EL DUELO: ABORDAJE EN ATENCIÓN PRIMARIADra. Castiñeira NúñezCS Barranquet

¿QUÉ ES EL DUELO?• Reacción adaptativa natural, normal y esperable ante

cualquier pérdida (un ser querido, una relación, una mascota…)

• NO es una enfermedad.• Acontecimiento vital muy estresante.• Todos los seres humanos debemos pasar por ello en

algún momento de nuestra vida.

Características• No sigue unas pautas universales• Proceso influenciado por la cultura y la religión• Único, irrepetible, dinámico y cambiante de una persona a

otra • Se relaciona con la aparición de problemas de salud:

• Depresión • Ansiedad generalizada en el primer año tras fallecimiento• ↑ riesgo consumo de alcohol y psicofármacos• 10-20% de dolientes desarrollan un DUELO COMPLICADO

• ↑ el riesgo de muerte por suicidio y eventos cardíacos• Demanda un mayor apoyo sanitario

Objetivos (según J.W. Worden)

• Aceptar la realidad de la pérdida.• Expresar los sentimientos y el dolor de la pérdida.• Adaptación a un medio en el que el ser querido está

ausente.• Encontrar una conexión duradera con el ser querido

ausente mientras se comienza una nueva vida

Factores FAVORECEN PROCESO

oPersonalidad madura e independienteoVisión optimista de la vidaoEmpatíaoTolerancia a las adversidadesoSer capaz de expresar sentimientos, emociones…oPresencia de recursos: personales, trabajo, ocio…oEntorno familiar de apoyo

DIFICULTAN PROCESOoPersonalidad dependienteoMuertes repentinas, inesperadas, inciertas, traumáticas, tras una larga enfermedad…oFallecimiento de una persona jovenoHistoria previa de duelos difícilesoPresencia de depresión o enfermedades mentalesoAusencia o escasez de recursosoPoco apoyo familiaroVivir solo

CLASIFICACIÓN• Cronología:

• DUELO ANTICIPATORIO• DUELO AGUDO• DUELO TEMPRANO• DUELO INTERMEDIO • DUELO TARDIO• DUELO LATENTE

• Tipología:• DUELO DESAUTORIZADO• DUELO TRAUMÁTICO• DUELO COMPLICADO• DUELO ENMASCARADO

CronologíaDUELO ANTICIPATORIO DUELO AGUDO

Shock inicial ante la noticia de muerte cercana

Negación del paciente y la familia

Periodo para prepararse psicológicamente para la pérdida

Deja profundas huellas en la memoria

Muerte y peri-muerte Bloqueo emocional Parálisis psicológica Sensación de aturdimiento e

incredulidad Despersonalización

DUELO TEMPRANO DUELO INTERMEDIO

Semanas 3 meses Negación Búsqueda del fallecido Ira y rabia Dolor y llanto El doliente tiene consciencia del

fallecimiento a nivel racional pero no emocional

1 año “Montaña rusa emocional” Percibe la realidad de la pérdida Momentos de mayor dolor

(aniversarios, vacaciones, fiestas…)

Tendencia a soledad y aislamiento

Cambio de estatus social Inicio de actividad social sin

sentimiento de culpa

DUELO TARDÍO DUELO LATENTE

1 y 4 años tras fallecimiento Nuevo modo de vida Capaz de obtener gratitud de las

cosas

Años El doliente va a recordar al

fallecido sin dolor ni angustia Reincorporado en sus rutinas

Tipología• DUELO DESAUTORIZADO

• Se experimenta una pérdida que no puede ser reconocida o expresada abiertamente por la sociedad.

