El «éxtasis»: una revisión de la bibliografía científica sobre la...

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Durante la pasada década se popularizó un conjunto desustancias a las que se dio el nombre de «drogas de sínte-sis». Dentro de este grupo heterogéneo, la 3,4-metilendioxi-metanfetamina (MDMA) ha experimentado un rápido creci-miento tanto en su consumo como en interés y alarmasocial. Sólo recientemente, y como resultado de su presen-cia en los medios de comunicación, la comunidad médicaha empezado a mostrar interés por un fenómeno de conse-cuencias aún no bien comprendidas. Para entender la feno-menología de esta sustancia parece adecuado un análisisdetallado y riguroso de la bibliografía científica disponible.

Historia

La MDMA fue aislada de forma casual en 1912 por científi-cos de la compañía alemana Merck1 mientras diseñabanfármacos vasoconstrictores para el tratamiento de la epista-xis2. La sustancia pasó inadvertida hasta mediados de losaños setenta, cuando fue redescubierta por el químico yprofesor de toxicología forense de la Universidad de Berke-ley Alexander Shulgin, quien había estado estudiando deforma exhaustiva los efectos psicodélicos de las feniletilami-nas. Inicialmente la MDMA se extendió entre psiquiatras ypsicoterapeutas interesados en la psicoterapia asistida confármacos. Existen comunicaciones aisladas en las que sedocumentan los resultados de estas experiencias3-6, aunqueno se realizaron ensayos clínicos controlados.De forma paralela, la MDMA (ya por entonces conocida conel «nombre comercial» de «éxtasis») se fue popularizandoprogresivamente durante los ochenta asociada a movimien-tos culturales como la New Age y como droga recreativaasociada a ciertos contextos de música de baile. La sustan-cia, que podía adquirirse libremente, se asociaba a círculosalternativos, profesionales y universitarios.En 1985 la Drug Enforcement Administration (DEA), agen-cia antidroga estadounidense, ilegalizó la MDMA clasificán-dola en su Lista I, que incluye sustancias con alto potencialde abuso, sin ningún uso médico y con grandes riesgospara la salud. La decisión se tomó basándose en un estudiosegún el cual la MDA (3,4-metilendioxianfetamina), sustan-cia química similar a la MDMA, provocaba daño cerebral enratas7. Según la opinión de muchos profesionales, esta deci-sión se adoptó de forma precipitada y sin suficientes da-tos3,8-10, interrumpiendo toda posibilidad de investigación yabriendo las puertas a la clandestinidad, el tráfico ilegal y laadulteración. La decisión fue ratificada por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), que señalaba en su informe

que los estudios llevados a cabo hasta ese momento carecí-an de un diseño metodológico adecuado pero instaban a la«investigación sobre esta interesante sustancia»11.En el verano de 1987, el «éxtasis», ya droga ilegal, irrumpiócon fuerza en Europa a través de la isla de Ibiza (el llamado«verano del Amor») y desde entonces se ha asociado a cier-tos tipos de música electrónica (acid house, trance) y nue-vos tipos de patrones recreativos, como las fiestas rave o losafter-hours12.

Química

Las feniletilaminas son una amplia familia de compuestosquímicos, con una estructura común consistente en un gru-po fenilo al que se agrega un radical etil (-CH2-CH2-) y unaamina (-NH2). A partir de esta molécula y modificando losradicales se obtienen diferentes compuestos con distintaspropiedades psicoactivas. Algunos de estos se encuentranpresentes en la naturaleza, como la noradrenalina, la dopa-mina, la mescalina, el safrol y la miristicina (estos dos últi-mos, presentes en la nuez moscada). Otros se obtienen através de síntesis química, como la anfetamina, metanfeta-mina, MDMA y compuestos similares (fig. 1). Las aminasalucinógenas poseen dos estereoisómeros, levo (L-) y dextro(D-), de los cuales la forma L- es la más psicoactiva13. Sinembargo, las feniletilaminas de la figura 1 son más activas ypotentes en su forma D-14.La MDMA y sustancias análogas a las que se hará referen-cia a lo largo de esta revisión (MDA, MDEA y MBDB) sonfeniletilaminas muy parecidas en cuanto a su estructuraquímica, por un lado, a las anfetaminas y, por otro, a lamescalina, alucinógeno presente en diversos cactus de losgéneros Lophophora y Trichocereus, usado ancestralmenteen muchas culturas hispanoamericanas como vehículo decomunicación con la divinidad (fig. 2). Así, los efectos de laMDMA y análogos son una mezcla de los efectos de las an-fetaminas y la mescalina. Sin embargo, es importante se-ñalar que la MDMA carece de actividad alucinógena en elsentido tradicional de la palabra al no ser agonista potentede los receptores 5-HT214. En el caso de la MDA y laMDEA, esta actividad es escasa y distinta de la de la mes-calina15,16.

Farmacocinética

La forma más habitual de consumo de la MDMA es por víaoral en cápsulas o comprimidos, y la dosis psicoactiva habi-tual es de entre 75 y 150 mg. También son posibles las ad-ministraciones intranasal, intravenosa o rectal, aunque sonmucho menos frecuentes.La MDMA es absorbida en el tracto gastrointestinal y alcan-za su concentración máxima en plasma 2 h después de laingestión17. Los efectos se prolongan 3-4 h más18,19. El me-tabolismo es hepático, fundamentalmente a través de la iso-

REVISIÓN

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El «éxtasis»: una revisión de la bibliografía científica sobre la 3,4-metilendioximetanfetamina

Fernando Caudevilla Gálligo

Instituto Madrileño del Menor y la Familia. Madrid. España.

