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EDITORIAL

PROYECTO DE LEY ORGÁNICA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

La seguridad social como sistema de protección se basa en la cobertura universal y la solidaridadentre los ciudadanos, Venezuela hasta los años cuarenta no contaba con un verdadero sistema deprotección social, es a partir de la segunda parte de esa década cuando se inicia nuestro sistema deseguridad social con el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, el cual con algunas modificacionesen sus Leyes ha sido el verdadero órgano rector en esta materia, pero no ha sido el único, puesto queexiste una multiplicidad de Instituciones que brindan descoordinadamente protección a diferentessectores de la población. Desde su origen, respondieron a la concepción Bismarkiana, dado que suámbito de aplicación es la clase trabajadora asalariada, bajo una relación de dependencia, y susfamiliares, quedando excluidos de la protección de la seguridad social la gran masa laboral que seencuentra en el sector informal de la economía (no sólo la buhonería), unido a los desocupados, loscuales son asistidos por la beneficiencia pública.

La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela aprobada en el mes de diciembre de1999, determina los principios fundamentales del nuevo Sistema de Seguridad Social y en el Art. 86especifica ".... El sistema de seguridad social, será regulado por una ley orgánica especial". Esta tareale corresponde a la Asamblea Nacional y es así como en el mes de noviembre de 2000, la Comisiónde Asuntos Sociales elabora y presenta el "Proyecto de Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social"el cual fue aprobado en primera discusión en la plenaria de dicha Asamblea.

Dicho proyecto en el Título I de sus Disposiciones Fundamentales establece el carácter públicono lucrativo de la Seguridad Social, consagrado en la Constitución en su Artículo 86. En el mismo Títuloestablece la universalidad del sistema, cuando en el Artículo 3 indica: "La Seguridad Social comoderecho humano fundamental es irrenunciable para toda persona en el Territorio Nacional ...", elArtículo 4 del Proyecto de Ley, define el Sistema de Seguridad Social como "...el servicio públicode carácter no lucrativo, integrado por el conjunto orgánico de regímenes prestacionales,complementarios entre sí e interdependientes, destinados a atender las contingencias objeto de laprotección de dicho Sistema". En el Artículo 6 se establecen los principios y características del Sistemade Seguridad Social, tal como lo manda y están definidos en la Constitución de la República Bolivarianade Venezuela. Así mismo el Artículo 11 identifica todas las contingencias que por mandato Constitucionaldebe cumplir el Sistema.

En el Título III se establecen las prestaciones consagradas por la Constitución y los diferentesRegímenes Prestacionales, los cuales son: 1) de Salud, 2) Dinerario, 3) de Empleo, 4) deSeguridad, Salud de los Trabajadores y Medio Ambiente de Trabajo y 5) de Vivienda yHábitat.

En el Régimen de Prestación de Salud se vierte el contenido de los Artículos 83 y 86, en el dePrestación Dineraria lo establecido en los Artículos 80 y 86; en el Régimen de Prestación de Empleoy en el Régimen de Seguridad, Salud de los Trabajadores y Medio Ambiente de Trabajo, se consagrael contenido del Artículo 87 y en el Régimen Prestacional de Vivienda y Hábitat el contenido delArtículo 82.

Igualmente, de acuerdo con lo establecido en la Constitución de la República Bolivariana deVenezuela en sus Artículos 86, 87 y 88, en este Proyecto de Ley se hacen sujetos del derecho a laseguridad social sectores laborales anteriormente excluidos como son los trabajadores independientes,las amas de casa y los ciudadanos sin capacidad contributiva.

En el Artículo 46 de la cobertura de las pensiones de vejez, se determina la administraciónpública y el financiamiento solidario, con la creación de dos niveles de protección: "... un nivelbásico de cobertura para aquellas personas que lleguen a la vejez sin protección económica personal,familiar o social en general y un segundo nivel de aseguramiento colectivo obligatorio para las personasparticipantes en la producción de bienes y servicio durante su vida activa...".

El Artículo 47 (sobre el financiamiento), plantea el financiamiento por parte del fisco nacionalpara el nivel básico de cobertura y el financiamiento del nivel de aseguramiento colectivo obligatoriocon "...aportes y cotizaciones de los empleadores y trabajadores y sólo por el trabajador, si escuentapropista, con ayuda eventual del Estado, en los casos que lo amerite, mediante el régimenfinanciero de capitalización colectiva". En este punto hacemos la siguiente observación, si lostrabajadores del sector informal de la economía asumen el financiamiento de su seguridad social enel cien por ciento, no se cumpliría con el principio de la solidaridad, establecido en la ConstituciónBolivariana.

Otro aspecto importante de resaltar del Proyecto de Ley del Sistema de Seguridad Social es loestablecido en el Artículo 52: "Las pensiones por discapacidad parcial o total permanente y grandiscapacidad, las pensiones de viudedad y orfandad, así como los gastos funerarios causados por elfallecimiento del trabajador, y las indemnizaciones por ausencia laboral causada por discapacidadtemporal, todas ellas debido a enfermedad o accidente ocupacional, serán financiadas solo con aportesdel empleador en los términos, condiciones y alcances que establezca la Ley Orgánica de Prevención,Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo".

En el área de la salud de los trabajadores el Régimen Prestacional de Seguridad, Salud de losTrabajadores y Medio Ambiente de Trabajo, se sustenta legalmente en la Ley Orgánica de PrevenciónCondiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT), con el planteamiento hecho en el Artículo66, sin embargo, deberá ser reformada a los fines de adaptarla a la presente Ley de conformidad conel Artículo 96 del Proyecto de Ley aprobado, este artículo contemplado en las disposicionestransitorias determina: "La Asamblea Nacional aprobará en un plazo no menor a seis meses, la reformaparcial de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.... en loreferente a las siguientes materias: 1) La promoción de la salud y la seguridad en el trabajo, 2) Laprevención de los accidentes y enfermedades ocupacionales, 3) Las prestaciones e indemnizacionesdinerarias por enfermedades y accidentes ocupacionales, 4) El financiamiento de la atención médicaintegral, incluyendo la rehabilitación, 5) El financiamiento de la capacitación y reinserción laboral delos discapacitados, 6) La calificación del origen ocupacional de los accidentes y las enfermedades, 7)La determinación del grado de discapacidad del trabajador, 8) La calificación del grado depeligrosidad de los centros de trabajo, 9) La acreditación y supervisión de los servicios de salud en eltrabajo y de las personas naturales y jurídicas que presten servicios en el área de prevención,condiciones y medio ambiente de trabajo, 10) Los aspectos técnicos y organizativos que coadyuven almejor cumplimiento de los objetivos de esta Ley,11) El cambio de adscripción al ministerio concompetencia en seguridad social,12) Las demás materias que fueren necesarias para adaptarla a lapresente Ley".

Muchos de estos aspectos deberán ser definidos en la LOPCYMAT, pero su desarrollo esmateria del Reglamento correspondiente. Está pendiente una nueva discusión de este Proyecto de Leypara su aprobación definitiva en plenaria de la Asamblea Nacional.

53Salud y vida cotidiana en el ámbito doméstico en la población trabajadora de una empresa farmacéutica /Cruz A, Noriega M, Garduño M.

ARTÍCULO

Salud y vida cotidiana en el ámbitodoméstico en la población trabajadora deuna empresa farmacéutica

Adriana Cecilia Cruz Flores1, Mariano Noriega Elío1, Ma. de los Angeles Garduño Andrade2

Resumen

La investigación sobre la salud de los trabajadores sedirige generalmente al estudio del trabajo asalariadodejando de lado otros ámbitos de la reproducción socialque influyen positiva o negativamente en la salud, talesson el trabajo doméstico y las características y losespacios del tiempo libre. Para analizar la relación deéstos con la salud se realizó un estudio epidemiológicocualitativo y cuantitativo en la población trabajadora(N = 377) de una industria farmacéutica en México.Se aplicó una encuesta individual a toda la poblaciónen estudio, además de siete historias de vida. Éstaspermitieron adentrarse en sus sentimientos, emocionesy preocupaciones que no son tangibles en uncuestionario. A pesar de la creciente participación delos hombres en las tareas del hogar y atención hacialos hijos, ésta sigue siendo minoritaria y en actividadesespecíficas. Se detectó que las labores que comúnmentese realizan en el hogar muestran fuerte asociación conpadecimientos como: depresión, cefalea tensional,hipertensión arterial, trastornos músculo-esqueléticosy varices, presentándose de manera más dramática enlas trabajadoras. De igual manera, destacan otrosaspectos de la vida cotidiana, como son: otro trabajoasalariado, los ingresos, la familia y el género. Solamenteentre una tercera y una cuarta parte de las mujeresestudia con regularidad, practica algún deporte y sejunta con amigos. En cambio, en los hombres estosucede entre 35 y 60%. Se analizan estos aspectos enrelación con la situación de salud.

Palabras clave: Vida cotidiana, trabajo doméstico,tiempo libre, salud de los trabajadores.

1Maestría en Ciencias en Salud en el Trabajo, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. [email protected],[email protected]ía de Medicina Social, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Calzada del Hueso 1100.Col. Villa Quietud, México D.F. , C.P. 04960. [email protected]

Research on worker health generally focuses on theeffects of paid work. Other social factors which couldhave a positive or negative impact on health, such ashousework or the characteristics and nature of leisuretime activities, are often ignored. A quantitative andqualitative epidemiological study was undertaken toexamine the effects of these factors on a population ofworkers (N = 377). The study population consisted ofemployees of a pharmaceutical company in Mexico. Aquestionaire was applied to the study population. Inaddition, seven life histories were collected, allowingmore detailed knowledge of the subjects' feelings,emotions and concerns than would be possible fromthe questionaire alone.In spite of the growing involvement of men in householdtasks and childcare, such involvement is not extensiveand is limited to specific activities. The study found astrong association between common household tasksand health effects such as depression, tensionheadaches, hypertension, musculoskeletal problems andvaricose veins. Such problems were more prevalentamong women than men in the study. Other variables,such as a second job, income, family and sex also hadan effect on health. Only between a quarter and a thirdof women regularly studied, practiced a sport, or visitedwith friends, while 35% to 60% of men did so. Theseactivities are analyzed in relation to health status.

Key words: Daily life, household tasks, leisureactivities, worker health.

Abstract

Salud de los Trabajadores / Volumen 9 Nº 2 / Julio 200154

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Introducción

Los estudios recientes en torno a la salud de lostrabajadores se han enfocado, sobre todo, en larelación entre los nuevos procesos productivos yformas de organización laboral y los efectos físicos ypsíquicos en el interior del centro de trabajo. Sinembargo, se le ha dado poca importancia a estosefectos en asociación con los demás procesos de lareproducción, tales como: el trabajo doméstico o el usodel tiempo libre. La mayoría de los estudios omiten orelegan estos procesos sociales y culturales porconsiderar que no tienen una relación directa con lasalud-enfermedad, no obstante que dichos aspectostambién pueden ser determinantes de la salud eincluso elementos protectores de ésta, como es el casode las redes de apoyo social (Mercado, 1992). Así, elestudio de la salud de los trabajadores requiere de ladiscusión organizada y sistemática de losdeterminantes fundamentales de la vida cotidiana,además del proceso de trabajo asalariado. Estainvestigación intenta explorar algunos de estoselementos fundamentales.

Existen diferencias específicas en la vidacotidiana de los trabajadores (Heller, 1998) que vanmoldeando y caracterizando el proceso salud-enfermedad.Por eso, en este estudio se consideró como eje deanálisis el que las desigualdades de la reproducción delos trabajadores en cuanto a las características deltrabajo doméstico, del tiempo libre y de las redes deapoyo social ocasionan diferencias cualitativas ycuantitativas en sus condiciones de salud. Esto, desdeluego, es válido para trabajadores y trabajadoras dentrode un mismo grupo doméstico e incluso entretrabajadores y trabajadoras del mismo género. De estamanera, "El conocimiento objetivo de la salud y susproblemas debe relacionar las formas de vida oreproducción social que caracterizan a los diferentesgrupos sociales, sus patrones de trabajo y consumo,sus modalidades de actividad práctica, sus formasorganizativas y su cultura con el comportamiento desus organismos y las enfermedades que los afectan"(Breilh, Campaña, Costales et al, 1990).

Para estudiar estos procesos de reproducciónde los trabajadores hemos decidido emplear elconcepto de vida cotidiana en el ámbito doméstico conla finalidad de destacar algunos de sus determinantesfundamentales en relación con la salud, pero dejandopor un momento el espacio del proceso de trabajoasalariado e, incluso más, intentamos al hacer las

comparaciones controlar las características de esteproceso para relevar estos otros procesosfundamentales de la vida cotidiana.

En busca de un concepto

El trabajador, como ser social, se puederepresentar históricamente dentro de dos ámbitos: eldel trabajo asalariado y el doméstico. Es en este últimodonde diversos autores se han enfrascado en unadiscusión teórica y metodológica para podercontextualizar un concepto que permita explorar elespacio en que converge el trabajador cotidianamenteuna vez terminada su jornada asalariada (Menéndez,1989; Montesinos, 1996; Ibarra y Pérez, 1986).

La concepción marxista ha caracterizado la vidadel trabajador en dos esferas: la de la producción,donde se posibilitan los medios necesarios para lasobrevivencia del ser humano y la del consumo (Marx,1982). La visión sociológica y de la salud colectivadestaca, sin perder de vista la anterior, dos espacios deestudio: el visible y el invisible, siendo el segundocaracterizado principalmente por el hogar y el grupodoméstico (Goldelberg, 1991).

Calificativos como "modo de vida", "estilo devida", "nivel de vida", "entorno extralaboral", "calidadde vida" y "condiciones de vida", han sidoconstantemente utilizados para abordar la vidacotidiana de los trabajadores en el ámbito doméstico,pero también para tratar de relacionar éste con losefectos físicos y psíquicos de los individuos. Sinembargo, no hay, en la mayoría de los autores, unainterpretación homogénea de qué significan y cómoutilizar estos términos y mucho menos la posibilidad deconstrucción de una categoría explicativa. Por logeneral, se usan de una manera pragmática, es decir,para resolver las dificultades que entraña un estudioespecífico (Blanco, Rivera, Lopez et al, 1996; Lolas,1996; Montesinos, 1996).

Algunos de los términos mencionados se les haabordado desde una perspectiva de gran generalidad,incluso haciéndolos equivalentes al concepto deformación social (Méndez, 1986; Blanco y Sáenz, 1990).Entre las particularidades que se han podido descubrirse pueden mencionar las siguientes:

El término estilo de vida, centra su definiciónen manifestaciones particulares de ser de los hombres,independientemente del grupo social en que se


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encuentren inmersos. En tanto, el término modo devida generalmente se usa para referir pautas deconducta específicas de un determinado grupo social,el cual pertenece a una estructura más grande, lasociedad. Estudios antropológicos y sociológicos hanmanejado el término vida cotidiana para referir lasactividades que el ser humano lleva a cabo tanto en sugrupo familiar, como en la comunidad, como son elconjunto de valores, actitudes, normas y conductas. Losconceptos anteriormente mencionados se basanprincipalmente en pautas de conducta ocomportamientos específicos.

Cuando se habla de nivel de vida se hacereferencia principalmente a indicadoressocioeconómicos, pero no deja ver claro, la forma enque estos indicadores están presentes en la vida de lostrabajadores. Cuando se han incorporado aspectoscualitativos, como la percepción de los trabajadores, seemplea más bien el término de calidad de vida, yaque permite conjugar tanto aspectos cualitativos comocuantitativos.

Fernández (1989), tomando como referenciaideas de Mario Bunge, ha tratado de unificar diversossubsistemas en los cuales se desenvuelve laexistencia del ser humano (biológico, psicológico,social y político), con el fin de plantear un conceptomás completo, el de calidad de vida laboral. El autorargumenta que el principal criterio que hay que tomaren cuenta en esta definición es la concepción del serhumano y no solamente centrarse en aspectosrelacionados con los procesos de producción, laorganización del trabajo o la seguridad. Con esta idease pretende dar una visión integral de la vida deltrabajador al incorporar los aspectos: biológico,psicológico, social y político, sin embargo, sólo sequeda en el contexto laboral.

Ante la dificultad de utilizar algunos de estosplanteamientos, y dado que esta investigación nopretende hacer una discusión teórica a profundidad seha optado por considerar como más pertinente elplanteamiento de Heller (1998) y su análisis de lareproducción social, a través del concepto de vidacotidiana. Por tanto, con el fin de contextualizar losresultados de la investigación se tomará comoreferencia el concepto de vida cotidiana en el ámbitodoméstico, por considerar que este concepto expresade mejor manera lo que se pretende ilustrar con losresultados de esta investigación. Así, se entiende porvida cotidiana en el ámbito doméstico, las

condiciones económicas, políticas, culturales yfamiliares en las cuales se desenvuelve cotidianamenteel trabajador, incluyendo aquellos aspectos subjetivosque se derivan de la percepción de éste con respecto asu forma de vida. Si bien es cierto que el conceptovida cotidiana incluye también las condiciones detrabajo, en este estudio se releva el contexto del espaciodoméstico y la relación de éste con las condiciones desalud. Este concepto permite identificar lasespecificidades en la vida de las trabajadoras y lostrabajadores de manera más integral.

Cambios familiares, trabajo doméstico y apoyosocial

Los efectos sociales negativos (económicos,políticos y culturales) derivados de la crisis que inicióen la década de los ochenta, trajo consigo cambios nosólo a nivel macro, sino también micro, incluyendo losniveles del grupo doméstico y del individuo. Lamayoría de las familias de la población trabajadora,empezó a modificar su estructura y dinámica familiarcon la intención de superar los efectos negativosderivados de la crisis. Uno de estos cambios notablesfue el incremento de la participación de la mujer en elproceso de trabajo asalariado para contribuireconómicamente a la subsistencia de la familia. Lasmujeres al integrarse al mundo asalariado modificaronmuchos aspectos de su vida cotidiana, personal yfamiliar y, por supuesto, también repercutió en losdemás miembros del grupo doméstico. Lasconsecuencias físicas y psíquicas fueron múltiples ydiferenciales entre grupos e individuos y, de maneramuy clara, entre hombres y mujeres. Un elemento quecontribuyó de manera importante en las diferencias fueel incremento del trabajo asalariado sin el decrementoen el desempeño de las actividades domésticas(Acevedo, 1997; Breilh, 1991; Lagarde, 1990). En estascircunstancias el trabajo doméstico no tiene, en general,un horario definido para su realización, ya que estádeterminado por los requerimientos y las necesidadesde los demás integrantes de la familia, incluso en finesde semana y días festivos, limitando drásticamente eltiempo libre para el desarrollo de las actividadeseducativas, culturales, deportivas y de esparcimiento yrecreación.

