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Manejo de heridas Cuidados generales Valoración integral del riesgo de deterioro de la integridad cutánea Escalas de valoración Cuidados de úlceras por presión, heridas crónicas y quemaduras

> YOLANDA GARCÍA ÁLVAREZ

> RAÚL MOLINES BARROSO

TEMA 52

Manejo de heridas Cuidados generales Valoración integral del riesgo de deterioro de la integridad cutánea Escalas de valoración Cuidados de úlceras por presión, heridas crónicas y quemaduras TEMA 41

Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel. Cuidados generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Las úlceras por presión: Concepto, factores de riesgo, localización. Procesos de formación y estadios. Escala de Norton. Medidas de prevención y tratamiento. Heridas y quemaduras.

1. MANEJO DE HERIDAS

LA PIEL

Funciones

Anatomía Fisiología

Vascularización

Inervación

LA CICATRIZACIÓN

Tipos

Fases

Herida aguda/crónica

Procesos que la afectan

ALGORITMO TIME

T (tejido, “tissue”)

I (infección, “infection”)

M (humedad, “moisture”)

E (bordes, “edge”)

1. MANEJO DE HERIDAS. INTRODUCCIÓN

La solución de continuidad con pérdida de sustancia de cualquier superficie epitelial del organismo, caracterizada por su nula o escasa tendencia a la cicatrización espontánea.

Antes de curar, hay que conocer la fisiopatología

de las úlceras El tratamiento de cualquier tipo de úlcera, requiere

comunicación interdisciplinar entre el personal de enfermería y el resto de profesionales.


LA PIEL

Funciones


Vascularización

Inervación

LA CICATRIZACIÓN

Tipos

Fases



ALGORITMO TIME





LA PIEL DEFINICIÓN

La piel es un órgano del cuerpo humano

Función principal es la de protección.

Reviste toda la superficie

corporal, así como los orificios cutáneos

Extensión de 2m2 aproximadamente

Peso de 3 a 5 kg.

EDAD

SEXO

RAZA

PESO

ESTADO SALUD

LOCALIZACIÓN

PRESENTA VARIACIONES:

Coloración, grosor, pliegues, pelo

LA PIEL FUNCIONES

PROTECTORA

FRONTERA DEL MEDIO EXTERNO

SENSIBILIDAD

SECRECCIÓN

ALMACENAMIENTO

METABÓLICA

TERMORREGULADORA

1

2

3

4

5

6

7

Infección, agentes químicos, mecánicos, luz y Tª

Pérdida de extensión importante, conlleva muerte

Intercambio de sensaciones con medio externo

Realizada por glándulas ecrinas y apocrinas

Almacenar agua (edema), grasa (obesa), sangre (plexos)

Papel fundamental en la síntesis de vitamina D

Regula las pérdidas corporales de calor

LA PIEL RECUERDO ANATÓMICO-FISIOLÓGICO

Corte microscópico de la piel

Capa superficial Formado por diferentes estratos No posee vasos sanguíneos Queratinocitos - dureza

Capa más gruesa Formado por tejido conjuntivo denso Vasos sanguíneos/terminaciones

nerviosas/folículos pilosos/glándulas Fibroblastos: elastina y colágeno

(curación de heridas)

Capa más profunda Formado por tejido conjuntivo laxo y

tejido adiposo (variable según zona) Separada de los tejidos más profundos

por fascias o aponeurosis


Estratos de la epidermis

Estrato basal o germinativo (neoformación vascular)

Estrato espinoso (maduración celular)

Estrato granuloso (maduración celular)

Estrato lúcido (localizaciones de mayor grosor)

Estrato córneo (función protectora)

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5


UÑA: Láminas queratinizadas córneas 6-12 meses crecimiento completo Función de protección

GLÁNDULAS SUDORÍPARAS: Tipos: ecrinas y apocrinas

GLÁNDULAS SEBÁCEAS: Desembocan en folículos pilosos Flexibilidad e impermeabilización piel

PELOS: Formados por queratina Partes: tallo (visible) y raíz (folículo

piloso-bulbo)

1

2

3

Anatomía de la uña 4

ANEJOS CUTÁNEOS

LA PIEL VASCULARIZACIÓN

Entre la dermis y la hipodermis se sitúa el plexo arterial profundo.

En la dermis se sitúa el plexo arterial superficial.

La epidermis, se va a nutrir de los vasos de la dermis.

Existe plexo venoso superficial y

venoso profundo, uniéndose con los arteriales a través de anastomosis arteriovenosa o glomus.

LA PIEL INERVACIÓN

La piel es un importante órgano de percepción

Las terminaciones nerviosas sensitivas libres o encapsuladas, presentes en la dermis


LA PIEL

Funciones


Vascularización

Inervación

LA CICATRIZACIÓN

Tipos

Fases



ALGORITMO TIME






LA PIEL

Funciones


Vascularización

Inervación

LESIONES DE LA PIEL

Lesiones primitivas

Lesiones secundarias

ALGORITMO TIME





LESIONES PRIMITIVAS

Erosión

Mácula o mancha

Pápula

Ronchas

Queratosis

Lesiones eritematoescamosas

Vegetaciones

Verrugosidades y papilomas

Vesícula

Ampollas

Pústulas

Tubérculos

Nódulos

Quistes

Gomas

Tumor

LESIONES PRIMITIVAS

MÁCULA PÁPULA

Lesión plana bien delimitada que se diferencia de la piel circundante por su color.

Lesión sobreelevada, pequeña y sólida que tienden a desaparecer espontáneamente.

LESIONES PRIMITIVAS

NÓDULO RONCHA

Pápula o placa redondeada o aplanada caracterizada por desaparecer en el curso de algunas horas

Lesión palpable sólida, de configuración redondeada u ovalada. Similares a los tubérculos pero más profundos.

LESIONES PRIMITIVAS

VESÍCULAS/AMPOLLAS QUISTE

Rellena de contenido líquido, caracterizadas por elevación circunscrita del epitelio. Tendencia a romperse y formar costras y descamación.

