Dr. C Daniel Agüero Velásquez.

Becado Medicina InternaUniversidad Austral de Chile

Valdivia

Introducción

Las recomendaciones actuales de salud pública en la mayoría de los países son reducir la ingesta de sal de aproximadamente 9-12 g / día a 5-6 g / día.

La evidencia proviene de diferentes tipo de estudios

Hipertensión es una de las principales causa de enfermedad cardiovascular, la reducción en la ingesta de sal, reduce la presión arterial y reduciría el riesgo cardiovascular.

Métodos

Búsqueda bibliográfica.

Se desarrolló una estrategia de búsqueda: bases de datos electrónicas de ensayos aleatorios de reducción de sal: Medline de 1950 a noviembre de 2012,

EMBASE desde 1980 a noviembre de 2012; Registro Especializado del Grupo Hipertensión , y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados.

Además, se revisaron las listas de referencias de los artículos originales y revisiones pertinentes en busca de más ensayos.

No hubo restricciones de idioma.

Criterios de inclusión

Para su inclusión, los estudios debían cumplir los siguientes criterios:

Asignación aleatoria ya sea una disminución ingesta de sal moderada frente a la ingesta habitual de sal (control)

Sin intervenciones concomitantes (tales como intervenciones No farmacológicas, Antihipertensivos u otras drogas) en ninguno de los grupos

Reducción NaU en 24 hrs dentro del rango de 40-120 mmol (equivalente a una reducción de 2,3 a 7,0 g de sal / día).

La reducción de NaU en 24 hrs se calculó como:

NaU (Post)-NaU (Pre) para los ensayos cruzados,

NaU (Post)= promedio de sodio urinario en 24 horas al final del período de la disminución ingesta de sal

NaU (Pre) = promedio de sodio urinario en 24 horas al final del período de la ingesta de sal habitual (es decir, el período de control).

En ensayos paralelos el cambio en el sodio urinario se calculó como:

[NaU(Post)-NaU(Pre)] en grupo sal reducido y -[NaU (Post)- NaU(Pre)] en grupo sal habitual donde NaU (Post) promedio de sodio urinario en 24 horas al final del seguimiento y NaU (Pre) promedio de sodio urinario en 24 horas basal

Duración de la reducción de sal tenía que ser de cuatro semanas o más

Se excluyó del estudio a menores de 18 años, mujeres embarazadas, personas con comorbilidad, como diabetes o insuficiencia cardíaca.

Calidad del Estudio

Criterios para la evaluación de la calidad del estudio fueron los siguientes:

Ocultamiento de la asignación

Las secuencias de asignación se definieron como un ocultamiento adecuado si los participantes y los investigadores no podían prever la asignación.

E inadecuadamente oculta si los participantes y los investigadores podían prever la asignación

Cegamiento

Distinguimos ensayos mediante los métodos de cegamiento:

Es decir, doble ciego, ciego observador a la presión arterial, o estudio abierto.

Cumplimiento del seguimiento

Se definió ensayos con intención de analizar, si se analizaron a todos los participantes en los grupos a los que fueron asignados al azar.

Sin intención de analizar , si sólo los participantes que completaron el ensayo se incluyeron en el análisis.

También se registró el número de participantes que se perdieron durante el seguimiento después de la asignación al azar

Extracción de los datos y

medidas de resultado

Dos autores (FJH y JL) extrajeron de forma independiente los datos mediante un formulario estándar y las diferencias se resolvieron mediante discusión con un tercer autor.

Se obtuvieron las características del estudio, el diseño (paralelo o cruzado), el tipo de estudio (abierto, simple ciego o doble ciego), el método de asignación al azar, el método de cegamiento, la duración del estudio, y los resultados antes y después de la intervención.

De cada ensayo se obtuvo los cambios en la presión arterial sistólica y diastólica, excreción de sodio urinario de 24 horas, actividad de renina plasmática y aldosterona, noradrenalina, adrenalina, colesterol total, LDL, HDL, Triglicéridos.

Para el propósito de análisis agrupados, también se registró estadísticas que se podrían utilizar para estimar la variabilidad de los resultados (outcomes measures)

Análisis estadístico

Para cada trial , se calculó el efecto del tratamiento para los resultados .