Aunque es más frecuente en las mujeres, no sóloellas se encuentran expuestas a otras demandas delgrupo doméstico. Las labores en la casa son másfrecuentes en las trabajadoras, sin embargo, otrasactividades, a veces no menos importantes para lareproducción de la vida cotidiana de la familia son


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aquellas que llevan a cabo los varones, una vezterminada su jornada de trabajo asalariado. Estasactividades pueden ser remuneradas o bien comolabores de apoyo en el hogar para el beneficio delmismo grupo doméstico. Aunque frecuentementecuando se habla de trabajo se tiene la imagen de unaactividad remunerada, sin embargo, es obvio quetambién es trabajo muchas de las otras actividades quese realizan fuera de este ámbito. Pero ¿cómo entenderla multiplicidad de tiempos y espacios que no se limitana estos dos ámbitos?. Este tiempo libre puedecomprenderse como "... un conjunto deocupaciones a las que el individuo puede entregarsecon pleno consentimiento ya sea para descansar, paradivertirse, desarrollar su participación socialvoluntaria, su información o su formacióndesinteresada, después de haberse liberado de todassus obligaciones profesionales, familiares o sociales"(Mc Phail, 1997).

El desempeño de las actividades domésticasprovoca un desgaste físico y emocional, que se sumaal generado dentro del centro laboral. Sin embargo, sise cuenta con hijos, familiares u otras personas queapoyen en la realización de dichos quehaceres, puedesignificar un desgaste menor sobretodo en latrabajadora, ya que ésta es, la que por lo general llevaa cabo dichas tareas. La importancia que representala existencia de apoyo social es fundamental para eldesarrollo del grupo doméstico y de cada uno de susindividuos e incluso puede significar la posibilidad deaminorar los efectos físicos y psíquicos que seproducen por el desempeño de una jornadainterminable (Durán, 1986). Por eso, fue también denuestro interés analizar este ámbito poco estudiado ysu relación con la salud de los trabajadores.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio analítico de cortetransversal relacionado con la vida cotidiana en elámbito doméstico y los daños a la salud de lostrabajadores de una empresa farmacéutica enMéxico. Del total del personal de la planta (412trabajadores) participaron 377 como población enestudio. Hubo una no respuesta de 8,5% que incluye atrabajadores que no respondieron la encuesta, así comoa personal que estaba de incapacidad por motivos dematernidad o bien, por algún accidente o enfermedad.Esta cifra no sesga la información, dado que lapoblación en estudio se distribuyó de manera similar ala población no encuestada.

Para identificar el peso que pudiera tener, en elproceso salud-enfermedad, la reproducción de la

población fuera del ámbito laboral, se analizaron lascaracterísticas del proceso de trabajo asalariado entrelos diversos grupos de mujeres y hombres, con lafinalidad de definir las semejanzas y diferencias encuanto a sus actividades remuneradas y en cuanto asu exposición a riesgos y exigencias derivados delproceso de producción. Con ello se evitó que variablescomo área, puesto de trabajo, antigüedad, tipos deriesgos y exigencias laborales pudieran incidir en elanálisis de los resultados. Con esta idea, las diferenciasen cuanto a sus perfiles patológicos podrían seratribuidas a las características de su vida cotidiana enel ámbito doméstico.

Se aplicó una encuesta individual de autollenado,a toda la población en estudio, en las primeras horas dela jornada de trabajo, la cual forma parte de losinstrumentos de recolección de información delPrograma de Evaluación y Seguimiento de la Salud delos Trabajadores, PROESSAT, (Noriega, Franco,Martínez et al, 2000). La encuesta conteníaprincipalmente variables demográficas, de trabajodoméstico, de las características del tiempo libre, asícomo de daños a la salud. Éstos se preguntaron deacuerdo a la presencia de ellos durante el año anteriora la aplicación de la encuesta, con excepción delcuestionario de fatiga que se recogió de acuerdo a loque el trabajador sentía en ese momento. Se agruparonconjuntos patológicos de acuerdo a la siguienteclasificación: trastornos psíquicos (depresión, ansiedady trastornos del sueño); trastornos psicosomáticos(cefalea tensional, migraña, enfermedades isquémicasdel corazón y trastornos digestivos: síndrome ácido-péptico y colitis); la fatiga se recogió por medio de laaplicación de un cuestionario validado llamado Yoshitake(1978) que consta de 30 preguntas y de las cuales sehacen el diagnóstico, en el caso de los hombres, con 7respuestas positivas y en el caso de las mujeres, con 8.

Para destacar las especificidades en cuanto a lareproducción de los trabajadores se llevaron a cabohistorias de vida, las cuales fueron aplicadas a sietetrabajadores que previamente habían participado en laencuesta. La selección de éstos se hizo porconveniencia eligiéndolos por características comosexo, edad, tipo de puesto y antigüedad en la empresa.La historia de vida se elaboró a partir de cuatrograndes temas: familia, vivienda, trabajo doméstico,asalariado y salud-enfermedad. Su aplicación serealizó en el domicilio del trabajador, con la intenciónde que hubiera mayor tiempo y libertad para suargumentación y también con la idea de llevar a caboun reconocimiento visual de las características de la


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vivienda y de la zona de residencia. La historia fuegrabada, previa autorización del entrevistado.

Cabe mencionar que no se pretende con ellogeneralizar los resultados a toda la población, perodichas narraciones sí dan cuenta de las especificidadesen que viven los trabajadores y también permitieronadentrarse en sus sentimientos, emociones ypreocupaciones que no son tangibles en uncuestionario. Se hace uso de pequeños fragmentos, conla finalidad de ilustrar algunos aspectos difíciles demostrar de otra manera.

Resultados

1. La empresa

La elaboración de medicamentos es unaactividad de gran importancia social, cuyo objetivo estáencaminado a impulsar la producción y elabastecimiento de bienes y servicios necesarios parala salud, además de generar ganancias para lospropietarios. Esta última característica, además de losesfuerzos científicos que se han generado paraencontrar soluciones que permitan afrontar lasenfermedades o bien disminuir la frecuencia con lasque éstas ocurren, ha provocado importantes cambiostecnológicos y la automatización de los procesos deproducción. Tales cambios han repercutido en lostrabajadores, en las condiciones de trabajo y susformas de organización pero, también, en su vida fueradel trabajo, tanto personal, como familiar y social.

El proceso de trabajo es básicamente de tipofordista y, en ciertas fases, automatizado. Requiere delos trabajadores destreza manual por la minuciosidadde las tareas que se llevan a cabo. Las actividadesconsisten en la fabricación y empaque demedicamentos, entre los que se pueden mencionar:jarabes, tabletas, cápsulas y suspensiones.Aproximadamente, 60% de la población estáempleada en puestos de producción y cerca de 40%tiene funciones administrativas, de almacenamiento yde supervisión. Existe rotación de turnos de acuerdo alárea y puesto de trabajo y, en ocasiones, el supervisordecide la frecuencia y el tipo de rotación, e incluso siun trabajador rota de turno o no. Al no contar elpersonal de la empresa con una rotación estable de lostres turnos, los trabajadores no pueden tener unaorganización básica de su vida cotidiana en el ámbitodoméstico, es decir, tiene importantes repercusionesfamiliares y sociales. Tal y como lo refiere unaoperadora: "Ayer, nos avisaron que nos teníamos quequedar. Hoy nos dicen media hora antes que ya no

(...) y ya no pude hacer las cosas, que teníaplaneadas con mi hijo...".

Una característica de la empresa es que lasactividades son análogas entre mujeres y hombres yentre los distintos puestos de producción, lo que derivaen una multiexposición a riesgos y exigencias tambiénsimilares. De esta manera, los riesgos detectados nopresentan diferencias reveladoras en las tasas deexposición entre hombres y mujeres (Cuadro N° 1).Tres son los principales riesgos a los que se encuentranexpuestos: ruido, polvo y mucha iluminación.

De igual manera las diferencias encontradas enlas tasas de exposición de las exigencias, aunque sonmás notorias que en los riesgos, tanto en hombres comoen mujeres no son muy marcadas (Cuadro N° 2). Enla población masculina destacan las exigenciasderivadas de la organización del trabajo. Se reportancon mayor frecuencia las que se relacionan con laextensión de la jornada, así como llevar a cabo trabajospendientes en días de descanso y vacaciones; mientrasque las mujeres están expuestas mayoritariamente aun trabajo repetitivo. Se puede decir que ambos perfilesson muy parecidos y se relacionan con exigencias deltiempo de trabajo, de la intensidad y de la falta decontenido. Las diferencias en las tasas de exposición aestas exigencias son, en algunos casos, significativasentre trabajadores y trabajadoras, a pesar de que tantounos como otras llevan a cabo actividades de trabajosimilares en las mismas áreas y puestos y concondiciones de organización del trabajo parecidas. Sinembargo, como se aprecia en el mismo Cuadro N° 1,las razones entre hombres y mujeres son, en la mayoríade los casos, pequeñas.

2. Los trabajadores

El personal que labora en la empresa estáconstituido en más de dos terceras partes (68%) por

(*) Tasa por 100 trabajadores.Fuente: Encuesta individual, PROESSAT, México, 2000

RiesgosFenemino Masculino

Casos5039

26

Tasa(*)

41,332,2

21,5

Tasa(*)

38,335,5

19,9

Casos9891

51

RuidoPolvoExceso deiluminación

Cuadro N° 1Tasa de exposición de los tres principales riesgos

laborales por sexo


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trabajadores del sexo masculino y sólo en una terceraparte (32%) por trabajadoras. Es una población jovencon un promedio de edad de 33 años. Se encuentra enuna época de su vida de alta productividad. El 60%cuenta con carrera técnica o licenciatura y solamente3,5% tiene un nivel de instrucción menor a lasecundaria completa. Es importante aclarar que lapoblación mexicana asalariada tienen un grado deinstrucción de nivel secundario e inferior (INEGI,1999). Se puede decir que es una poblaciónconsiderablemente instruida, si se considera que es unapoblación trabajadora industrial, lo que va a generarpautas de comportamiento y conducta específicos ensu contexto familiar y social.

Las actividades domésticas y la morbilidad

Las condiciones objetivas y subjetivas, en lasque interactúan los trabajadores cotidianamente, dancuenta de las particularidades de su vida cotidiana tantoen su inserción en el proceso de trabajo asalariadocomo fuera de éste. En este último sentido, dos de losámbitos imprescindibles de explorar son las actividadesrelacionadas con el trabajo doméstico y con el tiempolibre.

No obstante, la lucha constante de las mujerespor lograr una igualdad con respecto a los hombres encuanto a la división de las tareas del trabajo domésticoy a la utilización del tiempo libre, los papeles que lesson asignados siguen siendo identificados como dereproducción y ejecución (Durán, 1986), mientras quelas tareas de gestión y de socialización que representancierta responsabilidad, continúan llevándose a cabo enla mayoría de los casos, por los hombres.

Básicamente, las actividades que desempeñanlos varones en el grupo doméstico se limitan a larealización de trámites y arreglos relacionados con elhogar; en tanto, las mujeres llevan a cabo actividadesreferidas principalmente a procurar la reproducción dela familia y, por ende, los hijos, la alimentación y losrequerimientos que implica el cuidado de la casa (CuadroN° 3).

La realización de las tareas domésticas llevageneralmente a la trabajadora a modificar y limitar elhorario destinado al sueño para poder realizar lapreparación de alimentos, lavar, planchar, etcétera,antes o después de acudir a su trabajo remunerado,con el objetivo de cubrir al menos las actividadesdomésticas indispensables, mientras se espera el "díade descanso" para llevar a fondo la limpieza de la casa."(del trabajo)...salgo corriendo por mi nena yvengo a hacer mis actividades aquí en la casa".

Los resultados del Cuadro N° 3 reflejan la altaparticipación que tienen las mujeres en dichasactividades. Desde luego que para esto influye lapercepción que tienen con respecto a quiéncorresponde la responsabilidad de las tareas del hogar.Dicha asignación histórica hace que las trabajadorasvean como una obligación la realización de dichastareas y solamente consideran como un apoyo, el quelos varones participen en los quehaceres del hogar. Lostrabajadores del sexo masculino, a través de lashistorias de vida, admiten que es mínimo y ocasionalel apoyo que proporcionan a su pareja, suparticipación se centra, sobre todo, en realizararreglos o trámites de la casa, acompañar a la mujer

Cuadro N° 2Tasa de exposición a las principales exigencias laborales por sexo

(+) Tasa por 100 trabajadores.(++) Razón = tasa de expuestos en hombres entre tasa de expuestas en mujeres.(+++) Mantel-Haenszel: p<0.05 = (*); p<0.01 = (**); p<0.001 = (***).Fuente: Encuesta individual, PROESSAT, México, 2000

Exigencias

MinuciosidadJornada mayor de 48 horas semanalesInmovilidad en el lugar de trabajoTrabajo en días de descanso o vacacionesRepetitividad de la tareaPosiciones incómodas o forzadasEstar sin comunicación con los compañeros

152 59,4119 46,51 09 42,61 06 41,4 84 32,8 63 24,6 52 20,3

Expuestos Tasa(+) Expuestas Tasa (+)

59 48,836 29,851 42,128 23,162 51,224 19,816 13,2

Razón

1,2 1,6

1,0 1,8 0,6 1,2 1,5

p(++) (+++)

ns

**ns

******nsns

Masculino Femenino


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en las compras y, con menor frecuencia, limpiar lacasa o cuidar a los hijos. Muchos de ellos piensan queparticipar más allá de eso significa perder algo de suhombría. "...dividirnos algunas actividades no esmuy frecuente, así que digas, este señor se la pasade mandilón".

La situación desigual y compleja que se haesbozado se relaciona de manera muy clara con losproblemas de salud. Los trastornos principales son lospsíquicos y psicosomáticos, la fatiga y los derivadosdel esfuerzo físico y de las posiciones forzadas.Sorprende que a pesar de ser trabajadores industrialessus principales problemas de salud sean de un ordendistinto al que tradicionalmente se reporta para estostrabajadores. Algunos de nuestros hallazgos coincidencon los de otros autores que han encontradoasociación con las características del entornoextralaboral, sobre todo el trabajo doméstico y elcuidado de los hijos, con la aparición de enfermedadespsíquicas y psicosomáticas (Díaz y Mendel, 1997;Turner y Turner, 1999).

La tasa de morbilidad general de lastrabajadoras fue de 227,3 por cada 100, es decir, másde dos enfermedades en promedio por cada una deellas; en tanto que los hombres tienen, en promedio,entre una y dos enfermedades, al presentar una tasade 156,3 por cada 100. Padecimientos como cefaleatensional, gastritis, úlcera péptica, cistitis y varicesfueron predominantes en las mujeres, en las cuales seencontraron relacionadas con las particularidades dela vida cotidiana, ya que las mujeres son las máspropensas a tener esta sobremorbilidad por las

actividades rutinarias llevadas a cabo en el hogar y porcarga relacionada con el cuidado de los hijos, así comopor otros componentes del entorno familiar y social.Estos resultados concuerdan con lo encontrado en otrosestudios (Arber, 1997; Waldron,Weiss y Hughes, 1998;Blane, Berney y Montgomery, 2001). En un estudiollevado a cabo en las trabajadoras de las taquillas queexpenden los boletos del tren subterráneo de la Ciudadde México, encontraron que el desempeño de lasactividades domésticas se asocia con ciertas patologíasque se derivan del estrés como son: cefalea, colitis,gastritis e hipertensión arterial (Garduño y Rodríguez,1994).

Las actividades que comúnmente se realizan enel hogar, como cuidar a los hijos, lavar y planchar laropa, preparar los alimentos, lavar los trastes y limpiarla cocina, así como remendar y zurcir la ropa,presentan una fuerte asociación en la aparición depadecimientos como: depresión, cefalea tensional,hipertensión arterial, trastornos músculo-esqueléticosy varices; de ellos, las varices y la cefalea tensionaltienen un riesgo hasta cinco veces mayor de presentarseen las trabajadoras expuestas (Cuadro N° 4).

70% de la población estudiada tiene hijos, perosólo 60% participa en el cuidado de ellos. En general,la atención de los hijos, sobre todo si éstos sonmenores de cinco años, es realizado en 80% de loscasos, por las mujeres. Los hombres que manifestaroncontribuir en el cuidado y atención de los hijos tienenuna participación minoritaria, ya sea porque consideranque hacerse cargo de los hijos es aportar los recursoseconómicos necesarios para su manutención o porque

Cuadro N° 3Distribución de las actividades domésticas por sexo

Mujeres (121) Hombres (256)

Hacer las comprasSacudir, barrer, trapearLavar y planchar la ropaLavar los trastes y limpiar la cocinaTrámites de la casaPreparar la comidaRealizar arreglos de la casaCoser, remendar, zurcirCuidar a los hijos

Razón(++)

1,3 1,6 4,1 2,8 0,8 6,0 0,813,4 1,4

p(+++)

************

**********

*(+) Tasa por 100 trabajadores.(++) Razón = tasa de expuestas en mujeres entre tasa de expuestos en varones.(+++) Mantel-Haenszel: p<0.05 = (*); p<0.01 = (**); p<0.001 = (***).Fuente: Encuesta individual, PROESSAT, México, 2000

Tasa (+)

8778747364636353

50

Expuestas Expuestos

168126 46 66196 27214 10

95

Tasa (+)

66 49 18 26 77 11 84 4 37

(++) (+++)

105 94 90

88 77 76 76

63 60

Actividad


ARTÍCULO

consideran que la presencia en el hogar, aunque no sehagan cargo de ellos, es suficiente.

Las redes de apoyo social como protectoras dela salud

Las mujeres destacaron como un datoimportante, para el cuidado de los hijos, la presenciade redes de apoyo social, sobre todo, mientras ellasse encuentran laborando en la empresa. Estas redesse conforman principalmente por familiares directos-en la mayoría de los casos la madre o una hermana-a pesar de que éstas no vivan en la misma casa yrequieran el traslado al hogar de la trabajadora. Enalgunas ocasiones los hijos menores son inscritos alas guarderías del Seguro Social y, en contadasocasiones, si las posibilidades económicas lo permiten,se le paga a una persona que los cuide durante laausencia de los padres. "A mi hijo (...) mi mamá leda de comer, lo lleva a la escuela y también lorecoge".

La importancia de contar con una persona ofamiliar no sólo disminuye la carga de trabajo derivadade los quehaceres del hogar, también constituye unapoyo sobre todo moral ante las situacionesdesfavorables de la vida cotidiana. Si no se contaracon estas redes, como un soporte para lareproducción, tanto en la realización de las actividadesen el hogar como en el contexto del trabajo asalariado,cierto tipo de padecimientos serían mayores. Se puede

decir que los trastornos psíquicos y psicosomáticostienden a manifestarse con mayor frecuencia enaquellos trabajadores y trabajadoras que, una vezterminadas sus actividades asalariadas, se venobligados a desempeñar otras actividades en el hogar ytienen que atender y cuidar a los hijos, sin contar conredes de apoyo social.