Correspondencia: Dr. F. Caudevilla Gálligo.C/López de Hoyos, 133, 2.° 1.ª. 28012 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 17-10-2002; aceptado para su publicación el 22-11-2002.

enzima CYP2D6 del citocromo p-450, y la eliminación seefectúa por la vía renal. Sin embargo, hay varias enzimasimplicadas en la degradación y algunas de ellas se saturancon concentraciones relativamente bajas. Así, al aumentarla dosis y saturarse las enzimas de menor afinidad, puedenaparecer importantes incrementos en sangre20.La vida media de la MDMA es de 8 h17; el hecho de que senecesiten 5 vidas medias para eliminar el 95% de un com-puesto de la sangre puede explicar algunos de los efectosresiduales, que se prolongan uno o dos días después de to-mar la MDMA.Se ha determinado la dosis letal de MDMA en diversos ani-males de experimentación21. En la tabla 2 se resumen estosdatos.

FarmacodinámicaDiversos estudios, tanto in vitro como clínicos, han explora-do la relación entre la MDMA y los distintos sistemas deneurotransmisores. La MDMA actúa sobre los sistemas se-rotoninérgico, dopaminérgico y noradrenérgico, de los cua-les el primero es el más importante y más estudiado.El sistema de la serotonina desempeña un papel primordialen el control de funciones como el estado de ánimo, el apeti-to, la función sexual o los ciclos de sueño-vigilia. La MDMAbloquea el transportador encargado de la recaptación de se-rotonina incrementando así la serotonina disponible en el es-pacio sináptico22,23. El pretratamiento con citalopram (inhibi-dor selectivo de la recaptación de serotonina) atenúa muchosde los efectos físicos y sensoperceptivos de la MDMA24.

CAUDEVILLA GÁLLIGO F. EL «ÉXTASIS»: UNA REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA CIENTÍFICA SOBRE LA 3,4-METILENDIOXIMETANFETAMINA

506 Med Clin (Barc) 2003;120(13):505-15

3,4-metilendioximetanfetamina(«éxtasis»)

MDMA

HN

CH3

CH2O

O

3,4-metilendioxianfetamina(«píldora del amor»)

MDA

CH3

NH2O

O

3,4-metilendioxietilanfetamina(«Eva»)

MDEA

CH3

NHCH2CH2O

O

CH2CH3

Activo a dosis de 0,5-2,5 mg/kg.Duración de acción: 6 h aproximadamente.Efectos entactágenos y estimulantes

Activo a dosis de 60-120 mg.Mayor duración de acción (alrededor de 8 h) que la MDMA.Ligeramente alucinógena y más neurotóxica15

Dosis activa de 100-200 mg.Efectos de menor duración (4 h) e intensidad que la MDMAy levemente más rápida en actuar16

Activa en dosis de 150-210 mg.Efecto entactágeno sin estimulación14

Nombre químico Características

(1,3-benzodioxol-5-y1)-2-butamina(«Edén»)

MBDB

O

O

HN CH3

Fig. 1. La MDMA y sustancias rela-cionadas.

Fig. 2. Feniletilaminas.

Anfetaminasestimulantes CH3

NH2

Anfetamina Metanfetamina (speed)

HN

CH3

CH3

Entactágenos

Metilendioximetanfetamina (MDMA)

HN

CH3

CH3

Fenetilaminasalucinógenas

OCH3

CH3O

CH3O

NH2

Mescalina

O

O

Animales Dosis

Ratones 98 mg/kg i.p.Ratas 49 mg/kg i.p.Cobayas 98 mg/kg i.p.Perros 15 mg/kg i.v.Monos (macacos) 22 mg/kg i.v.

Incremento de la presión arterialIncremento de la frecuencia cardíacaIncremento de la temperatura corporalMidriasisAlteraciones neuroendocrinasAlteraciones en el sistema inmunológico

TABLA 1

Dosis letal (LD 50) de MDMA en animales de experimentación, administrada por vía intraperitoneal(i.p.) o intravenosa (i.v.)21

TABLA 2

Efectos fisiológicos de la MDMA

La dopamina, a través de mecanismos no exactamente co-nocidos, es un neurotransmisor implicado en el efecto aluci-nógeno de muchas drogas. Estudios realizados con MDMAmás haloperidol (antagonista de receptores D2) parecen re-lacionarla con su efecto en el estado de ánimo25. Además,la dopamina se ha relacionado con mecanismos tóxicoscausantes de neurotoxicidad, cuestión que se abordará conprofundidad más adelante. Los efectos simpaticomiméticos,de forma similar a las anfetaminas, están en relación conmecanismos noradrenérgicos.La MDMA induce liberación de cortisol, prolactina17,26, corti-cotropina (ACTH)26 y vasopresina (ADH)27. Se han comuni-cado también alteraciones en el sistema inmunológico: dis-minución del cociente de linfocitos CD4/CD8, incrementode células natural killer (NK) y alteraciones en la producciónde interleucina (IL) 2, IL-4, IL-10 e interferón gamma28,29. Elmecanismo de alteración inmunológica implica probable-mente la liberación de corticoides y el efecto simpaticomi-mético. Los efectos no son persistentes, pero podrían tenerconsecuencias en personas con inmunidad comprometida.El consumo de alcohol asociado a MDMA incrementa la du-ración de las alteraciones en el sistema inmunitario30.La MDMA induce tolerancia farmacológica rápidamente31

de forma que con un uso continuado se potencian los efec-tos adversos y se pierden los placenteros4,32. Así, algunosusuarios ingieren dosis cada vez mayores para intentar al-canzar los efectos iniciales33.

