temáticas o por tipo de documento.
Existe una versión en línea y otra de uso local en
escritorio. Su uso requiere adquirir una licencia de
pago.
2. Endnote: Producto de Thomson Reuters elaborado
para operar en sincronía con la base de datos Web
of Knowledge (ISI) y con Pubmed. La interfaz se
encuentra en inglés, es intuitiva y es reconocida como
una herramienta fundamental para realizar estudios
bibliométricos. Tiene la capacidad de integrarse con la
mayor parte de las bases de datos del mercado. Para
acceder a este recurso se debe hacer mediante pago
habilitando de esta forma una cuenta y contraseña
personal. Su capacidad de contener documentos
asciende a 10 mil registros con la opción de citar en 41
tipos y 2 mil estilos bibliográficos.
3. RefWorks: Gestor que concede las opciones
de recolectar, gestionar, almacenar y compartir
documentación en diversos soportes al igual que
generar listados de referencias y bibliografías. La
plataforma permite elegir cinco opciones de idiomas.
Una de sus bondades consiste en que pueden acceder
a él un número ilimitado de usuarios. La licencia de uso
de este recurso es de pago.
4. Reference Manager: Gestor diseñado por ISI
ResearchSoft. Es de amplió uso dentro de la comunidad
científica internacional encontrándose dirigido hacía
académicos e investigadores. Sus funciones tienen
mayor complejidad que “Procite” por su especificidad.
Siendo también un software con licencia de pago.
5. Zotero: Gestor de referencias creado por Center for
History and New Media de Estados Unidos en 2006
con opción de elección de interfaz en 30 idiomas. Su
operación se caracteriza por la sencillez y entorno
creativo. Cabe destacar que tiene la facultad de
recuperar metadatos desde documentos en pdf. Una
característica esencial de este software es su código
abierto, lo cual permite realizar modificaciones en su
estructura funcionando como extensión de navegador
Mozilla Firefox (9).
Funciones en común entre gestores• Entrada de datos. Posibilidad de ser realizada
manualmente o de forma automática desde el gestor
de referencias.
• Almacenamiento y recuperación de información.
Almacenamiento de información de forma estructurada
con fácil recuperabilidad a través de un punto de
acceso.
• Formatos de salida. Los gestores proporcionan
diversos formatos de salida, tales como bibliografías
y citas bibliográficas a pie de página. Junto con ello
también permite insertar citas o bibliografías desde
el procesador de texto Word en normas bibliográficas
de mayor uso y en los estilos de publicaciones más
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
HERRAMIENTAS DE APOYO PARA LA CITACIÓN Y ELABORACIÓN DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMO APORTE EN LA MEJORA DE LA PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA DEL PROFESIONAL DEL ÁREA DE LA SALUD
DOCUMENTO
113
conocidas en cada área del conocimiento (MLA, ACS,
ALA, Biochemistry, AIIA Journal).
• Elaboración de estudios bibliométricos. Se pueden
realizar estudios cuantitativos midiendo las ocurrencias
de los términos indizados.
• Control de autoridades y generación de listados
bibliográficos en formato html (10).
Estudios sobre uso de Gestores de Referencias Bibliográficas Un estudio sobre uso y adopción de herramientas de
gestión bibliográfica (11) por parte de académicos e
investigadores demuestra que la utilización de un gestor
de referencias bibliográficas no es popular entre tutores y
estudiantes universitarios. En el caso de los académicos e
investigadores su adopción se sustenta en las expectativas
que tienen en la mejora de su productividad científica
mediante el uso de Gestores Bibliográficos. Percepción
que se fue gestando de forma progresiva en los usuarios
que participan en talleres de uso de software de gestión de
referencias bibliográficas impartido por bibliotecarios.
EndNote Web• EndNote web es uno de los productos que ofrece
Thomson Reuters que interactúa con la bases de datos
referencial Web of Knowledge (ISI). Este programa
de gestión de referencias está diseñado para ayudar
en la redacción de trabajos de investigación. Según
Vasconcelos y Ramos (12) EndNote Web posee las
siguientes funciones:
• Generar una base de datos personalizada con un límite
de 10 mil referencias.
• Organizar un repertorio de bibliografía personal.
• Descargando la aplicación Cite While You Write
permite introducir referencia de forma automática en el
procesador de textos Word de Microsoft.
• Recuperación de referencias desde bases de datos,
tales como: Pubmed y Web of Knowledge mediante
exportación directa.
• Compartir referencias en línea con otros usuarios de
EndNote Web.
Figura 1: Pantalla de inicio EndNote (Fuente: myendnoteweb.com)
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
CUBILLOS Y.