Algunos autores (Cobb, 1976; Tamez, Molina yZepeda, 1998) coinciden con nuestros hallazgos y hanencontrado que la falta de apoyo social incrementaalgunas manifestaciones como el estrés yenfermedades como la artritis, la depresión y, por elcontrario, las redes de apoyo social las aminoran. En el(Cuadro N° 5) se puede observar las marcadasdiferencias en las tasas de fatiga y de trastornospsíquicos y psicosomáticos entre aquellos trabajadoresque cuentan con redes de apoyo social y los que no. Seevidencia que el riesgo de presentar estos problemas eshasta 4,5 veces mayor cuando no existe este apoyo.

Cuadro N° 4Asociaciones entre el trabajo doméstico y los daños a

la salud en las mujeres trabajadoras estudiadas

(+) RP = Razón de prevalencia (tasa de expuestas entre tasa de noexpuestas).

(++) p<0.05 = (*); p<0.01 = (**); p<0.001 = (***).Fuente: Encuesta individual, PROESSAT, México, 2000

Varices

Hacer comprasPresencia de hijosTrámites de la casaSacudir, barrer,trapearPreparar comidaLavar y plancharCuidar a los hijosLavar los trastes

RP(+)

Cefalea tensional

p(++) RP(+) p(++)

Actividad

4,73,83,6

3,33,22,82,42,3

*********

*****

****

2,83,52,8

2,5-

3,93,2-

******

*ns**ns

El análisis de la patología desagregada nospermite apreciar que hay mucha mayor frecuencia deciertas patologías, como las psíquicas, en los trabajadoresque no tienen un soporte social en su vida cotidiana queles permita resolver las necesidades más elementalesde la reproducción del grupo doméstico. Así, lostrabajadores que no cuentan con un red de apoyo socialtienen un riesgo 8 veces mayor de presentar depresión,un riesgo 4 veces mayor de presentar ansiedad y 3 vecesmayor de presentar trastornos del sueño que los quecuentan con ese apoyo (Cuadro Nº 6).

El uso y la disponibilidad del tiempo libre y surelación con la salud

La presencia de una red de apoyo social, comohemos dicho, es un aspecto fundamental en la

(*) Tasa por 100 trabajadores.(**) RP = Razón de prevalencia.Fuente: Encuesta individual, PROESSAT, México, 2000

Cuadro N° 5Comparación de algunos conjuntos patológicos

entre trabajadores con y sin apoyo social

Conjuntos patológicos Sin apoyo(*) Con apoyo(*) RP(**)

TrastornosTrastornos psíquicosFatiga

36,819,0 8,0

3,04,52,9

107,7 84,6 23,1


ARTÍCULO

preservación de la salud de los trabajadores y, en esemismo sentido, otro ámbito nodal de la vida cotidianarelacionado con la salud es la disponibilidad y el usodel tiempo libre para el desarrollo personal, familiar ysocial de los trabajadores. La pretensión de esteapartado es analizar de qué forma esos elementos(actividades recreativas, culturales, deportivas y deesparcimiento) se relacionan con la salud y laenfermedad.

La disponibilidad de tiempo libre para lostrabajadores, después de la jornada laboral asalariada,está condicionada por diversos aspectos, entre otros:el trabajo doméstico, los hijos, otro trabajo asalariado,los ingresos, la educación, la familia y el género. Losresultados mostraron, como era de esperarse, que lastareas que se llevan a cabo en el hogar, una vezterminada la jornada de trabajo asalariado, así como elcuidado de los hijos, reducen la posibilidad, sobre todoen las trabajadoras, de llevar a cabo actividades derecreación y esparcimiento.

Un hallazgo importante de la investigación serefiere a la percepción que tienen los trabajadores con

respecto al tiempo libre y, más específicamente, al usoque pueden darle al mismo. La mayoría de lastrabajadoras y los trabajadores estudiados no percibeel beneficio que las actividades culturales, educativas,de esparcimiento y de recreación pueden aportar parala integración familiar, el establecimiento de relacionessociales y lazos afectivos más sólidos, así como parasu salud.

En general, los resultados muestran unaimposibilidad de disponer de tiempo libre que no seaestrictamente para el descanso primario (comer ydormir) o, aquéllos que pueden disponer de algúntiempo libre éste se orienta principalmente a un usopasivo del mismo. Al comparar la participación tantode hombres como mujeres en las actividades que serealizan en el tiempo libre, no se observan diferenciasnotables, no obstante, destaca la poca participación dela población trabajadora en dichas actividades. En lamayoría de ellas menos de 50% de la poblacióntienen una participación activa. Como se muestra en elCuadro N° 7, solamente entre una tercera y una cuartaparte de las mujeres estudia con regularidad, practicaalgún deporte o se junta con amigos. En cambio, en loshombres esto sucede entre 35 y 60%.

Estas actividades que se llevan a cabo en eltiempo libre contribuyen al desarrollo del individuo, tantoen la conformación de su personalidad, como en larecuperación física y mental producida por las tareasrutinarias en la empresa y en el hogar. El estudio de lavida cotidiana en el ámbito doméstico sugiere que haydiferentes espacios (culturales, sociales, familiares) quepermiten mejorar las condiciones de salud de lostrabajadores. Entre ellos, sobresale la realización de

(*) Tasa por 100 trabajadores.Fuente: Encuesta individual, PROESSAT, México, 2000

(+) RP = Razón de prevalencia (tasa de expuestos entre tasa de noexpuestos).

(++) Prueba exacta de Fisher: p<0.05 = (*); p<0.01 = (**).Fuente: Encuesta individual, PROESSAT, México, 2000

Cuadro N° 6Asociación entre trastornos psíquicos y ausencia

de redes de apoyo social

RP (+) Límites de confianza p (++)Diagnóstico

DepresiónAnsiedadTrastornos delsueño

8,44,0

3,1

2,6 a 27,0 1,4 a 11,7

1,3 a 7,4

***

*

Actividad

Estudiar con regularidadPracticar algún deporteJuntarse frecuentemente con amigosSalir a pasear con familiaresLeer el periódicoRealizar actividades comunitariasAsistir a algún tipo de actividad cultural

Mujeres (121) Hombres (256)

Cuadro N° 7Distribución de algunas actividades en el tiempo libre por sexo

28353678551118

35604481492220

Tasa (*) Tasa (*)


ARTÍCULO

actividades recreativas y de esparcimiento y laconvivencia familiar y con amigos. El uso adecuadodel tiempo libre, si por el entendemos descanso,esparcimiento y recreación, permite mejorar el estadofísico y psicológico de los trabajadores.

Entre una de las principales actividades que lapoblación estudiada lleva a cabo durante su tiempolibre se encuentra el salir con la pareja, los hijos u otrosfamiliares. Sin embargo, cuando estos trabajadoressalen con su familia, generalmente es para surtir ladespensa de la semana, o bien para comprar algo quehace falta en el hogar, y no con el afán de distraerse odivertirse. Como lo refiere un trabajador: "Más quepasear… los requerimientos de la familia: ir a hacercompras o ir por algo que les falte a las niñas de laescuela". Si los trabajadores pueden salir a pasearregularmente aminoran los problemas de salud, talescomo: la depresión, la cefalea tensional, la ansiedad ylos trastornos del sueño (Cuadro N° 8).

fueron cuando se realiza otra actividad remunerada,además de la habitual en la empresa, así como el tipode transporte que utilizan y el tiempo de recorrido paratrasladarse a su centro de trabajo y regresar a suhogar.

En el primer caso, para mejorar su situacióneconómica algunos trabajadores optan por otraactividad remunerada que les permita obtener ingresosextras para apoyar los gastos derivados del hogar y lafamilia. Por lo general, éste es desempeñado por lostrabajadores del sexo masculino. Sin embargo, lasmujeres también contribuyen con otros ingresos através de, por ejemplo, actividades artesanales:"Cuando no tengo nada que hacer (...) hagoarreglos de listón. Éstos los vendo a cientocincuenta pesos".

Las principales actividades que realizan son lasde chóferes o comerciantes, lo cual requiere estarmuchas horas en posiciones forzadas. Se encontró quelos trabajadores varones que las llevan a cabo tienenmayores tasas de trastornos músculo-esqueléticos yvarices, con un riesgo tres veces mayor que aquéllosque no realizan otra actividad (p<0.05).

Otro elemento que repercute en la salud es ladistancia de recorrido mayor a 30 minutos que tienenque realizar diariamente algunos trabajadores paratrasladarse a su centro laboral, lo que provoca: mayoransiedad, trastornos músculo-esqueléticos y fatiga(Cuadro N° 9), independientemente del tipo detransporte que se use. Las posiciones forzadas ysostenidas durante el tiempo de trayecto, así como eltráfico constante al que diariamente se enfrentanpueden ocasionar las patologías antes mencionadas.

Discusión

Al estudiar la salud de los trabajadores esconveniente profundizar en las particularidades de suvida cotidiana en el ámbito doméstico, porque es en

(+) RP = Razón de prevalencia.(++) p<0.05 = (*); p<0.01 = (**)Fuente: Encuesta individual, PROESSAT, México, 2000

Cuadro N° 8Asociación entre la falta de actividades del tiempo libre

y algunos daños a la salud

(+) RP = Razón de prevalencia (tasa de expuestos entre tasa de no expuestos)

(++) p<0.05 = (*); p<0.01 = (**); p<0.001 = (***)Fuente: Encuesta individual, PROESSAT, México, 2000

PadecimientoNo salir a pasear con familiares

RP(+) P(++)

No hacer deportes

RP(+) P(++)

9,02,52,42,2-

*******-

-4,53,3-

1,8

ns****ns*

DepresiónCefalea tensionalAnsiedadTrastornos del sueñoLumbalgias

El desempeño de una actividad deportivaaeróbica, como ya se conoce, no sólo conllevabeneficios cardiovasculares, pulmonares yosteomusculares, sino que su realización constantepermite reducir el estrés y la tensión emocional,además de promover una mayor convivencia social.Entre las principales afecciones que se puedenmanifestar en los trabajadores por la falta de unaactividad deportiva aeróbica, se encuentran: cefaleatensional, ansiedad y lumbalgias.

Otros ámbitos de la vida cotidiana también serelacionan con la salud

Otros aspectos que se investigaron, paraconocer las particularidades de la vida cotidiana,

Patología RP(+) Límites deconfianza

p(++)

Cuadro N° 9Asociación entre "tiempo de recorrido mayor de 30

minutos" y daños a la salud

2,42,22,1

1,1 - 5,41,2 - 4,01,1 - 4,2

****

AnsiedadTrastornos músculo-esqueléticosFatiga


ARTÍCULO

estos espacios donde surgen muchas de lasdesigualdades en los problemas de salud de la poblacióntrabajadora y no sólo en el proceso de producción.

Es importante conocer las particularidades enque viven los trabajadores a través de un acercamientodirecto con ellos, porque así se pueden definir políticasde salud no sólo en el contexto del trabajo asalariado,sino también en el ámbito doméstico, ya que ambosafectan la organización familiar y social.

Debido a la cantidad de términos y conceptosempleados para estudiar el ámbito doméstico de la vidacotidiana, fue importante precisar una categoría queexplicara de mejor manera este espacio. Desde estaperspectiva, intentamos entender la vida cotidiana delos trabajadores en el ámbito doméstico y conoceralgunos de sus elementos determinantes y causales desus condiciones de salud. Consideramos que estaaproximación nos permitió entender, de una maneramás precisa, el ámbito de lo cotidiano. Para ello tambiénempleamos algunos indicadores de menor uso, peromucho más integrales, que las variables tradicionalescomo ingreso, vivienda, servicios públicos yalimentación, que no captan de una maneradiferenciada los complejos problemas de la vidacotidiana de los trabajadores en relación con susprocesos de salud y enfermedad. Los resultados deeste estudio sugieren un debate en torno al uso de losindicadores útiles para abordar las particularidadescotidianas de los trabajadores en el ámbito doméstico.

Muchos estudios que abordan este ámbitodoméstico en relación con la salud se han dado a latarea de explicar la vida cotidiana a partir de losrecursos materiales de los trabajadores que poco sediferencian entre ellos y han dedicado muy poco tiempoa la tarea de identificar la forma en que se vive y seconcibe la vida con limitados recursos materiales yeconómicos y, más aún, la forma en que se obtienendichos recursos y lo que significa su obtención entérminos de carga de trabajo física, psíquica yemocional y en sus efectos a la salud de lostrabajadores. Así, en el presente estudio se optó pordestacar otros indicadores que forman parte de la vidacotidiana en el ámbito doméstico y que tienen muchopeso en la vida de los trabajadores.

Un aspecto importante e imprescindible de estainvestigación fue el empleo de técnicas cualitativas ycuantitativas en la recolección de la información, yaque permitieron conocer algunos aspectos del universo

simbólico que los trabajadores crean para entendercomplejos aspectos como trabajo, trabajo doméstico,tiempo libre, descanso, salud y enfermedad. Dichapercepción influye considerablemente no sólo en elaccionar de su vida cotidiana, sino también en suscondiciones de salud. Así, los resultados que seobtuvieron en la aplicación de historias de vida permitióadentrarse en sus sentimientos, emociones ypreocupaciones que no son tangibles en un cuestionario.Por tal motivo, es importante que los estudios de saludque tomen como referencia la salud de los trabajadoresse lleven a cabo a partir del uso de técnicas cualitativasy cuantitativas para poder tener una visión máscompleta, compleja e integral acerca de lo que enfermanlos trabajadores.

Los hallazgos muestran que las diferenciasdetectadas en las formas de organización familiar eindividual que llevan a cabo los trabajadores en su vidacotidiana, en particular, en el ámbito doméstico, así comolas condiciones materiales de existencia que los rodean,establecen diferencias significativas que se reflejan enla morbilidad de mujeres y hombres.

Como se ha expresado trabajadoras ytrabajadores desempeñan actividades similares en laempresa lo que, de alguna manera, expresa una nuevarelación en los procesos laborales actuales. Así también,en este estudio se detectó la creciente participación dela población masculina en lo que respecta a las tareasdel hogar y atención hacia los hijos, aunque ésta siguesiendo minoritaria y en tareas específicas, lo que haceque los problemas de salud se expresen de una maneramucho más dramática en las mujeres.

A pesar de que no se encontraron datosinteresantes en torno a las mujeres con respecto a larealización de otro trabajo asalariado por el bajo número(únicamente cuatro) destaca la percepción del trabajoque conciben las trabajadoras, en el sentido de que noconsideran como trabajo aquellas actividades que llevana cabo en el hogar. Por un lado, las actividadesdomésticas son consideradas propias de su condicióngenérica y, por otro, las actividades manuales que lesreditúan algunos pesos no son consideradas comotrabajo porque les permite estar en el hogar y disponerde su tiempo para el cuidado y atención de los hijos.

Las varices es un padecimiento en el que seencontró una fuerte asociación con diversas actividadesque se desarrollan en el hogar, no obstante,


ARTÍCULO

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biológicamente tiene mayor aparición y repercusión enlas mujeres, en los que las variables tradicionales comoingreso, vivienda, servicios públicos y alimentación, queno captan de una manera diferenciada los complejosproblemas de la vida cotidiana de los trabajadores enrelación con sus procesos de salud y enfermedad. Losresultados de este estudio sugieren un debate en tornoal uso de los indicadores útiles para abordar lasparticularidades cotidianas de los trabajadores en elámbito doméstico.

Este estudio también sugiere que hay diferentesespacios (familiares, culturales, sociales) que posibilitanaminorar los daños en los trabajadores. Entre ellos,sobresalen las redes de apoyo social y las actividadesrecreativas y de esparcimiento.

El tiempo libre, a pesar de ser un buen elementoque permite la recuperación física y psíquica, no es algohabitual en los trabajadores por las limitaciones queimpone el trabajo doméstico y el cuidado de los hijos; obien, en muchos casos, éste se ve fuertementecondicionado por las características y la organizacióndel trabajo asalariado.

Agradecimiento

Nuestro más sincero agradecimiento al doctorMario Camarena por compartir con nosotros susconocimientos y experiencias sobre el tema. Menciónespecial merecen nuestros compañeros de trabajo:Cristina Soto, Susana Martínez, Gabriel Franco, JoséLópez y Ricardo Cuéllar por su apoyo incondicionalprestado durante la elaboración del presente estudio.

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ARTÍCULO

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67Programas de reinserción al trabajo en pacientes con dolor en la región lumbar / Montenegro M,Alizo Y y Maizlish N.

ARTÍCULO

Programas de reinserción al trabajo enpacientes con dolor en la región lumbar

Mariella Montenegro1, Yamira Alizo1, Neil Maizlish2

Resumen

Actualmente existe la visión que el dolor lumbar es unfenómeno multidimensional influenciado por factoresmédicos, socioeconómicos, laborales y psicológicos; porlo que a la luz de los conocimientos actuales, el abordajede este problema también se está haciendo de maneramultidimensional, a través de equipos multidisciplinariosque manejan la situación desde todos sus puntosvulnerables. El objetivo principal de los programas dereinserción al trabajo, como tratamiento conservador parael dolor lumbar, están dirigidos a la restauración de lacapacidad funcional, manejando secundariamente el dolor,hasta el punto que el paciente pueda retornar a sus nivelesprevios de funcionamiento. Se llevó a cabo la revisión de28 artículos referentes a los programas de reinserción altrabajo, que evaluaran el dolor lumbar ocupacional, queaportaran información sobre los programas deintervención utilizados para reinsertar al sitio de trabajo apacientes con dolor lumbar, un enfoque de metodologíaepidemiológico, que sean estudios analíticos comparativosentre esquemas de tratamiento y que aporten informacióncuantitativa sobre los resultados de los programas deintervención.Resultados: La mayoría de los programasmultidisciplinarios tienen ejercicios aeróbicos como base,con componentes adicionales de educación al paciente,manejo de dolor y estrés, supervisión médica, simulaciónde tareas de trabajo, trabajo alternativo o adecuado, yconsultas psicológicas. Como resultados del impacto delos programas, se han usado la tasa de regreso a trabajo,disminución de días de ausentismo, aumentos decapacidad funcional y disminución de dolor. Losprogramas fueron evaluados en ensayos controlados alazar, estudios de cohortes, y diseños experimentales depre/post en más de 2.000 trabajadores en 7 países. 92%de los programas multidisciplinarios evidenciaron mejoríasignificativa con respecto a 85% de mejoría de losprogramas que contemplan sólo el entrenamiento físico.Los pacientes incorporados a los programas dereinserción, en todos los artículos revisados, presentaronuna reducción de la tasa de regreso al trabajo en unpromedio de 45%, la capacidad funcional en un promediode 87% y el dolor en un promedio de 49%.

