EL DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA INTELIGENCIA EN EL AUTISMO

El desarrollo de la inteligencia est ntimamente ligado al desarrollo del lenguaje. Sin embargo, el Cociente Intelectual es un criterio, no una relacin. La frase que acaban de leer es de Gerardo Aguado y pone de relieve un aspecto fundamental y que est muy ligado al autismo y a la visin que existe al respecto de este trastorno, y tiene mucho que ver con la inteligencia. Uno de los debates existentes en la actualidad se refiere precisamente a los aspectos cuantitativos y cualitativos de la inteligencia en las personas con autismo. No podemos medir la cantidad, as que medimos la calidad de la misma, por supuesto basndonos en los patrones que son los vlidos para nosotros.Sin embargo, la calidad de esa inteligencia medida en base a nuestros patrones quiz invalide la propia medicin. Podemos remontarnos al caso de Vctor de Aveyron, el nio salvaje encontrado en Francia en 1799, quien fue entregado a Jean Itard para su tratamiento y proceso de civilizacin. Vctor apenas desarroll lenguaje verbal, aprendi a escribir algunas palabras, y aunque mejor mucho a nivel conductual, realmente no alcanz los hitos que Itard pretenda, incluso fue sometido a un proceso de sensibilizacin ya que la vida al aire libre pareca haberlo insensibilizado al fro o al calor. De hecho la intervencin que llev a cabo Itard (Profusamente documentada) trabajo aspectos de lenguaje, sociabilidad, sensorial,, aunque no con demasiado xito. En la descripcin que Itard realiz de la primera impresin que le caus el nio lo describa como: un nio desagradablemente sucio, afectado por movimientos espasmdicos e incluso convulsiones; que se balanceaba incesantemente como los animales del zoo; que morda y araaba a quienes se le acercaban; que no mostraba ningn afecto a quienes le cuidaban y que, en suma, se mostraba indiferente a todo y no prestaba atencin a nada.(1). Sin embargo, si vemos el caso de Gaspar Hauser, que aunque con ciertas similitudes, s exista un aspecto diferenciador importante, y es que mientras que el nio de Aveyron creci presuntamente en absoluto aislamiento, Gaspar Hauser s tuvo (a pesar de su cautiverio) contacto, escuchaba la voz de su captor, y tras su liberacin desarroll un lenguaje verbal fluido. Bien, esto podramos enlazarlo con la etapa preoperacional descrita por Piaget, fase en la cual el nio desarrolla los aspectos fundamentales asociados al lenguaje, y que inicia a los 2 aos y finaliza a los 7. Los nios tienen etapas de desarrollo; un nio que ha alcanzado la etapa preoperacional, desarrolla una representacin mental del juguete y una imagen mental de cmo cogerlo. Si el nio puede usar palabras para describir la accin, la est cumpliendo mental y simblicamente con el empleo de las palabras. Uno de los principales logros de este periodo es el desarrollo del lenguaje, la capacidad para pensar y comunicarse por medio de palabras que representan objetos y acontecimientos (Piaget, 1967). Y aunque estos dos casos no tengan relacin con los Trastornos del Espectro del Autismo (TEA), si nos pueden servir como un ejemplo del concepto de aislamiento y su impacto en el desarrollo del lenguaje y por tanto del desarrollo de mapas de inteligencia tal y como los entendemos. Este desarrollo intelectual alterado o diferente, en el que no existe una comunicacin funcional, puede llevar a disear modelos diferentes de los procesos cognitivos e intelectuales, tal y como en el caso del chico de Aveyron, donde por el mero hecho de presentar conductas absolutamente diferentes no puede definir si su capacidad intelectual est o no afectada hasta el punto de haber podido sobrevivir solo siendo un nio en un entorno hostil. Esta adaptabilidad es lo que genera una configuracin distinta de nuestros modelos intelectuales y por tanto muestra resultados que puedes variar de forma considerable. Es decir, existe un impacto directo de nuestro entorno en la construccin de nuestro mapas de inteligencia.