Saco que contiene un material líquido o semisólido.

LESIONES SECUNDARIAS

Erosión

Úlcera

Rágade

Gangrena y esfacelos

Atrofia

Edema

Esclerosis

Cicatriz

RÁGADE FISURA

Desgarro doloroso de la piel que alcanza hasta la dermis y que en las mucosas se describe como fisura.

1. MANEJO DE HERIDAS. CICATRIZACIÓN

Indispensable para la vida. Hechos fisiológicos que siguen una secuencia

cronológica. Cicatrización cuando afecta a la dermis.

La cicatriz depende de la extensión y profundidad.

Variabilidad (procesos inmunológicos).

Reparación funcional y estética.

LA CICATRIZACIÓN TIPOS

PRIMERA INTENCIÓN ó PRIMARIA

Herida aséptica

Pérdida de sustancia permite la

unión de bordes (sutura, etc.)

Reparación anatómica adecuada

Cicatrización rápida

Unión sólida

Unión elástica

Menos complicaciones

Estéticamente aceptable

Heridas agudas ≠ cicatrización por primera intención


SEGUNDA INTENCIÓN ó SECUNDARIA

Herida contaminada La pérdida de sustancia no permite

la unión de bordes ó está infectada Reparación de planos profundos a

superficiales (tejido de granulación) A expensas de tejido conectivo

Estancamiento en fase

inflamatoria

Más complicaciones Cicatrices patológicas Ejemplo: heridas crónicas o

quemaduras


TERCERA INTENCIÓN ó SUTURA SECUNDARIA

Combinación de las dos anteriores

Se usa en heridas contaminadas

que quieren someterse a

cicatrización por primera intención o

deshiscencias suturas:

1ª fase: segunda intención (3-5

días granulación)

2ª fase: aproximación bordes

LA CICATRIZACIÓN FASES

Fases de la cicatrización

FASE HEMOSTÁTICA

FASE INFLAMATORIA

FASE PROLIFERATIVA

FASE EPITELIZACIÓN

FASE DE MADURACIÓN ó REMODELACIÓN

1

2

3

4

5



FASE HEMOSTÁTICA E INFLAMATORIA (fase de exudado)

1

La respuesta vascular y celular son inmediatas

Formación de hematoma y coágulo.

Pasadas unas horas se va a producir una inflamación (edema, calor, rubor y dolor) para la limpieza de la herida y posterior preparación del lecho.

Vasodilatación y quimiotaxis.



FASE PROLIFERATIVA (fase de granulación)

3

Comienza entre el cuarto y quinto día después de la lesión.

Se produce colágeno y se forma tejido de granulación.

Fibroplastia y neoangiogénesis.

Balance entre la actividad productiva y la destructiva de factores de crecimiento

(existe en heridas agudas, pero no en

las crónicas)



FASE DE EPITELIZACIÓN 4

Comienza a las 48-72 horas con migración de células de la capa basal de la epidermis hacia la herida.

La epitelización se realiza por encima

del tejido de granulación.

Cuando el tejido de epitelización ha cubierto la herida, está cerrada; pero la cicatrización no acaba hasta que finalice la fase de remodelación.

DIFERENCIACIÓN EN LOS BORDES DEL TEJIDO DE EPITELIZACIÓN



FASE DE MADURACIÓN ó REMODELACIÓN

5

Comienza pasada una semana de la lesión y tiene una duración media de entre 6 y 12 meses.

Maduración del tejido cicatricial, hasta obtener las características iniciales.

Las fibras de colágeno se reorganizan en una posición más estrecha para reducir la dimensión de la herida.

Nunca llegará a alcanzar la capacidad de tejido sano.

LA CICATRIZACIÓN DIFERENCIAS ENTRE HERIDAS CRÓNICAS Y HERIDAS AGUDAS

HERIDA AGUDA HERIDA CRÓNICA

Proceso de cicatrización: - Predecible y ordenado - Calidad de la cicatriz - Actividad equilibrada de los

factores de crecimiento.

Proceso de cicatrización: - Se frena en la fase inflamatoria. - A expensas del tejido conectivo - Mayor número de complicaciones.

TIPOS DE HERIDAS AGUDAS

Existen múltiples formas de clasificar las heridas:

POR EL AGENTE CAUSAL

POR SU PROFUNDIDAD

POR SU COMPLEJIDAD

POR EL GRADO DE CONTAMINACIÓN

1

2

3

4

TIPOS DE HERIDAS

POR EL AGENTE CAUSAL 1

Incisas:

Producidas por elementos afilados y cortantes. Predomina la longitud a la profundidad. Los bordes suelen ser nítidos, limpios y regulares.

Punzantes:

Causadas por elementos acabados en punta afilada. Generalmente profundas. Riesgo de lesión de estructuras internas.

Contusas:

Bordes irregulares y anfractuosos, con lesiones tisulares importantes. En el cuero cabelludo se denomina SCALP.

TIPOS DE HERIDAS

POR SU PROFUNDIDAD 2

Penetrantes:

Profundas que llegan hasta cavidades.

Perforantes:

Atraviesa vísceras presentes en dichas cavidades.

Empalamiento:

El objeto lesiona la mucosa anal o vaginal.

TIPOS DE HERIDAS

POR SU COMPLEJIDAD 3

Simple o superficial:

Lesión hasta el tejido celular subcutáneo. Suelen tener buen pronóstico y evolución.

Compleja o profunda:

Suelen lesionarse estructuras profundas como vasos sanguíneos, nervios, tendones, etc.

De peor pronóstico y evolución. Puede presentar cuerpos extraños en su interior.

TIPOS DE HERIDAS

POR EL GRADO DE CONTAMINACIÓN (tipo de cirugía) 4

Limpia:

Atraumática

Realizada en condiciones de esterilidad

Riesgo de infección entre el 1-5%

TIPOS DE HERIDAS


Limpia-Contaminada:

Afectación del tracto genitourinario, gastrointestinal o respiratorio de escasa cuantía y bajo condiciones de esterilidad. Riesgo de infección del 8-11%.

