Efectividad de una Intervención Educativa para Mejorar la ...
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Efectividad de una Intervención Educativa para Efectividad de una Intervención Educativa para Mejorar la Notificación de Reacciones Adversas a Mejorar la Notificación de Reacciones Adversas a MedicamentosMedicamentos
Un Ensayo Aleatorio por Conglomerados en PortugalUn Ensayo Aleatorio por Conglomerados en Portugal
A Figueiras, MT Herdeiro, J Polónia, JJ Gestal-Otero
Dto. Medicina Preventiva e Saúde PúblicaUniversidade de Santiago de Compostela
Las Reacciones Adversas a MedicamentosLas Reacciones Adversas a Medicamentos
Importante problema de Salud Pública
Importante problema de Salud Pública
Importante problema de Salud Pública
Importante problema de Salud Pública
Morbi-mortalidadMorbi-mortalidad
• Incidencia de RAM serias es del 6.7%
• Las RAM serían entre la 4º y la 6º causa de muerte en EE.UU.
• 100.000 muertes/año en EE.UU
Las Reacciones Adversas a MedicamentosLas Reacciones Adversas a Medicamentos
Importante problema de Salud Pública
Importante problema de Salud Pública
Morbi-mortalidadMorbi-mortalidad CostesCostes
Entre el 15 y el 20% del gasto hospitalario son por
complicaciones de fármacos
Las Reacciones Adversas a MedicamentosLas Reacciones Adversas a Medicamentos
Importante problema de Salud Pública
Importante problema de Salud Pública
Cuando es comercializado se sabe poco sobre su seguridad
Cuando es comercializado se sabe poco sobre su seguridad
La seguridad de un nuevo medicamento no es conocida
con certeza hasta que el medicamento ha estado en el
mercado durante muchos años
Las Reacciones Adversas a MedicamentosLas Reacciones Adversas a Medicamentos
Madre mostrando a dos mujeres un niño monstruo
GOYA
Importante problema de Salud Pública
Importante problema de Salud Pública
Cuando es comercializado se sabe poco sobre su seguridad
Cuando es comercializado se sabe poco sobre su seguridad
Una vez comercializado pueden surgir importantes RAM
Una vez comercializado pueden surgir importantes RAM
Las Reacciones Adversas a MedicamentosLas Reacciones Adversas a Medicamentos
+
+
Importante problema de Salud Pública
Importante problema de Salud Pública
Cuando es comercializado se sabe poco sobre su seguridad
Cuando es comercializado se sabe poco sobre su seguridad
Una vez comercializado pueden surgir importantes RAM
Una vez comercializado pueden surgir importantes RAM
La vigilancia de las RAM una vez comercializado
La vigilancia de las RAM una vez comercializado
Las Reacciones Adversas a MedicamentosLas Reacciones Adversas a Medicamentos
Importante problema de Salud Pública
Importante problema de Salud Pública
Cuando es comercializado se sabe poco sobre su seguridad
Cuando es comercializado se sabe poco sobre su seguridad
Una vez comercializado pueden surgir importantes RAM
Una vez comercializado pueden surgir importantes RAM
La vigilancia de las RAM una vez comercializado
La vigilancia de las RAM una vez comercializado
Los Sistemas de FarmacovigilanciaLos Sistemas de Farmacovigilancia
• Abarca toda la población• Todos los medicamentos del
mercado• Durante toda su vida
comercial• No interfiere en los hábitos
de prescripción• Permite identificar RAM muy
raras
☺
Infranotificación
La infranotificaciónLa infranotificación
Sólo se notifica entre el 1 y el 20% de las RAM
Sólo se notifica entre el 1 y el 20% de las RAM
La infranotificaciónLa infranotificación
Sólo se notifica entre el 1 y el 20% de las RAM
Sólo se notifica entre el 1 y el 20% de las RAM
En Suecia se notificó el 14% de las RAM
graves que se produjeron
La infranotificaciónLa infranotificación
Sólo se notifica entre el 1 y el 20% de las RAM
Sólo se notifica entre el 1 y el 20% de las RAM
En el Reino Unido se notifica el 9% de las
RAM que se producen en los medicamentos
nuevos.
La infranotificaciónLa infranotificación
Sólo se notifica entre el 1 y el 20% de las RAM
Sólo se notifica entre el 1 y el 20% de las RAM
En Canadá sólo se notificaron el 4% de
las necrólisisepidérmicas tóxicas
Tasa de notificación por paísesTasa de notificación por países
0
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100
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300
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icaCan
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Portug
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tant
es
FUENTE: van Grootheest AC, et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11: 205-10.
