EL DOLOR EN CANCER
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EL DOLOR EN CANCEREL DOLOR EN CANCEREL DOLOR EN CANCEREL DOLOR EN CANCER
“ “ LOS CRITERIOS DEBEN SER LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS USADOS MAS EN LAS
NECESIDADES QUE EN EL NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO ”PRONOSTICO ”
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y CA.GINECOLOGICOCA.MAMA Y CA.GINECOLOGICO
1025
1019
1025
1019
1319
1310
1402
1341
185
151
166
188
81 76 93 99
33 28 40 22 11 9 11 13
0
400
800
1200
1600
Ca.Mama Ca.Cuello Utero Ca.Ovario Ca.Cuerpo Utero Ca.Vulva Ca.Vagina
2000 2001 2002 2003
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DRA MARIA R BERENGUEL COOKDRA MARIA R BERENGUEL COOK
MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR DEL DOLOR
INENINEN
DOLOR AGUDO Y CRONICO DOLOR AGUDO Y CRONICO EN CANCER DE MAMAEN CANCER DE MAMA
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Dolor en Cáncer de Dolor en Cáncer de MamaMama
Dolor en Cáncer de Dolor en Cáncer de MamaMama
“ “ Experiencia desagradable cuya Experiencia desagradable cuya finalidad es conservar la vida finalidad es conservar la vida
y/o darle calidad ”.y/o darle calidad ”.
• Presente en el 40% de pacientes Presente en el 40% de pacientes durante la enfermedad y 70% de durante la enfermedad y 70% de pacientes en fase terminal. pacientes en fase terminal.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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NocicepciónNocicepción
• Recepción de noxa o daño Recepción de noxa o daño con respuesta emocional con respuesta emocional no placentera.no placentera.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER DE MAMA CÁNCER DE MAMA
1025 1019 1025 1019
100
300
500
700
900
1100
1300
Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003
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CÁNCER MAMACÁNCER MAMACÁNCER MAMACÁNCER MAMA
HIPERALGESIA HIPERALGESIA
INFLAMATORIAINFLAMATORIA
HIPERALGESIA HIPERALGESIA
NEUROGÉNICANEUROGÉNICA
ReversibleReversible ProgresivaProgresiva En organizaciónEn organización
Por sensibilizaciónEjm:(cirugía)
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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Hiperalgesia Inflamatoria Hiperalgesia Inflamatoria ProgresivaProgresiva
Nocicepción PrimariaNocicepción Primaria
Nocicepción Secundaria.Nocicepción Secundaria.
•Nocicepción SecundariaÓsea
Infiltración a blandas profundas
•Nocicepción Primaria blandas
VA DESDE
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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Hiperalgesia NeurogénicaHiperalgesia Neurogénica
Más relacionada conMás relacionada con::
• RadiculopatíasRadiculopatías
• PlexopatíasPlexopatías
• Infiltración medularInfiltración medular
• Leptomeningeas.Leptomeningeas.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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POR DAÑO TISULAR DIRECTOPOR DAÑO TISULAR DIRECTO
• Aferencia primariaAferencia primaria• Actividad espontáneaActividad espontánea• Mediada por el SNCMediada por el SNC• Sensibilización centralSensibilización central• DesaferentizaciónDesaferentización• Desinhibición.Desinhibición.• Reorganización estructural.Reorganización estructural.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor CancerosoCanceroso
(EES) (Bruera 1995)(EES) (Bruera 1995)
EES Estadío I EES Estadío I
(Buen pronóstico)(Buen pronóstico)EES Estadío II EES Estadío II
(Pronóstico pobre)(Pronóstico pobre)
Dolor visceral, óseo, o tejidos Dolor visceral, óseo, o tejidos blandos.blandos.
Dolor neuropático, mixto o Dolor neuropático, mixto o desconocidodesconocido
Ausencia de dolor incidentalAusencia de dolor incidental Presencia de dolor incidentalPresencia de dolor incidental
Ausencia de distress psicológicoAusencia de distress psicológico Presencia de distress Presencia de distress psicológicopsicológico
Escalada de opioide lentaEscalada de opioide lenta Escalada opioide rápida Escalada opioide rápida (tolerancia)(tolerancia)
Ausencia de antecedentes de Ausencia de antecedentes de drogodependencia o drogodependencia o alcoholismo.alcoholismo.