TIPOS DE HERIDAS


Contaminada:

Herida traumática

Herida que está en contacto con el contenido entérico Riesgo de infección del 15-16%.

TIPOS DE HERIDAS


Sucia:

Drenaje de abscesos

Desbridamiento de tejidos desvitalizados

Desbridamientos de heridas traumáticas de más de 6 u 8 horas de evolución Riesgo de infección del 28-40%.

LA CICATRIZACIÓN FACTORES QUE LA MODIFICAN

SISTÉMICOS LOCALES

Enfermedades: Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, inmunitarias, infecciosas, bajo gasto cardíaco.

Nutrición: desnutrición, déficit de proteínas, vitaminas y minerales.

Edad: avanzada.

Fármacos: inmunosupresores, antiinflamatorios, corticoides, agregantes.

Características heridas: tamaño, localización, tejido lecho (tejido necrótico), suturas con tensión.

Cuerpos extraños: hematomas, coágulos, seromas, drenajes.

Fármacos tópicos: corticoides, ATB, antisépticos.

Presión o traumatismo crónico

Contaminación bacteriana

Hipoxia tisular


LA PIEL

Funciones


Vascularización

Inervación

LA CICATRIZACIÓN

Tipos

Fases



ALGORITMO TIME





T

I

M

E

TEJIDO

INFECCIÓN

HUMEDAD

BORDES

■ Limpieza herida

■ Estimular cicatrización/reepitelización

■ Descarga

■ Infección: prevención y abordaje

■ Control exudado

■ Desbridamiento

Valoración/Exploración úlcera

ALGORTIMO TIME

ALGORTIMO TIME T (TEJIDO, “TISSUE”)

Retirada del apósito

Lavado por arrastre con suero fisiológico

Secado por presión con gasas estériles

Desbridamiento según tejido del lecho y bordes

LIMPIEZA HERIDA: LAVADO, SECADO

LA LOCALIZACIÓN DE LA ÚLCERA CONDICIONARÁ LA COLOCACIÓN DEL PACIENTE DURANTE TODA LA CURA

ALGORTIMO TIME T (TEJIDO, “TISSUE”). Desbridamiento

DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO EN PLACA NECRÓTICA

DESBRIDAMIENTO

AUTOLÍTICO EN UNA ÚLCERA

DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

DESBRIDAMIENTO

QUIRÚRGICO BORDES

ÚLCERA EN EL PIE

ALGORTIMO TIME I (INFECCIÓN, “INFECTION”)

Se considera infección si existen pus y/o dos o más signos inflamatorios (rubor, dolor, calor, tumor, celulitis e induración).


SIGNOS Y SÍNTOMAS LOCALES:

Secreción purulenta Eritema Tumefacción Aumento de temperatura Linfangitis Dolor, sobre todo si la úlcera era

indolora Olor fétido Decoloración de la piel, parches

violáceos o gangrena dérmica Bullas hemorrágicas Crepitación

SIGNOS GENERALES:

Mal estado general Descontrol metabólico Fiebre Escalofríos Taquicardia Cambios en el status mental Leucocitosis Elevación de la velocidad

de sedimentación

DIA

GN

ÓST

ICO

CLÍ

NIC

O

El diagnóstico de la infección debe realizarse en base a los signos

clínicos y apoyado por el cultivo.

Por sí solo, el estudio microbiológico no es un método

fidedigno para diagnosticar la infección de las heridas.

El CDC (Center of Diseases Control), recomienda realizar el cultivo:

1. Por aspiración (específico si se sospecha de infección por microorganismos anaerobios) 2. Por biopsia (es el de mayor efectividad diagnóstica), ¿Antibiótico?

Gram + y Gram – son los más frecuentes

MRSA

Normas del Global Consensus Conference on Infection Control Issues para todos los centros:

Eficacia demostrada en Unidades de agudos

1. Barrera:

Aislamiento o agrupación Personal dedicado a estos pacientes (si

posible) Guantes desechables Batas y delantales plásticos ¿Gorro y mascarilla? Control microbiológico de personal y

pacientes en caso de epidemia 2. Cutánea:

Higiene de manos con antisépticos o geles alcohólicos en su defecto

3. Ambiente: Infecciones ambientales


La utilización de forma sistemática de los antisépticos tópicos no se recomienda para la limpieza rutinaria de las heridas.

Pueden provocar problemas sistémicos por absorción o enmascarar signos de alarma en la lesión.

En multitud de ocasiones, interfieren con gran número de apósitos de cura.

Antes y después del desbridamiento quirúrgico de la zona. Heridas con infección de microorganismos multiresistentes (como el Staphilococo

Aereus Meticilin Resistente). Previo al cultivo por aspiración o biopsia. Como tratamiento de las úlceras isquémicas pendientes de revascularización.


Amplio espectro de acción antimicrobiana

Menor probabilidad de resistencias bacterianas

Menor riesgo de desarrollar hipersensibilidad y alergias

Fácil aplicación tópica

Liberación sostenida de la plata. Cambios menos frecuentes

Puede ayudar en la curación de heridas húmedas

1

2

3

4

5

6

Ventajas en heridas con alto riesgo de infección o heridas con infecciones leves, frente al uso de ATB tópico

ALGORTIMO TIME M (HUMEDAD, “MOISTURE”)

CURA SECA CURA HÚMEDA

Dejar secar la herida al aire. Aparece costra y aumenta los tiempos de

cicatrización. La cicatrización se produce debajo de la

costra. Aumenta el riesgo de infección. La tensión producida por la costra produce

dolor. Curas diarias Tratamiento tópico (antisépticos,

antibióticos y colorantes).

Cura en ambiente húmedo con la temperatura controlada permanentemente.

El exudado mejora y reduce el tiempo de cicatrización

Favorece los mecanismos de defensa y eliminación de detritus.

No aumenta el riesgo de infección. Reduce el dolor. Contribuye a un mayor distanciamiento

entre las curas. Ayuda a la obtención de mejores

resultados estéticos. Mejora del coste-efectividad del proceso.