Año 2001
Las RAMLas RAM
• Falta de tiempo en las consultas
• Complejidad de la información requerida o dificultad en la notificación
• Incoordinación entre niveles asistenciales
• Falta de comunicación por parte del paciente
• Falta de tarjetas amarillas
• Falta de conocimiento de los sistemas de Farmacovigilancia y sus prioridades
• Conocimientos y actitudes equivocados respecto a a RAM
• Falta de tiempo en las consultas
• Complejidad de la información requerida o dificultad en la notificación
• Incoordinación entre niveles asistenciales
• Falta de comunicación por parte del paciente
• Falta de tarjetas amarillas
• Falta de conocimiento de los sistemas de Farmacovigilancia y sus prioridades
• Conocimientos y actitudes equivocados respecto a a RAM
Sólo se notifica entre el 1 y el 20% de las RAM
Sólo se notifica entre el 1 y el 20% de las RAM
¿Por qué no se notifica?¿Por qué no se notifica?
PlanteamientoPlanteamiento
Casos y controles
Ensayo controlado con distribución por
Conglomerados
Identificar las actitudes asociadas a la infranotificación
Fase I
Evaluar si dicha intervención ha resultado efectiva
Fase II
Diseñar una intervención para la modificación de esas actitudes
“Siete pecados capitales” de Inman
Actitud“Pecado”
Económicos: Cobrar por cada RAM notificadaAmbición de publicar
Consecuencias legales de admitir por escrito que una prescripción suya haya producido un daño
Sólo es necesario notificar RAM graves o inesperadas
Un caso de un médico individual no puede aportar mucho al conocimiento médico
Creer que sólo se debería notificar una reacción adversa si se estáseguro de que está relacionada con el consumo de un determinado medicamento
Es prácticamente imposible determinar cuándo un medicamento es responsable de una reacción adversa en particular
Las reacciones adversas realmente serias ya están bien documentadas cuando el medicamento sale al mercado
Intereses
Miedos legales
Ignorancia
Indiferencia
Falta de confianza en uno mismo (diffidence)
Inseguridad
Complacencia
Actitud“Pecado”
Económicos: Cobrar por cada RAM notificadaAmbición de publicar
Consecuencias legales de admitir por escrito que una prescripción suya haya producido un daño
Sólo es necesario notificar RAM graves o inesperadas
Un caso de un médico individual no puede aportar mucho al conocimiento médico
Creer que sólo se debería notificar una reacción adversa si se estáseguro de que está relacionada con el consumo de un determinado medicamento
Es prácticamente imposible determinar cuándo un medicamento es responsable de una reacción adversa en particular
Las reacciones adversas realmente serias ya están bien documentadas cuando el medicamento sale al mercado
Intereses
Miedos legales
Ignorancia
Indiferencia
Falta de confianza en uno mismo (diffidence)
Inseguridad
Complacencia
“Siete pecados capitales” de Inman
“Pecado” Probabilidad notificar(1)
p<0,05
p<0,01
p<0,001
p<0,001
p<0,05
P>0,05
P>0,05
Complacencia 87%
Inseguridad 109%
Falta de confianza en uno mismo (diffidence)
143%
Indiferencia 220%
Ignorancia 71%
Miedos legales NS
Intereses NS
(1) Rango intercuartílico
“Siete pecados capitales” de Inman
Existe una fuerte asociaciónfuerte asociación entre las actitudesactitudes de los profesionales sanitarios y la
notificaciónnotificación de RAM
¿Con una intervención educativaintervención educativa dirigida a modificar dichas actitudes se podría mejorarmejorar
sustancialmente la notificación?