En los ensayos cruzados , el efecto del tratamiento fue la diferencia de los resultados entre el final del período de disminución de sal y el final del período de sal habitual ( de control ) .

En ensayos paralelos , el efecto del tratamiento fue la diferencia entre los dos grupos de tratamiento, en el cambio en los resultados desde el inicio hasta el final del seguimiento .

Para cada ensayo , también se calculó la variabilidad del efecto del tratamiento en los resultados .

Si no se podia obtener la variabiliad exacta de paired differents, se asignó por inversión un valor P límite ( por ejemplo, P < 0,05 se convirtió en P = 0,05 ) o asumiendo un coeficiente de correlación de 0,5 entre la medición inicial y final.

Se utilizó la prueba de I2 (cuadrado) para examinar la heterogeneidad, con I2 (cuadrado)> 50 % considera que es importante.

Para explorar la fuente de heterogeneidad , se realizaron análisis de meta- regresión ponderado por el inverso de la variabilidad del cambio en la presión sistólica o diastólica la presión arterial .

El análisis de meta-regresión se utilizó también para examinar si existe una relación dosis-respuesta entre el cambio en sodio urinario de 24 horas y el cambio en la presión arterial.

Se utilizó la asimetría del gráfico de embudo(funnel plot )para detectar si hubo sesgo de publicación y pruebas de regresión de Egger para medir la asimetría del gráfico de embudo.

Subgrupos pre-especificados incluyeron el estado de la presión arterial (es decir, hipertensos o normotensos ) y otros subgrupos por grupo étnico y sexo. El propósito del análisis de subgrupo fue determinar si existía un efecto significativo de reducción de la sal sobre la presión arterial en cada grupo en sí, en lugar de la identificación de diferencia en el efecto entre los grupos .

Para el análisis se estratificó por grupo étnico , se incluyeron ensayos en el grupo de " blanco ", si ≥ 85 % de los participantes eran de raza blanca .

Si la información sobre el grupo étnico no estaba disponible, se excluían

Para los datos de hormonas y lípidos , los análisis de subgrupos no se realizaron debido al pequeño número de ensayos que informaron estos resultados .

Los análisis estadísticos se realizaron con el software de la Colaboración Cochrane RevMan 5.1 y SPSS

Efectos en la Presión

Arterial

Análisis de subgrupos

Resultados agrupados de sodio urinario de 24 horas y presión arterial por etnia y sexo para hipertensos y normotensos por separado.

Muestra significativa disminución de la presión arterial sistólica en personas blancas y negras, y en hombres y mujeres.

La disminución en la presión arterial diastólica fue significativo en la mayoría de los subgrupos

Sólo había un ensayo en personas asiáticas hipertensas, que mostró una caída significativa de la presión arterial sistólica y diastólica con reducción de sal

• Un estudio informó la concentración de renina en plasma en lugar de la actividad, por lo que se excluyó del

análisis.

• Un ensayo se excluyó del análisis dado que aldosterona en plasma fue extremadamente alta después de la

conversión de unidades (235 278 pmol / L con el consumo de sal habitual y 269 167 pmol / L con una

reducción de la ingesta de sal).

• Otro ensayo informó que "no se observaron cambios en las catecolaminas plasmáticas", pero no proporcionó

los datos, se excluyó.

• Dos ensayos informaron cambios significativos en la concentración de colesterol, aunque no se

proporcionaron datos para el análisis agrupado.

• Un ensayo informó sin cambio significativo en concentración plasmática C-HDL, pero no proporcionó datos,

por lo que se excluyó.

• Para la presión arterial sistólica, la representación gráfica sugestiva de sesgo (prueba de asimetría P =

0,025)

• La asimetría del gráfico en embudo puede deberse a que los estudios más pequeños que no muestran

ningún efecto estaban insuficientemente reportados en la literatura, sin embargo, en meta-análisis, es más

probable que sea causada por los efectos más pequeños de dos ensayos más amplios y de más largo

plazo.

• Los efectos más pequeños en estos dos ensayos se pueden atribuir a la menor reducción de la ingesta de

sal lograda en los ensayos a más largo plazo.

• Cuando quitamos estos dos ensayos del análisis, la prueba de asimetría no fue significativa (P = 0,247).