El apósito ideal es aquel que responda a los

principales objetivos terapéuticos:

- Manejo óptimo del exudado sin secar la herida

- Condiciones de cura en ambiente húmedo

- Proteger a la lesión de infecciones

- Buena relación coste/beneficio

ESTIMULAR CICATRIZACIÓN Y REEPITELIZACIÓN: tratamiento tópico con apósitos.


De la amplia gama

de apósitos:

¿Cuál es el

apósito ideal?

ALGINATO COLÁGENO POMADA TELAS/FIBRA FILM

FOAM GASA HIDROCOLOIDE HIDROFIBRA HIDROGEL


Tipo de apósito Indicaciones Tiempo medio de uso Tejidos sobre los que actúa Objetivo tratamiento Contraindicaciones

Bactericidas Control signos de infección local 2-3 semanas

Valorar signos de

infección

Valorar tejido de

granulación

Granulación

Granuloma

Esfacelo

Manejar signos de

inflamación

Disminuir mal olor

Control exudado medio

Control infección

desbridamiento autolítico

Necrosis

No combinar con

colagenasa

Exudado alto o bajo

Espumas Manejo de exudado medio sin

sospecha de infección local

Hasta cicatrización

completa

Granulación

Prominencias óseas

Esfacelo inferior al 50%

Maceración Precaución en úlceras

plantares

No combinar con

hidrogel o colagenasa

Hidrofibra de

hidrocoloide

Desbridamiento 2 semanas Esfacelo superior al 50% Necrosis lecho

Sequedad lecho

Apósitos de transición

Alginatos Heridas con exudado alto,

granulación y esfacelo

2 semanas (en función

del exudado)

Granulación

Esfacelo

Exposición ósea

Absorción exudado Úlceras con bajo nivel

exudado

Agua gelificada Heridas con signos de infección

clínica y tejido de granulación y/o

esfacelo con exudado bajo

2 semanas Esfacelo Humectar

Desbridamiento autolítico

Maceración

Pomada enzimática Heridas con tejido no viable:

esfacelo y necrosis

2 semanas Necrosis

esfacelo

Desbridamiento enzimático

de esfacelo y/o necrosis

No combinar con plata

Curas diarias

Apósito barrera Control de la maceración

perilesional

1 semana Piel perilesional Proteger los bordes de la

humedad

No usar sobre lecho de

la herida

Malla de silicona Heridas sin signos de infección,

poco exudativas

2 semanas Granulación

Esfacelo

Necrosis

Facilitar el soporte de un

apósito secundario

Humectar

Evitar adherencia al tejido

Heridas muy exudativas

o cavitadas

Antiséptico Heridas con hipergranulación A demanda Hipergranulación

Epitelización

Frenar hipergranulación

Epitelizar

Alergia al yodo

ALGORTIMO TIME E (BORDES, “EDGE”)

La maceración de los bordes de la herida es una complicación muy frecuente.

El exceso de humedad provoca una alteración de la epidermis de la piel intacta, produciendo una inhibición de la epitelización de la herida.

El nivel de exudado de la herida se puede controlar con: apósitos de absorción controlada y “vertical” que se cambiarán cuando

estén saturados. apósitos que generen una barrera cutánea y vendajes compresivos,

siempre que la etiología de la herida lo permita.

El uso de apósitos secundarios, estará justificado en heridas muy exudativas.

ALGORTIMO TIME E (BORDES, “EDGE”)

El nivel de exudado condiciona el pronóstico de la herida

BAJO

ALTO

MODERADO Barreras cutáneas

Alginatos

Espumas

Vendajes compresivos

MACERACIÓN PERILESIONAL SECUNDARIA A UN USO INCORRECTO DE UN

HIDROCOLOIDE EN UNA ÚLCERA EXUDATIVA

MACERACIÓN

PERILESIONAL

SECUNDARIA A UNA

FALTA DE VENDAJE

COMPRESIVO Y

BOTA NEUMÁTICA

2. CUIDADOS GENERALES

LA PIEL

Higiene

Humedad

Nutrición

Ácidos grasos hiperoxigenados

Cuidados psicosociales

2. CUIDADOS GENERALES

Deben estar basados en una valoración integral del paciente, incidiendo en los factores de riesgo y en los que afecten al proceso de cicatrización; además deben contemplar cuidados generales de la piel, nutricionales y psicosociales.

No olvidar tener al paciente cubierto frente a la enfermedad del tétanos.

Debemos realizar al menos una inspección diaria de la piel del paciente; se debe llevar a cabo mientras realizamos una correcta higiene y por último, debemos hacer un control del exceso de humedad.

CUIDADOS DE LA PIEL HIGIENE

Lavar con agua tibia y usar un jabón neutro.

Cubrir las úlceras con gasas estériles, cuando se esté realizando el aseo, para no mojarlas.

No se deben usar colonias, ni alcoholes. La vaselina líquida sí se puede utilizar.

No dar masajes a menos que el profesional que lo realiza sea un experto.

No masajear las prominencias óseas enrojecidas, con flictenas o con cualquier tipo de lesión.


La ropa de cama debe ser lavada con productos no irritantes, debe estar seca y sin arrugas; preferiblemente de tejidos naturales.

Favorecer la circulación sanguínea.

Evitar la utilización de flotadores.

Evitar rozaduras entre zonas de prominencias óseas con otros objetos o superficies.

Mantener la alineación corporal para distribuir el peso.

Evitar la sobreprotección.


Si la persona se encuentra en decúbito lateral, no sobrepasar un ángulo de 30◦ entre la superficie de apoyo y su cuerpo.

Si se eleva la cabecera de la cama, no sobrepasar un ángulo de 30◦ y mantener esta posición lo mínimo posible.

Adecuada humedad ambiental.

Mantenimiento en todo momento de la piel limpia, seca e hidratada.

CUIDADOS DE LA PIEL HUMEDAD

RECOMENDACIONES:

Utilizar cremas de protección cuando exista incontinencia.

Utilizar cualquier tipo de colector, absorbente u otro producto apropiado para el control de los fluidos.