Presencia de antecedentes de Presencia de antecedentes de drogodependencia o drogodependencia o alcoholismoalcoholismo
93% pacientes-control del 93% pacientes-control del dolor.dolor.
55% pacientes – control del 55% pacientes – control del dolor.dolor.
Dolor Refractario
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Dolor Dolor NeuropáticoNeuropático
• PuroPuro
• Mantenido por el simpáticoMantenido por el simpático
• SDCRASDCRA
• Disfunción autonómica D/x Disfunción autonómica D/x Diferencial S.Horner.Diferencial S.Horner.
GeneraGenera
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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¿ Cómo duele ?¿ Cómo duele ?¿ Cómo duele ?¿ Cómo duele ?
• PunzaPunza
• QuemaQuema
• TiraTira
• PresionaPresiona
• RecogeRecoge
• SordoSordo
Dolor en cáncer de mama Mixto en el 80% de los casos
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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Neurotoxicidad por Neurotoxicidad por QuimioterapiaQuimioterapia
Mecanismo PatológicoMecanismo Patológico• Acúmulo sustancias en NGAAcúmulo sustancias en NGA• Afecta transporte axonalAfecta transporte axonal• CisplatinoCisplatino• Penetra ADMEPenetra ADME• Neuropatía sensorial.Neuropatía sensorial.
Ejm.: TaxanosTaxanosSales de platinoSales de platino
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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¿ Podemos prevenirlo ?¿ Podemos prevenirlo ?
¡ Si !¡ Si !
¿¿ Podemos disminuir los Podemos disminuir los efectos dolorosos efectos dolorosos
colaterales ?colaterales ?¡ ¡ Si !Si !
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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Modulando el transporte axonalModulando el transporte axonal
¿ Cómo ?¿ Cómo ?¿ Cómo ?¿ Cómo ?
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LINFEDEMALINFEDEMALINFEDEMALINFEDEMA
Solo linfáticoSolo linfático Se ve incremento por actividad
simpática.
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ESCALERA ANALGESICA DOLOR ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJOCOMPLEJO
ESCALERA ANALGESICA DOLOR ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJOCOMPLEJO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
A.T. MAS ANTICONVULSIVANTESA.T. MAS ANTICONVULSIVANTES
ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOSANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS
ANALGESICOS ESPINALESANALGESICOS ESPINALES
BOMBAS INFUSORASBOMBAS INFUSORAS
SOPORTE TOTALSOPORTE TOTAL
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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Bloqueos de Conducción Bloqueos de Conducción Bloqueos de Conducción Bloqueos de Conducción
• Bloqueos interescalénicos.Bloqueos interescalénicos.• Bloqueos Simpáticos.Bloqueos Simpáticos.• Bloqueos torácicos T1 a T3.Bloqueos torácicos T1 a T3.• Infusiones anestésicos locales.Infusiones anestésicos locales.• Infusiones Aines central.Infusiones Aines central. Sustancias periférica: sobre Sustancias periférica: sobre
nocicepción.nocicepción.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesAnestésicos LocalesAnestésicos Locales
• Estabilizan membrana neural.Estabilizan membrana neural.
• Usados en bloqueos de conducción.Usados en bloqueos de conducción.
• Usados en prevención del dolor.Usados en prevención del dolor.
• Infusiones preventivas y correctivas Infusiones preventivas y correctivas
del dolor neuropático.del dolor neuropático.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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Dosis Anestésicos Dosis Anestésicos Locales Locales
Dosis Anestésicos Dosis Anestésicos Locales Locales
• 800 mgrs EV infusión en 6 horas.800 mgrs EV infusión en 6 horas.