Efectos

Describir los efectos físicos, psicológicos y adversos de laMDMA resulta complicado por varios motivos. En primer lugar,es difícil cuantificar de forma objetiva sensaciones que afectana la esfera emocional, que hacen referencia a sensaciones ín-timas, percepciones subjetivas y sentimientos. Como en elcaso de otras drogas, el entorno donde se realiza su consumo,las expectativas del consumidor al respecto y su historia per-sonal son factores importantes en el efecto final. Y sobre todo,la gran mayoría de los estudios realizados después de 1986son encuestas retrospectivas, en las que los usuarios no pue-den saber con certeza qué sustancia han tomado ni en quédosis34. Así, los estudios prospectivos y controlados17-20,24-26,35,36

resultan fundamentales para comprender sus efectos

Efectos físicos

En la tabla 2 se resumen los efectos fisiológicos más signifi-cativos encontrados en estos estudios. La acción de laMDMA sobre el sistema noradrenérgico explica los efectosagudos sobre el sistema cardiovascular, con un máximo 1-2h después de la administración y que persisten a lo largo delas 6 h siguientes.El incremento de la presión arterial y la frecuencia cardíacainducido por la MDMA parece depender de la dosis, habién-dose descrito incrementos de la presión arterial sistólica dehasta 40 mmHg e incrementos en la frecuencia cardíaca dehasta 30 lat/min con dosis de 125 mg17, si bien otros autoreshan encontrado incrementos menores25,26,35. Ocasionalmentese han registrado episodios de hipertensión arterial sin signosde crisis hipertensiva que han retornado a la normalidad alcabo de 2 h sin necesidad de intervención19,36. Un estudio di-señado específicamente para determinar los efectos cardio-vasculares de la MDMA35 demuestra que ésta produce efec-tos similares a la dobutamina en dosis de 20-40 µg/kg/min,sin efecto inotrópico positivo asociado. Igualmente, los incre-mentos de la temperatura corporal descritos en este tipo deestudios son discretos y sin valor estadístico significativo en lamayoría de los casos, incluso con dosis altas17,19,26.

Es muy importante tomar en consideración todos estos datosen conjunto, ya que gran parte de los efectos adversos atri-buidos a la MDMA implica al sistema cardiovascular y altera-ciones de la temperatura corporal. La mera acción de la sus-tancia no parece suficiente para explicar estos cuadros en lamayoría de los casos sin tener en cuenta la concurrencia deotros factores. En ninguno de los ensayos clínicos controla-dos se han comunicado efectos adversos de importancia.Los efectos físicos adversos que induce la MDMA aparecenresumidos en la tabla 3. La mayoría de ellos son leves y au-tolimitados en el tiempo, aunque se ha descrito persistenciadel cansancio, falta de energía y de apetito por más de 72 hen el 30% de los participantes en un estudio con dosis de1,5 mg/kg de MDMA25. El temblor mandibular y trismo sonefectos muy frecuentes, que también aparecen tras el con-sumo de anfetaminas, y se ha descrito una mayor inciden-cia de problemas odontológicos en usuarios habituales deMDMA37,38.En su conjunto, la incidencia y gravedad de los efectos ad-versos físicos, según la perciben los usuarios, serían simila-res a las de las anfetaminas y menores que las que provo-can los alucinógenos32. Otros efectos comunicados que noaparecen en la tabla incluyen nistagmo36, disminucion de lalibido19, cefalea25 y necesidad de orinar19.

Efectos psicológicos

El estado de conciencia que se alcanza tras consumir laMDMA se caracteriza fundamentalmente por su influenciaen la intimación, lo que ha sido descrito por distintos auto-res como incremento de la capacidad para interactuar y es-tar abierto a los otros39, disminución del miedo y las defen-sas14 o estado de amplificación sensorial e interacciónafectiva40, entre otras. La MDMA induce un «estado de con-ciencia alterado fácilmente controlable, con connotacionessensuales y emocionales, sin un componente alucinatoriosignificativo»41. El sujeto siente que tiene el control tanto delos pensamientos como de las acciones, lo que explica lapopularidad de la MDMA como droga recreativa frente a«alteradoras de la mente», caso de la dietilamida de ácidolisérgico (LSD) u otros alucinógenos32. Debido a las caracte-rísticas singulares del estado de conciencia alterado, distin-to del que producen las anfetaminas o los alucinóge-nos16,18,25, se ha propuesto que la MDMA y sus análogosconstituyen una clase de sustancias propia a la que se hadado en llamar entactágenos14.Las comunicaciones referentes a efectos psíquicos de laMDMA a medio-largo plazo incluyen el concepto de desper-sonalización, no entendido como condición psiquiátrica en


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AgudosFalta de apetitoContractura mandibularSequedad de bocaInestabilidadDificultad de concentraciónVértigoInquietudSensibilidad al frío

SubagudosCansancioPesadez de piernasFalta de apetitoInsomnioMareoDebilidadSedPreocupaciones

TABLA 3

Efectos físicos agudos (< 6 h) y subagudos (< 24 h)

la que los límites entre uno y los demás desaparecen, sinocomo un estado positivo en el que las barreras personalesson menos rígidas e impermeables, incrementando el senti-miento de empatía hacia los demás39. En las tablas 4 y 5 seresumen los efectos psicológicos comunicados por distintosinvestigadores42.