Palabras clave: Lumbalgia, programas de reinserción rápida,incapacidad, ausentismo.

Abstract

Low back problems have a multidimensional etiologythat includes medical, socioeconomic, psychologic, andwork factors. The management of low back problemshas increasing adopted a multidimensional approach.The main objective of disability management (return-to-work, rehabilitation) programs is the restoration offunction while appropriately managing pain. A literaturereview using MEDLINE citations from 1980-2000 wascarried out to quantify the benefits of disabilitymanagement programs in workers with disabling backinjuries.Results: The majority of multidisciplinary programshave aerobic exercise as their base with additionalcomponents of patient education, pain and stressmanagement techniques, medical supervision, worksimulation or hardening, modified work, and psychologicsupport. A wide variety of outcomes have been usedto measure the impact of disability managementprograms, including increases in functional capacity andrates of return-to-work, and reduction in pain. Theseprograms were evaluated in random controlled trials,observational cohort studies, and quasi-experimentalcomparisons (pre-post) in over 2000 workers in 7countries. Of the 28 articles meeting criteria forinclusion in the review, 92% of the programs withmultiple components showed significant improvementsin disability compared to 85% in programs with onlyphysical training. Averaging over all programs reviewed,the return-to-work rate was improved by an averageof 45%, the functional capability by 87%, and pain wasreduced by 49%.

Key words: Low back pain, returno to work programs,incapacity, absenteeism.

1Especialista en Salud Ocupacional y Estudiante de la Maestría en Salud Ocupacional e Higiene del Ambiente Laboral de la Universidad de Carabobo.2Docente y Coordinador de la Maestría en Salud Ocupacional e Higiene del Ambiente Laboral de la Universidad de Carabobo.


ARTÍCULO

Introducción

El dolor en la parte baja de la espalda ocurreaproximadamente en 65% de los adultos en algúnmomento de su vida y cada año, el pico de incidenciaocurre en las personas con edad más productiva (25 -55 años). En países industrializados, el dolor lumbaragudo es una de las razones más comunes de consultasmédicas de primera. En los Estados Unidos, las lesionesde la espalda son la condición crónica que másfrecuentemente causa limitación de la actividad entrepersonas por debajo de los 45 años y la tercera causaen pacientes por encima de esta edad (Anderson,1989).

Algunos estudios indican que particularmente enla población trabajadora, las lumbalgias y su relacióncon la incapacidad son de proporciones epidémicas.En Canadá y en los Estados Unidos, el número total dereportes por lesionados de la espalda relacionados conel trabajo, el tiempo promedio de trabajo perdido y lorelacionado a la tasa de indemnización de los pagospor compensación continúan incrementándose de unamanera alarmante. Los costos directos por cuidadosmédicos y los costos indirectos para la sociedad por elausentismo laboral debido a dolor lumbar son enormes(Deyo y Diehl, 1986). Similarmente, los costos de saludasociados con esta condición se han incrementado(LeFort y Hannah, 1994). En los Estados Unidos loscostos directos han sido estimados entre 20 y 55 billonesde dólares anuales (Cats-Baril y Frymoyer, 1991). EnHolanda, los costos como resultado del dolor lumbarrepresentan mucho más de 1,5% del producto internobruto (Torstensen, Ljunggren, Meen et al, 1998).

A pesar de la causa, el dolor de espalda interfierecon la capacidad para trabajar, muchas personas pierdentrabajo sólo por un corto período de tiempo; sinembargo, de los trabajadores discapacitados por seismeses o más, sólo 50% retorna a un trabajo productivo(McGill, 1986). Los episodios de dolor de espaldaocupacional frecuentemente tienen limitación propia,70% de los casos mejoran espontáneamente en menosde cuatro semanas y 95% en menos de seis meses(Andersen, 1995) y sólo una pequeña proporción 5 a10% de aquellos con dolor agudo que persistió un mayortiempo terminaron con dolor lumbar crónico (Rosen,1994).

Los médicos prescriben comúnmente el reposoen cama para el dolor lumbar agudo, aún cuando pocosensayos controlados han evaluado su efectividad(Waddell, 1987), la controversia persiste sobre lo

relativo a los méritos del reposo en cama y el ejercicioen el tratamiento del dolor lumbar agudo, muchosexpertos destacados sugieren dos días o menos dereposo en cama, mientras que otros defienden losejercicios dirigidos a la región lumbar (Malmivaara,Hakkinen, Aro et al, 1995).

Hay la visión que el dolor lumbar crónico es unfenómeno multidimensional influenciado por factoresmédicos, socioeconómicos y psicológicos; sin embargo,la importancia relativa de esos factores sonprincipalmente desconocidos y pueden variar con eltipo de paciente tratado, los criterios usados para medirlos resultados y la duración del período de seguimiento(Haldorsen, Indahl y Ursin, 1998). La capacidadpredictiva de tales factores médicos son la fuerza delos movimientos, estado físico de salud, antecedentesde dolor, número de intervenciones médicas previas ymedicamentos (Haldorsen, Indahl y Ursin, 1998).

El objetivo principal de los programas detratamiento conservador para el dolor lumbar, estándirigidos a la remisión de los síntomas hasta el puntoque el paciente pueda retornar a sus niveles previos defuncionamiento. Muchos tipos de manejo no invasivo(no quirúrgicos) son utilizados en el tratamiento del dolorlumbar, incluyendo reposo en cama, tracción y masajes,ejercicios, movilización pasiva, hidroterapia,estimulación eléctrica transcutánea del nervio, mediosortopédicos (plantillas y elevación del calzado),educación sobre los mecanismos corporales ymodificación de la conducta (Anderson, 1989). Algunosde estos tratamientos todavía no se han mostrado serclínicamente efectivos (Bigos y Boyer, 1994).

Los programas de tratamiento que enfatizan enla rehabilitación activa y en el acondicionamiento físico,han reportado aumentos significativos de la saludcardio-respiratoria, la fuerza y resistencia muscular,mejoran la flexibilidad, disminuyen la percepción deldolor, la depresión y la incapacidad, mejoran el nivelfuncional y facilitan el retorno temprano al trabajo.Laidea principal de los movimientos (ejercicios) paramejorar la salud física es la de proveer estabilidad alas articulaciones y ligamentos, para superar el estrésy tensión muscular y para reducir el dolor (LeFort yHannah, 1994).

Investigaciones sugieren que los tratamientospsicológicos (generalmente definidos) ayudan a lospacientes con dolor a reducir la medicación al ingreso,incrementan la actividad física y retornan a unfuncionamiento más normal; sin embargo, se han


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realizado muy pocas conclusiones firmes acerca dealguna efectividad particular del tratamiento (Altmaier,Lehmann, Russell et al, 1992).

Los programas de reinserción al trabajo enpacientes con dolor en la región lumbar han sidoampliamente utilizados en muchos países con el objetivoprincipal de mejorar la capacidad funcional, disminuirlos costos y proporcionar una reincorporación rápida ycompleta al sitio de trabajo de los pacientes que sufrendolor lumbar. El propósito de este artículo es revisarlos hallazgos de estudios científicos sobre dichosprogramas y presentarlos a un público amplio.

Metodología

Se realizó una revisión de los artículos publicadosen la base de datos de Medline (National Library ofMedicine, EEUU, www.ncbi.nlm.nih.gov). La revisiónse realizó en el mes de febrero de 2001, de artículospublicados de 1980 a 2000 en inglés o español en sujetoscon 19 y más años de edad usando las palabras claves:Low Back Pain, Disability, Work Absence, FunctionalCapacity, Functional Status, Occupational Disability,Absenteeism, Time Loss, Return To Work, CumulativeTrauma Disorders, Repetitive Strain Disorders,Modified Work, Modified Duty, Light Duty.

Se obtuvieron 1.108 artículos, de los cuales selograron recopilar 86, se utilizaron para el conocimientoactual de la patología a nivel mundial, específicamenteal manejo de dolor lumbar, factores asociados, factorespredictivos para su desarrollo, así como también parael retorno al trabajo. De éstos, se compilaron 28artículos que aportaran información sobre los programasde intervención utilizados para reinsertar al sitio detrabajo a pacientes con dolor lumbar, con enfoque demetodología epidemiológico, que sean estudiosanalíticos donde se hagan comparaciones entreesquemas de tratamiento y que aporten informacióncuantitativa sobre los resultados de los programas deintervención. 17 artículos evaluaron específicamenteel dolor lumbar ocupacional.

Aunque las palabras claves de la búsquedafueron muy amplias se escaparon 18 artículosadicionales pertinentes para revisión, identificados enla bibliografía de los artículos revisados. La mayoríade ellos son de la década de 1980. No se pudieroncompilar las copias físicas de todos los artículospertinentes, pero sí se recuperó información de losresúmenes.

Se elaboró una base de datos en MicrosoftAccess, donde se recopiló la información de lasvariables consideradas en el análisis de los artículos:autor(es) del estudio, año de publicación, país delestudio, diseño del estudio, tamaño de la muestra, tipode dolor lumbar estudiado, componentes del programade intervención, duración del programa de intervención,seguimiento de los resultados, variables dependientesy resultados. Se clasificaron los artículos de acuerdoal tipo de programa de intervención para realizar elanálisis de los datos recogidos.

El dolor lumbar

El dolor lumbar está definido como una entidadclínica que se presenta comúnmente en la población,su etiología es multifactorial y tiene una evolución conuna característica clínica particular donde los síntomaspueden ser de inicio muy rápido, el sujeto puederecuperarse por completo, presentar cuadros derecurrentes impredecibles o ser un enfermo crónicocon prolongado sufrimiento. Torstensen, Ljunggren,Meen et al, (1998) y otros autores (Krause, Dasinger,Deegan et al, 1999) definen el estado agudo del dolorlumbar con duración de 1 a 7 días, el estado subagudode 1 a 7 semanas y el estado crónico con la duraciónde 12 semanas y más. Sólo un pequeño número detrabajadores desarrollan un cuadro crónico (Frank,Pulcins, Kerr et al, 1995; Troup, 1984). La mayoría delos estudios revisados enfocaron dolor crónico (Klaber,Torgerson, Bell-Syer et al, 1999; Greenberg y Bello,1996; Carosella, Lackner y Feuerstein, 1994;Hildebrandt, Pfingsten, Saur et al, 1997; Callahan, 1993;Mellin, Harkapaa, Vanharanta et al, 1993; Werneke,Harris y Lichter, 1993; Vendrig 1999), dolor agudo(Klaber, Torgerson, Bell-Syer et al, 1999; Herman,Williams, Stratford et al, 1994), dolor subagudo(Hagen, Eriksen y Ursin 2000) o la combinación dedolor agudo con dolor crónico (Klaber, Torgerson,Bell-Syer et al, 1999).

El dolor lumbar crónico no es justamente unaenfermedad física; combina los desórdenes físicos conuna gran cantidad de factores psicosociales y somáticos.La eficacia de los tratamientos conservadores ytradicionales tales como el descanso en cama, evitarcualquier actividad, manipulaciones y otras modalidadespasivas parecen limitar y tiene un valor cuestionableen el retorno al lugar de trabajo en pacientes con dolorlumbar; sin embargo, el desarrollo de programashospitalarios que enfocan principalmente la restauraciónde la capacidad funcional del paciente a través delentrenamiento físico y de tareas de simulación en el


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trabajo, parece ser apropiado en la recuperación delpaciente con dolor lumbar (Werneke, Harris y Lichter,1993).

Hildrebrandt, Pfingsten, Saur et al, (1997) enrevisión de tres libros (Jaison y Nelson, 1979; White yGordon 1982: Pope, Frymoyer y Anderson, 1984) y dosartículos (Yu, Roht, Wise et al, 1984; Troup, 1984),citado por Kumar (1994), identificaron 55 causas delos factores de riesgo para desarrollar el dolor lumbar,en adición a 18 factores no individuales, aunquegeneralmente se aceptan pocos, tales como edad,fortalecimiento muscular, capacidad física, factorespsicológicos y factores relacionados con el trabajo. Delos factores relacionados con el trabajo, se hanidentificado 24 como factores de riesgo para eldesarrollo de las lumbalgias, pero en consenso existensólo 6: trabajo físico pesado, permanecer sentado portiempo prolongado, levantamiento de carga, rotacióndel tronco, vibraciones, empujar/halar cargas(Hildebrandt, Pfingsten, Saur et al, 1997).

Programas de reinserción al trabajo

En su mayoría están dirigidos a pacientes condolor lumbar en la fase subaguda o crónica, por serestos los que más ausentismo laboral y más incapacidadgeneran, siendo a su vez considerablemente los máscostosos, en términos de horas productivas perdidas.En cuanto a los actores principales con laresponsabilidad de ejecutar los programas deintervención figuran los fisioterapeutas y los fisiatras,seguido de médicos ocupacionales y ergónomos oingenieros. 50% de los programas de intervenciónrevisados especificaron período de duración de 4semanas, 14% duraron 8 semanas y el resto presentóvariabilidad tan amplia como: 18 meses, 8 meses, 3meses, 5 semanas y 2 semanas.

Ejercicios aeróbicos

De los 28 artículos revisados que analizan losbeneficios de programas de rehabilitación para pacientescon dolor lumbar, 100% incluyen en sus programas, elejercicio físico, combinando técnicas de fortalecimientode los grandes grupos musculares, ejercicios deflexibilidad y estiramiento, así como ejercicios aeróbicospara mejorar el funcionamiento cardíaco; inclusive 30%de los estudios incluyen sólo este componente dentrodel programa de intervención.

Educación integral

Dentro de los programas de intervención paralos pacientes con dolor lumbar juega un papel relevantela llamada "Escuela Lumbar", presente en 57% de losprogramas de intervención que se consultaron, dondese abordan aspectos anatómicos y fisiológicos. Por otrolado, también enfatizan en los aspectos nutricionales yconsejos útiles para el cuidado y la preservación de laregión lumbar, así como también los esquemas detratamiento convencional tanto médico como quirúrgico,sus indicaciones y contraindicaciones.

Simulación de tareas de trabajo y trabajo adecuado

43% de los programas revisados en la literatura,enfocan la simulación de las tareas realizadas en elpuesto de trabajo del paciente, evaluado por ergónomos,destacando las implicaciones que puede tener el sitiode trabajo y las posturas del paciente para la aparicióndel dolor en la región lumbar y enfatizando en lascorrecciones directamente a estos dos componentes.

El manejo en el trabajo es el diseño individual deun programa de ejercicios y de simulación en el trabajocuyo objetivo fue el regreso del trabajador a su empleoprevio o a un ambiente de trabajo modificado. Elpropósito es ayudar al paciente a alcanzar un nivel deproductividad que permitiera una labor competitivaaceptable.

La meta fue lograr la tolerancia al trabajo,mejorar la productividad, controlar el dolor (a travésdel uso efectivo de técnicas de control de síntomas),mejorar los hábitos en el trabajo, incrementar laconfianza y adaptar las competencias al trabajo. Elcontrol de los síntomas se logra a través del uso depautas en el trabajo, postura correcta del cuerpo,movimientos correctos del cuerpo y sustitución desintomatología productiva.

El paciente reconoce que el desarrollo deestrategias de trabajo y conductas efectivas adaptadas,disminuyen la limitación funcional y la discapacidad(Anderson, 1989).

Las directrices de la Asociación Americana deTerapia Física, describe el manejo en el trabajo comoun servicio de rehabilitación interdisciplinaria dirigido altrabajador lesionado. Estos programas tratan a lospacientes con necesidades físicas, funcionales,conductuales y vocacionales. Adicionalmente el éxitode los resultados está basado en la mejoría funcional y


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no solamente en el reporte del dolor. El propósito esfacilitar el regreso al trabajo del trabajador lesionadoayudándolo a manejar o a reducir los episodios de dolor,la depresión y la discapacidad, las cualesfrecuentemente son desarrolladas por las personas conuna lesión crónica relacionada al trabajo. Los programasde manejo en el trabajo para trabajadores lesionadosen la espalda tienen un tiempo de duración relativamentecorto, generalmente de 4 a 8 semanas, incorporandoprogresivamente clase de tareas de simulación en eltrabajo, entrenamiento de las posturas de movimientocorporal, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento,programas educacionales, al igual que actividadesaeróbicas para incrementar la resistencia y el perfilcardiovascular (Greenberg y Bello, 1996).

La rehabilitación vocacional ha sido uncomponente de interés dentro de los investigadores quedesarrollan programas de rehabilitación en pacientescon dolor lumbar, estando presente en 24% de losprogramas de intervención revisados, y consiste en laorientación vocacional del paciente, con la finalidad deestablecer necesidades de cambios de tareas, depuestos de trabajo.

Psicoeducación y manejo de estrés

Otro aspecto de importancia abordado en losprogramas de intervención se refiere a lapsicoeducación, presente en 38% de los programasrevisados, donde los pacientes son adiestrados entécnicas de manejo del stress, del dolor y de loscomponentes psíquicos que pueden estar influyendoen la aparición del dolor lumbar, así como tambiénconsejos para modificar la conducta ante el dolor;algunos programas realizan este abordaje a través de

terapias grupales, sin embargo, hubo un programa queabordó las deficiencias de manera individual.

Otros componentes estudiados en los programasde intervención, pero en menor proporción son:consultas ergonómicas (19%), monitoreo de losmedicamentos (5%) y simulación de actividadescotidianas (5%) (Tabla Nº 1).

Medición de resultados de los programas dereinserción al trabajo

Capacidad funcional

Levantamiento máximo isométrico

Es una prueba que ha sido utilizada para medircapacidad en el trabajo y sus datos normalmente sonpublicados por género, para sujetos sin lesiones en laespalda que trabajen en la industria. Durante laevaluación, se usa en cada paciente un dinamómetroel cual se encuentra sujeto a una plataforma de madera.El rango de operatividad está entre 0 libras (0 N) a 660libras (2.932-N), con 5 libras (22,22-N) de incremento.Las instrucciones para su uso consisten en recoger aldinamómetro por el asa apretar hacia arriba el asa tantoo más como sea posible sin que se cause dolor omodificación de los síntomas existentes. El asa deldinamómetro fue fijada a 38,1 centímetro (15 in) de labase de la plataforma para estandarizar el pesolevantado (Di Fabio, Mackey y Holte, 1995).

Test de Capacidad Funcional

Se encarga de medir el estado físico, la fuerza yla movilidad del paciente, tomando 1 hora para lamedición (Lindstrom, Ohlund, Eek et al, 1992).

Fuente: Análisis de los artículos

Tabla No. 1Principales componentes de los programas de reinserción al trabajo en pacientes con dolor lumbar

Componentes

Ejercicios físicos:Fortalecimiento muscular de grandes grupos musculares • Ejercicio aeróbicos • Ejercicios de flexibilidad y estiramientoEscuela lumbarSimulación del trabajoPsicoeducaciónRehabilitación vocacionalConsultas ergonómicasMonitoreo de medicamentosSimulación de actividades cotidianas

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Índice de Capacidad Funcional (FCI).