PlanteamientoPlanteamiento
Casos y controles
Ensayo controlado con distribución por
Conglomerados
Evaluar si dicha intervención ha resultado efectiva
Fase II
Identificar las actitudes asociadas a la infranotificación
Fase I
Diseñar una intervención para la modificación de esas actitudes
Región norte de Portugal25 hospitales (15 de referencia, 5
específicos y 5 de pequeño tamaño), 104 centros de salud y 761 farmacias
comunitarias (N1=6950 médicos, N2=1451 farmacéuticos)
Agrupación de hospitales, sus centros de salud en
Conglomerados espaciales(b)
MEDICOS EXCLUIDOS POR PROTOCOLO
• 5 hospitales específicos(a)
(n=432)• Administración (n=35)• Farmacovigilancia (n=2)• Protocolo específico de
notificación (n=1)• Centros
histocompatibilidad y genética (n=5)
• Centros de toxicodependencias (n=24)
Mét
odos
: D
iagr
ama
de F
lujo
Región norte de Portugal25 hospitales (15 de referencia, 5
específicos y 5 de pequeño tamaño), 104 centros de salud y 761 farmacias
comunitarias (N1=6950 médicos, N2=1451 farmacéuticos)
15 conglomerados espaciales(unidades de aleatorización)
Agrupación de hospitales, sus centros de salud en
Conglomerados espaciales(b)
MEDICOS EXCLUIDOS POR PROTOCOLO
• 5 hospitales específicos(a)
(n=432)• Administración (n=35)• Farmacovigilancia (n=2)• Protocolo específico de
notificación (n=1)• Centros
histocompatibilidad y genética (n=5)
• Centros de toxicodependencias (n=24)
Aleatorización desigual
Mét
odos
: D
iagr
ama
de F
lujo
4 Conglomerados asignados al grupo de intervención
4 Hospitales (4+1 pequeño agrupado)29 Centros de salud1388 médicos
11 Conglomerados asignados al grupo de control11 Hospitales (11+4 pequeños agrupados)75 Centros de salud5063 médicos
DEBATE
Unequal randomization
1:3
P>0,05
P>0,05
p<0,05
p<0,001
p<0,001
p<0,01
p<0,05
Probabilidad notificar(1)“Pecado”
NSIntereses
NSMiedos legales
71%Ignorancia
220%Indiferencia
143%Falta de confianza en uno mismo (diffidence)
109% Inseguridad
87%Complacencia
P>0,05
P>0,05
p<0,05
p<0,001
p<0,001
p<0,01
p<0,05
Probabilidad notificar(1)“Pecado”
NSIntereses
NSMiedos legales
71%Ignorancia
220%Indiferencia
143%Falta de confianza en uno mismo (diffidence)
109% Inseguridad
87%Complacencia
Región norte de Portugal25 hospitales (15 de referencia, 5
específicos y 5 de pequeño tamaño), 104 centros de salud y 761 farmacias
comunitarias (N1=6950 médicos, N2=1451 farmacéuticos)
15 conglomerados espaciales(unidades de aleatorización)
Agrupación de hospitales, sus centros de salud en
Conglomerados espaciales(b)
MEDICOS EXCLUIDOS POR PROTOCOLO
• 5 hospitales específicos(a)
(n=432)• Administración (n=35)• Farmacovigilancia (n=2)• Protocolo específico de
notificación (n=1)• Centros
histocompatibilidad y genética (n=5)
• Centros de toxicodependencias (n=24)
Aleatorización desigual
Mét
odos
: D
iagr
ama
de F
lujo
4 Conglomerados asignados al grupo de intervención
4 Hospitales (4+1 pequeño agrupado)29 Centros de salud1388 médicos
1388 médicos fueron seguidos durante 30 meses
655 (47.2%) médicos asistieron a la intervención733 no asistieron
11 Conglomerados asignados al grupo de control11 Hospitales (11+4 pequeños agrupados)75 Centros de salud5063 médicos
5063 médicos fueron seguidos durante 30 meses
Métodos: Seguimiento e IndicadoresMétodos: Seguimiento e Indicadores
SEGUIMIENTO Seguimiento mensualEnero 2003 a junio de 2005
INDICADORES Para cada mes y médico:
•• Número totalNúmero total de notificaciones
• Indicadores de relevancia de notificaciones
• Número de RAM gravesgraves
• Número de RAM con causalidad definida o definida o probableprobable
• Número de RAM inesperadasinesperadas
• Número de RAM de medicamentos nuevosnuevos
Métodos: Análisis EstadísticoMétodos: Análisis Estadístico
Análisis estadístico
ENFOQUEENFOQUE Intención de tratarIntención de tratar: los sujetos asignados al grupo de intervención que no la recibieron fueron incluidos en el análisis del grupo de intervención
MODELOS MODELOS •• Modelos Lineales Mixtos GeneralizadosModelos Lineales Mixtos Generalizados de Poisson con penalized quasi-likelihood
• Permiten controlar la autocorrelaciónautocorrelación por la distribución por conglomerados
• Permiten ajustar por valoresvalores basalesbasales
EXPRESIÓN EXPRESIÓN RESULTADOSRESULTADOS
•• RRRR y sus intervalos de confianza al 95%• Indica las veces que incrementa la
probabilidad de notificar
ResultadosResultados
Total de notificaciones
0123456789
10
Basal Post-interventionR
epor
ting
rate
of A
DR
per
100
0 ph
ysic
ian-
mon
th
InterventionControl
0.940.94
0.630.63
1.211.21
8.358.35
∆∆==1.225%1.225%
∆∆==29%29%
ResultadosResultados
Total de notificaciones
0
2
4
6
8
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12
14
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-03
Mai
-03
Jul-0
3
Set-0
3
Nov-
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Jan-
04
Mar
-04
Mai
-04
Jul-0
4
Set-0
4
Nov-
04
Jan-
05
Mar
-05
Mai
-05R
epor
ting
rate
of A
DR
s* p
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000
phys
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n·m
onth Intervention
Control
Intervention
ResultadosResultados: : DuraciónDuración del del efectoefecto
P<0.0001
P<0.001
P=0.003
P=0.009
P=0.06
Efecto de la intervención sobre el total de notificaciones
23.27
6.61
5.02
4.73
9.65
ResultadosResultados
6.07P=0.001
8.24
P<0.001
P<0.001
P=0.002
32.60
8.47
RelevanciaRelevancia de de laslas notificacionesnotificaciones
Definitive or Probable
DISCUSIÓNDISCUSIÓN
MAGNITUD DEL EFECTO
(en más de 1 año)
∆ 860 %
Mejoras del 20% “moderadamente importantes”
(Cochrane Database Syst Rev. 2001: CD003030.)