Efectos adversos y toxicidad

Una buena forma de aproximarse a la incidencia y gravedadde los efectos adversos del «éxtasis» es estudiar la inciden-cia de consultas que se realizan en los distintos dispositivossanitarios por este motivo (centros de atención primaria,centros sanitarios específicos para el tratamiento de proble-mas en relación con sustancias y servicios de urgencias delos hospitales). No existen datos publicados en el ámbito dela atención primaria, bien porque los consumidores no acu-den a su médico de familia, bien simplemente por la falta deatención prestada a este problema. Los datos del «Informesobre el problema de las drogodependencias en la UniónEuropea 2001»43 señalan que, en Irlanda, el 8,9% de laspersonas que acudieron a servicios de atención para drogo-dependientes lo hicieron con problemas relacionados con el

«éxtasis». Este mismo informe señala que en los Países Ba-jos hay entre 200 y 400 consumidores en tratamiento.El registro DAWN monitoriza la incidencia de visitas a servi-cios de urgencias relacionadas con drogas en EE.UU. Sibien la incidencia global es muy escasa (0,6%), las visitasen relación con la MDMA se han ido incrementando de for-ma estadísticamente significativa en el período estudiado(fig. 3). En la mayoría de los casos (70%) se observa poli-consumo de otras sustancias: gamma-hidroxibutirato (GHBo «éxtasis líquido»), LSD, ketamina y anfetaminas, entreotras44. En una serie de 48 casos en la que se analizan losmotivos de consulta en el servicio de urgencias de un hospi-tal de Londres45, las quejas más frecuentes son «sentirseextraño, mal, mareado o raro» (43%), palpitaciones (37%),náuseas (31%) y ansiedad (31%).Los datos disponibles en España demuestran que la reper-cusión del «éxtasis» en los servicios de urgencias es, al me-nos por el momento, escasa. En el año 2000 se comunica-ron 2.328 episodios de urgencia en relación con sustanciaspsicoactivas, que implicaban a la MDMA y análogos en sóloun 4,5% de los casos46. De 434 fallecidos en ese mismoaño por reacción aguda a sustancias, sólo se encontróMDMA en 747.

Toxicidad física

La comunicación más frecuente en la bibliografía científicahace referencia a la hipertermia, definida como temperaturacorporal por encima del punto de ajuste hipotalámico debi-do a una disipación insuficiente del calor48. La hipertermiaconstituye un cuadro muy grave con elevada mortalidad yse asocia con rabdomiólisis, insuficiencia renal con mioglo-binuria y coagulación intravascular diseminada. El trata-miento de la hipertermia asociada a MDMA es fundamental-mente sintomático y de soporte. En algunos casos se hautilizado dantroleno con éxito49, aunque su eficacia está aúnen discusión50.La mayoría de los casos descritos en la bibliografía se pro-dujeron en discotecas, asociándose a ejercicio físico inten-so, escasa ingesta hídrica y ambiente con altas temperatu-ras49,51-54. En estudios con ratas se ha demostrado que laMDMA disminuye la capacidad de termorregulación en elorganismo, produciendo hipertermia al situarlas en un am-biente caluroso55,56. Al igual que sucede en animales de ex-perimentación, es probable que el hacinamiento potencielos efectos tóxicos de la MDMA57. Por otro lado, ya se ha co-mentado que en los estudios prospectivos y controlados lle-vados a cabo con MDMA nunca se han comunicado casossemejantes, y los registros de temperatura corporal en éstospresentan diferencias escasas o no significativas. Así, la hi-pertermia inducida por MDMA parece ser el resultado de lasuma de una serie de factores: efectos de la sustancia,efectos idiosincrásicos, ejercicio físico y escaso aporte defluidos en presencia de temperaturas elevadas51,57,58.


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FrecuentesSensación de intimidad y cercanía con los demásIncremento de la capacidad para comunicarseTolerancia y acomodación con los demásEuforia y locuacidadDespreocupaciónConfianza y seguridad en uno mismoExpansión de la perspectiva mental, mejora del autoconocimiento,

conocimiento de problemas o de patrones de conducta anormalesIncremento de conciencia de las emocionesAumento del deseo sexualReducción de las defensas y del miedo a la comunicación

de las sensaciones, de la sensación de alienación y expansión de las fronteras personales

Menos frecuentes (< 50% de los casos)Reducción de la obsesividad, inquietud e impulsividadConciencia de recuerdos inconscientesProblemas en la realización de cálculos matemáticosDificultades en el lenguajeJuicio alteradoDificultad de atención y concentraciónIdeas paranoidesAumento del estado de alertaAlucinaciones visualesLuminiscencia de los objetos

FrecuentesDespersonalizaciónMayor capacidad empática

Menos frecuentesCambios en orientación religiosa o espiritual. Cambios en valores

y prioridades en la vidaAnsiedad, crisis de pánicoMalhumor, irritabilidadLetargiaPsicosis, paranoia, reviviscencias, insomnio (reducción del sueño REM)Reacción catatónicaSuicidio

TABLA 4

Efectos psíquicos agudos (< 24 h) tras la toma de MDMA42

TABLA 5

Efectos psíquicos a medio y largo plazo (> 24 h)42

Fig. 3. Visitas a servicios de urgencias en EE.UU. en relación con el consumode drogas de síntesis. (Tomada del informe DAWN44.)

