El Examen del Sistema Motor

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El Examen del Sistema Motor

“Charcot, que es uno de los más grandes médicos y un hombre de una sensatez genial, está sencillamente

desbaratando todos mis objetivos y opiniones…”.

(Fragmento de una carta de Freud a su esposa, 1885)

C A P Í T U L O

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Para realizar una adecuada evaluación del siste-ma motor es imprescindible conocer las bases

anatómicas y su organización funcional. Primero, se expondrá la parte distal o periférica.

1 La neurona motora inferior

El sistema motor posee una vía final común. Es la encargada de inervar a los músculos es-triados o voluntarios. Esta vía parte desde los somas o cuerpos celulares de las neuronas mo-toras inferiores de las astas anteriores, en la sus-tancia gris de la médula espinal (Figura 3.1). La neurona motora inferior, denominada también como alfa o segunda neurona motora, recibe la inervación de la neurona motora superior, la primera neurona motora, o la vía piramidal o corticoespinal. La neurona motora inferior establece si-napsis con aferentes sensitivas que ingresan por el asta posterior de la médula. Así, se establece la base anatómica de un tipo de reflejo espinal monosináptico: miotático, osteotendinoso o de estiramiento (Figura 3.2 a y b).

Figura 3.1 La vía final común.

Capítulo 3

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1.1 El reflejo miotático, osteotendi-noso o de estiramiento

El reflejo miotático, o de estiramiento, es segmen-tario medular. En el músculo estriado hay fibras intrafusa-les de un menor diámetro y longitud que las fibras comunes o extrafusales. En su centro están los me-canorreceptores anuloespirales. Desde ellos parten fibras mielínicas tipo I-a y II que ingresan por el asta posterior de la médula espinal. Al estar las fi-bras intrafusales en paralelo con las extrafusales, el estiramiento del músculo deforma los receptores y activa a la fibra I-a, la cual establece una sinapsis excitatoria con la neurona motora alfa ubicada en el asta anterior de la médula. Hay una contracción del músculo y la consecuente reducción en la de-formación del mecanorreceptor, lo que establece un sistema de retroalimentación negativa. Es la base del reflejo miotático monosináptico o el arco reflejo espinal fásico. La aferente neuronal I-a, a través de inter-neuronas espinales, inhibe la contracción de mús-culo antagonista. Por ejemplo, la percusión de ten-dón rotuliano y contracción de cuádriceps femoris va asociada a una relajación del biceps femoris. Esto se conoce como “la inervación recíproca”. Las fibras intrafusales son inervadas por pequeñas neuronas motoras o gamma. Esto es re-gistrado tanto por las fibras I-a como II, y se man-tiene un nivel de contracción tónica del músculo. Hay un complejo sistema de regulación supraseg-mentaria y es el responsable del “tono” muscular.De esta manera, los músculos están bajo un con-trol suprasegmentario y de un servomecanismo de protección destinados a evitar la injuria por una contracción desmedida. El conocer el arco reflejo le permite entender mejor los trastornos del tono y reflejos miotáticos. El axón proveniente del asta anterior sale de la médula como la raíz motora ventral y se une a la raíz sensitiva dorsal, y forman la raíz espinal (Figura 3.3). Las raíces confluyen en tres grandes siste-mas de plexos nerviosos: el cervical (Figura 3.4), que inerva la cintura escapular y las extremidades

superiores; el plexo lumbar y sacro (Figura 3.5), que inervan a la cintura pelviana y las extremida-des inferiores. Los segmentos del tórax y abdomen siguen una sistematización mucho más sencilla. Ejemplo de ello son los nervios intercostales (Fi-gura 3.6). De cada uno de los plexos se originan los nervios periféricos que en su mayoría son mixtos: motores, sensitivos y autonómicos (Figura 3.7). Sin duda, la neuroanatomía no es fácil; cada uno de los nervios tiene incorporadas neuronas motoras de más de una raíz. En consecuencia, un músculo específico recibe la inervación de las neu-ronas motoras inferiores de más de una raíz espinal.

1.2 La unidad motora

La unidad motora corresponde a cada neurona motora inferior y las fibras musculares dependien-tes de ella (Figura 3.8). Aquellos músculos voluminosos y cuya acción no requiere de un fino control, por ejemplo el latissi-mus dorsi, las unidades motoras son grandes, con una gran cantidad de fibras musculares depen-dientes de un axón. Por el contrario, en aquellos músculos que requieren de una muy precisa coor-dinación la unidad motora es mucho más pequeña restringiéndose a unas pocas fibras musculares. Tal es el caso de la inervación de la mano, la laringe y, particularmente, la musculatura ocular.

Figura 3.2a El reflejo miotático.

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brana plasmática de la fibra muscular (Figura 3.9). La unión al receptor desencadena el fenómeno de excitación-contracción, que culmina con el acor-tamiento de la fibra muscular y la generación de energía cinética expresada como un movimiento. En todo este proceso hay complejas regulaciones bioquímicas.

1.3 La placa neuromuscular

Las ramificaciones terminales de cada axón de la neurona motora inferior se ubican en una zona es-pecífica de la fibra muscular. Aquí, forman sinap-sis químicas donde se libera un neurotransmisor desde el terminal neural, la acetilcolina, la cual se une a receptores nicotínicos del sarcolema o mem-

Figura 3.2b El reflejo miotático.

Figura 3.3 La raíz espinal.

Figura 3.4 El plexo braquial.

Figura 3.5 El plexo lumbosacro.

Capítulo 3

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1.4 ¿Qué efectos tiene la lesión de la neurona motora inferior?

a) La fuerzaa.1) Paresia y plejia

Hay una incapacidad en la contracción muscular lo que se traduce en debilidad, paresia (pérdida

parcial de la fuerza muscular) o plejia (pérdida completa). Si la lesión se limita a una sola neurona motora, no tiene una traducción clínica. Si el daño compromete a la raíz, al plexo o al nervio periférico, la pérdida de fuerza sigue una distribución determinada por la sistematización anatómica.

Figura 3.6 Nervio intercostal.

Figura 3.7 Estructura de un nervio periférico.

Figura 3.8 La unidad motora.

Figura 3.9 La placa neuromuscular.