Pero si damos un salto en el tiempo (2011), llegamos hasta el trabajo de Patricia Kuhl, quien nos explica los procesos de adquisicin del lenguaje desde el nacimiento(2). De cmo el cerebro del nio elabora patrones para ir configurando y preparando su cerebro para el momento del lenguaje. En el artculo Adquisicin de lenguaje oral: Idioma materno o idioma aprendido? teorizaba precisamente basndome en los principios aqu relatados, donde si la adquisicin del lenguaje es tarda por parte del nio con autismo, quiz no hablaramos de un lenguaje materno propiamente dicho, sino de un idioma aprendido con posterioridad. Segn Ami Klin El autismo se crea a s mismo a medida que el camino del aprendizaje se bifurca en una direccin diferente a la esperada. El autismo se autogenera, y por eso, cuanto antes se intervenga las probabilidades de que la intensidad con la que el autismo impacta disminuyan son mayores. Es decir, la severidad del autismo -en la gran mayora de casos- es inversamente proporcional a la calidad y prontitud de la atencin temprana. Y obviamente, los aspectos relacionados con la comunicacin son los que permitirn que aspectos tan importantes como la sociabilidad se puedan dar de una forma mucho ms natural, sin tener que intervenir de forma intensa y/o dirigir este aprendizaje. De ah la importancia de la deteccin precoz. Los sistemas de eye tracking han empezado a dar informacin sobre la posibilidad de adelantar el diagnstico, tal y como afirma Ami Klin(3). Y esta premura en el diagnstico es bsica para iniciar la intervencin en el nio o nia.

Vdeo de Ami Klin: Una nueva manera de diagnosticar el autismo. En ingls con subttulos en Espaol. Duracin 20 minutos. Realmente merece la pena que dediquen 20 minutos a ver este vdeo, no les va a defraudar. Si tienen problema con la visualizacin hagan clic AQU para ir a la web original

Un estudio longitudinal llevado a cabo por Rebecca Landa y sus colaboradores en el Instituto Kennedy Krieger de Baltimore (Maryland, EE.UU.), descubrieron que alrededor del 50% de los nios se pueden diagnosticar de forma fiable con autismo a los 14 meses de edad, sin embargo, al otro 50% restante no se les puede diagnosticar de forma fiable hasta los 36 meses(4). En este estudio llevaron a cabo un seguimiento de las habilidades sociales, el lenguaje y el desarrollo motor de 235 nios desde los 6 meses hasta los 3 aos, en lugar de preguntando a los padres, lo que puede sesgar los resultados. Segn afirma la autora principal, Rebecca Landa independientemente del diagnstico, el desarrollo de los nios con y sin TEA parece similar a los seis meses de edad en las pruebas clnicas. Sin embargo, para aquellos nios que llegaron a desarrollar autismo, los primeros signos de un desarrollo atpico no fueron especficos para el autismo, como la comunicacin general o retraso motor.. A partir de los 14 meses, el grupo en el que los sntomas aparecieron de forma temprana ya mostr un desarrollo menor de lenguaje o de acciones sociales (Como sonrer al mirarte o ser mirados). A los 18 meses los nios del grupo temprano siguieron exhibiendo un bajo desarrollo de lenguaje y de acciones sociales y expresivas. A los dos aos, los signos eran totalmente evidentes. Sin embargo, el grupo que tuvo una aparicin tarda de los signos de autismo, entre los 30 y 36 meses, prcticamente se igual al grupo ms temprano. Es como si el proceso de desarrollo de los signos del autismo se disparase en un corto proceso de tiempo en comparacin al grupo que demostr signos tempranos.

Otro estudio(5), tambin longitudinal, llevado a cabo por Catherine Lord y sus colaboradores del Weill Cornell Medical College de Nueva York (EE.UU.), estudi los patrones de desarrollo de 345 nios con TEA entre 2 y 15 aos de edad, descubrieron que un 20% de los nios prcticamente perdi el diagnstico, mientras que el 80% restante no. Los factores principales que se midieron fue el cociente intelectual verbal (verbal IQ VIQ), as como las capacidades cognitivas y de desarrollo (Autism Diagnostic Observation Schedule ADOS). Vemos como el aspecto relacionado con la inteligencia verbal es uno de los predictores de la severidad a futuro de autismo, es decir, a menor desarrollo verbal, menor desarrollo general. Pero a su vez, volvemos a ver que hay grupos de nios que con el paso del tiempo, prcticamente abandonan el diagnstico de autismo, los famosos bloomers o nios florecientes sobre los que ya hablamos en Autismo Diario aqu y aqu.Pero si analizamos un estudio basado en los aspectos cognitivos, vemos como Elizabeth Pellicano, profesora de psicologa y desarrollo humano en la Universidad de Londres, en su trabajo de evaluacin de las habilidades cognitivas, profundiz un poco ms en estos aspectos. En el estudio que llev a cabo(6) se examin a 37 nios con Autismo, con un cociente intelectual promedio, para evaluar si las diferencias individuales en habilidades cognitivas especficas -incluyendo la teora de la mente, la funcin ejecutiva y la coherencia central- podran ser responsables de forma exclusiva en la variacin en los comportamientos sociales y de comunicacin de los nios con autismo. Entre los resultados del mismo, hay que destacar que los investigadores opinan en base a los resultados que una mayor fortaleza en las Funciones Ejecutivas, implica un mayor desarrollo a futuro del resto de capacidades cognitivas. Y que estas a su vez mejoran la calidad de interpretacin de las intenciones de terceros (Teora de la Mente). Pero incluso, las conductas repetitivas e intereses restringidos, tambin se asocian a la calidad de la funcin ejecutiva, es decir, a mayor dficit, ms conductas repetitivas. Los hallazgos de este trabajo nos deben hacer replantearnos algunos de los aspectos relacionados con la intervencin del nio con TEA, ya que diferentes mapas cognitivos varan las caractersticas especficas del autismo.