DOCUMENTO
114
CONCLUSIÓN
Si bien existen diversos tipos de gestores bibliográficos, no
obstante el usuario debe adoptar el que se acomode mejor a
su quehacer y presupuesto. Junto con ello, está comprobado
que con previa instrucción en el uso de estos recursos
puede aumentar considerablemente la productividad del
investigador acompañado con la reducción de tiempo en
el quehacer de la citación y referenciación bibliográfica,
tareas que pueden volver tediosas sin el dominio de este
tipo de programas informáticos.
REFERENCIAS
1. López J, Alonso-Arévalo J. Gestores bibliográficos:
administrando bibliotecas personales. Universidad de
Salamanca. 2p. [Consultado el 18 de abril de 2016]
Disponible en: http://psi.usal.es/biblioteca/documentos/
gestores.pdf.
2. Faus F, Santainés E. Generalidades y conceptos
básicos de las fuentes de información. En: Búsqueda
bibliográfica en bases de datos: primeros pasos en
la investigación en ciencias de la salud. Barcelona:
Elsevier; 2013. p. 168-169.
3. Armenteros Vera I, Alfonso Sánchez I. Los gestores
personales de bases de datos bibliográficas:
conoce usted qué es y cómo se maneja el Procite.
ACIMED [Internet]. 2004. [Consultado el 18 de
abril de 2016] Disponible en: http://scielo.sld.
cu/scie lo.php?scr ipt=sci_art text&pid=S1024-
94352004000200006&lng=en.
4. Muñoz-Alonso G. Citación y Referenciación en el
ámbito de la filosofía: Personalización de estilos
internacionales mediante gestores bibliográficos.
Endoxa [Internet]. [Consultado el 18 de abril de 2016]
Disponible en: (31): 211-252.
5. Casado Pardo J, Maroto Martín S, Lubna Dani, Ávila
de Tomás J, Gestores bibliográficos, FMC - Formación
Médica Continuada en Atención Primaria. 2014; 21(6):
355-359.
6. López J, Alonso-Arévalo J. Gestores bibliográficos:
administrando bibliotecas personales. Universidad
de Salamanca. [Consultado el 18 de abril de 2016]
Disponible en: http://psi.usal.es/biblioteca/documentos/
gestores.pdf .
7. Lorenzetti D, Ghali W. Reference management
software for systematic reviews and meta-
analyses: an exploration of usage and usability.
[Consultado el 18 de abril de 2016]. Disponible en:
http://bmcmedresmethodol.biomedcentral.com/
articles/10.1186/1471-2288-13-141.
8. Muñoz-Alonso G. Citación y Referenciación en el
ámbito de la filosofía: Personalización de estilos
internacionales mediante gestores bibliográficos.
Endoxa [Internet]. (2013, Junio), [Citado Abril 18,
2016]; (31): 211-252. Disponible en: Fuente Académica
Premier. 244 p.
9. Muñoz-Alonso G. Citación y Referenciación en el
ámbito de la filosofía: Personalización de estilos
internacionales mediante gestores bibliográficos.
Endoxa [Internet]. (2013, Junio), [Citado Abril 18,
2016]; (31): 211-252. Disponible en: Fuente Académica
Premier. 247p.
10. Cordón-García A, Martín-Rodero H, Alonso-Arévalo J.
Gestores de referencias de última generación: análisis
comparativo de RefWorks, EndNote Web y Zotero. El
profesional de la información. 2009; 18(4): 446.
11. Lorenzetti D, Ghali W. Reference management
software for systematic reviews and meta-
analyses: an exploration of usage and usability.
[Consultado el 18 de abril de 2016] Disponible en:
http://bmcmedresmethodol.biomedcentral.com/
articles/10.1186/1471-2288-13-141.
12. Vasconcelos D, Ramos M. Proposing the EndNote
Web reference manager for health professionals in
Villa Clara. Rev EDUMECENTRO [Internet]. 2013;
5(2): 27-33.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
115
ReCISAM
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
FORMA DE PREPARACIÓN DE LOS MANUSCRITOS
Como instrucciones para los autores, se considerará
que los manuscritos sometidos a la Rev. cienc. salud
med. deberán ceñirse a las siguientes instrucciones,
preparadas considerando el estilo y naturaleza de la
propia Rev. cienc. salud med. y las instrucciones “ICMJE
Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and
Publication of Scholarly Work in Medical Journals” (“ICMJE
Recommendations”), establecidas por el International
Committee of Medical Journal Editors y disponibles en el
sitio web http://www.icmje.org.
Los manuscritos deben ser escritos en letra Arial 11, a
doble espacio y enviarse al correo electrónico editor@
recisam.cl. Alternativamente puede ser utilizada la vía
postal, enviando un CD con el contenido del trabajo, en
formato Word con el objetivo que pueda ser modi cado
directamente por la redacción si el autor autoriza las
correcciones u observaciones.
