El caso de las enfermeras de DenverCarlos Aibar RemnUniversidad de Zaragoza

Jess M. Aranaz AndrsUniversidad Miguel Hernndez

Los hechos.1El 24 de octubre de 1996, una mujer embarazada a trmino lleg al St. Anthony North Hospital cerca de Denver . Tras el nacimiento de Miguel nombre del nio, el personal se dio cuenta que la madre haba sido tratada previamente de sfilis. La barrera idiomtica no permiti confirmar si el tratamiento haba tenido lugar realmente. Aunque el beb poda haber recibido tratamiento en su domicilio, se decidi mantenerlo ingresado, para garantizar que el tratamiento se realizara correctamente, caso de ser necesario.

Los hechos. 2Dado que los neonatlogos no estaban familiarizados con el tratamiento de la sfilis , consultaron con el infectlogo, quien recomend una puncin lumbar para serologa y una dosis de penicilina G benzatina IM. Otro experto consultado hizo la misma recomendacin.Las recomendaciones se anotaron en la hoja de evolucin de la historia clnica, sin sealar la va de administracin, ni la denominacin benzatina. El neonatlogo indic la orden de benzatina al da siguiente y otro neonatlogo llev a cabo la puncin lumbar, pero como los resultados no se conoceran hasta das despus, anot de manera confusa e ilegible IM de modo que poda confundirse con IV.

Los hechos. 3El farmacutico del centro estaba poco familiarizado con el frmaco por lo que consult el el Drug Facts & Comparison y las recomendaciones del Departamento de Salud. Sin embargo interpret incorrectamente la prescripcin (500.000 U/Kg en lugar de 50.000 U/Kg y 1.500.000 U en lugar de 150.000 U). No haba ninguna advertencia de dosis mxima en el sistema informatizado de prescripcin y prepar la dosis incorrecta en dos jeringas precargadas, con etiquetas que aconsejaban que no deban administrase los viales completos. En un recin nacido, nicamente pueden administrase 0,5 ml por va IM. La dosis preparada requera 5 inyecciones.

Los hechos. 4La enfermera a cargo del nio, se preocup por el nmero de inyecciones que Miguel iba a necesitar. Una compaera de turno, con bastantes aos de experiencia, sugiri la administracin IV para reducir el dolor, ya que crey que benzatina era una marca de penicilina G y en las etiquetas no haba ninguna advertencia de que su uso era exclusivamente IM. La literatura disponible no mencionaba benzatina por el nombre y no haba ninguna advertencia que su uso fuera slo IM.Tras recibir 1,8 ml. de la medicacin, Miguel falleci. Las enfermeras fueron acusadas de homicidio por negligencia. Dos de ellas fueron consideradas culpables y una inocente.

Anlisis del caso.1La matrona que atendi el parto no habl con las enfermeras de neonatologaNingn neonatlogo verific la dosis. La enfermera de neonatos crey que la dosis adecuada estaba en los 0,5 ml (el nio recibi 1.500.000 U)El farmacutico ley incorrectamente la dosis 1,500,000u/kg en lugar de 150,000u. Un segundo farmacutico confirm la dosis.

Anlisis del caso.2La enfermera de neonatologa crey que Benzatina era una marca registrada de penicilina. No tena la informacin adecuada de la farmacia sobre el frmaco y ninguna etiqueta de la advertencia que slo pudiera administrarse IM. La barrera idiomtica condicion el tratamiento hospitalario, para que el tratamiento se realizara tal como estaba prescrito.Retrospectivamente pudo comprobarse que el tratamiento de la sfilis de la madre haba tenido xito y que ni un hijo anterior, ni dos que tuvo despus del de Miguel se haban contagiado. La necesidad para el tratamiento era improbable pero no haba comunicacin entre su mdico habitual y el hospital

Desconocimientode los tratamientosprevios de la madreSistema deInformacinal pacienteSistema deComunicacinSistema deInformacin delmedicamentoSistema deEtiquetado delmedicamentoOtros SistemasPrescripcinmdicaambiguaFalta de alertasSobre dosismximasAviso de admn.exclusiva por va IMno visibleInexperienciadel personalEl queso suizo del caso de las enfermeras de Denver.Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. En Cohen MR ed. Medication errors. Washington DC. American Pharmaceutical Association, 1999.

Causas de errores relacionados con el uso de medicamentosDesconocimiento de la historia clnica del paciente: alergias, medicacin que consume,Uso de un medicamento inadecuado.Confusiones de medicamentos que tienen nombre parecido o etiquetado similarDesconocimiento y falta de informacin sobre interacciones, dosis,.. Clculo de dosis individualizadas, particularmente en obesos, nios, insuficientes renales y personas mayores.Desplazamiento de los decimales.Forma de administracin equivocada.Frecuencia incorrecta: adelantos, retrasos u omisin de dosis.Va de administracin inapropiada.Uso de abreviaturas no estandarizadas Finch CH, Self TH. 10 common prescribing errors: how to avoid them. Consultant 2001; 766-71 (modif.)

Impacto emocional del errorCulpaHumillacinRabiaMiedoNegacinPacientesPrdida de reputacinUno mismoDesasosiegoFalta de confianzaPrdida de autoestimaCompaeros yequipoqu pensaran de mi?AdministracinTemor

ConclusionesReanalizado el caso, se pudieron comprobar hasta 12 fallos del sistema.Las enfermeras fueron declaradas inocentes.Un recin nacido falleci.El caso ha servido como ejemplo.A pesar del veredicto de inocencia, el personal sanitario, tambin sufri las consecuencias del error.