Y nuevamente recurrimos a otro estudio longitudinal, en el 2013 se han publicado varios estudios de este tipo que nos ayudan a ver cmo determinados aspectos se relacionan en el tiempo de vida de la persona y se convierten en predictores, los cuales pueden ser muy variables en funcin del entorno ecolgico de la personas. En concreto el estudio del equipo canadiense(7) liderado por Teresa Ann Bennett, del Offord Centre for Child Studies, McMaster University and Childrens Hospital (Hamilton, Ontario), hizo un seguimiento a 39 personas con Autismo de Alto Funcionamiento y Sndrome de Asperger desde los 4 a los 19 aos. El objetivo fue investigar si la teora de la mente (TdM) media la relacin entre la capacidad lingstica y el funcionamiento adaptativo en nios con TEA y alto nivel cognitivo. Y los resultados son bastante interesantes, aunque quiz debamos contar con otros estudios similares para dar ms fortaleza a estos resultados. El equipo de investigacin se bas en las teoras del neuroconstructivismo del desarrollo (Desde el neuroconstructivismo, el desarrollo cognitivo se entiende como un proceso de reorganizacin sucesiva, investigando sus mecanismos de cambio y resultados diferenciales. Sic. Sylvia Sastre i Riba), y se pretenda poner de relieve el efecto potencial de que un campo del desarrollo puede tener en restringir o facilitar otro. El cmo entender esta variabilidad en el desarrollo tan dispar que observamos en las personas con TEA, tal y como hemos visto a lo largo de los estudios anteriores aqu reseados. Las habilidades tempranas del lenguaje son importantes indicadores de funcionamiento adaptativo posterior, definidas stas como habilidades prcticas en las habilidades sociales y de comunicacin y auto-cuidado. La identificacin de predictores tempranos es una tarea importante en la investigacin longitudinal, pero el cmo o el por qu de estos predictores, tales como la capacidad lingstica temprana estn asociados con la variacin en los resultados o la adaptabilidad funcional, es una cuestin importante (sic). Segn la bibliografa referida en el propio estudio, la calidad lingstica del nio debe entenderse como un predictor en la comprensin de la Teora de la Mente (TdM), aunque tampoco se sabe a ciencia cierta qu factores especficos interrelacionan las habilidades lingsticas y la TdM. Y nuevamente entra en escena la capacidad verbal con el desarrollo de determinadas habilidades en el desarrollo de la persona. Sin embargo no parece haber una relacin positiva entre la capacidad verbal y de TdM con una mejor calidad en la sociabilidad. Es decir, que se requieren de otros aspectos aadidos para disear una buena calidad en la comprensin de las relaciones sociales, y no basarlo solamente en la TdM. (Este estudio es muy interesante para profesionales, no dejen de consultarlo, es de acceso abierto. N. del autor)

Otro estudio, este del 2012, de Alice S. Carter et al, nos trae un trabajo(8) tambin de tipo longitudinal, pero que se bas en algo que cada da toma ms y ms importancia, y que es un aspecto que preocupa y mucho a las familias, se bas en el estudio de la respuesta de 170 nios con autismo (desde los 18 a 33 meses de edad), y que est relacionado con la ansiedad. Y segn los autores del estudio, un problema sensorial (hipersensibilidad) puede ser un predictor de ansiedad en los nios. Si este problema sensorial se ataja adecuadamente, las capacidades lingsticas del nio sern mayores y a su vez, los procesos de ansiedad disminuirn. Aunque no queda muy claro si realmente la disminucin de la ansiedad puede ser asociada directamente a una adecuacin sensorial, o al desarrollo del lenguaje, o a una combinacin de ambos factores relacionados, donde la disminucin del trastorno sensorial mejora la capacidad de desarrollo verbal. Aunque un estudio del 2011(9) pone de manifiesto que en las familias donde los padres participan de forma activa en la intervencin del nio, estos presentan un mayor desarrollo verbal frente a familias menos implicadas. Esto no pretende culpar a las familias, todo lo contrario, pretende animar a que participen ms y se formen para que adquieran un papel activo en el proceso global, ya que vemos como esta participacin da resultados mejores.