5.0004.5004.0003.5003.0002.5002.0001.5001.000

5000

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Sin embargo, se han comunicado algunos casos en los queno se dan estas circunstancias59-61. En ocasiones los cua-dros clínicos semejan entidades clínicas conocidas que cur-san con hipertermia: síndrome serotoninérgico53, síndromeneuroléptico maligno59 o hipertermia maligna61. Así, los fac-tores que predisponen al desarrollo de hipertermia (fig. 4),su fisiopatología y tratamiento no están completamenteaclarados en el momento actual.Se han presentado casos de hepatotoxicidad asociados alconsumo de «éxtasis». La presentación clínica de estoscuadros incluye desde alteraciones analíticas asintomáticashasta casos de insuficiencia hepática fulminante. Se handescrito casos de insuficiencia hepática aguda después dehaber ingerido un solo comprimido51,62,63, aunque en otroscasos la hepatotoxicidad se ha desarrollado tras meses deuso habitual64. La hepatotoxicidad inducida por «éxtasis»fue la segunda causa de ingreso de pacientes menores de25 años en cuidados intensivos en el Hospital Clínico deBarcelona por problemas hepáticos en el período 1994-199665.En la forma más habitual de presentación el cuadro semejauna hepatitis viral, con ictericia, hepatomegalia, elevaciónde enzimas hepáticas y alteraciones de la coagulación. Labiopsia presenta un patrón de hepatitis aguda, habiéndosedescrito más de un patrón histopatológico63,66,67. El cuadrosuele resolverse en semanas o meses de forma espontánea,aunque se han comunicado casos de recuperación lenta65,fibrosis hepática67 e insuficiencia hepática aguda que re-quiere trasplante hepático51,63.En la fisiopatología de la hepatotoxicidad inducida porMDMA (fig. 5) se ha implicado la depleción del glutatión in-tracelular, que actúa como antioxidante68, mecanismos detipo inmunitario y déficit enzimáticos69. La concurrencia de

hipertermia acelera la destrucción de hepatocitos en anima-les de experimentación70 y la toxicidad también parece serdependiente de la dosis71.La variabilidad en las formas clínicas de presentación, laexistencia de diversos patrones histopatológicos y la acumu-lación de casos en el espacio y el tiempo hacen sospecharla importancia de los adulterantes como un factor adicional,al menos en algunos casos72,73.La hiponatremia es un cuadro relativamente frecuente enconsumidores de «éxtasis», habiéndose descrito en variascomunicaciones74,77, en algunos casos con resultado demuerte66,78,79. Por un lado, es conocido que la MDMA esti-mula la secreción de ADH27 y aldosterona80; por otro, losusuarios de «éxtasis» consumen gran cantidad de aguamientras están bajo sus efectos para minimizar el riesgo dehipertermia. Aunque es conveniente mantener un buen es-tado de hidratación al consumir MDMA, el exceso de aguaen el organismo, unido a la acción hormonal, puede au-mentar el riesgo de hiponatremia al incrementar el agua li-bre. Si bien teóricamente el uso de bebidas isotónicas dis-minuiría estos riesgos, no existe ninguna publicación en labibliografía científica que apunte a este hecho. La hipona-tremia cursa con letargia, debilidad y somnolencia que rápi-damente empeoran a coma y convulsiones. El tratamientoes fundamentalmente sintomático, reponiendo el sodio porvía intravenosa o mediante diuresis forzada con furosemida.Aparte de estos tres cuadros, se ha relacionado el «éxtasis»con múltiples enfermedades37,38,66,81-95, aunque con muchomenor frecuencia (tabla 6). Detalles importantes como ladeterminación de MDMA en sangre, la toma concomitantede otras sustancias o la existencia de enfermedad orgánicaprevia varían enormemente de unos artículos a otros.Una revisión de las muertes provocadas por «éxtasis» cifra en92 las recogidas en la bibliografía científica hasta octubre de200196. Las causas de fallecimiento incluyen las ya explica-das, además de suicidios, accidentes de tráfico y varias decausa desconocida. Sólo en un 30% de los casos se identificaa la MDMA como única sustancia implicada, siendo frecuen-te la presencia de varias drogas distintas. También se detectacon frecuencia la presencia de parametoxianfetamina (PMA),un derivado anfetamínico con toxicidad mayor que la de laMDMA y que en ocasiones se vende como ésta97,98. El mismoautor señala que el hecho de que muchas muertes no se pu-bliquen en la bibliografía científica internacional no permiteextraer conclusiones de esta revisión.Con respecto a la capacidad teratogénica de la MDMA, unseguimiento prospectivo de madres consumidoras de «éxta-


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Fig. 4. Factores implicados en la aparición de hipertermia y sus consecuen-cias.

Otros factores

Ambiente

Comportamientodel usuario

Efectos de la droga Rabdomiólisis

Insuficienciarenal aguda

Coagulaciónintravasculardiseminada

Hipertermia

Fig. 5. Hepatotoxicidad.

El cuadro clínico puede presentarseen horas o semanas

Afecta por igual a consumidoresnuevos o experimentados

Tiene un curso desde asintomáticoy autolimitado hasta requerirtrasplante hepático

IctericiaAnorexiaNáuseasVómitosLetargia

HiperbilirrubinemiaHipertransaminasemiaAumento de LDHAumento de fosfatasa alcalina

Concentracionesde MDMA

Hipertermia

Estrés oxidativo

Contaminantes

sis»99 mostró una mayor incidencia de defectos congénitosen este grupo frente a la población general (15,4 frente al 2-3%). A pesar de que en el estudio no se pudo relacionar laMDMA con ninguna anomalía concreta y que presentabaescaso poder estadístico para extraer conclusiones, los es-tudios en animales100,101, el poder teratogénico conocido delas anfetaminas102 y el sentido común hacen recomendar deforma especial la abstinencia absoluta de su consumo du-rante el embarazo.