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FUENTE: van Grootheest AC, et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11: 205-10.
DISCUSIÓNDISCUSIÓN
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icac
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de
habi
tant
es
FUENTE: van Grootheest AC, et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11: 205-10.
X 10 veces
0
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Italia
Grecia
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Portug
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tant
esDISCUSIÓNDISCUSIÓN
FUENTE: van Grootheest AC, et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11: 205-10.
X 4 veces
DISCUSIONDISCUSION
1º Objetivo de la intervención (notificación de RAM, importante problema de salud pública)
1º
2º2º Intervención diseñada a partir de las lagunaslagunas de formación detectadas en un estudio de casos y controles
DISCUSSIONDISCUSSION
3º3º InteractividadInteractividad de los materiales
+
4º Ausencia de barrerasbarreras (pacientes, industria farmacéutica, tiempo)
+•Recuerdo
•Factorfacilitador•Bajo coste
4º
DISCUSSIONDISCUSSION
5º5º Un organismo patrocinador académico e independiente (academic detail)
0
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Italy
Greec
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Belgium
Canad
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Netherl
ands
Spain UK
France
Sweden
Not
ifica
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rate
per
100
0 ha
bita
nts6º6º Baja tasa de notificación en
Portugal
DISCUSIÓNDISCUSIÓN
¿Efecto limitado en el tiempo?
• Efecto máximo a corto plazomáximo a corto plazo
• Efecto menor pero muy importantemuy importantemantenido en el tiempo hasta más allá de un año.
• Podría ser de interés realizar intervenciones realizar intervenciones repetidas anuales.repetidas anuales.
¿Talleres?¿Talleres?
IMPLICACIONESIMPLICACIONES
Los médicos responden bienbien y de forma prolongadaprolongada a breves visitasbreves visitas educativas para
aumentar y mejorar la notificación, cuando están diseñadas a partir de las lagunaslagunas detectadas en
sus conocimientos-actitudes
Numerosos países podrían mejorar sustancialmente en cantidad y calidadcantidad y calidad la
notificación de RAM
Efectividad de una Intervención Educativa para Efectividad de una Intervención Educativa para Mejorar la Notificación de Reacciones Adversas a Mejorar la Notificación de Reacciones Adversas a MedicamentosMedicamentos
Un Ensayo Aleatorio por Conglomerados en PortugalUn Ensayo Aleatorio por Conglomerados en Portugal
A Figueiras, MT Herdeiro, J Polónia, JJ Gestal-Otero
Dto. Medicina Preventiva e Saúde PúblicaUniversidade de Santiago de Compostela
POTENCIAL FUENTE DE SESGO ESTRATEGIA
Variaciones estacionales o “brotes” de notificaciones
Grupo control
Sesgos de selección al incluir Conglomerados más favorables
Contaminación intergrupos
Grupos desequilibrados por variables de confusión
Diferencias por los valores basales
No participación de sujetos en la intervención
Distribución aleatoria
Distribución por Conglomerados
Ajuste por variables no balanceadas
Comparación de los cambios antes-después entre grupos
Análisis por intención de tratar
Fase II: Resultados en médicosFase II: Resultados en médicos
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Intervención
Inesperadas
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Definidas o probables
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ar-0
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5
Tas
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000
méd
icos
·mes
Intervención
Medicamentos nuevos