Efectos metabólicos y otros a largo plazo en el TARGA Dr. Victor Mulanovich.
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Efectos metabólicos y otros a largo plazo en el TARGA
Dr. Victor Mulanovich
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Caso 1
• Mujer de 35a, VIH+ 2a, toma AZT, 3TC y Nevirapina por 4 meses, CV indetectable, CD4=300.Acude a emergencia por nauseas, vómitos, fatiga y debilidad general. Dolor abdominal difuso, leve. Niega diarrea.Examen físico normal excepto T 37.8 y FR=22/min
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Caso 1, continuación
• Rx Tórax normal
• Saturación de oxigeno: 99%
• Se receta: albuterol y azitromicina y se envía a casa con cita con su médico en 1 semana.
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Caso 1, continuación
• 4 dias más tarde paciente regresa a emergencia con debilidad, nausea, disnea marcada, leve confusión.
• Examen: leve dolor abdominal a palpación, difuso
• Sodio:142, Cloro: 106, Bicarbonato:8
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Caso 1, continuación
• Gap aniónico:28• Gases Arteriales: pO2:100, pH:7.2,
pCO2:20• Acido Láctico: 40mg/dl• Diagnóstico: acidosis láctica por uso de
nucleósidos• Tratamiento: hospitalizada por 7 días, de
alta con bicarbonato 1 tab bid
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Acidosis Láctica
• Es rara pero supone alta mortalidad• Factores de riesgo: Mujer, obesidad, uso prolongado de
nucleósidos• Causa: disfunción y toxicidad mitocondrial• Síntomas iniciales: inespecíficos• Luego: disnea, pancreatitis, shock, insuficiencia
respiratoria, falla multiorgánica y muerte• Laboratorios: acido láctico, transaminasas, CPK, lipasa,
amilasa, gap aniónico elevados, bicarbonato bajo• No hay tratamiento, suspender TARGA
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Esteatosis hepática
• Puede asociarse a la acidosis láctica, tambien causada por toxicidad mitocondrial
• Se ha descrito con nucleósidos: Zidovudina, Didanosina y Estavudina
• Síntomas iniciales inespecíficos• Grado de transaminitis no correlaciona
necesariamente con gravedad.• A veces acompañada de pancreatitis y miositis• Ultrasonido y tomografía detectan hígado graso
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Miller, K. D. et. al. Ann Intern Med 2000;133:192-196
Computed tomographic, biopsy, and electron micrograph findings
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Maldistribución de Grasa
• En VIH avanzado hay pérdida generalizada de grasa corporal
• Hiperadiposidad es acumulación de grasa en el abdomen, dorsocervical, senos/pecho
• Lipoatrofia es pérdida de grasa en la cara y extremidades
• Dejar o cambiar medicinas no da resultados convincentes
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Carr, A. et al. N Engl J Med 1998;339:1296
A 53-year-old man had human immunodeficiency virus (HIV)-related lymphoma, which had been in remission since 1987; a CD4 lymphocyte count of 510 cells per cubic millimeter; and
an HIV RNA load of 5000 copies per milliliter
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Maldistribución de Grasa
• Algunos factores de riesgo:
Edad mayor de 40
Tiempo de vida con VIH
Más de 2 años de tratamiento
Meses desde el nadir de CD4
Uso de Estavudina e Indinavir
• Prevalencia variable: 25 a 75%
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Dislipidemias
• En VIH avanzado con caquexia se encuentra colesterol bajo y triglicéridos elevados
• Tratamiento produce hipercolesterolemia, LDL y triglicéridos elevados
• Ocurre mas con inhibidores de proteasa, en especial ritonavir
• No se sabe si aumenta el riesgo de aterosclerosis
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Manejo de dislipidemias
• Dieta y estatinas, sobre todo pravastatina (no interactúa con citocromo P-450) para la hipercolesterolemia
• Dieta y fibratos para hipertrigliceridemia
• Modificación de tratamiento (cambiar inhibidor de proteasa por nevirapina, p. ej.) sí da resultado
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Hiperglicemia
• Incluye intolerancia a glucosa, inicio de diabetes mellitus, exacerbación de diabetes previa, cetoacidosis diabética.
• Inhibidores de proteasa son los más frecuentes, pero descrita con los otros también
• Usualmente en el primer año, en promedio a los 2 meses
• No necesariamente reversible con cese de tratamiento
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Sindrome de Lipodistrofia
• Cuando ocurren juntos:
Lipoatrofia y/o hiperadiposidad
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Hiperglicemia
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Osteopenia/osteoporosis
• En pacientes en tratamiento ocurre en casi el 50%, comparado con 20% de controles
• En pacientes con lipodistrofia y uso de inhibidores de proteasa: 28% osteopénicos, 9% con osteoporosis
• No hay recomendaciones de manejo excepto buena ingesta de calcio, vitamina D y ejercicio
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Caso 2
• Paciente varón de 45a, de raza negra, con VIH por 8 años, en tratamiento antiviral exitoso por 4 años, CD4=350.
• Reporta dolor en ambas caderas por 3 meses, que dificulta movilidad y no responde ya a AINEs
• Radiografía de caderas normal
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Osteonecrosis
• Muerte de tejido óseo por perdida de riego sanguíneo
• Más frecuente en cabeza o cóndilo femoral, luego cabeza humeral, tibia proximal
• Factores de riesgo: uso de corticoides, alcohol, hemoglobinopatía, hipercoagulabilidad, trauma, etc.
• Diagnóstico por resonancia magnética• Tratamiento quirúrgico
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Hepatotoxicidad
• Aumento de transaminasas 3 a 5 veces, con o sin hepatitis clínica
• Inhibidores de proteasa: en cualquier momento del tratamiento. Más frecuente con ritonavir y en aquellos con hepatitis B o C.
• Nevirapina es la causa más frecuente
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Hepatotoxicidad por Nevirapina
• Transaminitis ocurre en 12%
• Hepatitis en 1%
• Hepatitis fulminante y muertes han ocurrido
• Dos veces más frecuente en mujeres
• Puede acompañarse de rash y fiebre
• Dos tercios de los casos en los primeros 3 meses de tratamiento
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Sangrado en hemofílicos
• Aumento de episodios de sangrado espontáneo en pacientes con hemofilia A y B con inhibidores de proteasa
• Promedio de 3 semanas luego de iniciar tratamiento
• Algunos pacientes reciben factores de coagulación adicionales durante el inicio de tratamiento