• Para la presión arterial diastólica gráfico en embudo fue simétrica

Disminución Moderada en la ingesta de sal de 4,4 g / día en promedio, a largo plazo hace significativa, desde un punto de vista poblacional , y provoca importante caída en la presión arterial en hipertensos y normotensos.

La presión arterial disminuye , en promedio, en 5/3 mm Hg en personas hipertensas y 2/1 mm Hg en personas normotensas.

Además los análisis de subgrupos muestran que una reducción moderada de la ingesta de sal conduce a una caída significativa de la presión arterial sistólica en personas blancas y negras, hombres y mujeres.

Estos resultados proporcionan un firme apoyo a una reducción en la ingesta de sal a nivel poblacional , lo que se traducirá en una presión arterial menor y , por lo tanto , reducción de los accidentes cerebrovasculares , enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca.

El efecto de una alta ingesta de sal en forma crónica se traduce en un aumento gradual en la presión arterial durante la vida . (0,4 mm Hg por año para consumo de sal 6 g / día, según estudio INTERSALT)

Una reducción en la ingesta de sal es, por tanto, capaz de atenuar el aumento de la presión arterial con el envejecimiento, y además tiene efecto reductor inmediato de ésta.

Análisis de meta-regresión muestra una relación

dosis- respuesta significativa entre la reducción de

la ingesta de sal y la caída de la presión sistólica –

a mayor reducción en la ingesta de sal , mayor es

la caída de la presión arterial sistólica.

Se han realizado dos ensayos que estudiaron tres

niveles de consumo de sal.

• De la evidencia más arriba , está claro que las recomendaciones para reducir la sal a

partir de los niveles actuales de alrededor de 9-12 g / día a 5-6 g / día tendrá un efecto

significativo sobre la presión arterial, pero no son ideales .

• Una reducción adicional de 3 g / día tendrá un efecto mucho mayor en la presión

arterial, y se considera que esto debe convertirse en el objetivo a largo plazo de la

ingesta de sal a nivel población.

A pesar de la inclusión de ensayos con duración de 1 mes o más, la duración media de la reducción de sal en el metaanálisis fue sólo 5 s. en las personas hipertensas y 4 s. en los normotensos.

Si la reducción de sal ha ejercido su efecto máximo por cuatro a cinco semanas no se conoce, pero la evidencia sugiere que esto es poco probable.

Entre los 34 ensayos incluidos en el metaanálisis, dos tenían duración de más de un año y ambos ensayos fueron en individuos normotensos.

Estos dos ensayos no mostraron una mayor disminución de la presión arterial . Y la reducción en la ingesta de sal logrado, fue la mitad que se alcanzo en otros ensayos en individuos normotensos.

En promedio , el consumo de sal se redujo en 2,4 g / día en estos dos ensayos a largo plazo , mientras que en los otros ensayos en normotensos, el consumo de sal se redujo en 4,8 g / día.

Estos estudios ponen de manifiesto claramente la dificultad de mantener individuos con menor consumo de sal durante un largo período de tiempo

Estudios anteriores han demostrado que para una determinada reducción de ingesta de sal la disminución de la presión arterial fue mayor en las personas de origen africano , adultos mayores , Hipertensos en comparación con los de raza blanca, jóvenes y normotensos.

Los resultados de los análisis de meta- regresión son consistentes con estas observaciones.

El término "sal sensible" se ha utilizado comúnmente para describir las variaciones de la respuesta de la presión arterial a la reducción de la sal.

Casi todos los estudios sobre la "sensibilidad a la sal", sin embargo, han utilizado un protocolo de grandes y repentinos cambios en la ingesta de sal.

Este tipo de estudios son irrelevantes para las recomendaciones de salud pública de reducción moderada de ingesta de sal durante un período prolongado de tiempo.

El meta- análisis muestra que una reducción moderada a largo plazo en la ingesta de sal tiene un efecto significativo sobre la presión arterial en hipertensos y normotensos , hombres y mujeres, blancos y negros , aunque hay una variación en la magnitud de la caída de la presión arterial.

Estos resultados en conjunto con otras pruebas ,particularmente que la reducción en el consumo de sal reduce la presión arterial también en los niños, proporciona una fuerte evidencia que la reducción de sal debe ser llevada a cabo en toda la población.