Existen en el mercado algunos apósitos denominados de barrera, muy útiles

para aislar los bordes de la lesión de la humedad.

En caso de estomas o fístulas, usar bolsas colectoras que se ajusten correctamente, mantener una buena higiene local y aplicar apósitos barrera.

CUIDADOS DE LA PIEL NUTRICIÓN

Los pacientes deben recibir una alimentación adecuada a su edad y patología.

Habrá que considerar añadir un aporte de líquidos diario de dos litros (30 ml de agua/Kg/día).

Consultar añadir suplementos proteicos, de vitaminas o minerales si la dieta es insuficiente.

Considerar el uso de gelatinas espesantes en caso de problemas en la deglución de líquidos.

El aporte proteico debe ser superior al habitual.

Existen dietas tipo, que garantizan un mínimo de todos estos elementos.

CUIDADOS DE LA PIEL ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS

Aumentan la circulación capilar y mejoran las condiciones de piel expuesta a isquemias prolongadas

De primera elección como uso en prevención de UPP y en UPP de estadio I. Se deben aplicar entre 2-3 veces al día Se pueden aplicar sobre la piel perilesional eccematosa, hiperqueratósica o eritematosa.

No deben ser aplicados, si existe solución de continuidad.

Aumentan la microcirculación periférica Prevención de úlceras isquémicas y venosas

CUIDADOS DE LA PIEL CUIDADOS PSICOSOCIALES

Dolor

Un elevado componente subjetivo Los pacientes suelen manifestar que los momentos más dolorosos, son

aquellos producidos durante la retirada del apósito y en los cuando se realiza un desbridamiento cortante.

Las heridas que presentan infección o que tienen un elevado componente isquémico

Emla®.

Cuidados paliativos

Existe un componente ético muy importante.

3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA FACTORES DE RIESGO

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (presenta alteración)

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

(presenta riesgo de alteración)

FACTORES O SITUACIONES CON LAS QUE ESTÁ RELACIONADO

VALORACIÓN ESPECÍFICA TRAS EL DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC)

CUIDADOS ENFERMEROS (NIC)





FACTORES O SITUACIONES CON LAS QUE ESTÁ RELACIONADO

Externos:

Humedad Factores mecánicos Inmovilización física Alteración del estado de los líquidos

Internos:

Prominencias óseas Alteraciones del estado nutricional Alteraciones del turgor





VALORACIÓN ESPECÍFICA TRAS EL DIAGNÓSTICO

Edad Localización, evolución, tipo y extensión Presencia de sangrado Presencia de drenaje o infección Estado general de la piel (bordes perilesionales) Presencia de ostomías o fístulas Estado nutricional y de hidratación Enfermedades sistémicas asociadas Sensibilidad que presente el paciente Dependencia del paciente en la movilización Continencia vesical o intestinal Contacto con sustancias químicas agresivas Exposición a condiciones ambientales extremas Hábitos higiénicos adecuados Conocimientos sobre la piel y los factores que influyen





CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC)

Paciente:

Recuperar la integridad cutánea Familia:

Conocerán los factores causales de la lesión

Conocerán la forma de modificar o eliminar los factores causales de la lesión

Demostrarán la forma correcta de curar la lesión o proteger la piel

Mantendrán el plan de cuidados hasta el cierre de la herida





CUIDADOS ENFERMEROS (NIC)

Cuidados de la piel

Higiene Humedad Nutrición Ácidos grasos hiperoxigenados Cuidados psicosociales

Educación sanitaria

Entorno terapéutico

4. ESCALAS DE VALORACIÓN

ESCALAS DE VALORACIÓN

NORTON

WATERLOW

BRADEN

NORTON, NORTON MODIFICADA

ESCALAS DE VALORACIÓN ESCALA NORTON

Estado físico Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia

4 Bueno 4 Alerta 4 Camina 4 Completa 4 No hay

3 Débil 3 Apático 3 Camina con ayuda

3 Limitada ligeramente 3 Ocasional

2 Malo 2 Confuso 2 En silla de ruedas 2 Muy limitada 2 Usualmente

urinaria

1 Muy malo 1 Estuporoso 1 En cama 1 Inmóvil 1 Doble incontinencia

Puntos de corte: Puntuación ≤ 16 riesgo moderado de UPP Puntuación ≤ 12 riesgo alto de UPP

5. CUIDADOS DE UPP, HERIDAS CRÓNICAS, QUEMADURAS

CUIDADOS DE HERIDAS

ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

HERIDAS CRÓNICAS

QUEMADURAS

ÚLCERAS POR PRESIÓN DEFINICIÓN

Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o fricción entre 2 planos duros y que puede ocasionar graves consecuencias e incluso la muerte.

ÚLCERAS POR PRESIÓN ETIOPATOLOGÍA

PRESIÓN PROLONGADA (presión vertical, cizallamiento, fricción)

HIPEREMIA REACTIVA REVERSIBLE (no hay cambios posturales voluntarios)

ERITEMA NO REVERSIBLE

NECROSIS (secundaria a muerte celular)

ÚLCERA POR PRESIÓN (UPP)

ÚLCERAS POR PRESIÓN CLASIFICACIÓN

Placa eritematosa que no palidece el presionar o al desaparecer la presión 30 segundos.

En pieles oscuras puede adquirir otras tonalidades.

Aparición de calor, edema, induración o

compactación.

HIPEREMIA REACTIVA. ERITEMA QUE PALIDECE AL PRESIONAR

ÚLCERA POR PRESIÓN ESTADÍO I. ERITEMA QUE NO PALIDECE A LA PRESIÓN


En este caso, existe una destrucción de la dermis y la epidermis.

El aspecto es en forma de ampolla, abrasión, o solución de continuidad.


Pérdida de sustancia de todo el espesor de la piel, que conlleva un daño necrótico de los tejidos subcutáneos, que se puede extender a la fascia sin atravesarla


Destrucción extensa, necrosis tisular o daño muscular, óseo o a estructuras de soporte con o sin pérdida de sustancia completa de la piel.