Un muy interesante estudio(10), llevado a cabo por Giacomo Vivanti y colaboradores, nos habla al respecto de la Discapacidad Intelectual (DI) asociada al autismo. Sin embargo, la DI se entiende como una comorbilidad en el autismo y no como un factor directo. Sin embargo, y aunque existe poca literatura cientfica al respecto, cada vez se tiende a pensar que en realidad este dficit intelectual asociado al autismo est ms relacionado con los problemas de comunicacin y de sociabilidad que como un aspecto comrbido. Es decir, que la DI en el autismo podra surgir como consecuencia de los dficit de comunicacin sociales graves en los mecanismos dependientes de la experiencia que subyacen al desarrollo neurocognitivo, tal y como abordamos en el 2010 en Autismo Diario, y que en su da gener mucha polmica. Se pone de manifiesto que, sin estar en desacuerdo con la existencia de Autismo + DI como una comorbilidad, no se ha contemplado la posibilidad de que si los nios con TEA no tienen acceso a la entrada adecuada que apoye la eficiente organizacin y la especializacin del cerebro en un desarrollo neurotpico, esto podra en ltima instancia proponer que el nio tambin tiene una DI, ya que nos basaramos en un patrn de medicin no adaptado a la realidad del autismo. Mayor severidad puede conllevar un mayor compromiso del procesamiento de la informacin lingstica, pero esto no significa que exista una DI real. Podramos volver a las palabras de Ami Klin, donde el Autismo se autogenera, y en este caso, el no poner ese freno a la autogeneracin, conllevara la aparacin de esa DI, no como una comorbilidad, sino como una consecuencia. El trabajo de Dawson et al del 2011 sobre el modelo Denver, mostr unos resultados muy buenos sobre un programa de intervencin temprana intensiva en nios pequeos, es decir, que la evidencia sobre el impacto positivo de la intervencin temprana en una mejor evolucin del nio tiene ya una evidencia fuerte, y vemos como altera los conceptos que hasta hace poco se tena.

Los investigadores agruparon los adultos de 19 aos de edad, por las puntuaciones de CI verbal por encima de 70 y menor de 70, entonces asignaron a sus resultados de las pruebas de las edades de 2 a 19.

Y un ltimo estudio -tambin longitudinal- del 2013, publicado el 9 de diciembre en la revista Journal of Child Psychology and Psychiatry(11), tambin de Catherine Lord y colaboradores, nos habla del desarrollo de la inteligencia en las personas con TEA. En el estudio, Lord y sus colegas evaluaron a 85 nios con autismo a los 2, 3, 9 y 19 aos, el propsito era poder medir la evolucin en el tiempo, y por supuesto ver las variaciones a todos los niveles de cada nio al llegar a los 19 aos. Los resultados de estos 17 aos de estudio son bastante acorde a lo que los autores prevean, aunque han habido algunos resultados no esperados. Tal como decamos al inicio de este artculo, el Cociente Intelectual es un criterio, no una relacin, y tampoco explica todo, y en este estudio tampoco. Cuando los participantes del estudio llegaron a los 19 aos de edad, los investigadores los dividieron en dos grupos en funcin de sus puntuaciones de CI. Colocaron a 53 nios con un coeficiente intelectual verbal por debajo de 70 en el grupo de baja inteligencia y a los 32 nios restantes con un 70 o ms en el grupo de alta inteligencia. Los resultados del estudio nos reflejan que un bajo cociente verbal bajo y un bajo nivel de habilidades a los 2 aos da un 85% de probabilidad de que a los 19 aos aparezca un bajo nivel intelectual. Sin embargo, en el grupo de nios que a los dos aos dieron una mayor puntuacin tan solo el 66% continuaron a los 19 aos en el grupo de alto nivel. Es importante destacar que segn los autores, solo el 50% de los participantes recibieron algn tipo de terapia especializada. No se especifica qu se entenda hace 17 aos por terapia especializada. Hay que destacar que 8 nios del grupo de mayor nivel ya no cumplen criterios para autismo a los 19 aos. Ninguno de los 8 nios que perdieron el diagnstico consumi frmacos antipsicticos y todos ellos recibieron intervencin temprana (pero no se especifica de qu tipo). Otros datos interesantes y referidos al grupo de alto funcionamiento, es que a la edad de 19 aos siguen teniendo problemas en aspectos bsicos de la vida cotidiana. Y en el grupo de las 53 personas del grupo de bajo nivel, se encuentran grandes variaciones en lo referido a sus habilidades, aspecto que se aleja del CI, ya que no parece ser el nico factor determinante. En el 2011 publicamos un artculo que ya destacaba el hecho de que los resultados de los test de inteligencia no se corresponden al rendimiento escolar de los nios con autismo.