Efectos adversos psiquiátricos

Diversas comunicaciones relacionan el uso de MDMA conla aparición de distintas enfermedades psiquiátricas. Lasmás importantes aparecen resumidas en la tabla 7.La MDMA libera dopamina de una forma parecida a la de lacocaína y las anfetaminas115, por lo que debe esperarse queincremente la posibilidad de desarrollar una enfermedadmental de modo parecido a como lo hacen otros estimulan-tes. Sin embargo, mientras la forma habitual de presenta-ción de las psicosis por estimulantes es la paranoide agu-da103, las psicosis inducidas por «éxtasis» suelen tener uncurso crónico y pobre respuesta al tratamiento farmacológi-co103-107. Los fenómenos psicóticos incluyen fundamental-mente síntomas de psicosis atípicas, como sensación decambio corporal, ideas de autorreferencia, celotipia, entreotros, además de fenómenos de despersonalización, desre-alización y ocasionalmente reviviscencias (flashbacks)108,116.Aunque en la gran mayoría de los casos se trata de consu-midores experimentados, se han descrito algunos tras tomaocasional109.El desencadenamiento de crisis de pánico de forma aguda yautolimitada es una complicación relativamente frecuentetras el consumo de Cannabis y otras drogas, que tambiénpuede producirse tras tomar «éxtasis»45 y que cede espon-táneamente o tras la administración de benzodiacepinas117.Además, se han descrito trastornos de ansiedad de cursosubagudo (meses de evolución) con buena respuesta al tra-tamiento farmacológico110,113 en usuarios ocasionales, sinantecedentes personales de enfermedad psiquiátrica niconsumo de otras sustancias.La serotonina desempeña un papel clave en el control delestado de ánimo y la acción de la MDMA sobre el sistema

serotoninérgico da una base fisiológica a los síntomas afecti-vos. Existe una correlación entre concentraciones bajas deserotonina y depresión en sujetos vulnerables118. Es fre-cuente la aparición de astenia y distimia en las 48-72 h si-guientes a la toma de MDMA25,32 que cursan de forma auto-limitada. Además, se han descrito cuadros de depresiónmayor, a veces acompañada de ideación suicida, de difícilmanejo y con respuesta parcial al tratamiento con inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina106,109,111,112.El sistema de la serotonina está también relacionado con laregulación del sueño. Se han comunicado diferencias en lospatrones electroencefalográficos del sueño de usuarios de«éxtasis»119, así como casos de insomnio113, 114.Es preciso hacer una serie de consideraciones para valorarla importancia relativa de estos trastornos. En primer lugar,el consumo de «éxtasis» aislado es muy raro; la mayoría delos consumidores utiliza además muchas otras sustan-cias32,44,120-122 que frecuentemente están relacionadas por símismas con riesgo de desencadenar enfermedad psiquiátri-ca: LSD123, Cannabis124 o anfetaminas125, entre otras. Enmuchos de los casos publicados se constata este hecho.Llama la atención además la alta frecuencia de anteceden-tes familiares y personales de enfermedad psiquiátrica (es-quizofrenia, depresión, trastornos de personalidad, trastornode pánico), a veces en más del 50% de las series109. El pa-trón de consumo en muchos de los casos publicados es ab-solutamente desproporcionado con respecto al habitual,casi diario durante largo tiempo en algunas ocasiones105. Fi-nalmente, es difícil valorar si el consumo ha sido la causade la enfermedad, si ésta es la causa del consumo o ambosfenómenos son coincidentes126,127.

Neurotoxicidad

Existen suficientes datos para afirmar que la MDMA es neu-rotóxica en animales. Varios estudios han demostrado cam-bios duraderos en el sistema serotoninérgico de diversas es-pecies: disminución de serotonina, triptófano hidroxilasa y5-hidroxiindolacetato (5-HIIA) en el cerebro128-130, daño axo-nal en las neuronas del rafe131,132, alteraciones del compor-tamiento129 y reducción de la actividad motora133 y la memo-ria134. Los mecanismos de esta neurotoxicidad, aún no bienestablecidos, están relacionados probablemente con la ex-cesiva actividad metabólica y la liberación de neurotransmi-sores en los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico. Seha planteado que la dopamina tiene un papel importante ensu desarrollo135,136, así como diversos metabolitos de laMDA137,138. Existen compuestos que en animales de experi-mentación atenúan algunos de estos cambios, como el trip-tófano139, la fluoxetina140 o la vitamina C141, si bien este he-cho no ha sido comprobado en humanos.La investigación en humanos sobre la neurotoxicidad de laMDMA se ha basado en estudios neurobiológicos y estudiosde función psicológica. Con respecto a los primeros, se hancomunicado diferencias en el transportador de serotonina142,metabolitos de serotonina en el líquido cefalorraquídeo143,144

y respuesta a fármacos serotoninérgicos145. Al menos 9 es-tudios que exploran la función psicológica han encontradodiferencias de memoria entre consumidores y no consumi-dores146-155. Sin embargo, este tipo de estudios presenta li-mitaciones parecidas a las ya descritas: desconocimiento dela droga y la dosis, posibilidad de diferencias preexistentes,interferencias del efecto de otras drogas o estilo de vida,control del ciego, entre otras156-159.La posibilidad de que esta toxicidad sea similar en el ser hu-mano presenta graves implicaciones. Hasta el momento nohay evidencia directa de daños cerebrales o enfermedad


510 Med Clin (Barc) 2003;120(13):505-15

Enfermedades renales: insuficiencia renal aguda81, vasculitis renal82,83

Enfermedades cardiovasculares: disección aórtica84, arritmias66, infarto de miocardio66

Enfermedades del sistema nervioso central (SNC): hemorragia del SNC51,85, trombosis de senos venosos86

Enfermedades hematológicas: anemia aplásica87, púrpura trombocitopénica trombótica88

Enfermedades urológicas: retención urinaria89

Enfermedades dermatológicas: erupción acneiforme90

Enfermedades oftalmológicas: hemorragia retiniana91, epiteliopatíacorneal92

Enfisema subcutáneo93-95

Problemas dentales37,38

Fenómenos psicóticos103-109

Trastornos de ansiedad y crisis de pánico109,110

Síndromes depresivos106,109,111,112

Alteraciones del sueño113,114

TABLA 6

Otras complicaciones agudas relacionadas con el «éxtasis»