Se recomienda clasificar una úlcera necrótica, con

la mayor gravedad; es decir estadio IV y cuando se hayan retirado los tejidos inviables, reclasificarla.

Cavitaciones, fistulizaciones, escaras necróticas o infección.

ÚLCERA ESTADÍO IV TRAS DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

ÚLCERAS POR PRESIÓN FACTORES DE RIESGO

1. Inmovilidad 2. Inconsciencia 3. Insensibilidad 4. Incontinencia

Uno de los factores de riesgo más importantes de padecer ulceras por presión, es el hecho de haber sufrido una anteriormente.

Identificar las zonas de riesgo

REGLA DE LAS CUATRO IES

ÚLCERAS POR PRESIÓN LOCALIZACIONES DE RIESGO

DECÚBITO SUPINO

DECÚBITO LATERAL

DECÚBITO PRONO

SENTADO

ÚLCERAS POR PRESIÓN TRATAMIENTO

CAMBIOS POSTURALES (registrarlos)

DISPOSITIVOS ESPECIALES

(se pueden combinar)

SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL

MANEJO DE LA PRESIÓN (SEMP)

Mantenimiento alineación corporal Si inmovilidad total: cambios cada 2-4 horas (ver edad y peso) Pacientes sentados: cambios cada 2 horas (ver edad y peso) Evitar contacto directo de prominencias

Si se usan taloneras, deben revisarse diariamente Apósitos para protección sólo protegen frente a fricción Mayor nivel de evidencia: ácidos grasos hiperoxigenados

Elección según escalas de valoración de riesgo Tipos: colchones y cojines (estáticos o dinámicos) Estáticos: distribuyen presiones; dinámicos: aire alternante

COMBINACIÓN

DE TODOS LOS

TIPOS DE

TRATAMIENTOS


CUIDADOS DE HERIDAS


HERIDAS CRÓNICAS

QUEMADURAS


ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO DEFINICIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define pie diabético como la infección, la ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores

ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO FISIOPATOLOGÍA

OSTEOMIELITIS

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL TÁCTIL

AFECTADA (MONOFILAMENTO)

SENSIBILIDAD DOLOROSA PROFUNDA

AFECTADA (BIOTENSIÓMETRO)

SENSIBILIDAD AUTÓNOMA (NEUROPAD)

PIE NEUROPÁTICO

Mayfield JA, Sugarman JR. The use of the Semmes-Weinstein monofilament and other threshold tests for preventing foot ulceration and amputation in persons with diabetes. J Fam Pract. 2000 Nov;49(11 Suppl) :S17-29.

Young MJ, Breddy JL, Veves A, Boulton AJ. The prediction of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds. A prospective study. Diabetes Care. 1994 Jun;17(6):557-60.

Spallone V, Morganti R, Siampli M, Fedele T, D'Amato C, Cacciotti L, Maiello MR. Neuropad as a diagnostic tool for diabetic autonomic and sensorimotor neuropathy. Diabet Med. 2009 Jul;26(7):686-92

PIE ISQUÉMICO

AUSENCIA PULSOS DISTALES (T.

POSTERIOR Y PEDIO)

ITB < 0,9

IDB < 0,64

TcpO2 <25mmHg

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg.2007;33 Suppl 1:S1-75.

ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN

Afectación sensibilidad

Zona de presión

Hiperqueratosis perilesional

Indolora

Sangra

Lecho esfacelado/granulado

Pulsos conservados

Sensibilidad intacta

Zonas periféricas

Piel perilesional sana

Dolorosa

No sangra

Lecho esfacelado/necrótico

Ausencia de Pulsos

ÚLCERA NEUROPÁTICA ÚLCERA ISQUÉMICA

ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO TRATAMIENTO (neuropática)

■ Limpieza herida

■ Estimular cicatrización/reepitelización

■ Descarga

■ Infección: prevención y abordaje

■ Control exudado

■ Desbridamiento (quirúrgico)

El desbridamiento quirúrgico y los mecanismos de descargas son los pilares básicos

FIELTRO SILICONA ZAPATO

POSTQUIRÚRGICO BOTAS

PLANTAR DIGITAL

NORMAL (RESTO LOCALIZACIONES)

NEUMÁTICA TACÓN POSTERIOR

(ANTEPIÉ)

DESCARGA PRÓTESIS REFUERZOS A

MEDIDA

COMBINACIÓN

ÚLCERAS ARTERIALES DEFINICIÓN

También denominadas isquémicas: “pérdida de la solución de continuidad de la piel, debida a una disminución de la presión parcial de oxígeno a nivel distal, consecuencia de una arteriopatía, generalmente crónica

“Isquemia Crítica de MMII: manifestación de la Enfermedad Arterial Periférica, que se caracteriza por la presencia de dolor isquémico crónico de reposo y presencia de lesiones isquémicas, úlceras y gangrena”

ÚLCERAS ARTERIALES FISIOPATOLOGÍA

OBSTRUCCIÓN ARTERIAL AGUDA: - Embolia - Trombosis

OBSTRUCCIÓN ARTERIAL CRÓNICA: - Arterioesclerosis (90-95%) - Tromboangeitis obliterante - Raynaud

DISMINUCIÓN PRESIÓN PARCIAL O2 HACIA ZONAS DISTALES

MUERTE CELULAR

ÚLCERA

ÚLCERAS ARTERIALES CLASIFICACIÓN

La obstrucción crónica de las arterias sigue un progreso lento que podemos estadiar, siguiendo la clasificación que Leriche y Fontaine:

ESTADÍO I

ESTADÍO II

ESTADÍO III

ESTADÍO IV

ASINTOMÁTICO. PULSO AUSENTE O DÉBIL

IIa: Claudicación intermitente > 150m IIb: Claudicación intermitente < 150m

DOLOR EN REPOSO

IVa: Presencia de úlcera IVb: Aparición de gangrena

ÚLCERAS ARTERIALES TRATAMIENTO

TTº QUIRÚRGICO (REVASCULARIZACIÓN)

Ttº MÉDICO

CONTROL FACTORES DE RIESGO

Des-obstrucción arterial

Antiagregantes plaquetarios Estatinas Prostaglandinas (15-21días) para dolor en reposo

Hipertensión Diabetes mellitus Dieta Ejercicio tabaquismo

ÚLCERAS VENOSAS DEFINICIÓN

Las podemos definir, como una pérdida de la solución de continuidad de la piel, asentada en la pierna y secundaria a una hipertensión venosa.

