EL CÀNCER DE PULMÓ A GRANOLLERS · 2014. 4. 26. · T4 qualsevol N M0 Estadi IV qualsevol T...
Transcript of EL CÀNCER DE PULMÓ A GRANOLLERS · 2014. 4. 26. · T4 qualsevol N M0 Estadi IV qualsevol T...
EL CÀNCER DE PULMÓ
A GRANOLLERS
23 de gener del 2014
Dr. Enric Barbeta
Unitat de Pneumologia
Guió
Una història de terror....
Diagnòstic i estadificació: aproximació clàssica
Càncer de pulmó a Granollers 1995 – 2012
“A propòsit d’un cas”
L’estadiatge molecular, el futur es avui
Guió
Una història de terror.... i suspens
Diagnòstic i estadificació: aproximació clàssica
Càncer de pulmó a Granollers 1995 – 2012
“A propòsit d’un cas”
L’estadiatge molecular, el futur es avui
How Many Ways Can We Say That Cigarette Smoking Is Bad for You? CHEST / 126 / 6 / DECEMBER, 2004
El tabaquisme es una epidèmia que afecta a un de
cada tres adults en el mon
Als Estats Units, el tabac causa mes morts que el
SIDA, els suïcidis, els assassinats, els accident de
cotxe i l'ús de drogues il·legals, tots plegats
http://canalsalut.gencat.cat
http://canalsalut.gencat.cat 4017 vs 3900
http://canalsalut.gencat.cat
Guió
Una història de terror.... i suspens
Diagnòstic i estadificació: aproximació clàssica
Càncer de pulmó a Granollers 1995 – 2012
“A propòsit d’un cas”
L’estadiatge molecular, el futur es avui
CLASSIFICACIÓ CB
Carcinoma broncògen no cèl·lula petita – CBNCP
(80%)
- adenocarcinoma
- escamós o epidermoide
- cèl·lula gran
Carcinoma broncògen cèl·lula petita
CB
NC
P –
cla
ss
ifica
ció
TN
M
T
N
M
TNM - CBNCP Tx Citologia positiva
Tis Carcinoma in situ
T1 ≤ 3 cm rodejat de pulmó o pleura visceral, sense evidència broncoscòpica d’invasió més proximal que el bronqui lobar
T2 > 3 cm; afecta bronqui principal a ≥ 2 cm de carina; invadeix pleura visceral; atelectasia o pneumonitis obstructiva que no afecta a la totalitat del pulmó
T3 Qualsevol tamany amb invasió directa de paret toràcica, diafragma, pleura mediastínica o pericardi; tumor a < 2 cm de carina; atelectasia o pneumonitis obstructiva de tot el pulmó
T4 Qualsevol tamany amb invasió de mediastí, cor, grans vasos, tràquea, esòfag, cos vertebral, carina; vessament pleural maligne
TNM - CBNCP Tx Citologia positiva
Tis Carcinoma in situ
T1 ≤ 3 cm rodejat de pulmó o pleura visceral, sense evidència broncoscòpica d’invasió més proximal que el bronqui lobar
T2 > 3 cm; afecta bronqui principal a ≥ 2 cm de carina; invadeix pleura visceral; atelectasia o pneumonitis obstructiva que no afecta a la totalitat del pulmó
T3 Qualsevol tamany amb invasió directa de paret toràcica, diafragma, pleura mediastínica o pericardi; tumor a < 2 cm de carina; atelectasia o pneumonitis obstructiva de tot el pulmó
T4 Qualsevol tamany amb invasió de mediastí, cor, grans vasos, tràquea, esòfag, cos vertebral, carina; vessament pleural maligne
N0 Sense metàstasi ganglionars regionals
N1 Ganglis peribronquials i/o hiliars ipsilaterals
N2 Ganglis mediastínics ipsilaterals i/o subcarínics
N3 Ganglis mediastínics o hiliars contralaterals, escalènics o supraclaviculars
TNM - CBNCP Tx Citologia positiva
Tis Carcinoma in situ
T1 ≤ 3 cm rodejat de pulmó o pleura visceral, sense evidència broncoscòpica d’invasió més proximal que el bronqui lobar
T2 > 3 cm; afecta bronqui principal a ≥ 2 cm de carina; invadeix pleura visceral; atelectasia o pneumonitis obstructiva que no afecta a la totalitat del pulmó
T3 Qualsevol tamany amb invasió directa de paret toràcica, diafragma, pleura mediastínica o pericardi; tumor a < 2 cm de carina; atelectasia o pneumonitis obstructiva de tot el pulmó
T4 Qualsevol tamany amb invasió de mediastí, cor, grans vasos, tràquea, esòfag, cos vertebral, carina; vessament pleural maligne
N0 Sense metàstasi ganglionars regionals
N1 Ganglis peribronquials i/o hiliars ipsilaterals
N2 Ganglis mediastínics ipsilaterals i/o subcarínics
N3 Ganglis mediastínics o hiliars contralaterals, escalènics o supraclaviculars
M0 Sense metàstasi a distància