TABLA 7

Trastornos psiquiátricos en relación con el «éxtasis»

atribuible a la neurotoxicidad de la MDMA en humanos,pero se ha propuesto que a lo largo de los próximos añospodríamos asistir a graves problemas de salud pública quese manifestarían en el ámbito de la atención primaria156,160.Hay procesos neurodegenerativos, como la enfermedad deParkinson, donde los síntomas se manifiestan tras la des-trucción de un número elevado de neuronas después demucho tiempo y se ha conjeturado que la MDMA podríapresentar un patrón similar. Estudios recientes en monosmuestran toxicidad selectiva sobre los axones dopaminérgi-cos del estriado al administrar MDMA de forma secuen-cial161. Existe un caso en la literatura científica de enferme-dad de Parkinson de inicio prematuro asociada a«éxtasis»162. Sin embargo, hasta el momento no se han co-municado incrementos en la prevalencia de esta enferme-dad ni relación epidemiológica con el consumo de MDMA.Además, los estudios que han explorado la función dopami-nérgica en usuarios de «éxtasis» no han encontrado datosque sugieren este tipo de toxicidad143,152,163,164, y el resultadode la única autopsia publicada del cerebro de un consumi-dor intensivo no encontró anomalías histopatológicas en lasustancia negra165. Así, el conjunto de los datos disponiblesactualmente no apoya la hipótesis que relaciona la MDMAcon la enfermedad de Parkinson.Varios autores han intentado estimar la dosis neurotóxica enhumanos a partir de los datos en animales. Para algunos166

bastaría con una única dosis de 1,4 mg/kg (equivalente aun comprimido habitual) para producir las lesiones demos-tradas en animales. Otros calculan que la dosis tóxica osci-laría entre 1,4 y 5,6 g/kg160, lo que excede aun las pautasde consumo más intensas. Por todos estos motivos son ne-cesarios estudios complementarios para determinar en quémedida la neurotoxicidad detectada en animales es extrapo-lable a los humanos, si es reversible y qué patrones de con-sumo son los que pueden producirla con mayor probabili-dad.

Patrones de consumo

Durante los últimos 20 años se han descrito tres patronesde consumo en relación con la MDMA32,120. Durante losaños setenta en EE.UU., y entre 1988 y 1993 en Suiza, laMDMA se usó como coadyuvante en sesiones de psicotera-pia3,4,36. Su ilegalización trajo como consecuencia el final deestos estudios, aunque recientemente se han vuelto a poneren marcha en Suiza, Israel y España. En nuestro país seestá realizando desde junio de 2001 un ensayo clínico conMDMA en el tratamiento del trastorno por estrés postraumá-tico en mujeres víctimas de agresión sexual.Durante los años ochenta, el «éxtasis» fue la droga favoritadel movimiento New Age, de corte ecologista, que promuevela introspección y lo transpersonal167. Sin embargo, el patrónde consumo más importante en la actualidad es el que rela-ciona la MDMA con ciertos tipos de música electrónica (hou-se, garage, trance, ambient) y nuevos espacios de ocio (fies-tas rave, after-hours, chill-outs). Las raves son fiestasgeneralmente nocturnas, que se celebran en espacios abier-tos o abandonados con ritmos repetitivos electrónicos admi-nistrados por el disc-jockey. Estos espacios suelen contarcon una zona para el descanso denominada chill-out. Así,existe toda una cultura emergente en la que cierto tipo demúsica y ambiente casa a la perfección con la MDMA.Los datos del Plan Nacional Sobre Drogas revelan que ennuestro país habría probado el «éxtasis» un 2,4% de los en-cuestados en 1999 (el 0,8%, en los últimos 12 meses)168. Sinos fijamos en el grupo de la población escolar, refieren ha-berlo probado un 6,8% de los varones y un 4,6% de las

mujeres entre 14 y 18 años (el 3,4 y el 1,6%, en los últimos30 días)169. El consumo de «éxtasis» entre los jóvenes seencuentra asociado al de otras drogas, como Cannabis, alu-cinógenos, metanfetamina (popularmente conocida comospeed) y cocaína32,120,122.La mayoría de los consumidores lo son de un modo ocasio-nal o esporádico32,120. No se ha publicado que los consumi-dores presenten criterios de dependencia en el sentido defi-nido por la DSM-IV o CIE-10, ni se conoce síndrome deabstinencia33. Se han comunicado tres casos de dependen-cia127, aunque las características especiales de los pacien-tes no permiten generalizar este hecho. No se puede hablarde que la MDMA produzca «adicción» en un sentido clási-co, pero existe una minoría significativa que la consume deun modo habitual, en ocasiones limitando con lo compulsi-vo63,65,103,106,109. La dificultad de definir ciertos conceptoscomo «dependencia psicológica» y el hecho de que sea unasustancia relativamente nueva aconsejan ser cautos a lahora de evaluar su potencial de abuso y dependencia.Aunque algunos datos señalan que el mercado del «éxta-sis» sufre importantes variaciones a lo largo del tiempo121,un 39,6% de los jóvenes opina que es fácilmente asequible(la sustancia ilegal más asequible, detrás de Cannabis). Losdatos procedentes de las incautaciones policiales170 (fig. 6)señalan una tendencia creciente y mantenida, lo que se co-rrelaciona tanto con la eficacia policial como con la cantidadde sustancia disponible.La forma más frecuente de presentación del «éxtasis» es encomprimidos con distintos colores y troquelados, aunqueocasionalmente se puede encontrar como cápsulas, polvo ocristales de MDMA. Los análisis toxicológicos120,121,171,172

muestran que en nuestro país la mayoría de lo vendidocomo «éxtasis» contiene MDMA, otras feniletilaminas (MDAo MDEA) o combinaciones de éstas, en dosis de entre 40 y150 mg. Ocasionalmente en España se han detectado pasti-llas a base de anfetamina, cafeína, paracetamol121 o para-metoximetilanfetamina (PMMA)171. En el entorno europeo elpanorama es variable; los datos de los Países Bajos, desdedonde se exporta la mayoría del «éxtasis» consumido en Es-paña120, son similares; sin embargo un informe francésmuestra que sólo el 25% de las pastillas analizadas conte-nía MDMA. En EE.UU. es frecuente encontrar otros com-puestos como ketamina y metanfetamina173, efedrina, seu-doefedrina o dextrometorfano174, todas ellas con potencialesefectos peligrosos.