ÚLCERAS VENOSAS ETIOPATOGENIA

INSUFICIENCIA VALVULAR

HIPERTENSIÓN VENOSA (Bidireccionalidad

y éxtasis de la sangre)

Mantenida en el tiempo

INFARTO CUTÁNEO AFECTACIÓN SISTEMA LINFÁTICO

ÚLCERA EDEMA

ÚLCERAS VENOSAS CLASIFICACIÓN INSUFICIENCIA VENOSA

Grado I:

Sensación de pesadez en presencia de edema al final del día que se recupera con el declive y con el reposo. Grado II:

Presencia de alteraciones dérmicas, así como pesadez y edema que no se recupera.

Grado III: Todas las anteriores unidas a la presencia de úlceras.

ÚLCERAS VENOSAS TRATAMIENTO

INSUFICIENCIA VALVULAR

HIPERTENSIÓN VENOSA (Bidireccionalidad

y éxtasis de la sangre)

Mantenida en el tiempo

INFARTO CUTÁNEO AFECTACIÓN SISTEMA LINFÁTICO

ÚLCERA EDEMA

TRATAMIENTO ENFOCADO AL CONTROL DE:

ÚLCERAS VENOSAS TRATAMIENTO

COMPRESIÓN EXTERNA

TRATAMIENTO MÉDICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Vendaje inelástico Vendaje elástico Bota neumática

Pentoxifilina (aumenta cicatrización úlcera) Diuréticos (donde la terapia compresiva sea

insuficiente o no se pueda realizar)

Safenectomía: varices superficiales. Técnicas derivativas (by-pass, interposición venosa) Técnicas de reconstrucción (valvuloplastia)

Medias elásticas Vendaje multicapa

(contraindicado ITB<0.6)

VENOSAS

ARTERIALES

ASPECTO

BORDES DELIMITADOS EXCAVADOS

FONDO GRANULOMATOSO

SANGRANTES

BORDES PLANOS

FONDO ATRÓFICO

NO SUELEN SANGRAR

LOCALIZACIÓN REGIÓN LATERAL INTERNA

1/3 INFERIOR DE LA PIERNA

SOBRE PROMINENCIAS ÓSEAS

CABEZAS METATARSIANOS

DEDOS

ETIOLOGÍA INSUFICIENCIA VENOSA PRIMARIA (varices) O SECUNDARIA (TVP) ARTERIOSCLEROSIS, BUERGER

PULSOS DÍSTALES

CONSERVADOS, NORMALES AUSENTES O DÉBILES

CLÍNICA

MODERADAMENTE DOLOROSAS

SE ALIVIAN EN DECÚBITO

DOLOR IMPORTANTE QUE AUMENTA CON EL

DECÚBITO

OTROS SIGNOS

EDEMA EN LA PIERNA

PIEL ENROJECIDA, ECCEMATOSA

DERMATITIS OCRE

CALOR LOCAL

VARICOSIDADES, PRURITO

PIEL DELGADA SECA ATRÓFICA

BRILLANTE

BLANQUECINA

DESCENSO DE LA TEMPERATURA

UÑAS ENGROSADAS

VENOSAS

ARTERIALES

ASPECTO

BORDES DELIMITADOS EXCAVADOS

FONDO GRANULOMATOSO

SANGRANTES

BORDES PLANOS

FONDO ATRÓFICO

NO SUELEN SANGRAR

LOCALIZACIÓN REGIÓN LATERAL INTERNA

1/3 INFERIOR DE LA PIERNA

SOBRE PROMINENCIAS ÓSEAS

CABEZAS METATARSIANOS

DEDOS

ETIOLOGÍA INSUFICIENCIA VENOSA PRIMARIA O SECUNDARIA ARTERIOSCLEROSIS, BUERGER

PULSOS DÍSTALES

CONSERVADOS, NORMALES AUSENTES O DÉBILES

CLÍNICA

MODERADAMENTE DOLOROSAS

SE ALIVIAN EN DECÚBITO

DOLOR IMPORTANTE QUE AUMENTA CON EL

DECÚBITO

OTROS SIGNOS

EDEMA EN LA PIERNA

PIEL ENROJECIDA, ECCEMATOSA

DERMATITIS OCRE

CALOR LOCAL

VARICOSIDADES PRURITO

PIEL DELGADA SECA ATRÓFICA

BRILLANTE

BLANQUECINA

DESCENSO DE LA TEMPERATURA

UÑAS ENGROSADAS


CUIDADOS DE HERIDAS


HERIDAS CRÓNICAS

QUEMADURAS


QUEMADURAS DEFINICIÓN

“Quemadura es toda lesión profunda por el calor o el frío en las diversas formas; dicha lesión determina la producción de alteraciones histológicas en la piel y la aparición de síndrome clínico humoral, en concordancia con la extensión y profundidad de las lesiones locales”.

QUEMADURAS FISIOPATOLOGÍA

Alteraciones producidas por una agresión térmica:

Aumento permeabilidad capilar

Pérdida piel

Alteraciones sistémicas

Alteraciones cardiovasculares

Alteraciones renales

Infección

Inmunodeficiencia

Edema

Desaparición defensa contra evaporación

Hipoxia celular

Insuficiencia prerenal: Control fluidoterapia

Destrucción masa celular roja: Anemia

Alteración de la cascada de coagulación

QUEMADURAS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

TÉRMICAS

ELÉCTRICAS

QUÍMICAS

SOLAR

CONGELACIONES

1

2

3

4

5

ABRASIONES

OTRAS (radioactivas)

6

7

Escaldaduras Por llama Por contacto directo Por explosión

Ácidos Álcalis

QUEMADURAS CRITERIOS DE VALORACIÓN

EXTENSIÓN

LOCALIZACIÓN

PROFUNDIDAD

Regla de Wallace (grandes quemados) Regla de la palma de la mano (quemaduras menores)

Cabeza y cara Cuello Genital y perianal

Zona flexión Pies Manos

Epidérmica (primer grado) Dérmica superficial (segundo grado superficial) Dérmica profunda (segundo grado profunda) Subdérmica superficial (tercer grado superficial) Subdérmica profunda (tercer grado profunda)

REGLA DE LOS NUEVES DE WALLACE

(grandes quemados)

Establece porcentaje de superficie corporal quemada.

