El Cólera
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INTRODUCCIÓN
El cólera es una enfermedad infecciosa que se caracteriza por comienzo
repentino, diarreas acuosas y profusas sin dolor, vómitos ocasionales,
deshidratación rápida, acidosis y colapso respiratorio. Se le conoce desde
tiempos muy remotos, tuvo sus orígenes en la India y se fue diseminando por
otros países. A principios del siglo XIX se incrementó debido al auge en las
comunicaciones marítimas y por otra parte las migraciones de grandes masas
de población hacia las ciudades que viven en pésimas condiciones higiénicas
y mal nutridas; proporcionaron la aparición de las pandemias de cólera que se
han descrito siete, siendo la sexta de 1899 a 1923, después apareció la séptima
en 1961 en las Islas Célebes, la que ha tenido una amplia difusión al afectar
alrededor de 98 países con un comportamiento aún impredecible. Por lo que
ésta enfermedad se considera reemergente ya que resurge después de haber
logrado un control que proporcionó una considerable declinación de sus
incidencias en la mayoría de los países.
Las consecuencias para la salud del cólera se expresan por su
contagiosidad, severidad y mortalidad si no se toman las medidas de control
adecuadas. Por otro lado, tiene repercusiones económicas dado por los gastos
de la atención médica a los enfermos, afectación salarial y laboral así como su
influencia negativa en el turismo y otros.
Es imposible evitar la introducción del cólera en un país, pero sí es
posible contener su propagación con un fuerte sistema de Vigilancia
Epidemiológica así como medidas de prevención y control.
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El Cólera
El Cólera es una enfermedad aguda, diarreica, provocada por la bacteria
Vibrio cholerae, la cual se manifiesta como una infección intestinal. Los
especialistas mantienen que probablemente arribó a Europa desde la India, y
pronto comenzó a cobrar vidas en Europa oriental y central en las primeras
décadas del Siglo XIX. En Hungría se tienen los primeros registros en 1830 y
ya para 1831 había cobrado cerca de 300.000 víctimas. Rápidamente se
propagó por Francia, Italia, Alemania e Inglaterra y sin saber exactamente la
naturaleza de la enfermedad por un par de décadas, finalmente ésta fue
descubierta por Filippo Pacini en el año 1854, y posteriormente Jaume Ferrani
Clua elaboró la primera vacuna. La infección generalmente es benigna o
asintomática, pero, a veces, puede ser grave. Aproximadamente una de cada
20 personas infectadas puede tener la enfermedad en estado grave,
caracterizada por diarrea acuosa profusa, vómitos y entumecimiento de las
piernas. En estas personas, la pérdida rápida de líquidos corporales lleva a la
deshidratación y a la postración. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la
muerte en cuestión de algunas horas.
El cólera ha producido varias epidemias, algunas de ellas de alcance
prácticamente mundial, como la que partiendo de la India (zona de Bengala)
asoló Europa y América a principios del siglo XIX. En enero de 1991 surgió
una epidemia de cólera en varios países del norte de América del Sur que se
difundió rápidamente.
El cólera ha sido poco frecuente en los países industrializados durante
los últimos 100 años; no obstante, esta enfermedad aún es común en otras
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partes del mundo, incluyendo el subcontinente Indio, Sureste Asiático,
Latinoamérica y el África Subsahariana.
Una persona puede adquirir cólera bebiendo líquido o comiendo
alimentos contaminados con la bacteria del cólera. Durante una epidemia, la
fuente de contaminación son generalmente las heces de una persona infectada.
La enfermedad puede diseminarse rápidamente en áreas con tratamientos
inadecuados de agua potable y aguas residuales. La bacteria del cólera
también puede vivir en ríos salubres y aguas costeras.
Es poco común la transmisión del cólera directamente de una persona a
otra; por lo tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye
un riesgo para contraer la enfermedad.
Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias
deficientes, hacinamiento, guerra e inanición. Áreas endémicas son:Asia,
África, el Mediterráneo y más recientemente, América Central y del Sur. La
infección se contrae al ingerir agua o alimentos contaminados con la bacteria o
con fluidos corporales, como las evacuaciones líquidas. Un tipo de Vibrio ha
estado asociado con los mariscos, especialmente ostras crudas. También son
factores de riesgo residir en áreas endémicas o viajar por ellas, así como beber
agua contaminada o no tratada.
Síntomas
Aparición brusca sin periodo de incubación (Farreras: periodo de 2-3 días que
varía desde 5 h hasta 5 días) a diferencia de la salmonelosis.
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Dolor abdominal por irritación de la mucosa.
Diarrea acuosa con un número elevado de deposiciones (hasta 30 ó 40 en 24
h). Este dato orienta bastante al diagnóstico de este cuadro.
Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeños gránulos. Se les
llama «agua de arroz». Esto es a consecuencia de la liberación de productos de
descamación, fragmentos de fibrina y células destruidas. Además, debida a los
iones secretados son isotónicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del
plasma (esto ocurre en las formas más graves). Cabe destacar que esta diarrea
tiene un ligero olor a pescado, o un olor fétido.
La diarrea se acompaña con vómito, lo que provoca una rápida pérdida de
agua y electrolitos (potasio), ocasionando una rápida deshidratación.
No causa fiebre (o ésta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la
enterotoxina y no por el germen.
Por todo lo anterior nos encontramos ante un paciente con:
Apatía, decaimiento.
Disfunción sexual.
Pérdida de memoria.
Diarreas, defectos en la flora intestinal.
Frialdad, palidez, cianosis.
Calambres musculares.
Hipotensión manifiesta (por la gran pérdida de líquidos), pulso débil (el riego
está dificultado en tejidos periféricos), taquicardia.
Manos de lavandera, arrugadas, por la deshidratación subcutánea.
Aumento de la viscosidad sanguínea por pérdida de líquidos. Esto, en sujetos
predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos,
claudicación intermitente, isquemia, entre otras.
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Deshidratación tormentosa.
Muerte.
Excepto en sus formas más avanzadas se mantiene el estado de consciencia
indemne. Cuando la pérdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir
vómitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares
fruto de la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de
deshidratación, hipotensión y oliguria.
Diagnóstico
Clínico: La diarrea tan acuosa y el gran número de deposiciones nos orientan a
esta patología. Lo primero que planteamos es que es un proceso tóxico. Puede
no ser cólera pero será un proceso coleriforme.
Exploración: Estamos ante un cuadro con poca respuesta inflamatoria.
Analítica: leucopenia o analítica intrascendente. Nos ayuda a descartar las
bacterias que dan leucocitosis. La toxina de la salmonelosis también puede dar
esto.
Examen de heces: no leucocitos en heces. Dato básico para descartar los
cuadros bacterianos y centrarnos en las toxinas.
Otras: Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el
diagnóstico de epidemias no tiene relevancia clínica para un caso concreto:
Examen directo del vibrión en heces. Diarreas relativamente asépticas.
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Antisueros para detectar el antígeno del vibrión.
Inmunofluorescencia.
Tratamiento
Sueros
Solución salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, hasta 1 L/h (serán
necesarios entre 15 y 30 L/día). El problema es que esta gran cantidad de
líquido puede tener consecuencias hemodinámicas nocivas como sobrecarga
del corazón etc. pero que es necesaria. Para ello nos valdremos de varias vías:
Oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del día puede
aportar una cantidad importante.
Intravenosa: ideal para reponer altos volúmenes de líquidos, en especial en
pacientes con un estado de deshidratación grado II-III o en estado de shock
hipovolómico, lo que es común observar en los pacientes con diarrea
secundaria al Cólera o en cuyo caso sea imposible la hidratación del paciente
por vía oral.
Estos sueros deberán contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo
de lo que necesite en cada momento (se calcula en función de las pérdidas).
Como fórmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero
si no tenemos eso a mano habrá que darle lo que sea (agua con limón, bebidas
isotónicas e incluso carbonatadas) (OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl,
2,9g citrato trisódico y 13,5g glucosa),
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Antibióticos
Están indicados para erradicar la bacteria, pero, el manejo inicial del paciente
esta basado en la reposición enérgica de líquidos, ya que la deshidratación es
la que puede llevar a la muerte del paciente. Reducen la duración de la diarrea,
los requerimientos de líquidos y el periodo de excreción del vibrio. Se utilizan
las tetraciclinas (500mg/6h 3días), las quinolonas y el trimetoprim
sulfametoxazol (cotrimoxazol) (320mg/12h 3días).
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Prevención y Control
Para prevenir y controlar el cólera debemos actuar en todos los
eslabones de la cadena epidemiológica de la forma más eficaz y rápida para
destruir el agente, interrumpir la trasmisión y proteger al huésped susceptible.
El Médico de Familia mantendrá una vigilancia del comportamiento
diario–semanal de las enfermedades diarreicas agudas por grupos de edades.
Un aumento de las mismas especialmente entre adultos con cuadros graves de
deshidratación debe ser un indicador para la NOTIFICACIÓN
INMEDIATA, así como dirigir las investigaciones y medidas de control.
PREVENCION Y CONTROL DEL COLERA
DESTRUIR INTERRUMPI PROTEGER
AGENTE
V. COLERICO
VIA DE TRANSMISIONDIGESTIVA
HUESPED SUCEPTIBLE
PERSONA SANA
OBJETIVOS
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Medidas de Prevención y Control.
Para destruir el Vibrión Cholerae es fundamental como eliminarlo.