M1 Metàstasi a distància
Carcinoma ocult TX N0 M0
Estadi 0 Tis N0 M0
Estadi IA T1 N0 M0
Estadi IB T2 N0 M0
Estadi IIA T1 N1 M0
Estadi IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadi IIIA T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estadi IIIB qualsevol T N3 M0
T4 qualsevol N M0
Estadi IV qualsevol T qualsevol N M1
Estadis - CBNCP
Tractament
CBNCP
― Malaltia localitzada (I i II): cirurgia curativa
― Malaltia localment avançada (III): QT ± RT
― Malaltia avançada (IV): QT pal·liativa
Tractament
Carcinoma indiferenciat de cèl·lula petita
• Quimioteràpia – 15% malaltia localitzada i 40-50% malaltia
disseminada progressen durant el tractament
• Radioteràpia toràcica en malaltia localitzada – 50 – 60 Gy (fraccions diàries 1.8 – 2 Gy en 5-6
setmanes)
• RT cranial, si resposta completa
Supervivència del cancer de pulmó
Estadi Ia 73%
Estadi Ib 56%
Estadi IIa 68%
Estadi II b 46%
Estadi IIIa 27%
Estadi IIIb 31%
GCCB-S. Lung Cancer 2000; 29: 79 - 81
Guió
Una història de terror.... i suspens
Diagnòstic i estadificació: aproximació clàssica
Càncer de pulmó a Granollers 1995 – 2012
“A propòsit d’un cas”
L’estadiatge molecular, el futur es avui
Comitè de Càncer de Pulmó - HGG
Des de 1995
Membres: pneumòlegs, radiòleg, especialista en
Medicina Nuclear, patòleg, oncòlegs, cirurgians
toràcics i internista-UDR
Periodicitat setmanal
1995-1996
Nº casos anuals 53,5
(%) 8,4
Escamós (%) 43
ADK (%) 25,2
Cèl·lula gran (%) 5
CBCP (%) 21,5
Altres (%) 6
A. Soler, E. Barbeta, E. Mariscal, M. Mateu, S. Montull, R. Rami, A. Serrano, C. Tornero, M.Torrella. Ressecabilitat del càncer de
pulmó a l’Hospital General de Granollers. XV Diada Pneumològica. Tarragona, abril 1997
1995-1996
Estadi I (%) 10
Estadi II (%) 6
Estadi IIIa (%) 26
Estadi IIIb (%) 17
Estadi IV (%) 30
Tractament quirúrgic 19 %
A. Soler, E. Barbeta, E. Mariscal, M. Mateu, S. Montull, R. Rami, A. Serrano, C. Tornero, M.Torrella. Ressecabilitat del càncer de
pulmó a l’Hospital General de Granollers. XV Diada Pneumològica. Tarragona, abril 1997
Del 2007 al 2011 s’han presentat 674 nous
pacients:
620 processos neoplàsics intratoràcics
81% homes
Edat mitjana 67 11 anys
J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de
Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012
J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de
Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012
J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de
Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012
10
25
5
14
29
44
185
79
Ia
Ib
IIa
Iib
IIIa
IIIb
IV
no estadiats
ESTADIATGE CBNCP
J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de
Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012
Van ser sotmesos a cirurgia amb intenció curativa
73 pacients (18.5%) ERS 20%
- Supervivència a 30 d’abril de 2012: 57.5%
(42/73)
- N2p: 8.1% GCCB – SEPAR 19.6%
* fins abril 2012
1995-1996 2007 - 2011
Nº casos anuals 53,5 96
(%) 8,4 19
J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de
Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012
1995-1996 2007 - 2011
Nº casos anuals 53,5 96
(%) 8,4 19
Escamós (%) 43 32
ADK (%) 25,2 39
Cèl·lula gran (%) 5 3
CBCP (%) 21,5 17
Altres (%) 6 9
J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de
Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012
1995-1996 2007 - 2011
Estadi I (%) 10 9
Estadi II (%) 6 6
Estadi IIIa (%) 26 7
Estadi IIIb (%) 17 11
Estadi IV (%) 30 47
Tractament quirúrgic 19 % 17 %
J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de
Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012
Que ha canviat ?
1.- En els últims 15 anys, s’ha doblat el nombre anual de
casos de Carcinoma Broncògen, així com la proporció de
dones.
2.- El percentatge d’adenocarcinomes ha augmentat en
detriment de tots els altres tipus histològics.
3.- Se segueixen diagnosticant en estadi avançat, la taxa
de reseccions curatives no ha variat de forma significativa.