Se basa en el cuestionario de discapacidadrecopilado por Roland y Morris. El cuestionario incluye24 ítems, cada pregunta califica dos opciones, primerosi hay problemas de funcionamiento causado por dolorde espalda y, segundo indica si hay un buenfuncionamiento (Mellin, Harkapaa, Vanharanta et al,1993).

Evaluación de la Capacidad Funcional deIsernhagen

Se refiere a 29 tareas en donde se va acuantificar las limitaciones y capacidades físicas delevaluado, las cuales son:

• Levantamiento (del piso a la cintura, de lacintura por encima de la cabeza y horizontalmente).

• Empujar (estática y dinámicamente).

• Trasladar (de frente, manualmente hacia laizquierda y manualmente hacia la derecha).

• Tolerancia a las posiciones inclinadas (depie y sentado).

• Tolerancia a las rotaciones con peso (sentadoy parado).

• Actividades transionales (arrastrarse,arrodillarse, agacharse, ponerse en cuclillarepetitivamente).

• Deambulación (caminando, subir escaleras ysubir escaleras a paso).

• Tareas de la extremidad superior (manosagarradas, coordinación, movimiento grueso ymovimiento fino).

El tiempo necesario para llevar a cabo el test esde 4 a 6 horas distribuidos en dos días. Se pretenderelacionar los resultados del examen neuromuscularcon las mediciones de las limitaciones y capacidadesfísicas, estos resultados de la evaluación de la capacidadfísica son específicos para cada trabajo, cuando secompara con la demanda física de trabajo. Durante laevaluación el paciente usa solamente posturas neutralesde la columna y adecuados movimientos corporales,guiados por el terapista, cuyo esfuerzo está dirigido alograr niveles de esfuerzo máximo y consistente. Los

criterios de evaluación de la capacidad funcionalincluyen la seguridad al igual que la condición médicaestable (Greenberg y Bello, 1996).

Cuestionario de Discapacidad de Roland

Mide las limitaciones funcionales debido al dolorde espalda, y consiste en una escala de 24 puntos(Klaber, Torgerson, Bell-Syer et al, 1999).

Cuestionario de Discapacidad de Oswestry

Este cuestionario ha sido frecuentemente usadopara evaluar los niveles de percepción de discapacidaden pacientes que reciben una compensación en eltrabajo (Di Fabio, Mackey y Holte, 1995). Además, elCuestionario de Discapacidad de Oswestry mide la saludrelativa y calidad de vida a través de 9 a 15 ítems(Malmivaara, Hakkinen, Aro et al, 1995). Aunque sepuede observar que el amplio uso del Cuestionario deDiscapacidad de Oswestry se ve limitado al reportar lainformación de los estudios con resultados clínicospositivos, debido a que la evaluación de los resultadosno era disponible, estaba incompleta a nivel decualquiera de las etapas del estudio como podría ser alinicio, al final o durante el seguimiento del mismo comolo reportan algunos autores: Saal y Saal, 1989; Mayer,Gatcher, Polatin et al, 1999; Hazard, Haugh, Reid etal, 1996; Greenough y Fraser, 1989.

Entre otros modelos para medir discapacidad enel trabajo se pueden citar de acuerdo al autor que loutilizó: el modelo de Rochester (Carosella, Lackner yFeuerstein, 1994) y el Cuestionario de Discapacidadde Waddell (Callahan, 1993).

Intensidad del dolor

Escala Análoga Visual (VAS)

Permite medir la intensidad del dolor en un rangode 0-100 milímetros (mm). Correspondiendo a losvalores representados a la derecha, partiendo de 0, undeterioro e incremento del dolor y a los valores a laizquierda, con un puntaje final de 100 mm que indicanmejoría o disminución del dolor (Torstensen, Ljunggren,Meen et al, 1998). La medición del dolor incluyendo elVAS (0-10 puntos), permite medir el promedio de laseveridad al dolor y el temor a lesionarse nuevamente.La intensidad del dolor ha sido relacionada adiscapacidad en el trabajo; y el temor al dolor o volvera lesionarse es percibido como un nivel de discapacidadafectando su expectativa de regreso al trabajo (Papciak


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y Feuerstein, 1990; Carosella, Lackner y Feuerstein,1994).

Índice de Clasificación del Dolor (PRI)

Desarrollado en el cuestionario del dolor deMcGill (MPQ), es usado para evaluar la experienciasubjetiva al dolor. El PRI consiste de una lista de 20expresiones que describe la calidad y la intensidad deldolor, los sujetos son interrogados para seleccionar lapalabra establecida en el cuestionario que mejordescribe el dolor en las últimas 24 horas y entonces seescoge la palabra más apropiada, de cada selecciónde expresiones establecidas.

La factibilidad y validación del cuestionario deldolor de McGill ha sido ampliamente demostrada y esla que más comúnmente se usa para medir el dolorauto reportado (LeFort y Hannah, 1994). ElCuestionario del dolor de McGill referido por Melzack(1975), usado por Altmaier, Lehmann, Russell et al,(1992), para evaluar el dolor auto reportado, realizauna medición multidimensional del dolor, incluyendopalabras descriptoras para determinar la experienciasubjetiva al dolor, clasificar la intensidad del dolor ydibujar la localización del dolor.

La prueba consiste en que el paciente respondade acuerdo al número de palabras combinadas que seindican cuál de ellas describe el dolor actual, el rangopara medir la intensidad del dolor va desde 1 (dolorleve) hasta 5 (dolor insoportable).

Los descriptores del dolor son organizados en16 grupos, 10 representan aspectos sensoriales, 5representan aspectos afectivos y 1 representa aspectosdel conocimiento . El paciente selecciona uno o máspalabras dentro de cada grupo y el PRI es calculadocomo una suma de valores absolutos de todas laspalabras seleccionadas.

Regreso al trabajo

Regreso completo al trabajo

Está definido como realizar el mismo trabajo oregresar a la misma cantidad de trabajo, en términosde la cantidad del número de horas trabajadas porsemana e igual demandas de trabajo, que cumplía antesde presentar el dolor de espalda. Solamente los sujetosquienes regresaron a tiempo completo a su trabajo sonconsiderados trabajadores en empleos regulares yexitosos (Vendrig, 1999). Además se puede tomar

como lo señalan Lichter, Hewson, Radke et al (1984)el término "full duty" como un símil de un total regresoal trabajo, cuya traducción en español sería servicio-responsabilidad-trabajo completo, correspondiendo alpaciente que trabaja una jornada de trabajo de ochohoras diarias en un empleo no modificado sinrestricciones médicas. La capacidad de regresar altrabajo está determinada por la evaluación necesariade la capacidad funcional, la opinión del equipo detrabajo y la autorización médica de reincorporarse a sutrabajo (Lichter, Hewson, Radke et al, 1984).

Regreso parcial al trabajo

Se refiere al fracaso de regresar completamenteal trabajo, debido al retorno en tareas más ligeras(Vendrig, 1999) o horario menos de un turno normal.También lo podemos definir como Lichter, Hewson,Radke et al (1984), al mencionarlo como trabajo ligero"light-duty", refiriéndose al trabajo que incluye cualquierade las dos formas descritas tanto para un trabajo atiempo parcial o tiempo completo de ocho horas diariasdonde la actividad se realice con menos estrés que lacorrespondiente a su ocupación usual.

Marco evaluativo de resultados de los programasde reinserción al trabajo

Hay tres diseños principales de estudios analíticospara evaluar el impacto de programas de reinserciónde trabajo: 1) ensayos controlados al azar y ciego, 2)series de tiempo (pre-post) quasi-experimental y, 3)estudios observacionales de cohortes.

Ensayos controlados al azar

En los ensayos controlados al azar doble ciegose considera la evidencia más convincente. Su formatobásico es reclutar pacientes que cumplen con losrequisitos de elegibilidad del estudio, tales como tenerun diagnóstico de lumbalgia de duración de síntomas y/o limitaciones de actividades más de 4 semanas. Seasignan los pacientes al azar a uno u otro grupo detratamiento. El grupo de intervención (tratamiento) esel grupo que recibe el programa de reinserción altrabajo. El otro grupo que no recibe el programa (sinosu atención médica normal) es denominado el grupo decomparación o "control". La asignación al azar garantizaque la distribución de edad, sexo, nivel escolaridad yotros rasgos sean balanceados en los grupos deintervención y control. En tal manera, la asignación alazar evita el sesgo de factores de confusión quefrecuentemente dificulta la interpretación de estudios


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observacionales. Si los investigadores o personal deinvestigación y los sujetos no saben a cual grupopertenecen, se puede evitar otro sesgo potencial delobservador u observado. Tales estudios se denominan"doble ciego". La preocupación metodológica es quetal conocimiento puede disminuir la objetividad delobservador y influir la motivación de sujetos para hacersu mayor esfuerzo para participar y cumplir con elrégimen de tratamiento. A veces un placebo se da algrupo de control para enmascarar el hecho de que esel grupo sin la intervención. Aunque se toman medidaspara "cegar" los integrantes del equipo de investigaciónde programas de reinserción al trabajo, normalmenteno es posible esconder de los sujetos en cual grupoestá. Los que prefieren estar en el grupo deintervención pero son asignados al grupo de controlpodrían encontrarse desilusionados y menosmotivados. Sin embargo, los ensayos controladosbrindan mayor confianza para medir causa-efecto yevitar sesgos que disminuyen la validez de otrosdiseños.

Quasi-experimental

Los diseños quasi-experimental tipo serie detiempo miden los cambios en dolor, capacidadfuncional, y otros resultados de salud en el mismo grupoantes y después del programa de reinserción. Laventaja de este diseño es observar claramente lasecuencia de eventos en tiempo. Debido a que noincluye un grupo de control, es posible que algunos delos cambios en tiempo podría haber pasadoespontáneamente sin atribuirse a la intervención. Esmás apto para los estudios de lumbalgia crónica (másde 3 meses de evolución) cuando el período derecuperación espontánea ha pasado.

Estudios analíticos observacionales

Estudios de cohortes por definición sonlongitudinales y siguen tanto el grupo de intervencióncomo el grupo "no expuesto" a la intervención (control)y compara los resultados de los dos grupos enintervalos de tiempo y al final de seguimiento. Debidoa que no asignan al azar los grupos de intervención ycontrol, es posible que no sean equivalentes por sudistribución de edad, sexo, escolaridad, factorespsicosociales y otras variables que podrían influir losresultados.

Otros diseños (casos y controles y cortetransversal), series de casos y informes de casostambién aumenta la información disponible para

evaluar el impacto de programas de reinserción altrabajo. Debido a sus limitaciones metodológicas ysesgos reconocidos son mas útiles para el descubrimientode problemas, descripción y generar hipótesis. Y, poreso, los estudios revisados dan énfasis a los diseñosexperimentales, quasi-experimentales y cohortes.

Resultados

Descripción de las poblaciones estudiadas

De los estudios seleccionados para revisión (TablaNº 2), 20 son analíticos con grupos de control para evaluarla efectividad de programas de reinserción al trabajodespués un diagnóstico de lumbalgia. De éllos, 7 sonensayos controlados al azar que asignaron 874 personasal grupo de intervención, 8 estudios son series de tiempopre-post con 1.081 participantes y 3 estudios soncohortes con 408 pacientes en el grupo deintervención.Casi todos los estudios trataron de lumbalgiacrónica (más de 90 días de evolución). Como buenosejemplos, incluimos 2 informes de casos de programasde "work hardening" y 3 estudios que analizaron losfactores que contribuyen al fracaso de programas dereinserción al trabajo.

La mayoría de los estudios fueron hechos en losEstados Unidos (12) y 6 en los países nórdicos (Suecia,Noruega, Finlandia). Los contextos socio - económicosde los estudios son muy distintos. Los investigadoresrepresentan intereses de hospitales universitarios dereferencia, sistemas de seguros sociales, agenciaspúblicas de compensación al trabajador, empresasgrandes tales como Volvo (automotriz), compañíasprivadas que prestan servicios de rehabilitación y manejode incapacidad y, consultorios de fisioterapia y medicinadeportiva. Las poblaciones estudiadas incluyen pacienteslesionados por causas ocupacionales y no ocupacionales.

Evaluación de los programas de reinserción altrabajo

Los programas de reinserción al trabajo mostraronimpacto consistente para reincorporar al paciente a sufunción normal y disminuir la sintomatología del dolorlumbar. La reducción del dolor como síntoma subjetivode la patología lumbar, comparado con pacientes que noparticiparon en los programas de reinserción al trabajo,se observó en 75% de los artículos revisados. Elpromedio de reducción de dolor fue casi mitad, usandopruebas como la escala análoga visual. 72% de losprogramas mejoraron la tasa de regreso al trabajo porcasi 2 veces, con diferencias estadísticamentesignificativas.


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8,4)

y d

e 19

,6 s

eman

as e

n el

gru

po c

ontro

l(p

=0.0

5).

Des

crip

ción

del

pro

gram

a

1. E

jerc

icio

s de e

stira

mie

nto

2. E

jerc

icio

s aer

óbic

os3.

Eje

rcic

ios d

e for

tale

cim

ient

o4.

Ses

ione

s de r

elaj

ació

n5.

Esc

uela

lum

bar

Dur

ació

n: 4

sem

anas

Segu

imie

nto:

6 m

eses

y u

n añ

o

1. T

est d

e ca

paci

dad

func

iona

l2.

Pro

gram

a de e

jerc

icio

s fís

icos

3. E

scue

la lu

mba

r4.

Vis

itas a

l siti

o de

trab

ajo

Segu

imie

nto:

1, 2

y 3

años

Inte

rven

ción

: pro

gram

a de

con

sulta

s ps

icol

ógic

as

Cont

rol:

1. T

erap

ia fi

sica

2. E

ntre

nam

ient

o ae

róbi

co3.

Edu

caci

ón so

bre m

ecan

ism

o de

l

dolo

r y g

rupo

s de

sop

orte

s4.

Reh

abili

taci

ón v

ocac

iona

l5.

Mon

itore

o y

med

icio

nes

Dur

ació

n de

l pro

gram

a: 3

sem

anas

Segu

imie

nto:

6 m

eses

Núm

ero

estu

diad

o

N1 =

53N

c = 52

N1 =

24N

c = 21

N1 =

98N

c = 89

Fase

de

dolo

r

Suba

gudo

(>8+

sem

.)

Crón

ico

(3-3

0 mes

es)

Agu

do y

cró

nico

(4-6

mes

es)

Aut

or (

año)

País

Lind

strom

,O

hlun

d,Ee

k et

al

(199

2)Su

ecia

Altm

aier

,Le

hman

n,R

usel

l et a

l(1

992)

EEUU

Kla

ber,

Torg

erso

n,B

ell-S

yer e

t al

(199

9)In

glat

erra


ARTÍCULO

Tabl

a N

° 2 (C

ontin

uaci

ón)

Impa

cto

del p

rogr

ama

Des

crip

ción

del

pro

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aN

úmer

oes

tudi

ado

Fase

de

dolo

rA

utor

(añ

o)Pa

ís

A. E

nsay

os C

ontr

olad

os a

l Aza

r

Dis

capa

cida

d: p

ara

los

grup

os s

e m

ostró

dife

renc

ias

sign

ifica

tivas

entre

la lí

nea d

e bas

e y la

s 4 se

man

as d

ese

guim

ient

o (c

uest

iona

rio d

e dis

capa

cida

d de

Rol

and)

p<0.

0001

. No h

ubo d

ifere

ncia

s com

o res

ulta

do de

TEN

S.D

olor

: se o

bser

vó d

ifere

ncia

s ent

re la

líne

a de b

ase y

4se

man

as d

e seg

uim

ient

o (V

AS)

p<0

.005

. N

o hub

o dife

rencia

s en l

os re

sulta

dos d

e trat

amien

to (p

<0.45

5).

Reg

reso

al t

raba

jo: l

a ta

sa d

e re

gres

o al

trab

ajo

en 5

sem

anas

fue

28%

par

a el

gru

po a

ctiv

o y

14%

par

a el

grup

o pl

aceb

o (p

>0.0

5)Ca

paci

dad f

unci

onal

: se m

ostró

dife

renc

ias s

igni

ficat

ivas

al in

icio

y a

las 4

sem

anas

de s

egui

mie

nto

(p<0

.001

).

Reg

reso

al t

raba

jo: a

los 3

y 1

2 m

eses

de

segu

imie

nto

en e

l gru

po d

e in

terv

enci

ón, 5

1,9%

y 6

8,4%

de

los

paci

ente

s de

la

inte

rven

ción

hab

ía r

etor

nado

com

plet

amen

te al

trab

ajo

resp

ectiv

amen

te, c

ompa

rand

oco

n 35

,9%

y 5

6,4%

en g

rupo

de c

ontro

l (p<

0.05

)

Cap

acid

ad f

unci

onal

: de

spué

s de

l tra

tam

ient

o hu

bodi

fere

ncia

s a

favo

r de

l gr

upo

MET

(p<

0.01

) y

CP

com

para

das

con

el g

rupo

SE.

Al a

ño d

e se

guim

ient

oun

a p<0

.005

a fa

vor d

e MET

y C

P ve

rsus

el g

rupo

SE.

Reg

reso

al

traba

jo:

la t

asa

de r

egre

so a

l tra

bajo

se

man

tuvo

igua

l par

a lo

s tre

s gru

pos d

e tra

tam

ient

o.D

olor

: des

pués

del

trat

amie

nto

la in

tens

idad

del

dol

orfu

e si

gnifi

cativ

amen

te r

educ

ida

en la

reg

ión

lum

bar

p<0.

01 al

igua

l que

en lo

s mie

mbr

os in

ferio

res p

<0.0

03.

Dife

renc

ias e

stadí

stica

s peo

res e

n el

gru

po d

e des

cans

oen

cam

a (D

C) c

ompa

rado

con

el g

rupo

ejer

cici

os (E

) yac

tivid

ades

nor

mal

es (A

N) a

1 y

2 se

man

as p

< 0.

01 y

p< 0

.002

a la

s 3 se

man

as en

cuan

to a

dura

ción

de d

olor

,in

tens

idad

de d

olor

, fle

xión

lum

bar,

ause

ntism

o y

costo

sde

trat

amie

nto.

1. In

terv

enci

ón: a

plic

ar T

ENS

(tran

sper

cuta

neou

s

elec

trica

l ner

ve st

imul

atio

n2.

Con

trol:

ejer

cici

os (

flexi

bilid

ad,

forta

leci

mie

nto

mus

cula

r, ad

apta

ción

card

iova

scul

ar)

Segu

imie

nto:

4 se

man

as, 5

sem

anas

y 6

mes

es.