Según su naturaleza o estilo, los manuscritos serán clasi
cados para una de las Secciones permanentes de la Revista:
Editorial, Artículos de Investigación, Comunicaciones,
Artículos de Revisión, Reportes Técnicos, Notas Técnicas,
Casos, Documentos, Revista de Revistas, Contrapunto o
Debate, Notas al Editor o Recensiones u otras Secciones
no permanentes. Para cada Sección hay un límite de
extensión referido al número de palabras, en un recuento
que se inicia en la Introducción y abarca hasta el n de
la Discusión (se excluyen para el recuento: la página de
Título, el Resumen, los Agradecimientos, las Referencias,
Tablas y Figuras).
Tipos de artículos:1. Editorial: Sección de responsabilidad del Editor o de
un Editor Invitado y referida a una temática general
que involucre a los trabajos incluidos en la edición, o
bien, a una de interés general. (Máximo 800 palabras).
2. Artículos de Investigación: Estudios originales
experimentales o teóricos sobre un área o áreas
del conocimiento de su competencia, destacando
los aspectos que correspondan. Estos manuscritos
deben estar escritos en forma precisa y concisa,
pero deberán ser lo su cientemente descriptivos para
permitir un análisis crítico de los resultados. (Máximo
3500 palabras).
3. Comunicaciones: Informaciones o avances sobre
trabajos de investigación en curso, señalando aquellos
aspectos principales del mismo. (Máximo 1500
palabras).
4. Artículos de Revisión: Revisiones bibliográ cas o
de trabajos de investigación, que contribuyan a
la actualización de un tema especí co desde una
perspectiva objetiva, crítica y cientí ca. (Máximo 3500
palabras).
5. Reportes Técnicos: Por lo general es un informe de
una extensa serie de mediciones, a menudo con
presentación en forma de tablas o grá cos, con texto que
describe las condiciones y procedimientos de medida.
Los criterios para los informes técnicos son la validez
y utilidad. Las formulaciones de los procedimientos de
garantía de calidad, incluidos los criterios educativos,
son adecuados en esta categoría. Informes técnicos
deben presentar la nueva información cientí ca.
(Máximo 3000 palabras).
6. Notas Técnicas: Descripción concisa de un desarrollo,
un procedimiento o dispositivo especí co que debe ser
una solución a un problema especí co y tener la su
ciente importancia para ser útil para muchos lectores
de la Rev. cienc. salud med. Debe ser conciso. (Máximo
2000 palabras).
7. Casos: Descripción, análisis y comentario sobre
casos de pacientes, laboratorio, clínicos asistenciales
o experimentales, que por su naturaleza sean objeto
de estudio y puestos de mani esto. (Máximo 1500
palabras).
8. Documentos: Análisis y difusión de diversos aspectos
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
116
ReCISAM
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
relacionados con las profesiones del área de la salud,
su actualidad y futuro. (Máximo 2000 palabras).
9. Revista de Revistas: Dedicada al análisis crítico de
Resúmenes de artículos cientí cos de importancia,
publicados en Chile o en el extranjero, especialmente
de producción nacional, con su respectivo comentario.
10. Contrapunto o Debate: Consiste en posiciones pro
y en contra de un tema controvertido en algún área.
Estos suelen ser invitados más que ofrecidos. El editor
invita a los autores a enviar artículos que abordan un
tema especí co, una para cada lado de la discusión.
Cada lado del debate debe ser preparado por un solo
autor a menos que la coautoría por ambas partes ha
sido arreglado antes del inicio del debate. Los lectores
que deseen ser voluntarios para debatir un tema
controvertido deben comunicarse con el Moderador
Contrapunto para obtener instrucciones (Dr. Carlos
Ubeda de la Cerda, Editor). (Máximo 2000 palabras).
11. Notas al Editor o Recensiones: Consultas y/u
observaciones sobre temas especí cos y comentarios
de artículos publicados en la revista. Deben ser
concretas y estar responsablemente rmadas. Si se
re eren a un artículo publicado, el autor del mismo
tendrá el derecho legal a réplica. Los conceptos,
resultados, conclusiones, juicios de valor, opiniones,
comentarios y observaciones expresadas en cada
una de las secciones de la revista, son de exclusiva
responsabilidad de quienes han contribuido o aportado
al debate con ellos. (Máximo 1000 palabras).
El formato de los “Artículos de Investigación” debe dividirse
en partes tituladas “Introducción”, “Material y Método”,
“Resultados” y “Discusión”. Los otros tipos de artículos,
pueden acomodarse mejor a otros formatos, los cuales
deben ser aprobados por el Editor.
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
117
NOTICIAS
CONGRESOS 2016
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
118
NOTICIAS
CONGRESOS 2016
Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.
119
NOTICIAS
CONGRESOS 2016