Existe una modificación para

ajustarla a la superficie corporal infantil, que es la regla de Lund-Browder

La Palma de la mano del paciente con los dedos juntos y extendidos (1% SCTQ).

REGLA DE LA PALMA DE LA MANO

(quemaduras menores)

Epidérmica (primer grado)

PROFUNDIDAD

Signos: Eritema, Piel seca, caliente y sin ampollas. No exudativas.

Síntomas: Picor, escozor o quemazón.

Dolor: dependiente del agente y del paciente

Evolución: Resolución tras descamación furfurácea en 4-5 días. Sin secuelas

Dérmica superficial (segundo grado superficial)

PROFUNDIDAD

Signos: ampollas, bajo las cuales hay una superficie rosada; si el edema concurrente es importante el lecho puede presentarse pálido. Más exudativas que las profundas.

Síntomas: muy exudativas.

Dolor: muy dolorosas.

Evolución: Curación en 8-10 días, con tratamientos adecuados.

Dérmica profunda (segundo grado profunda)

PROFUNDIDAD

Signos: No forman ampollas. Con un

marcado aspecto rojizo. Menos exudativas que las superficiales.

Síntomas: Generalmente dolorosas, aunque pueden presentar hipostesia.

Dolor: Dolorosas o no.

Evolución: De 10-15 días con tratamientos no cruentos. a 3 meses o más (en las más graves), con graves secuelas.

Subdérmica superficial (tercer grado superficial)

PROFUNDIDAD

Signos: Escara seca, con aspecto acartonado,

de coloración que oscila desde un blanco nacarado hasta el negro.

Síntomas: Anestesia.

Dolor: No dolorosas por destrucción de las terminaciones nerviosas. Puede aparecer dolor en casos de compresión o irritación perilesional.

Evolución: Suelen requerir tratamiento quirúrgico las > de 0,5% de SCTQ o según la zona.

Subdérmica profunda (tercer grado profunda)

PROFUNDIDAD

Dañadas: grasa, tendones, músculo e incluso hueso.

Tienen la misma sintomatología que las superficiales.

Son subsidiarias de tratamiento quirúrgico precoz.

QUEMADURAS PRONÓSTICO

EXTENSIÓN

LOCALIZACIÓN

PROFUNDIDAD

EDAD

CAUSA QUEMADURA

AFECTACIÓN VÍA RESPIRATORIA Y TRAUMATISMOS

ENFERMEDADES DE BASE IMPORTANTES Y

EMBARAZO

Quemado crítico:

Paciente <14 años SCTQ >15%

Paciente >65 años SCTQ >15%

Paciente 14-65 años SCTQ > 25%

QUEMADURAS PROTOCOLO DE DERIVACIÓN

Las opciones de derivación son a :

Ingreso hospitalario en hospital de referencia

Candidatos de ingreso en Unidad Especializada de Quemados

Ingreso en la Unidad de Quemados

Requieren valoración personalizada para identificar la unidad hospitalaria de destino

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE QUEMADURAS

Espesor parcial > 25% de la SCT. Espesor completo > 10% de SCT

QUEMADURAS PROTOCOLO DE ACTUACIÓN. Ttº urgencia

TRATAMIENTO DE URGENCIA para GRANDES QUEMADOS. TTº Politraumatizado: Retirar ropa, joyas y objetos metálicos que estén en contacto con la piel

Evitar hipotermia

Manejo del dolor

Reposición líquidos (diuresis 40-50 ml/h)

Intubación orotraqueal si precisa

Fluidoterapia según protocolo

Dieta absoluta y sonda nasogástrica

Si la causa es por congelación, no frotar ni aplicar calor directo

Si <10% SCTQ irrigación para generar hipotermia. Si >10% SCTQ aplicar mantas,

paños mojados.

QUEMADURAS PROTOCOLO DE ACTUACIÓN. Ttº local

Crema hidratante

Analgesia vía oral si precisa. O cremas o geles con aloe vera.

Aplicar compresas humedecidas en agua.

No se recomienda aplicar corticoides, ni antibióticos tópicos.

Posterior protección solar.


Existe una amplia controversia respecto a la cura local :

No recortar las ampollas y en aquellas lesiones expuestas, realizar curas diarias con sulfadiazina argéntica durante tres días y posteriormente espaciar las curas cada tres días con Hidrocoloides.

En caso de retirada de la flictena, esto debe realizarse mediante técnica estéril. Se puede aplicar colagenasa en función de las características de la herida.

Si en 2-3 semanas no está claro el proceso de epitelización, deberá derivarse al cirujano plástico

El retraso en la curación >15-20 días ------ cicatrices queloides


Se puede realizar una limpieza más enérgica sobre la zona hipostésica.

Tienen mayor riesgo de infección y suelen terminar requiriendo tratamientos quirúrgicos.

Recomendaciones tras la quemadura: no exposición al sol durante 6 meses- 1 año

Manejo de heridas Cuidados generales Valoración integral del riesgo de deterioro de la integridad cutánea Escalas de valoración Cuidados de úlceras por presión, heridas crónicas y quemaduras

> YOLANDA GARCÍA ÁLVAREZ

> RAÚL MOLINES BARROSO

TEMA 52

EL ARTE DE NEGOCIAR - ctoenfermeria.com · Manejo de heridas ... Herida contaminada La pérdida de...

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