1.V

isita

s al c

onsu

ltorio

(Spi

ce cl

inic

) con

educ

ació

n,

refo

rzam

ient

o po

sitiv

o y

reco

men

daci

ón d

e

cam

inar

dia

riam

ente

.Se

guim

ient

o: 1

2 m

eses

.

1. Te

rapi

a méd

ica d

e eje

rcic

ios (

MET

)2.

Fisi

oter

apia

conv

enci

onal

(CP)

3. M

ante

ner a

ctiv

idad

es o

rdin

aria

s (SE

)D

urac

ión:

12

sem

anas

Segu

imie

nto:

1 añ

o

1. D

esca

nso

en ca

ma (

DC

)2.

Eje

rcic

ios (

E)3.

Act

ivid

ad n

orm

al a

tole

ranc

ia (A

N)

Segu

imie

nto:

3 y

12

sem

anas

N1

= 6

8 N

C =

68

NI

= 2

37 N

C =

220

2 gr

upos

de in

terv

enci

ónN

I (M

ET) =

71

N1

(CP)

= 6

7N

c (S

E)

= 70

2 gr

upos

de in

terv

enci

ón

NI (

DC

) =

67

N

1 (E

) =

52

N

c (A

N) =

67

Agu

do

Crón

ico

(8-5

2se

man

as)

Agu

do

Suba

gudo

(8-1

2 se

man

as)

Her

man

,W

illiam

s,St

ratfo

rd e

t al

(199

4)C

anad

á

Mal

miv

aara

,H

akki

nen,

Aro

et a

l(1

995)

Finl

andi

a

Hag

en,

Erik

sen

yU

rsin

(200

0)N

orue

ga

Tors

tens

en,

Ljun

ggre

n,M

een

et a

l(1

998)

Nor

uega


ARTÍCULO

Tabl

a N

° 2 (C

ontin

uaci

ón)

B. E

stud

ios Q

uasi-

Expe

rim

enta

les P

re-p

ost

1. C

lase

s de

eje

rcic

ios

aeró

bico

s y

de f

lexi

bilid

adhe

chos

en

agua

de

una

pisc

ina

2. E

jerc

icio

s de f

orta

leci

mie

nto

mus

cula

rD

urac

ión

de p

rogr

ama:

8 se

man

asSe

guim

ient

o: 2

mes

es

1. P

re-p

rogr

ama (

educ

ació

n eje

rcic

ios d

e

for

tale

cim

ient

o, ej

erci

cios

de ca

liste

nia

2. P

erío

do in

tens

ivo

(eje

rcic

ios,

fisic

os, e

scue

la

lum

bar,

ter

apia

s co

nduc

tual

es e

n gr

upo,

técn

icas

de r

elaj

ació

n, t

erap

ias

ocup

acio

nale

s, c

onsu

ltas

voca

cion

ales

y so

cioe

conó

mic

as)

Dur

ació

n: 8

sem

anas

Segu

imie

nto:

6 y

12

mes

e

1. P

re-p

rogr

ama (

3 dí

as):

expl

icar

con

dete

nim

ient

o

el p

rogr

ama

2. E

ntre

nam

ient

o en

casa

(5 se

man

as):

estir

amie

nto

yej

erci

cios

físi

cos l

iger

os3.

Pro

gram

a fís

ico

inte

nsiv

o (4

sem

anas

): ej

erci

cios

físic

os, c

ondu

cta

cogn

itiva

en

tera

pias

gru

pale

s,es

cuel

a lu

mba

r, té

cnic

as d

e re

laja

ción

, orie

ntac

ión

voca

cion

al y

soci

oeco

nóm

ica

Segu

imie

nto:

12

mes

es

1. A

cond

icio

nam

ient

o fís

ico

2. S

imul

ació

n de

trab

ajo

3. E

duca

ción

psi

coló

gica

4. E

scue

la L

umba

rD

urac

ión

de p

rogr

ama:

4 se

man

as

1. C

alen

tam

ient

o2.

Est

iram

ient

o pa

sivo

3. M

ovili

zaci

ón es

pina

l4.

Eje

rcic

ios a

ctiv

os5.

Inst

rucc

ione

s sob

re le

vant

amie

nto

de c

arga

Dol

or a

utor

efer

ido

y di

scap

acid

ad:

dife

renc

ias

signi

ficat

iva e

n la

mej

oría

.

El m

ejor

pre

dict

or d

e no

reg

reso

al

traba

jo f

ue l

are

petic

ión

de la

lesi

ón a

los 2

mes

es p

ost-t

rata

mie

nto.

Reg

reso

al t

raba

jo:

50%

regr

esó

a su

trab

ajo

y 2

6%no

regr

esó

al tr

abaj

o. C

erca

de 6

6% d

e los

trab

ajad

ores

con

dolo

r con

duct

ual r

etor

naro

n al

trab

ajo

y so

lam

ente

28%

no

lo h

izo

p<

0.01

.

Disc

apac

idad

: el g

rupo

de a

lto ac

atam

ient

o m

ostró

10%

de r

educ

ción

de

la d

isca

paci

dad

al

mes

y 1

2% d

ere

ducc

ión

al f

inal

del

pro

gram

a. E

l gr

upo

de b

ajo

acat

amie

nto

en c

ontra

ste

mos

tró 5

% d

e re

ducc

ión

dela

dis

capa

cida

d.

Cap

acid

ad fu

ncio

nal:

mos

tró u

na m

ejor

ía si

gnifi

cativ

aen

la

capa

cida

d de

lev

anta

r, fle

xibi

lidad

, fue

rza

yre

siste

ncia

p<0

.001

al fí

nal d

el tr

atam

ient

o.In

tens

idad

del

dol

or: s

e red

ujo

de 6

5 a 3

8 en

pro

med

io(V

AS)

.

Cap

acid

ad fu

ncio

nal:

el ín

dice

de c

apac

idad

func

iona

l(I

CP)

mej

oró

5 pu

ntos

el t

otal

de

mov

imie

ntos

de

laco

lum

na e

n la

muj

er,

incr

emen

tánd

ose

de 6

6 gr

ados

(SD

23)

com

para

do co

n 49

gra

dos (

SD 2

3).

Reg

reso

al

traba

jo:

los

paci

ente

s qu

e re

gres

aron

al

traba

jo in

crem

enta

ron

el to

tal d

e m

ovim

ient

os d

e la

colu

mna

en 7

0 gr

ados

(SD

21)

en co

mpa

raci

ón co

n lo

sen

ferm

os co

n 50

gra

dos (

SD 2

9).

N =

90

N =

180

N =

100

N =

138

N =

40

con

24re

gres

ado

altra

bajo

y 1

6 no

Agu

doy

Cró

nico

(87%

del

grup

o es

tudi

ado)

Crón

ico

(pro

med

io d

e 153

mes

es)

Crón

ico

Agu

do y

Cró

nico

(50%

est

udia

dos

con

6 +

sem

.)

Hild

ebra

ndt,

Pfin

gste

n,Sa

ur e

t al

(199

7)A

lem

ania

LeFo

rt y

Han

nah

(199

4)C

anad

á

Mel

lin,

Har

kapa

a,Va

nhar

anta

et a

l, (1

993)

Finl

andi

a

Pete

rsen

(199

5)EE

UU

Di F

abio

, Mac

key

y H

olte

(199

5)EE

UU

Impa

cto

del p

rogr

ama

Des

crip

ción

del

pro

gram

aN

úmer

oes

tudi

ado

Fase

de

dolo

rA

utor

(añ

o)Pa

ís


ARTÍCULO

B. E

stud

ios Q

uasi-

Expe

rim

enta

les P

re-P

ost

Tabl

a N

° 2 (C

ontin

uaci

ón)

Impa

cto

del p

rogr

ama

Des

crip

ción

del

pro

gram

aN

úmer

oes

tudi

ado

Fase

de

dolo

rA

utor

(añ

o)Pa

ís

Dol

or y

disc

apac

idad

: la i

nten

sidad

del

dol

or m

edid

o la

esca

la a

nálo

ga v

isua

l (VA

S) fu

e re

duci

da d

e 46

a 2

6pu

ntos

y l

a di

scap

acid

ad m

edid

a po

r la

esc

ala

dedi

scap

acid

ad p

ara d

olor

de e

scal

a de Q

uebe

c (Q

BPD

S)se

redu

jo d

e 34

a 15

en p

rom

edio

Reg

reso

al t

raba

jo: d

e lo

s 137

pac

ient

es, 1

20 lo

grar

onco

mpl

etar

su

regr

eso

al t

raba

jo y

17

frac

asar

on,

repr

esen

tand

o un

por

cent

aje

de 8

7,6%

. Sei

s pac

ient

esno

pud

iero

n se

r est

able

cido

s.

Reg

reso

al

traba

jo:

de l

os 3

2, c

lient

es 2

1 (6

5,3%

)re

gres

aron

al

mis

mo

traba

jo a

tie

mpo

com

plet

o, 6

(18,

8%) t

raba

jo a

tiem

po co

mpl

eto

pero

en u

n em

pleo

dife

rent

e y

5 (1

6,6%

) fue

ron

inca

pace

s de

regr

esar

atie

mpo

com

plet

o.Fu

erza

físi

ca: s

igni

fican

cia

esta

díst

ica

(p<0

.001

) par

ala

s pr

ueba

s de

leva

ntar

del

pis

o, d

e lo

s nu

dillo

s a

los

hom

bros

y d

e lo

s hom

bros

a la

cab

eza.

1. P

rogr

ama a

mbu

lato

rio d

irigi

do p

or m

édic

os2.

Pro

gram

a de r

ehab

ilita

ción

físi

ca in

tera

ctiv

a3.

Ter

apia

s de e

jerc

icio

s4.

Sim

ulac

ión

de tr

abaj

o5.

Pro

gram

a de r

esist

enci

a y fl

exib

ilida

d6.

Pro

gram

a de e

jerc

icio

s en

el h

ogar

Dur

ació

n: 4

sem

anas

Segu

imie

nto:

90

días

Reg

reso

al tr

abaj

o: d

e 120

pac

ient

es co

n di

scap

acid

adcr

ónic

a, en

el gr

upo d

e éxi

to 70

pac.

(58,

3%):

regr

esar

onal

trab

ajo

com

plet

o 54

pac

. (45

%),

al tr

abaj

o lig

ero

10pa

c. (8

,3%

) y re

gres

o pr

ogre

sivo

al tr

abaj

o co

mpl

eto

6pa

c (5%

) .E

n el

gru

po d

e fr

acas

o: 5

0 pa

c. (

41,7

%),

con

disc

apac

idad

con

tinua

44

pac.

(36

,7%

) y

desa

rrol

lar

dest

reza

s en

un tr

abaj

o lig

ero

6 pa

c. (5

%).

Reg

reso

al tr

abaj

o: al

com

para

r el g

rupo

que

regr

esó

yno

regr

esó

al tr

abaj

o se

mos

tró u

na re

stric

ción

de

lam

ovili

dad

late

ral a

la d

erec

ha, a

la iz

quie

rda (

p< 0

.01)

.

1. E

ntre

nam

ient

o fís

ico

2. E

scue

la lu

mba

r3.

Man

ejo

del e

stré

s y m

odifi

caci

ón d

e la

con

duct

aD

urac

ión

de p

rogr

ama:

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ARTÍCULO

En cuanto a la capacidad funcional, 92% de los artículosque evaluaron este resultado de salud, mejoraronsignificativamente, demostrando la magnitud de losbeneficios que puede ofrecer el establecimiento deprogramas de reinserción para recuperar la capacidadfuncional en pacientes con dolor lumbar, obteniéndosecomo promedio de mejoría 87%. Todos los artículosque consideraron la variable incapacidad como resultadode salud, mostrando mejoría en los pacientes queestuvieron incorporados a los programas de reinserciónal trabajo, con un promedio de 57%.

Los programas que se realizaron a través deequipos multidisciplinarios con enfoquemultidimensional, arrojan la evidencia de mejoresresultados, en términos de mayor porcentaje de mejoríacon respecto a los programas que se dirigenespecíficamente al entrenamiento físico. 92% de losprogramas multidisciplinarios evidenciaron mejoríasignificativa, con respecto a 85% de mejoría de losprogramas que contemplan sólo el entrenamiento físico.

Sólo dos de los artículos revisados evaluaron loscostos, realizándolo de igual modo en ambos casos, através de información recogida en cuestionarios, dondeindagaron sobre el uso de servicios médicos por dolorlumbar, estimando un costo de tratamiento por paciente.Sólo uno de los estudios consiguió diferenciaestadísticamente significativa, destacando que en elgrupo control fueron menores los costos por utilizaciónde servicios médicos (Malmivaara, Hakkinen, Aro etal, 1995).

Discusión

Presentamos en este artículo la evidenciacientífica del impacto de programas de reinserción altrabajo. La evidencia acumulada muestra que losprogramas proporcionan muchos beneficios enaumentar función, disminuir dolor y disminuirincapacidad. El impacto fue observado en una maneraconsistente en países distintos, en poblaciones diversasde trabajadores y adultos, tanto en la fase aguda comocrónica de lumbalgia. Los programas de intervenciónque incorporaron múltiples dimensiones (ejercicios,educación, supervisión médica, reinserción rápida altrabajo, trabajo adecuado, modificaciones ergonómicasal puesto de trabajo, manejo de estrés y apoyopsicológico) fueron asociados con los mejoresresultados. Aunque no fue posible aislar la contribuciónde cada uno de los componentes, es claro que elenfoque de actividad física como fundamento tieneimpacto y no hay evidencia científica que apoya el uso

de las modalidades pasivas de tratamiento tales comomasaje, TENS, calor, frío, biofeedback, etc. (Bigos yBoyer, 1994).

Nuestra selección de investigaciones publicadasdio peso a los estudios bien diseñados de ensayoscontrolados de la década de los 90. Este diseño seconsidera el más confiable debido a que incluyen gruposde control y usa aleatoria al azar. Podemos excluiralgunos sesgos, tales como factores de confusión, comouna explicación de los resultados. La mayor parte delos artículos revisados no fueron doble ciego, sino simpleciego. Esto da una posibilidad que una parte de larespuesta a la intervención podría ser explicado poruna reacción psicológica de los pacientes, nodirectamente atribuible al programa de intervención sinoa la ilusión de ser seleccionado en el grupo deintervención y, la desilusión y desmotivación del grupode control por haber perdido la oportunidad de serincluido en la intervención. Sin embargo, en los estudiosque midieron la satisfacción de los pacientes con sugrupo de tratamiento, los beneficios de los programasparecieron independientes de la asignación al grupo deintervención o control (Malmivaara, Hakkinen, Aro etal, 1995). Entonces, el impacto positivo parece real yno son las consecuencias de sesgos.

No montamos una meta-análisis formal. Estatécnica analítica permitiría combinar estudios diferentespara medir cuantitativamente la asociación entre losprogramas de intervención y un resultado de salud(Petiti, 1999). Como se vio, no había un solo estándarpara medir el resultado de salud sino múltiples:capacidad funcional, dolor, incapacidad y regreso atrabajo. La heterogeneidad de estas variables dificultacomparar los estudios directamente. Aún cuandomidieron el mismo resultado de salud, a veces usaroninstrumentos diferentes. Por eso, presentamos unresumen breve de cada uno de los estudios para evaluarlos méritos y contribución al colectivo de estudios (TablaN° 2).

Reconocemos que la literatura sobre el tema esmás extensa que la presentada y los beneficios de talesprogramas se han mostrado no solamente paralumbalgias sino otros trastornos músculo-esqueléticosy enfermedades crónicas (Nordstrom-Bjorverud yMoritz, 1998).

Implicación de los hallazgos

Si los programas de reinserción al trabajoproporcionan tantos beneficios ¿por qué no se


ARTÍCULO

implementan más ampliamente? Parece que haybarreras de información, políticas y de recursos.Obviamente, la divulgación de la información en estarevisión de la literatura es clave para sensibilizar lacomunidad impactada: trabajadores y sus sindicatos,escuelas de medicina, médicos y personal de salud ysus gremios, el sector empresarial, el sector públicocomo empleador y rector del sistema de salud y, losque desarrollan políticas en todos los sectoresmencionados.

La nueva Constitución de la RepúblicaBolivariana de Venezuela aprobada en 1999 y elAnteproyecto de la Ley de Reforma de Salud ySeguridad Social (Rodríguez, 2001) establecen derechosy políticas que son pertinentes a los hallazgos. El Artículo84 de la Constitución, específicamente, identifica"rehabilitación de calidad" como un derecho de la saludy, los programas de reinserción al trabajo son clavespara cumplir con esta meta. Además, el Anteproyectode la Ley de Reforma propone en el Artículo 42 que elsistema de salud dé énfasis en tratamiento y tecnologíaque tiene una firme base de evidencia científica y quesean sostenibles.

En este sentido, los resultados de la revisión dela literatura representan un reto para el sistema de saludy para los empleadores, tanto públicos como privados.Dado la importancia de lumbalgia en la pérdida deproductividad del país, una prioridad es precisar lapolítica y práctica para implementar los programas dereinserción rápida al trabajo como elemento de serviciosmédicos del sistema nacional de salud y de losempleadores. Esto debería ser un componente de laprotocolización en general del diagnóstico, tratamientoy manejo de incapacidad por lumbalgia.

Con una tasa de desocupación oficial encimade 15% en Venezuela (Oficina Central de Estadística

e Información, 1999) y más de un tercio de la poblacióneconómicamente activa colocada en el sector informal,una barrera es la percepción de algunos empleadoresque es más económico despedir un trabajador conlumbalgia (o cualquier otra lesión ocupacional) en vezde invertir en la rehabilitación. Aunque el Artículo 89,párrafo 5 de la nueva Constitución prohibe ladiscriminación contra los trabajadores, sancionesfuertes para la violación de los derechos de losincapacitados deberían ser un componente de unpaquete de incentivos y desincentivos.

En la actualidad hay barreras por no contar conrecursos humanos capacitados y equiposmultidisciplinarios para llevar a cabo los programas derehabilitación. Las escuelas de medicina, enfermería yprofesiones afines tienen que responder en una maneraapropiada en cambios curriculares para dar énfasis alas prácticas basadas en evidencia científica. Hayanécdotas que ya existen prestadores de tales serviciosen el sector privado (Sandoval, 2001), pero no existeuna rectoría que vigile la calidad de tales servicios.

En resumen, la evidencia científica apoya laefectividad de los programas multidimensionales ymultidisciplinarios de reinserción al trabajo queincorporan modalidades activas de terapia para mejorarla función y productividad de trabajadores conlumbalgia. Un reto será la divulgación amplia de talesprogramas en el sistema de salud.

Agradecimiento

Los autores agradecen la colaboración prestadapara la adquisición de los artículos a las siguientespersonas: Dr. George Delclos de la Universidad deTexas (Houston, Texas, EEUU), Dr. Luis Galíndez dela Universidad de Carabobo (Maracay, Venezuela) yDr. Francisco González de la Universidad Centro-Occidental Lisandro Alvarado (Barquisimeto,Venezuela).