• 400 mgrs en 3 a 4 horas EV400 mgrs en 3 a 4 horas EV
• 200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV
• En neuropatía tóxica 2 veces por En neuropatía tóxica 2 veces por semana.semana.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES
CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA
DESCARGA INICIALDESCARGA INICIAL
DESCARGA SECUNDARIADESCARGA SECUNDARIA
GABAPENTINAGABAPENTINA GLUTAMATO DESCENDENTEGLUTAMATO DESCENDENTE
CRONICIDAD NEUROPATICA.CRONICIDAD NEUROPATICA.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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BENZODIAZEPINASBENZODIAZEPINASBACLOFENOBACLOFENO
BENZODIAZEPINASBENZODIAZEPINASBACLOFENOBACLOFENO
• Rompen el espasmoRompen el espasmo
• Disminuyen la espasticidadDisminuyen la espasticidad
• Evitan la actividad simpática Evitan la actividad simpática coadyuvantecoadyuvante
• Diazepan desde 30 a 60 mgrs díaDiazepan desde 30 a 60 mgrs día
• Baclofeno 100 mgrs díaBaclofeno 100 mgrs día
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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CORTICOIDESCORTICOIDESCORTICOIDESCORTICOIDES• Disminuyen la actividad neural Disminuyen la actividad neural
espontánea.espontánea.
LocalesLocales
• corticalescorticales
EspinalesEspinales
• Cuestionado en neuritis post herpética.Cuestionado en neuritis post herpética.
• Necrosis del ganglio de la raíz dorsal.Necrosis del ganglio de la raíz dorsal.
• Dosis 30mgrs en bloqueo .Dosis 30mgrs en bloqueo .
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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ESTEROIDES ESTEROIDES
• Producción del ácido Kynurémico.
• actividad simpatoadrenomedular.
• concentración norepinefrina en sangre
• del edema peritumoral
• requerimientos de opioidesEstudios compresión espina dorsal
Dexametasona : 100 mgrs EV.
Otros: nauseas 4mgrs c/6 hrs.= 20d.
en obstrucción intestinal: 40 mgrs /d+día INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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Bloqueadores NMDABloqueadores NMDAEfecto cuerdaEfecto cuerda
Bloqueadores NMDABloqueadores NMDAEfecto cuerdaEfecto cuerda
Ketamina microdosis única Dextropopoxifeno 1 c/08 horas Aines central ketoprofeno 300mgrs c/12 hrs infusión e.v. Dextrometorfano 15mgrs c/6horas.
total 45 mgrs en 24 horas.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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¿ Qué tiempo duele ?¿ Qué tiempo duele ?¿ Qué tiempo duele ?¿ Qué tiempo duele ?
ESCALERA ANALGESICAESCALERA ANALGESICA
OPIOIDEOPIOIDE
FuerteFuerte
OPIOIDEOPIOIDE
DébilDébil
NO NO
OPIOIDEOPIOIDE
DOLOR DOLOR
CRONICOCRONICO
( NMDA )( NMDA )
DOLOR DOLOR
AGUDOAGUDO
( AMPA )( AMPA )
LIBRE DE LIBRE DE DOLORDOLOR
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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Algorritmo Algorritmo FarmacológicoFarmacológico
• Opioide débilOpioide débil• Codeína tab de 50mgrsCodeína tab de 50mgrs• Tramadol gotas equivalente Tramadol gotas equivalente
Observación Observación semanal semanal
VAS¨< 7VAS¨< 7 Periodo de soportePeriodo de soporte• Tolerancia VAS >7: aumento dosis:Tolerancia VAS >7: aumento dosis:
– Codeína tab 100mgrs c/6hrsCodeína tab 100mgrs c/6hrs– Tramadol 100mgrs c/6hrs.Tramadol 100mgrs c/6hrs.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
![Page 31: EL DOLOR EN CANCER](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062314/56814277550346895dae9ef1/html5/thumbnails/31.jpg)
• Oxicodona Oxicodona + + Morfina Morfina
• Metadona Metadona ++ MorfinaMorfina
• MorfinaMorfina ++ Fentanilo Fentanilo chupetínchupetín
• Parche FentaniloParche Fentanilo ++ MorfinaMorfina
• Morfina Morfina + + HidromorfonaHidromorfona
COMBINACIONES ANALGÉSICAS COMBINACIONES ANALGÉSICAS EFICICIENTESEFICICIENTES
Opioides +Opioides + OpioidesOpioides
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
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OXICODONA L.R.OXICODONA L.R.