Incluso una pequeña reducción de la presión a nivel poblacional tendría un gran impacto en la reducción de la enfermedad cardiovascular

Lípidos.

Reciente metaanálisis de Graudal y cols refieren reducción de sal puede tener efectos adversos sobre las hormonas y lípidos plasmáticos , lo que podría disminuir cualquier beneficio que se produce con una caída de la presión arterial a largo plazo.

Ese metaanálisis, sin embargo , incluye gran número de ensayos a corto plazo con gran cambio en la ingesta de sal ejemplo - desde 20 g / día a menos de 1 g / día por tan solo cuatro o cinco días -y tales estudios metabólicos son irrelevante para las recomendaciones actuales de salud pública para una reducción moderada en la ingesta de sal durante un largo periodo de tiempo.

Meta- análisis evaluado muestra que con dicha reducción no hay ningún cambio significativo en las concentraciones plasmáticas de CT, LDL, HDL o TG. De hecho , en el meta análisis de Graudal los cambios en los lípidos ocurrieron solamente con ensayos a corto plazo, y un análisis de subgrupos incluidos los ensayos con una duración de cuatro o más semanas no mostraron cambios significativos en las concentraciones de lípidos.

Hormonas.

Cuando se reduce la ingesta de sal , hay una caída en el volumen extracelular y se activa el sistema renina - angiotensina - aldosterona , así como el sistema nervioso simpático.

Estas respuestas compensatorias son más grandes con descensos repentinos y grandes en la ingesta de sal y mínima si hay una reducción moderada de sal a largo plazo.

El Meta- análisis muestra que con una reducción moderada del consumo de sal a largo plazo no habría mas que un pequeño aumento fisiológico en la actividad plasmática de la renina , la aldosterona y noradrenalina.

De hecho , un estudio realizado por Beckmann and cols mostraron que una reducción moderada en la ingesta de sal , grasas saturadas, asociado a baja de peso, reduce significativamente la noradrenalina y adrenalina en plasma de hipertensos

Una disminución moderada en la ingesta de sal reduce la presión arterial y , por lo tanto , reduce el riesgo cardiovascular.

Se estimó que una reducción de 6 g / día en la ingesta de sal podía reducir accidentes cerebrovasculares en un 24% y enfermedad coronaria en un 18 %.

Dos artículos recientes en JAMA, sin embargo , afirmaban que , en primer lugar , un menor consumo de sal se asociaba con mayor mortalidad cardiovascular y , en segundo lugar , había una asociación en forma de J entre la ingesta de sal y el riesgo cardiovascular

Estos dos trabajos tienen muchos defectos metodológicos, por lo tanto , los resultados de estos estudios deben interpretarse con mucha cautela.

En contraste, múltiples trabajos muestran que la reducción de sal tiene un impacto importante en la reducción de los accidentes cerebrovasculares , infartos al corazón y la insuficiencia cardíaca.

Varios análisis costo-efectividad, además, han demostrado que una reducción en la ingesta de sal es una de las intervenciones más importantes para reducir las enfermedades cardiovasculares en los países desarrollados y en vías desarrollo.

Otros trabajos indican que reducción en la ingesta de sal es más, o por lo menos igual de rentable que el control del tabaco.

Meta- análisis muestra que una reducción moderada de la ingesta de sal, tiene un efecto significativo sobre la presión arterial tanto en Hipertensos como normotensos.

La disminución de la presión arterial se observa en personas de raza blanca y negra, en hombres y mujeres.

Estos resultados proporcionan apoyo para reducir la ingesta de sal a nivel poblacional y así, reducir los ACV, enfermedad coronaria e Insuficiencia cardíaca.

Hay una relación dosis-respuesta, que a mayor reducción en la ingesta de sal , mayor es la disminución de la presión arterial.

Recomendaciones actuales de ingesta de sal de 5-6g / día tiene un efecto importante sobre la presión arterial , pero no son ideales, efecto mayor sería un reducción de 3 g/día y debiera convertirse en el objetivo a largo plazo a nivel poblacional.

Esta reducción tendrá importantes efectos beneficiosos sobre la salud, junto con un importante ahorro de costos en todos los países del mundo