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87Tablas para la interpretación de los resultados espirométricos en la población laboral del MunicipioPuerto Padre, Cuba / Hechavarría J, Kuper S, Granda A, Rodríguez R, Linares G, Sistachs V, Azze M de losA, Valdivieso J, Pastor M.

ARTÍCULO

Tablas para la interpretación de losresultados espirométricos en la poblaciónlaboral del Municipio Puerto Padre, Cuba

Joaquín H. Hechavarría Miyares1, Sheila Kuper Herrera1, Antonio Granda Ibarra2,Roberto Rodríguez García1, Gladys Linares Fleites2, Vivian Sistachs Vega1, María delos A. Azze Pavón3, Juan Valdivieso Valdivieso4, María E. Pastor Arango4

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo en trabajadores sanosde los sectores más importantes de la economía delMunicipio Puerto Padre, en la Provincia Las Tunas, enel período comprendido de julio del 2000 a marzo del2001, para el establecimiento de las ecuaciones deregresión y las tablas para la interpretaciónespirométrica en la población laboral de dichoMunicipio. La muestra estuvo constituida por 321individuos de ellos 200 mujeres y 121 hombres. Lasvariables seleccionadas fueron la edad, la talla, sexo ylos parámetros espirométricos: capacidad vital (CV),capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorioforzado en 1 segundo (VEF1), flujo espiratorio forzado25-75, flujo pico (PEF) y la relación VEF1/CVF. A cadatrabajador seleccionado, después de la aplicación deun cuestionario para descartar patologías respiratoriasy/o sistémicas, se le realizaron las espirometríascorrespondientes, conforme a lo establecido por laSociedad Americana de Tórax (ATS). La informaciónse introdujo en una base de datos creada al efecto y elprocesamiento estadístico se hizo con el paquete SPSSversión 7.5, que permitió el cálculo de los coeficientesde regresión correspondientes para establecer lasecuaciones para cada parámetro espirométrico porsexo. Se muestran además las tablas con los valorespredichos calculados según las variables consideradasy se comparan con otros valores hallados porecuaciones de autores clásicos.

Palabras clave: espirometría, ecuaciones de regresión,variables espirométricas.

1MSc, 2DrC, 3Dra, 4LicInstituto Nacional de Salud de los Trabajadores - INSAT. Calzada de Bejucal Km. 7 ½. Arroyo Naranjo. Ciudad Habana. Cuba.Teléfono: (537) 578134, Fax: (537) 578341, E-mail: [email protected]

Abstract

A descriptive study of healthy workers was carriedout in order to establish regression equations andinterpretation charts for occupational spirometry. Thestudy took place from July 2000 to March 2001 in oneof the most important economic sectors in themunicipality of Puerto Padre, Las Tunas Province. Thestudy population consisted of 321 persons (200 womenand 121 men). The study variables were sex, age,heigth and the spirometric variables: vital capacity (VC),forced vital capacity (FVC), forced expiratory volumeduring the first second (FEV1), maximal mid-expiratoryflow rate (MMEF25-75), peak expiratory flow rate(PEFR), and the ratio FEV1/FVC. A questionnaire wasadministered to potential study participants in order toexclude workers with respiratory or systemicpathologies. Workers in the study were then given aspirometric evaluation in compliance with theprocedures established by the American ThoracicSociety (ATS). The results were entered into a database and analyzed using SPSS 7.5 in order to calculateregression coefficients and establish equations for eachspirometric parameter for each sex. These are shownin the accompanying charts together with the valuescalculated according to the equations of prior authors.

Key words: spirometry, regression equations,spirometric parameters.


ARTÍCULO

Introducción

Cualquier intervención o actuación entre elmédico y el paciente debe establecerse en tres fasessucesivas: el proceso diagnóstico o secuencia derazonamiento y pruebas que ayudan a explicar laetiología de las molestias del paciente, la valoracióndel estudio evolutivo y pronóstico y, en tercer lugar, lasacciones terapéuticas con que se intente la curación oalivio. Estas tres secuencias no son en ningún modoindependientes, sino que se relacionan a lo largo de laintervención. A través de ellas, el clínico tendrá queelegir entre distintas posibilidades, en un análisisdeductivo y de toma activa de decisión, para lo cualnecesitará conocer de qué dispone para diagnosticar yqué significado tienen las pruebas que ha elegido. Enel momento actual es necesario que esta aproximaciónclínica se particularice en las concretas coordenadasepidemiológicas, sociales y económicas que componenel proceso patológico (Carrera, Muñoz, Bernat et al,1998).

La elaboración de juicios diagnósticos se realizapor la injerencia del clínico después de la observación,anamnesis, exploración física y pruebascomplementarias de rutina. Todo ello forma uncontexto clínico en el que se pueden delimitar diversascategorías diagnósticas, y definir un síndrome sobre elque se puede realizar el diagnóstico de presunción oprovisional, entonces tras esa secuencia el médico podrávalorar más apropiadamente las indicaciones de losexámenes complementarios.

Precisamente, la exploración de la funciónpulmonar es un aspecto básico en la práctica clínicaen Neumonología. Su correcta interpretación permiteel diagnóstico, seguimiento y optimización terapéuticaen numerosas enfermedades respiratorias.

En los últimos años, el estudio de la funciónpulmonar ha cobrado auge e interés entre los exámenescomplementarios, que se realizan para diagnosticargrado de afectación respiratoria y determinar el estadofuncional del individuo, y consideramos que de estetema falta mucho por estudiar debido, entre otras cosas,a las características anatomofuncionales del aparatorespiratorio (Agustí, 1994).

La espirometría, es la prueba ventilatoria másusada en nuestro país con el uso de espirómetrosdiversos. En la actualidad, contamos con equipos mássofisticados, los que incluyen programas deinterpretación de los resultados, capaces de comparar

los mismos con los valores que se consideran normales.La espirometría presenta indicaciones diagnósticas, deseguimiento o de monitoreo, epidemiológicas y enestudios ambientales con el objetivo de conocer, entreotras cosas, la influencia que sobre la función pulmonartiene la exposición medioambiental.

Existen en la literatura médica innumerablesecuaciones de regresión según los diferentes autores ypaíses y son variados los criterios que toma cadalaboratorio para definir qué tablas de valores normaleso fórmulas de regresión se van adoptar.

En los equipos computarizados donde losvalores predichos son programados por el fabricanteestos criterios de adopción son muy diferentes. Elproblema surge, cuando un mismo sujeto es visto poralguna razón en dos laboratorios diferentes que hanadoptado valores normales distintos para la evaluaciónfuncional; por lo tanto puede darse el caso que unmismo sujeto es normal en un laboratorio y en otrono, creando una confusión tanto al médico como alpaciente ( Rodríguez-Roisin, Agusti, Burgos et al, 1985).

Esta es una de las razones por la que algunosautores han señalado que cada país, sobre todo aquelloscon gran extensión territorial, diferentes condicionessociales y geográficas debe elaborar sus propiasfórmulas de regresión. Esto les permite evaluar conmayor certeza la función pulmonar y realizar una mejorvaloración del paciente. Otra razón es que al tenervalores predichos adecuados se incrementa laseguridad en la interpretación de los resultados y portanto, aumenta la sensibilidad de estas pruebas para ladetección precoz de enfermedades. Por otra parte,algunos parámetros cuyos valores normales disponiblesen la actualidad son impropios, deben ser sustituidospor predichos que se ajusten a la población a estudiar(Delclos, 1999).

Por los elementos anteriormente expuestos nospropusimos realizar esta investigación, con el objetivode establecer las ecuaciones de regresión para elcálculo de valores funcionales ventilatorios normalesen la población laboral del Municipio Puerto Padre,perteneciente a la Provincia Las Tunas.

Material y métodos

Estrategia general

Se realizó un estudio descriptivo poblacionalpara establecer las ecuaciones de regresión quepermitieron calcular los valores ventilatorios normales


ARTÍCULO

en el sector laboral del Municipio Puerto Padre,perteneciente a la Provincia Las Tunas, en el períodocomprendido de Octubre del 2000 a Marzo del 2001.Se realiza la presente investigación como parte de unproyecto nacional aprobado por el Ministerio de Ciencia,Tecnología y Medio Ambiente de Cuba. Se escoge alMunicipio de Puerto Padre por la cantidad de habitantesque presenta y por la disponibilidad de recursos para eldesarrollo de este estudio piloto, el que permitirá elreajuste de las herramientas a emplear en lainvestigación nacional aprobada.

Selección de la muestra

Para la selección de la muestra se utilizó latécnica de muestreo polietápico que se describe acontinuación:

Definición de los grupos

Los grupos fueron divididos acorde con lasprincipales ramas de la actividad laboral del Municipio:trabajadores de la salud (2.718), de la industriaazucarera (4.216), trabajadores de la educación (2.506)y trabajadores de la gastronomía y turismo (2.428). Enel Municipio la cifra total de trabajadores asciendeactualmente a 27.017, en correspondencia con los datosproporcionados por el departamento Provincial deestadísticas, supeditado al Ministerio de Trabajo ySeguridad Social.

Selección de unidades

Teniendo en cuenta el tiempo disponible, seseleccionaron dentro de cada grupo las unidades másimportantes y con mayor número de trabajadores,además con localización urbana. A continuaciónmostramos las unidades seleccionadas con el total desus trabajadores y de ellos los que se incluyeron en elestudio:

MINAZ --- CAI "Antonio Guiteras" (3,402) - 93MINSAP --- Hospital General "Guillermo Domínguez" (899) - 92

Hospital Pediátrico "Raymundo Castro" (165) -39MINED --- S.I "Camilo Cienfuegos" (90) - 23MINTUR --- Hotel "Villa Real Covarrubias" (140) -74

Selección de los trabajadores dentro de cada grupo

Para conformar la muestra se seleccionarontrabajadores según muestreo a conveniencia, quefueron aquellos que cumplieron con los siguientes

Criterios de inclusión

Ambos sexos, edad entre 16 y 60 años, nofumadores, subjetivamente sanos, con niveles deexposición laboral permisibles según normas cubanasy residentes en el Municipio Puerto Padre.

Criterios de exclusión

Personal con conocimientos de las técnicas delas pruebas, antecedentes de enfermedadesrespiratorias, agudas o crónicas, cardiovasculares(coronariopatías, arritmias, etc), neuromusculares(distrofias musculares, poliomielitis, epilepsia);otorrinolaringológicas (desviaciones del tabique nasal,rinitis vasomotoras, otitis supuradas a repetición);osteomioarticulares (cifosis, escoliosis); enfermedadessistémicas que pudiesen afectar la función ventilatoria,(diabetes mellitus, colagenosis, endocrinopatías) y otrascomo hipocratismo digital, embarazo y obesidad.También individuos con antecedentes de cirugía torácicay abdominal importantes, úlcera séptica activa,exposición ocupacional por encima de los valorespermisibles según normas cubanas; antecedentes detratamientos con broncodilatadores, betabloqueadores,vasodilatadores, antiarrítmicos, digitálicos y dificultadpara la obtención de una buena morfología en lasmaniobras efectuadas por problemas de comprensióny otras.

Como instrumentos para la recogida de datos ypara la detección de síntomas respiratorios y/osistémicos se utilizaron el cuestionario de signos ysíntomas respiratorios propuesto por el ConsejoBritánico de Investigaciones Médicas, modificado enel Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores en elaño 1998 y una planilla de vaciamiento diseñada alefecto que comprende datos generales y del examenfísico, según los lineamientos de la Semiología General.

Tamaño de muestra

El tamaño de la muestra se calculó, utilizando lasiguiente expresión:

n = N1/N (1 - N1/N) 1/d² / 1+ 1/N [N1/N (1-N1/N) 1/d²-1]

Donde:

N1/N: Proporción estimada de la muestra N: Tamaño de la población n: Tamaño de la muestra d: Valor 0.01criterios:


ARTÍCULO

El tamaño de la población estuvo representadapor la cifra total de trabajadores del Municipio PuertoPadre y finalmente la muestra quedó constituida, segúnlos cálculos realizados por 321 trabajadores (200mujeres y 121 hombres).

Técnicas y procedimientos

A los trabajadores seleccionados se les realizaronlas pruebas funcionales ventilatorias teniendo en cuentalos siguientes aspectos metodológicos:

Características del local

Se escogieron los locales más adecuados acordea la disponibilidad de cada uno de los centros visitados,que reunían las características de ser espaciosos, claros,frescos y con acondicionador de aire, para manteneruna temperatura ambiental estable.

Exigencias técnicas

Se explicó inicialmente al trabajador cómorealizar la prueba para contar con toda su cooperación,además se le había indicado previamente la ingestiónde desayuno y almuerzo ligeros según el caso.

Se mantuvo una higiene personal constante,caracterizada por el lavado de las manos tras cadamaniobra y el cambio de la pieza bucal para evitar laintroducción de infecciones cruzadas. Al iniciar laprueba se tomaron los datos generales del trabajadory se procedió a la medición del peso (kg) y la talla(cm) siguiendo las normas recomendadas por el Institutode Crecimiento y Desarrollo (Machado,Córdova,Valdés et al, 1986):

1. El individuo a examinar deberá estar desprovistode calzado y media y con ropa mínima.

2. Mantendrá la posición de atención biológica (vistaal frente, talones unidos, con ambos pies a un ángulode 45 grados y brazos colgados a los lados del cuerpo.

3. Al tomar el peso, verificar que el instrumentoeste fiel antes de cada pesada y colocar al individuo enel centro de la plataforma de la balanza.

4. Al tomar la talla, la espalda del individuo semantendrá en contacto con la pared o tallímetro si está

en posición de pie. La cabeza debe estar en el plano deFrankfort, el orificio auricular en línea recta vertical ahorizontal con el borde inferior orbitario.

Durante el examen se colocó al trabajador enuna silla cómoda, lo más erecto posible para evitarmodificaciones del volumen pulmonar por compresiónde las vísceras abdominales sobre el diafragma, poracortamiento de la caja torácica.

Se le indicó al sujeto introducirse la pieza bucal,garantizando que no se produjera escape de aire y secolocó entonces la presilla nasal para ocluir las ventanasnasales y se dejó respirar aire del medio ambiente porespacio de un minuto con el fin de adaptar al sujeto alequipo y estabilizar la respiración, pues siempre haymodificación en el ritmo respiratorio del sujeto cuandose conecta al espirómetro.

Aparatos de medición:

Se utilizó un equipo marca Microspiro HI-298(espirómetro de flujo) calibrado de forma diaria, antesde comenzar la medición de los parámetrosespirométricos según recomienda la SociedadAmericana de Tórax (ATS), por ser uno de los idóneospara investigaciones de terreno.

Metodología

Las pruebas se realizaron empleando un mismotécnico en cada centro a lo largo de todo el estudio, enel horario comprendido de 8 de la mañana a 5 de latarde, de lunes a sábado durante una semana. Sesiguieron las recomendaciones de la SociedadAmericana de Tórax (ATS), en lo que concierne a loscriterios de reproducibilidad y aceptabilidad de laspruebas espirométricas.

Criterios de aceptabilidad

- Volumen Extrapolado <5% de la FVC ó 150 ml.- En el sentido individual es aceptado si se encuentra

libre de artefactos (tos, cierre de la glotis, terminaciónprecoz).

- Comienzo adecuado de la maniobra.- Exhalación satisfactoria (6 segundos).

Criterios de reproducibilidad

- Realización de tres pruebas espirométricas comomínimo y escoger la que cumpla con los requisitosanteriores.


ARTÍCULO

- De no cumplirse lo anterior se deben realizar hasta 8pruebas.

- FVC máximo de dos pruebas aceptadas, no deben devariar en más de 200 ml., con iguales criterios enrelación al FEV 1.

Los parámetros espirométricos a tener en cuenta,obtenidos por las curvas de Volumen/ Tiempo y Flujo/Volumen son los siguientes:

Capacidad Vital (CV)Capacidad Vital Forzada (CVF)Volumen Espiratorio Forzado en un segundo(VEF1)Relación VEF-CVF%Flujo Espiratorio Forzado25-75 (FEF25-75)

En aras de conocer si el factor ocupacional(exposición a determinada sustancia) pudiera afectarel resultado de las espirometrías, además de losaspectos recogidos en el cuestionario inicial, serevisaron las inspecciones higiénico-sanitarias de loscentros que así lo requirieron (no obstante los individuosque conformaron parte de la muestra no estabanexpuestos directamente). En ellos se verificó el tipo desustancia, concentración máxima admisible en elambiente laboral, clasificación de la toxicidad y estadode agregación, para comprobar que las concentracionesde las mismas estuvieran por debajo de lasconcentraciones máximas admisibles, acorde a lo

establecido en las Normas Cubanas 19-01-02 y 19-01-03 (Comité Estatal de Normalización, 1980 y 1985).

Procesamiento estadístico

Toda la información fue compactada en una basede datos creada al efecto y procesada con el paqueteestadístico SPSS versión 7.5. Las ecuaciones depredicción fueron desarrolladas con las técnicas deregresión múltiple utilizándose el modelo lineal siguiente:

Y = Bo + B1X1 + B2X2 + E

donde:

Y --- Característica espirométrica (CVF, CV, VEF1, VEF%, FEF25-75 y PEF )X1 --- Edad (en años)X2 --- Talla (en centímetros)E --- Error aleatorio que se supone de varianza

constanteB0 B1 B2 --- Coeficientes de Regresión

Se presentan los resultados en tablas para mejorcomprensión.

Resultados

En la Tabla N° 1 se presenta la distribución delos trabajadores estudiados por edad y por sexo. Como

---

---------

---

Tabla Nº 1 Datos descriptivos de la población de estudio según edad y sexo

Fuente: Datos de la investigación

Sexo Masculino Sexo Femenino TOTAL

23

49

28

17

121

4

Nº

19.0

40.4

23.2

14.0

3.3

37.7

38

73

48

38

3

200

19.0

36.5

24.0

19.0

1.5

62.3

61

122

76

55

7

321

19.0

38.0

23.7

17.2

2.2

100

%%% Nº Nº

16-25

26-35

36-45

46-55

56-65

TOTAL

Grupos de Edades


ARTÍCULO

puede apreciarse el grupo de mayor distribución fue elque comprendió a los trabajadores entre 26 y 35 añosrespectivamente (38%). Además la Tabla nos muestraque el mayor por ciento corresponde al sexo femenino(62,3%).

Partiendo de la base de los datos suministrados,se desarrollaron ecuaciones de regresión para el cálculode los valores espirométricos correspondientes a cadasexo, utilizando en este caso como variables predictoras,la talla y la edad. Como puede observarse en las TablasN° 2 y 3 se presentan las ecuaciones con loscoeficientes de regresión calculados para la edad y latalla, así como también los coeficientes dedeterminación (R2) y el error standard de estimación(SEE). Pueden apreciarse diferentes valores en relacióncon los parámetros espirométricos por sexo.