Càncer intratoràcic 2013
• Pulmó 96
• Carcinoide 1
• Mesotelioma 2
• Limfoma 3
• Metastasis 6
• …
• Total 121
Tipus histològics CP
• Adenocarcinoma 37
• Carcinoma escamos 24
• Cel·lula Petita 12
• Neuroendocri 1
• Carcinoma 16
• No diag. histiologic 6
• Total 96
Taxa de ressecció sobre CPNCP 2013
• 16/ 84 (19%)
Mortalitat de tots els càncers intratoràcics 2013
•43/121 (35%)
Guió
Una història de terror.... i suspens
Diagnòstic i estadificació: aproximació clàssica
Càncer de pulmó a Granollers 1995 – 2012
“A propòsit d’un cas”
L’estadiatge molecular, el futur es avui
Dona de 69 anys d’edat
Fumadora fins fa 14 anys - índex 35 pacs/any
1999 diarrea i acropaquia TC de tòrax: patró intersticial
PFR normals
2000 Malaltia de Crohn
Infliximab
2003 Methotrexate
2004 canvi infliximab per adamilumab
Juny 2006 TAC:
massa pulmonar de 2,5cm en LID amb 2 nòduls
satèl·lits
limfadenopaties hiliars i mediastíniques
Juny 2006
Biòpsia guiada per TAC: Adenocarcinoma
– Inmunohistoquímica: receptors TNF tipus 1 i 2 +
Diagnòstic: Càncer de pulmó no Microcitic
– T4 N2 M0 estadi IIIb
• STOP Adamilumab
• Continua Methotrexate
Abril 2007
2008 No evidència clínica ni radiològica del càncer
Una història de terror
Diagnòstic i estadificació: aproximació clàssica
Càncer de pulmó a Granollers 1995 - 2012
Una història de terror …. i suspens: “A propòsit
d’un cas”
L’estadiatge molecular, el futur es avui
Estadificació MOLECULAR
Anàlisi GENÈTIC
Valor pronòstic
Ajuda en presa de decisions terapèutiques
DIANA TERAPÈUTICA
EGFR – Epidermal Growth Factor Receptor
Gefitinib (Iressa®), erlotinib (Tarceva®)
Cetuximab
VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor
Bevacizumab
ALK - Anaplastic Limphoma Kinase
Crizotinib
1994
Astra Zeneca desenvolupa 1º TKi
2003
FDA aprova gefinitib
2004
erlotinib
2009
European Medicine Agency EMEA gefinitib
2011
crizotinib
EGFR
ALK
• Frequència de marcadors genètics de
tumorogènesis en pacients no fumadors amb
adenocarcinoma de pulmó:
EGFR + en el 50%
ALK + en el 20%
N Engl J Med 2010;363:1693-703
RECOMANACIÓ
• A partir de les dadess disponibles, en l’actualitat s’hauria de determinar les mutacions activadores del gen EGFR en mostres tumorals de pacients amb CPNCP estadi IV no fumadors, així como en els pacients amb histologia d’adenocarcinoma ex-fumadors (>1 any )
• En els pacients no fumadors o ex-fumadors amb histologia d’adenocarcinoma a els que s’ha descartat mutació activadora de l’EGFR, s’hauria de fer estudi de translocacio d’ALK-EML4.
Novembre 2011
CONCLUSIONS
• El CB segueix sent la principal causa de mort per
càncer
• En els darrers 30 anys, hem avançat molt poc en el
tractament del CB
• Al nostre centre mantenim uns estàndards de qualitat
elevats en l’estadiatge i tractament del CB
(benchmarking)
• Evidenciem un increment dels casos de CB,
especialment amb dones i en forma d’ADK
• L’estadiatge molecular i les noves dianes
terapèutiques en l’ADK obren un nou camí en el
tractament del CB
• La disminució de l’hàbit de fumar i els nous
tractaments de biologia molecular propicien un futur
esperançador
CONCLUSIONS
Tobacco and Cancer: Recent Epidemiological Evidence P. Vineis, M. Alavanja, P. Buffler Journal of the National Cancer Institute, Vol. 96, No. 2, January 21, 2004
» Iniciat en 1999 - 1520 pacients de risc.
» TAC inicial: 782/1520 pacients (51%) tenien ≥ 1 nòdul pulmonar no calcificat.
» Després de 3 TACs: 1049/1520 (69%) tenien nòduls no calcificats
―Total: 2832 nòduls no calcificats ― Nº càncers: 38 - Prevalència: 27 - Incidència: 11
Mayo Clinic Spiral CT Scan Screening Trial Swense SJ, Radiology 2003; 226: 756-761
Baseline Findings of a Randomized Feasibility
Trial of Lung Cancer Screening With Spiral CT
Scan vs Chest Radiograph*
The Lung Screening Study of the National
Cancer Institute.
John Gohagan, PhD; Pamela Marcus, PhD; Richard Fagerstrom, PhD; Paul
Pinsky, PhD; Barnett Kramer, MD; and Philip Prorok, PhD; for The Lung Screening
Study Research Group†.
CHEST 2004; 126:114–121
» Pretén incloure 50.000 pacients de risc (55 – 74 anys).
» Randomitza TAC vs Rx tòrax – anual.
» Període reclutament: setembre 2002 – agost 2004.
» Resultats sobre 3.318 pacients randomitzats:
Nòduls Càncer detectat
TAC 20.5% 1.9%
RX 9.8% 0.45%
National Lung Cancer Screening Trial
Mètodes d’screening
mètodes biològics
– Detecció en esput de proteines que actuen com marcadors de càncer
– Detecció d’alteracions genètiques i
cromosòmiques en cel·lules epitelials d’esput
– Epidemiologia molecular: definir fenotips de risc
– En fase de desenvolupament i recerca