• DUELO TRAUMÁTICO• Muerte súbita y no anticipada, especialmente si es traumática,

desfigurativa o violenta• Ejemplos: Muerte de un niño, muerte tras una larga enfermedad,

muertes que el doliente considera como evitables, relación predañada con el fallecido…

Tipología II• DUELO COMPLICADO

• Forma de duelo agudo inusualmente prolongado en el tiempo.• Síntomas cognitivos, emocionales y conductuales• Deterioro significativo en el ámbito social, laboral u otras áreas

importantes de la vida• Diagnóstico diferencial: depresión mayor, trastorno de ansiedad

generalizada, trastorno por estrés postraumático

• DUELO ENMASCARADO• El doliente llega a manifestar síntomas similares a los que

presentó el ser querido antes de fallecer.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• El duelo, sobretodo, las primeras frases, se puede

confundir, incluso solapar, con:

1.DUELO COMPLICADO2.DEPRESIÓN MAYOR3.TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

DUELO AGUDO DEPRESIÓN MAYOR

CLÍNICA PRINCIPAL - Añoranza del difunto- Sentimiento de soledad

relacionado con el difunto- Periodos de eutimia o

emociones positivas

- Tristeza persistente- Imposibilidad para

pensamientos positivos la mayor parte del día

DISFORIA Asociado con pensamientos y recuerdos del difunto

No específica de ningún pensamiento ni preocupación

CULPA Centrada en el fallecimiento del ser querido

Deriva de la fuerte idea de fracaso, baja autoestima…

ANHEDONIA No se interesa por cosas diferentes a las que le gustaban al difunto

- General- Penetrante

SUEÑO Interrumpido o falta de conciliación por preocupaciones sobre el funcionamiento de la persona sin el difunto

- Insomnio de despertar- Preocupaciones más oscuras

y penetrantes

SUICIDIO Pensamientos de reunirse con el fallecido

Asociada a pensamientos negativos sobre sí mismo, el mundo, el futuro…

INTERVENCIÓN A NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIA

OBJETIVOS GENERALES• PREVENCIÓN PRIMARIA: cuidar de elaboración del

duelo de la forma más natural y saludable posible.• PREVENCIÓN SECUNDARIA: detectar precozmente el

duelo complicado para establecer terapia y/o derivar a psiquiatría. Realizar seguimiento del proceso de duelo.

• PREVENCIÓN TERCIARIA: asumir los procesos de duelos crónicos, de años de evolución o con secuelas de por vida.

• PREVENCIÓN CUATERNARIA: evitar la yatrogenia.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN• Acompañar en el duelo anticipatorio y apoyo a la familia

en la fase aguda del duelo inicial.• Tras fallecimiento es conveniente ponerse en contacto

con la familia:• Visita a domicilio, una llamada telefónica, una carta de

condolencias o la primera consulta en el centro de salud.• La mayoría de dolientes siguen un proceso de duelo

normal manejo de técnicas REFINO• Situaciones que indican intervención estructurada:

• Piden ayuda de forma explícita• El médico valora que la ayuda es necesaria• Factores de riesgo asociados• Sospecha de duelo complicado

¿Qué son las técnicas REFINO?• RELACIÓN

• Establecer una buena relación médico-doliente: • Mostrarse interesado, sinceramente, por su situación; • Explicar que la consulta es su espacio y un tiempo para expresarse • Mantenerse siempre dentro de los márgenes de la profesionalidad

• ESCUCHA ACTIVA• Atenta y centrada en lo que dice el doliente• Conectar con nuestras propias emociones

• FACILITAR LA COMUNICACIÓN• Tener paciencia y saber que el paciente va a llorar en la mayoría

de los casos• Técnicas: preguntas abiertas, miradas, silencios, ayudar a

identificar sus emociones…

¿Qué son las técnicas REFINO?• INFORMAR

• Al doliente de en lo que consiste el duelo y qué tiene que tener en cuenta para superarlo.• situaciones administrativas, las fases de duelo…

• NORMALIZAR• Asegurarle al doliente que lo que siente, piensa, hace… es normal Rebaja el nivel de ansiedad

• ORIENTAR• Guiar, sugerir, aconsejar• Evitar la toma de decisiones importantes en el primer año tras el

fallecimiento.