• 5 mgrs. 5 mgrs.
• 10 mgrs. 10 mgrs.
• 20 mgrs 20 mgrs
• 30 mgrs. , etc30 mgrs. , etc..
COMBINACIONES ACTUALES USADAS:COMBINACIONES ACTUALES USADAS:
IBUPROFENOIBUPROFENO
• 400 mgrs C/ 8 hrs. 400 mgrs C/ 8 hrs.
• 600 mgrs C/12 600 mgrs C/12 hrs.hrs.
• 800 mgrs C800 mgrs C
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
![Page 33: EL DOLOR EN CANCER](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062314/56814277550346895dae9ef1/html5/thumbnails/33.jpg)
Manejo del Dolor Manejo del Dolor Extendido y ComplejoExtendido y Complejo
1.1.Optimización del empleo de opioides y Optimización del empleo de opioides y atención a los aspectos atención a los aspectos psicosocioespirituales.psicosocioespirituales.
2.2.Asociación de esteroides o/y radioterapia Asociación de esteroides o/y radioterapia si puede considerarse para un dolor de si puede considerarse para un dolor de compresión nerviosa.compresión nerviosa.
3.3.Dolor neuropático asociado a cáncer pero Dolor neuropático asociado a cáncer pero no secundario a lesión tumoral directa:no secundario a lesión tumoral directa:
- antidepresivos.- antidepresivos.- anticonvulsivantes. - anticonvulsivantes.
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4.4. Dolor neuropático secundario Dolor neuropático secundario a invasión tumoral directa, a invasión tumoral directa, empleo precoz deempleo precoz de::
• Antiarrítmicos estabilizadores de Antiarrítmicos estabilizadores de membrana ( lidocaína) membrana ( lidocaína)
• Rotación de opioidesRotación de opioides
Manejo del Dolor Manejo del Dolor Extendido y ComplejoExtendido y Complejo
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PARA LOGRAR EL EFECTO PARA LOGRAR EL EFECTO ANALGESICOANALGESICO
• TENER NUMERO DE RECEPTORES TENER NUMERO DE RECEPTORES DETERMINADOSDETERMINADOS
• PORCENTAJE DE RECEPTORES PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOSOCUPADOS
• RECONOCER RECEPTORES NO RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOSOCUPADOS
• CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,
![Page 36: EL DOLOR EN CANCER](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062314/56814277550346895dae9ef1/html5/thumbnails/36.jpg)
Estructuras OpioidesEstructuras Opioides
• ReceptoresReceptores
- Mu, Mu- Mu, Mu
- k 1a, 1b, 2a, 2b.- k 1a, 1b, 2a, 2b.
- Delta 1, Delta 2- Delta 1, Delta 2
- Epsilon- Epsilon Sis InmunitarioSis Inmunitario
- Kappa- Kappa Estabilidad única.Estabilidad única.
2
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• Mu es el Mu es el 22% de Recep. Opioides22% de Recep. Opioides
• Delta es elDelta es el 35% de Recep. 35% de Recep. OpioidesOpioides
• Kappa es el Kappa es el 42% de Recep. 42% de Recep. Opioides Opioides
![Page 38: EL DOLOR EN CANCER](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062314/56814277550346895dae9ef1/html5/thumbnails/38.jpg)
EJM:EJM:• TRAMADOL LONGTRAMADOL LONG : 100MGRS C/ 12 HRS. : 100MGRS C/ 12 HRS.
• TRAMADOL TRAMADOL : 50MGRS C/ 6 HRS NO : 50MGRS C/ 6 HRS NO MÁS DE 4 DOSIS EN 24 MÁS DE 4 DOSIS EN 24
HORAS. HORAS.
DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DE DOSIS TOTALDE DOSIS TOTAL
EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN
HAY DOSIS DE RESCATEHAY DOSIS DE RESCATE
INEN SIN DOLOR
![Page 39: EL DOLOR EN CANCER](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062314/56814277550346895dae9ef1/html5/thumbnails/39.jpg)
SIN TITULACION NO HAY SIN TITULACION NO HAY ROTACIONROTACION
• TRAMADOL 50 MGRS LONGTRAMADOL 50 MGRS LONG
• RESPUESTA A UNA TITULACION RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVAPROGRESIVA
• IDEAL EN TRATAMIENTOS A IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOSPACIENTES CRONICOS
• SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.
![Page 40: EL DOLOR EN CANCER](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062314/56814277550346895dae9ef1/html5/thumbnails/40.jpg)
600 a 800 mgrs600 a 800 mgrs de Tramadolde Tramadol
80 mgrs80 mgrs
de Morfinade Morfina==
PARA TITULACIONPARA TITULACION
INEN SIN DOLOR
![Page 41: EL DOLOR EN CANCER](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062314/56814277550346895dae9ef1/html5/thumbnails/41.jpg)
MORFINA AMPOLLASMORFINA AMPOLLAS
FORMULA BEBIBLEFORMULA BEBIBLE
VIA ORAL:VIA ORAL:
0.01 gr. Amp / en 5 cc de 0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo jugo
cada 6 horas vía oral. cada 6 horas vía oral.
INEN SIN DOLOR
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REEVALUAR DOLOR REEVALUAR DOLOR REFRACTARIOREFRACTARIO
• Morfina 30 mgrs c/ 6 hrsMorfina 30 mgrs c/ 6 hrs = 4 = 4 dosis x díadosis x díaMorfina LRMorfina LR
• Morfina de LP + Rescate Morfina Morfina de LP + Rescate Morfina Rápida no más de 3 días. Rápida no más de 3 días.
• Aumento de Morfina LP.Aumento de Morfina LP.
INEN SIN DOLOR
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• Oxicodona LR 5 mgrsOxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/6 hrs.1 tab c/6 hrs.
• Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs.Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs.+ rescate de 5 mgrs entre horas + rescate de 5 mgrs entre horas
en espacio de 6 horas.en espacio de 6 horas.
• Sí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrsSí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs y se aumenta sucesivamentey se aumenta sucesivamente
“ “ No tiene techo ”No tiene techo ”
INEN SIN DOLOR
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• Morfina bebible :Morfina bebible :
• Preparación: Preparación: ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de
jugo.jugo.( administración horaria)( administración horaria)
Morfina modificación:Morfina modificación:Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota
nasalnasal
INEN SIN DOLOR
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OPIOIDES TRANSDERMICOSOPIOIDES TRANSDERMICOS
• PARCHE DE BUPRENORFINAPARCHE DE BUPRENORFINA
• EQUIVALENCIAEQUIVALENCIA
• BUP 35 MCGRS FENT 20 BUP 35 MCGRS FENT 20 MCGRSMCGRS
• BUP 52.5 MCGRS FENT 30 BUP 52.5 MCGRS FENT 30 MCGRSMCGRS
• BUP 70 MCGRS FENT 40 BUP 70 MCGRS FENT 40 MCGRSMCGRS
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INEN SIN DOLOR
Buprenorfina Transdérmica Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )( Transtec )
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Tramadol oral 150 - 300 450 600
335 µg/h5 µg/h 52,5 µg/h52,5 µg/h 70 µg/h70 µg/h
Buprenorfina Transdérmica Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )( Transtec )
Tabla de conversiónTabla de conversión
Dihidrocodeína oral 120 - 240 360
Morfina oral 30 - 60 90 120
Fentanilo TTS 25 50
Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2 1,6
Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania)
Buprenorfina TDSBuprenorfina TDS
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INEN SIN DOLOR
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Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de
morfinamorfina
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“ “ Tratar el dolor eficazmente Tratar el dolor eficazmente
es la mejor Calidad de Vida ”es la mejor Calidad de Vida ”