En el enfermo, por supuesto, después de tratar de inmediato el
desequilibrio hidromineral y ácido básico para evitar la muerte del paciente, se
Destruir el Vibrión Colérico
CONTROL DEL COLERA: OBJETIVO 1
¿ DONDE ? ¿ COMO ?
ENFERMOS
PORTADORES SANOS
MEDIO AMBIENTE
TRATAMIENTO
Desinfección Heces y Vómitos
Es difícil
Educación Sanitaria
Es imposibleCon el tiempo la naturaleza los
depura
No seguir
contaminándolos
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requiere el uso correcto de antibióticos o quimioterápicos para lograr destruir
el agente causal, contribuyendo también a disminuir el estado de portador. Por
otra parte, para eliminar el agente cuando sale del enfermo vehiculizado por
las deposiciones diarréicas o el vómito, se hace necesario su desinfección con
soluciones de hipoclorito de calcio.
El agente también se encuentra en pacientes con infección inaparente o
en estado de portador, motivo por el cual en este grupo se hace difícil su
diagnóstico y por consiguiente su tratamiento, por lo que sólo nos queda
incluirlos en la campaña educativa masiva a toda la población, incluidos los
enfermos, insistiendo en la necesidad de hacer una disposición sanitaria de
heces fecales, así como el lavado correcto de las manos después de defecar y
antes de la ingestión o manipulación de alimentos.
El medio ambiente constituye también un reservorio del V. Cholerae,
pero es difícil su tratamiento por lo que lo fundamental es no continuar
contaminándolo para que con el tiempo se logre su autodepuración.
Prevención del Cólera: Objetivo 2
La interrupción de la trasmisión tiene el propósito de que el V. Cholerae
no sea ingerido, por lo que el agua de consumo debe ser potable y los
alimentos deben estar bien cocinados así como correctamente manipulados
con utensilios y manos bien limpias, además de su protección contra vectores
que pudieran contaminarlos, de ahí que se recomiende eliminar los criaderos
de éstos últimos a través de un correcto almacenaje y disposición final de la
basura.
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Para la protección del huésped susceptible, lo óptimo sería disponer de
una vacuna que garantizara una adecuada protección, pero la que existe
actualmente sólo confiere una protección moderada y de duración breve, esto
es, se trata de una vacuna de células muertas, de administración parenteral,
cuya eficacia oscila de un 30 a un 60% y hay que reactivarla cada 6 meses,
además de que no previene la infección asintomática. Por lo tanto, la OMS,
desde 1993 no recomienda esta vacuna, puesto que es ineficaz para prevenir el
Cólera. En el mundo se trabaja actualmente en dos nuevas vacunas orales y en
Proteger a la persona sana
PREVENCION DEL COLERA:
1. Educación sanitaria en la comunidad.
2. Quimioprofilaxis de los contactos.
3. Vigilancia de focos
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Cuba también se hacen esfuerzos en la elaboración de una vacuna contra el
Cólera. Ya que en la actualidad no se dispone de un inmunobiológico
competente resulta extremadamente importante la labor educativa de cómo
se evita la infección.
La quimioprofilaxis selectiva a focos familiares, instituciones,
dependiendo de situaciones locales concretas sí es útil pues permite
interrumpir el período de incubación en casos infectados o evita nuevas
infecciones.
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CONCLUSIÓN
El cólera existe y afecta un número importante de personas en el mundo
en hacinamiento, por desnutrición y una condición sanitaria inadecuada,
donde la carencia de un sistema de drenaje en esas zonas urbanas, como
sucede en Latinoamérica, Sudamérica y Asia del sur, sitio de origen del cólera
y en el sur de Sahara, África; no obstante, la medicina tiene una terapia eficaz
con antibióticos, aunque en definitiva no está erradicada. La vacunación es
positiva y eficaz en 50% de los casos y no mayor de 18 meses. En síntesis
hasta la fecha para erradicar el cólera se requiere el esfuerzo conjunto de la
sociedad, gobierno, instituciones de salud, de educación e iniciativa privada
para que se dé a la población atención sanitaria de calidad; un sistema de
drenaje diseñado para evitar que el agua residual contaminen el agua potable,
con esto es posible su verdadera eliminación hacia un futuro digno, para las
actuales y siguientes sociedades humanas.
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BIBLIOGRAFÍA
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el: 3 de Noviembre del 2010.-
2. Enfermedades: Cólera. Disponible en: http://www.dmedicina.com/
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2010.-
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Provincial De Sanidad. Comisión Ejecutiva de Lucha Contra El Cólera.
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http://www.msaludjujuy.gov.ar/areasydep/actualizar/epidemiologia/enferm
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de Noviembre del 2010.-
5. Calvo Díaz, M.; Alvarez Toste, I.; Ramos Molina, D. Epidemiología del
Cólera. Disponible en: http://fcmjtrigo.sld.cu/materiales/salud/ccolera.doc
Recuperado el: 3 de Noviembre del 2010.-