Tras la lectura de los estudios aqu reseados entendemos que cada vez existe una mayor evidencia de que existen aspectos que infieren directamente en el desarrollo de la inteligencia -tal y como la conocemos- en las personas con Trastornos del Espectro del Autismo. Que la Discapacidad Intelectual asociada al autismo quiz ha sido sobrediagnsticada o no entendida adecuadamente, y que podemos estar ante un nuevo paradigma en la comprensin de la inteligencia y el autismo. Es decir, que en los casos ms severos si adems no existe una intervencin temprana e intensiva, la calidad intelectual se ver mucho ms afectada. Por tanto quiz dentro de 10 o 15 aos estemos viendo estudios longitudinales que cambien estas cifras de forma radical, ya que cada vez existen ms personas con TEA que reciben atencin de forma intensa y temprana, y tambin estamos viendo en la prctica diaria que los casos ms graves reducen de forma significativa los aspectos relativos a comunicacin y conductas inadecuadas gracias a los nuevos modelos de intervencin. Y nuevamente vemos como la atencin en familia es de gran importancia, la necesidad de que las familias puedan acceder a programas de formacin es bsico, ya que de esta forma y en colaboracin con los equipos de profesionales la evolucin es mucho mayor, y por tanto se reduce la severidad. Y nuevamente vemos como aproximadamente un 20% de los nios pierden su diagnstico, aunque nadie sabe bien por qu, s sabemos que en los casos que aqu se han expuesto, todos recibieron intervencin temprana e intensiva y sus familias tuvieron acceso a formacin.

Tal y como afirmaba Sarte Somos lo que hacemos a partir de lo que los otros han hecho de nosotros, y quiz este extenso artculo sirva para que apreciemos la importancia del desarrollo del lenguaje en el autismo y de la relacin de las funciones ejecutivas con un desarrollo de la inteligencia acorde a los patrones que comnmente entendemos como normales.

Bibliografa:1. De leducation dun homme sauvage ou des premiers developpemens physiques et moraux du jeune sauvage de lAveyron. Goujon. Paris, 1801.

2. Patricia K. Kuhl, Brain Mechanisms in Early Language Acquisition, Neuron, Volume 67, Issue 5, 9 September 2010, Pages 713-727, ISSN 0896-6273, dx.doi.org/10.1016/j.neuron.2010.08.038.3. Jones W,Klin, A.(2013) Attention to eyes is present but in decline in 2-6-month-old infants later diagnosed with autism. Naturedx.doi.org/10.1038/nature127154. Landa, R. J., Gross, A. L., Stuart, E. A. and Faherty, A. (2013), Developmental Trajectories in Children With and Without Autism Spectrum Disorders: The First 3Years. Child Development, 84:429442. doi:10.1111/j.1467-8624.2012.01870.x5. Gotham K., Pickles A., Lord C. (2012). Trajectories of autism severity in children using standardized ADOS scores. Pediatrics 130, e1278e1284.10.1542/peds.2011-3668 6. Pellicano, E. (2013), Testing the Predictive Power of Cognitive Atypicalities in Autistic Children: Evidence from a 3-Year Follow-Up Study. Autism Res, 6:258267. doi:10.1002/aur.12867. Bennett T.A. et al. J. Can. Acad. Child Adolesc. Theory of Mind, Language and Adaptive Functioning in ASD. A Neuroconstructivist Perspective. Psychiatry 22, 13-19 (2013)8. Alice S. Carter et al. Anxiety and Sensory Over-Responsivity in Toddlers with Autism Spectrum Disorders: Bidirectional Effects Across Time. Journal of Autism and Developmental Disorders June 2012, Volume 42, Issue 6, pp 1112-1119 9. Anderson D.K. et al. Changes in Maladaptive Behaviors from Midchildhood to Young Adulthood in Autism Spectrum Disorder. American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities, v116 n5 p381-397 Sep 201110. Vivanti G, Barbaro J, Hudry K, Dissanayake C and Prior M (2013) Intellectual development in autism spectrum disorders: new insights from longitudinal studies. Front. Hum. Neurosci. 7:354. doi: 10.3389/fnhum.2013.0035411. Anderson, D. K., Liang, J. W. and Lord, C. (2013), Predicting young adult outcome among more and less cognitively able individuals with autism spectrum disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry. doi:10.1111/jcpp.12178