Técnicas específicas• Anticipación de fechas y situaciones difíciles• Toma de decisiones, solución de problemas y adquisición de

habilidades• Narración repetitiva de la muerte y “contar historias”• Prescripción de tareas y rituales• Animales: puedes hablar con ellos, acariciarles, sacarlos de

paso…• Libros de autoayuda• Hablar de sueños/pesadillas• Psicofármacos:

• Ansiolíticos, hipnóticos, antidepresivos

EVITAR…• TÓPICOS SOCIALES AL USO: provocan lejanía

emocional y, a veces, enfado.• FRASES HECHAS: “Te acompaño en el sentimiento”• SEGURIDADES PREMATURAS: “Ya verás que con el tiempo se

pasa”• CONSEJOS NO PEDIDOS: “Lo que tienes que hacer es irte de

vacaciones y olvidarte de todo”

COMUNICACIÓN NO VERBAL

DUELO INFANTIL

¿QUÉ ES EL DUELO INFANTIL?• Reacción adaptativa natural, normal y esperable ante

cualquier pérdida (un ser querido, divorcio de los padres, una mascota, cambio de colegio…)

• NO es una enfermedad.• Acontecimiento vital muy estresante.• Todos los seres humanos debemos pasar por ello en

algún momento de nuestra vida.

PERCEPCIÓN DE LA MUERTE• MENORES DE 2 AÑOS

• No entienden el concepto de tiempo o el de irreversibilidad de la muerte

• Muy sensibles a la separación y cambio de rutinas• A pesar de no tener concepción de muerte, sí notarán la ausencia

del ser querido• PRE-ESCOLARES (2 - 5 AÑOS)

• Aún no entienden la irreversibilidad de la muerte• Muy característico el pensamiento mágico y egocentrismo

piensan que la persona ha fallecido por algo que ellos han hecho mal

• Pueden pensar que lo mismo va a sucederle a ellos o a otro familiar

PERCEPCIÓN DE LA MUERTE• ESCOLARES (6 – 12 AÑOS)

• Alrededor de los 7 años entienden que la muerte es permanente• No son capaces de integrarla a un nivel espiritual

• ADOLESCENTES (13 – 18 AÑOS)• Elaboran pensamientos abstractos• Entienden que la muerte es el final, irreversible y universal• Si son creyentes son capaces de integrarla a un nivel espiritual

MANEJO• La noticia del fallecimiento debe darla el pariente más

emocionalmente cercano al niño • Dar explicaciones sencillas evitando metáforas o

explicaciones metafísicas• Contestar de la manera más sencilla y sincera posible a

las preguntas que puedan realizar con respecto a la muerte o la ausencia del ser querido

• COMUNICACIÓN NO VERBAL• No esconder los sentimientos de los adultos al niño• Dejarlos participar en los ritos funerarios y/o visitar el

cementerio

MANEJO II• Dejarles que se expresen normalmente utilizan el

juego, pintar, dibujar…• Hablar de la persona fallecida con la mayor naturalidad

posible• Evitar, en la medida de los posible, cambios en su rutina

diaria• Evitar:

• “No llores”• “No estés triste”• “Sé valiente”

SIGNOS DE ALERTA• Llorar en exceso durante periodos prolongados de tiempo• Frecuentes dolores de cabeza u otras dolencias físicas• Apatía, insensibilidad, falta de interés por las cosas que

solían gustarle durante un periodo largo de tiempo• Pesadillas y problemas de sueño• Pérdida de apetito o de peso• Regresión “comportamiento infantil”• Miedo a quedarse solo• Cambios en el rendimiento escolar o negarse a ir al

colegio

CONCLUSIONES

• El duelo es un proceso natural por el que todos pasamos a lo largo de nuestra vida

• No es una enfermedad aunque puede estar asociado o confundirse con depresión mayor, TEPT o complicarse

• A nivel de atención primaria nuestra principal función es la de acompañar en las primeras etapas del duelo

• Debemos de estar atentos a señales de alerta que nos hagan sospechar de que el duelo ya no es un duelo normal para derivarlo a psiquiatría

• Lo más frecuente es que no se necesiten psicofármacos salvo para los primeros momentos tras el fallecimiento

• En los niños hay que tener en cuenta la edad de los mismos a la hora de abordar el tema de la muerte

• No hay que olvidar que los niños también están sufriendo

BIBLIOGRAFIA• “Guía clínica de Cuidados primarios de duelo”, Fisterra.es• Es.Slideshare.net:

• “El Duelo”. Babilonia Llamas, R. • “La pérdida y el proceso de duelo”, Ocampo Montoya, D

• “Explícame que ha pasado: Guía para ayudar a los adultos a explicar la muerte y el duelo a los niños”