Una vez obtenidas las ecuaciones de regresiónpara la población en estudio se procede a comparar losvalores predichos obtenidos con el uso de las mismascon los hallados según autores clásicos (Tabla N° 4),observando que no existen diferencias significativasentre ellos.

Discusión

El predominio del sexo femenino obedece enprimer lugar a las particularidades de cada uno de loscentros visitados, donde las féminas constituyen lafuerza laboral predominante y además, al hecho de queel número de fumadoras entre ellas es inferior al de loshombres, siendo precisamente uno de los criterios deinclusión de este trabajo que la muestra estuvieseconstituida por personas no fumadoras.

Tabla Nº 2 Ecuaciones de regresión para el sexo masculino

Tabla Nº 3 Ecuaciones de regresión para el sexo femenino



Parámetro Ecuación R2 SEE

CV = -4.598-0.019 (edad en años) + 0.057 (talla en cm)

Capacidad Vital Forzada

Volumen EspiratorioForzado en 1 seg.

Relación VEF1/CVF

Flujo Espiratorio Forzado25-75

Flujo Pico

Capacidad Vital

CVF = -3.545-0.021 (edad en años) + 0.050 (talla en cm)

VEF = -2.414-0.0222 (edad en años) + 0.040 (talla en cm) 1

VEF = -100.175-0.1037 (edad en años) + 0.0652 (talla en cm)%

FEF = -0.689-0.034 (edad en años) + 0.000349 (talla e cm)25-75

PEF= -2.165-0.0324 (edad en años) + 0.0617 (talla en cm)

0.49 0.494

0.49 0.451

0.49 0.397

0.04 5.479

0.25 0.77

0.17 1.30

Parámetro

Capacidad Vital

Capacidad Vital Forzada

Volumen EspiratorioForzado en 1 seg.

Relación VEF1/CVF

Flujo Espiratorio Forzado25-75

Flujo Pico

CV = -3.966-0.023 (edad en años) + 0.050 (talla en cm)

CVF = -3.283 -0.020 (edad en años) + 0.045 (talla en cm)

VEF = -1.339 -0.020 (edad en años) + 0.030 (talla en cm)1

VEF = 127.94 - 0.0925 (edad en años) + 0.2416 (talla en cm)%

FEF = 1.512 - 0.023 (edad en años) + 0.0147 (talla en cm)25-75

PEF= -3.176 - 0.013 ((edad en años) + 0.059 (talla en cm)

Ecuación R2 SEE

0.52

0.45

0.46

0.09

0.15

0.09

0.359

0.373

0.292

5.582

0.58

1.116


ARTÍCULO

Tabla Nº 4 Comparación de los valores predichos de las ecuaciones obtenidas con las ecuaciones de otros autores*

*Se escogen a manera de ejemplo:Un hombre de 40 años de edad, talla 181 centímetrosUna mujer de 40 años de edad, talla 169 centímetrosFuente: Datos de la investigación y análisis de los artículos

Es oportuno señalar que en cuanto alestablecimiento de ecuaciones de regresión en ambossexos, las opiniones son bastante controvertidas.

En una comunicación breve (Quiroga, Higueras,Medina et al, 1985) se propusieron ecuaciones deregresión para CVF y VEF1 en una población normalsin diferencias por sexo. En otro estudio realizado(Corrales, Leiva, Vallejo et al , 1990) para elestablecimiento de valores espirométricos normales enla población chilena, se observó que la predicción delas ecuaciones es cercana al 100%, al aplicarse a losniños, subestimando las diferencias en CVF y VEF enlos varones, de manera similar a otras ecuaciones deestudios serios (Knudson, Lebowitz y Holberg , 1983)en el que al analizar los cambios de la CV con la edaden un varón y una mujer, se determinó que eranecesario obtener dos ecuaciones de regresión, parael cálculo de los valores normales, coincidiendo connuestros resultados.

En relación con la edad y la talla,la gran mayoríade autores han demostrado que esta última es factorde gran valor predictivo, para el cálculo de los valoresespirométricos normales, afirmando además que la edadno es un factor independiente con el mismo valor de latalla.

Existen ecuaciones para niños y niñas pequeñasque sólo incluyen la talla y no la edad. Sin embargo,

nosotros nos unimos al criterio que establece que debenincluirse estas dos variables, para el cálculo de losvalores funcionales ventilatorios normales.

Respecto a la selección de una muestra depoblación para obtener valores normales, lo ideal esque ésta sea representativa de la población a la cual seaplicarán dichos valores de referencia. Para estotambién sería ideal que la muestra fuera obtenidaaleatoriamente de la población general. Sin embargo,se ha demostrado que el método para escoger la muestratiene relativamente poco efecto en el promedio y ladispersión una vez que se han eliminado los enfermos,como en el caso de nuestra investigación y según loestablecido internacionalmente (American ThoracicSociety, 1991, 1994, 1995).

La idea de este trabajo surgió de la necesidad deobtener valores espirométricos propios para la población,dado que la aplicación de otras tablas tienden a modificarlos resultados.

Se compararon los valores espirométricosnormales de chilenos entre 5 y 19 años, sanos, residentesen la Quinta Región, con los valores de otrasinvestigaciones (Knudson, Slatin, Lebowit et al, 1988)encontrándose una subestimación de la gran mayoríade los índices espirométricos al ampliar las ecuacionesde estos autores (Gutiérrez, Rojas y Ríoseco, 1990).

Parámetro Estudio Knudson Morris Crapo

CV Masc.CV Fem.

VEF Masc.VEF Fem.

1

1

VEF% Masc.VEF% Fem.

FEF Masc.FEF Fem.

25-75

25-75

4.673.53

3.952.93

5.303.63

5.313.83

5.353.84

4.353.03

4.002.96

4.333.18

84.283.4

82.083.0

75.077.0

81.082.0

1.423.07

4.503.43

4.043.34

4.503.45


ARTÍCULO

Esto mismo ocurre en nuestro país al ampliar no sólolas ecuaciones de Knudson, sino otras reconocidasinternacionalmente.

Estos resultados podrían deberse a diferenciasétnicas entre los habitantes de diferentes regiones, yaque se ha comunicado diversidad en los valoresespirométricos entre distintas razas, como ha sidorevisado anteriormente (Bates, 1989).

Por su parte, otros autores (Hsu, Jenkins, Hsi,1979) describen menor capacidad vital en negros, alcompararlos con americanos blancos y mexicanos-americanos. La menor CV de los negros se atribuyó auna mayor proporción de la talla constituida por el largode las piernas, con una menor proporción dada por lacaja torácica, diferencia ésta que no se observa alanalizar los valores de la CVF en posición sentada.

Los autores que se citaron con anterioridad noencontraron diferencias significativas al comparar losvalores de los diversos índices espirométricos entreamericanos blancos y mexicanos-americanos.

Recientemente, Crapo, Jensen, Jockey et al(1990) compararon los valores espirométricos normalesde blancos americanos y americanos hispanos, noencontrando diferencias sustanciales en los coeficientesde talla y edad para los diversos índices espirométricos,pero sí en los interceptos de las ecuaciones de regresiónpara CVF y VEF1 en los hombres, razón por la querecomienda el empleo de ecuaciones específicas paracada grupo étnico.

En un estudio realizado en 139 adultos y 57 niñosesquimales canadienses (Rode y Shephard, 1973), seencontró una mayor CVF y un mayor VEF, alcompararlos con los valores normales predichos parala población caucásica.

En el caso de nuestro país consideramos que noes necesario el establecimiento de factores decorrección étnica, debido a que no existen grandesdiferencias étnicas en la población cubana actual, comoocurre en otros países, donde se presenta una notablediversidad de etnias. Resultaría sumamente interesante,

estudiar la aplicación de estas ecuaciones de regresiónen grupos étnicos y ambientes diferentes por altitud,clima, entre otros factores. No estamos en desacuerdocon la influencia de la raza como uno de los factoresde variabilidad en los resultados espirométricos. Porser un estudio inicial, como parte de una investigaciónnacional para reajustar las herramientas de la misma,no se realizó la distribución de los sujetos según la raza.Este elemento se incluirá en las fases sucesivas delproyecto. Esto nos permitirá demostrar si este factortiene importancia en los resultados espirométricos dela población cubana en general.

Volviendo a nuestro trabajo, por último, queremosseñalar que según los resultados de la prueba F en elmodelo matemático utilizado, todas las ecuacionesajustan adecuadamente los datos, pues todas sonsignificativas al 5%. La única excepción es el caso delVEF% para hombres, pues su p-empírico es de 0.109,lo que no permite rechazar la hipótesis Ho de que elmodelo no es adecuado al nivel de significación del 5%como los demás casos. No obstante queremos destacarque el valor del p-empírico no fue superior al 11%.

Los valores de R2 no son muy altos para CVF, CV,VEF. Sin embargo, son bastante bajos para FEF25-75,PEF y VEF%. A pesar de ello, los resultados de laprueba F apuntan a lo adecuado de las ecuaciones depredicción obtenidas, lo que se corroboró con losestudios complementarios de residuos que señalaronel cumplimiento de las suposiciones de linealidad yhomocedasticidad.

El análisis anterior nos permite concluir que lasecuaciones obtenidas son adecuadas para hacer laspredicciones de las características espirométricas parahombres y mujeres incluidas en los grupos de edades ytallas seleccionados del Municipio Puerto Padre, en laProvincia Las Tunas.

Conclusiones

Las tablas de los valores funcionales ventilatoriosnormales en la población en estudio según sexo, edady talla son las siguientes:


ARTÍCULO

CVF

VEF1

CV

Valores funcionales ventilatorios normales. Sexo femenino

EDAD/TALLA

20

30

40

50

60

144

2.74

2.51

2.28

2.05

1.82

3.00

2.76

2.53

2.30

2.07

3.24

3.01

3.70

2.55

2.32

3.74

3.51

3.28

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3.30

3.53

3.76

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EDAD/TALLA

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3.05

3.25

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3.70

3.50

3.30

3.10

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3.33

3.53

3.73

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169 174

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3.95

3.75

3.55

3.35

EDAD/TALLA

20

30

40

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2.58

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2.68

2.48

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149 154 164 169 174

3.18

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2.93

2.63

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3.28

3.08

2.78

2.68

144


ARTÍCULO

PEF

FEF 25-75

VEF%

20

30

40

50

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84.6

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3.00

3.23

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20

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EDAD/TALLA


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CVF

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Valores funcionales ventilatorios normales. Sexo masculino

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8.03

7.72

7.40


ARTÍCULO

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101Reflexiones acerca de la situación actual de los Servicios de Salud Ocupacional en Venezuela /Rodríguez Y.

NOTAS Y REFLEXIONES

Reflexiones acerca de la situación actualde los Servicios de Salud Ocupacionalen Venezuela

Yuraima Rodríguez G. *

El modelo globalizador arropó a Venezueladesde hace varios años, o al menos en gran parte, ellose expresa en la práctica diaria de la Salud de losTrabajadores en los diversos Centros de Trabajo,específicamente en los Servicios de SaludOcupacional, mal llamados Servicios Médicos, dondeactualmente se puede apreciar el gran impacto que estemodelo económico ha ejercido sobre la Salud de lapoblación trabajadora en general, siendo de especialnocividad la existencia de la flexibilización del trabajo,hecho que determina en el día a día, formas reales yprecoces de enfermarse y accidentarse laboralmente.Para ejemplificar un poco lo anterior, es preciso señalarel caso del Estado Aragua, donde el Accidente Laboraltiene una extremada prevalencia ocupando el cuartolugar de accidentalidad por el trabajo a nivel nacional.Otro ejemplo a citar, de carácter nacional, es la inmensacantidad de Enfermedades Ocupacionales que pudieranexistir dentro de la población trabajadora, sobre lascuales no existen estadísticas certeras que reflejen elproblema, pero que se puede inferir que el mismo eselevado por cuanto la generación de discapacidad poresta causa es, tristemente, frecuente.

Todo este fenómeno, en relación con otros queno merecen distinción concreta en esta reflexión, hacontribuido a que en materia de Salud de losTrabajadores la gran mayoría de los Centros de Trabajopertenecientes al sector de la economía formalcontraten, cada vez más, una cantidad importante deservicios a tiempo y para obra determinados,denominados "OUTSOURCING" , los cuales no sonmás que la expresión "oficial" de la economía informalcomo medio de relación laboral. Por si lo anterior fuesepoco, esta clase de proveedores de servicios pretendenincluso, formular especies de regímenes especiales paracada caso, como si en Venezuela no contásemos conuna Legislación exclusiva, clara y vigente, al respecto.

La contratación por tiempo determinado, asícomo por obra, si bien es cierto está contemplada ennuestra Ley Orgánica del Trabajo, ésta también es muyclara en cuanto a las formas y características de lacontratación en sí, siendo muy complejo ycontradictorio, aplicarla en los casos de los Serviciosde Salud Ocupacional. Lo ideal para el adecuado ycorrecto funcionamiento de un servicio de esta índole,es el establecimiento de una política clara sobre lamateria, así como una Misión y Visión respectivas,las cuales han de sustentarse en las Normativas Legalesen el área, es decir, que lo sensato es que en esta clasede Servicios ubicados en los Centros de Trabajo, secontrate a un cuerpo de especialistas en SaludOcupacional para el estudio, análisis, abordaje ysolución de los problemas de salud. Este personal hade gozar de los beneficios que establece la Ley comotrabajadores que son. Al contar con personalespecializado y fijo, según la clasificación de riesgosdel centro de trabajo y el número de trabajadores queéstos posean, resulta más efectivo el diseño yaplicación de programas preventivos destinados apreservar la salud de la población trabajadora, esenciade toda política en la materia.

Como bien se sabe, la Salud Ocupacional es unárea multidisciplinaria, integral de especialcomplejidad que implica comprender el procesoproductivo y tomar acciones en una serie de ejes, a finde atacar el llamado perfil destructivo del trabajo, conel norte de lograr un adecuado estado de salud de lostrabajadores en un marco de eficiencia y productividad.Ello es totalmente diferente al usual proceder dedelegar la función de preservar la salud exclusivamenteal Departamento de Seguridad Industrial y al ServicioMédico, denominador común en todos los Centros deTrabajo; pero el problema no se limita a estosimplemente, existe más como lo es la auténtica

*Médica Especialista en Salud Ocupacional e Higiene del Ambiente Laboral. 101

Salud de los Trabajadores / Volumen 9 Nº 2 / Enero 2001102

NOTAS Y REFLEXIONES

realidad de los Servicios de Salud en el Trabajo ennuestro país, la cual es totalmente opuesta al deber sertécnico, legal, social y ético.

En la práctica diaria lo que sucede es que elDepartamento de Salud Ocupacional en los Centrosde Trabajo no existe como tal, lo que funge como éstees un Servicio Médico que, en casi la totalidad de loscasos, funciona bajo la figura de "OUTSOURCING".La situación que prevalece con este "Outsourcing" esla de encontrarse a cargo un médico no especialista enSalud Ocupacional, quien contrata a otros que sí loson, pero bajo condiciones sociales y económicas queatropellan su condición de trabajador; se torna másdelicado el tema cuando los responsables de esta"forma especial" de contratación son los propiosespecialistas en Salud Ocupacional. Dentro de lascondiciones del trabajo de salud por"OUTSOURCING" se encuentran:

• Contrataciones de trabajo verbales por un año,pero que en la práctica se hacen contratos escritosrenovables cada tres meses.

• Remuneración por horas de trabajo canceladasquincenalmente, y hasta mensualmente en algunoscasos, como total del salario.

• Se desconocen los beneficios socialesestablecidos en la Ley Orgánica del Trabajo, tales comovacaciones, aguinaldos, o utilidades según el caso,prestaciones sociales, bonos nocturnos o feriado si esel caso, entre otros.

• Se discrimina a la médica especialistaembarazada por violentárseles sus derechos respectoal disfrute y cancelación del reposo Pre y Postnatal,así como también se le niega el año de inamovilidadlaboral.

• No son incluidos en el Sistema de SeguridadSocial.

• Se suele trabajar con personal no especialistaporque disminuyen el costo en cuanto a mano de obra;también se dá el caso en que este personal es preferidopara su contratación por cuanto evita confrontacióncon el nivel gerencial al no ejercer como es debido surol.

• Se le exige al médico plena atención y respuestasa los problemas de salud en el Centro por parte delempleador dueño del "outsourcing", pero paralelamente,

se le obliga a limitarse única y exclusivamente a lashoras de contratación, por lo que se desconoce laremuneración de las horas extras laboradas.

• Los dueños de esta forma de trabajo, en virtudde preservar la continuidad de su contratación por partedel empleador principal, me refiero a la empresa másgrande que contrata esta clase de servicios, favorecela complacencia y el caso omiso ante situacionesirregulares en materia de condiciones y ambiente detrabajo, a conciencia de ser penados, lo que agrava lasituación de salud de los trabajadores.

Con estas características resulta sumamentedifícil el buen desempeño de los Servicios de SaludOcupacional, originando ello, no solo la oficializaciónde un nuevo estilo laboral opuesto al deber ser porcuanto propicia el total deterioro de las condicionessocio-económicas del personal que en éstos labora, sinoque los trabajadores de dicho Centro continúanexpuestos a Condiciones y Ambientes de Trabajoverdaderamente peligrosos para su salud. El resultadofinal es obvio: a nivel del centro de trabajo ocurre mayoraccidentalidad y enfermedad ocupacional, mayordiscapacidad a causa del trabajo, menos horas hombrestrabajadas, gran ausentismo laboral por reposos. A niveldel profesional que presta el servicio suele presentarsedisconfort en el personal médico que presta susservicios, deterioro de los programas preventivos y dela calidad del servicio, disminución de la productividad,gran impacto económico, social y psicológico para lostrabajadores de esta nueva forma de trabajo, ademásde mayor costo por parte de la empresa.

En conclusión, el "OUTSOURCING" se haconvertido en una herramienta de distanciamiento dela verdadera esencia de la Salud de los Trabajadores yun duro golpe a las condiciones de trabajo del sectorprofesional especialista en esa área.

Mi invitación final es hacia la sensibilización entorno al problema expuesto, con miras a comprenderque la clave es invertir en el ser humano, ya que en lamedida que se tenga salud integral y bienestar socialen el trabajo, lograremos mejores condiciones de viday reforzaremos la obtención de calidad de vida dentrode la sociedad, lo que a su vez se traducirá en mayoresniveles de productividad y eficiencia, elementosfundamentales para el desarrollo de nuestro país.

"Una Nación se construye y preservatrabajando con amor, conciencia de seguridad enun marco ético de acciones".

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