Med Clin (Barc) 2003;120(13):505-15 511

Fig. 6. Incautaciones policiales de «éxtasis» en España170.

1.000.000

900.000

800.000

700.000

600.000

500.000

400.000

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0

1987

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1996

1997

1998

1999

2000

Año

Prevención

El estatus legal de la MDMA proporciona una sensación decontrol sobre el problema que a tenor de las tasas de con-sumo, sobre todo entre adolescentes y jóvenes, es falsa. El86% de los estudiantes entre 14 y 18 años se considerabien informado sobre drogas169 y los decomisos policialesde MDMA se han multiplicado por 200 en los últimos 10años, alcanzando los 891.562 comprimidos en el año 2000(fig. 6)170. Sin embargo, el 5,7% de los estudiantes ha con-sumido alguna vez «éxtasis» (frente al 1,6% en 1994) y el15,7% considera que «quizá algún día pruebe el “éxtasis” ola cocaína»169.La mayoría de la información sobre drogas llega a la socie-dad a través de los medios de comunicación. Éstos, sobretodo cuando se producen fallecimientos en relación con el«éxtasis», transmiten con frecuencia mensajes parciales,sesgados, alarmistas y no basados en la evidencia extraídade la bibliografía científica. Existe un riesgo importante de«desprestigio» de los canales de información tradicionales afavor de otros alternativos y no controlados. De hecho, unabúsqueda en Internet permite acceder con más facilidad apáginas con información sobre experiencias personales condrogas, modos de uso, legislación, reducción de riesgos,etc., que a las páginas web de organismos oficiales de lu-cha contra las drogas175. El médico de atención primariapuede desempeñar un papel importantísimo de prevención,pero es necesaria una formación específica en una materiaen la que no ha sido suficientemente entrenado. Esta for-mación debe partir de un abordaje crítico y exhaustivo de labibliografía científica, realizado con el mismo rigor que seaplica a otras materias.La necesidad de abordar las drogas como un asunto de sa-lud, no como un asunto de moral, transmitir mensajes rea-listas, que señalen tanto los efectos agradables como perju-diciales que produce el «éxtasis» y la necesidad deintroducir políticas basadas en la reducción de riesgos esalgo que recientemente se ha comenzado a discutir en re-vistas de impacto176,177. En lugar de centrarse exclusivamen-te en atemorizar a la juventud con posibles efectos adver-sos, parece más razonable que las personas que van aconsumir drogas sepan cómo evitarlos.La MDMA suele consumirse en ambientes cargados y calu-rosos, en los que existe gran aglomeración de público, condeficientes condiciones de ventilación y en ocasiones sinagua fresca disponible. Este hecho, junto al sometimientodel organismo a ejercicio físico intenso y mantenido, favore-ce la posibilidad de que aparezcan cuadros de deshidrata-ción e hipertermia. Es importante que las personas queconsumen «éxtasis» estén informadas de estos riesgos, asícomo de los que puede producir la sobrehidratación (hipo-natremia).Hay posibilidad de interacciones graves con ciertos fárma-cos: la combinación de MDMA con ritonavir se ha mostradomortal en ocasiones a causa de una interacción farmacoci-

nética178. La administración simultánea de sustancias o fár-macos con acción simpaticomimética es también peligrosa;esto es válido tanto para el salbutamol179 como para anfeta-minas o cocaína. Cannabis, por otra parte, parece desem-peñar un papel en las alteraciones de la memoria demostra-das en ciertos estudios154,155. La preexistencia de ciertasenfermedades, como hipertensión arterial, enfermedad he-pática o cardiopatía isquémica, así como antecedentes per-sonales o familiares psiquiátricos o de reacción adversa asustancias, incrementa significativamente el riesgo.Es necesario controlar la calidad y sobre todo la cantidad desustancia que se consume en cada ocasión. Existen reacti-vos (test de Marquis), de venta en tiendas de drogas legales(smart-shops) y a través de Internet, que permiten distinguirsi las pastillas contienen feniletilaminas u otras sustancias.Asimismo, hay organizaciones no gubernamentales, comola española EnergyControl (disponible en: www.energycon-trol.org), a las que se puede enviar las pastillas para quesean analizadas de forma cualitativa y cuantitativa. Esto últi-mo es de especial interés, ya que la extrema variabilidad ensu contenido puede dar lugar a más de un problema.Resulta evidente que la forma más segura de evitar los efec-tos negativos asociados a las drogas es no consumirlas. Sinembargo, las encuestas muestran que un número significa-tivo de personas va a decidir hacerlo. Existen formas de in-tervenir en este grupo actuando sobre aquellos factores queson vulnerables (tabla 8).

Conclusiones

La aparición del «éxtasis» supone una novedad importanteentre las sustancias ilegales y en su repercusión sobre la sa-lud y la sociedad. Se trata de una droga muy ligada a am-bientes recreativos, con una vía de administración cómoday aceptable, un potencial de abuso y dependencia menorque el de otras sustancias y consumida por diferentes gru-pos sociales. La representación social del «éxtasis» difiereradicalmente de las imágenes de enfermedad, marginalidady delincuencia asociadas a otras drogas como la heroína.Teniendo en cuenta el número de dosis que se consumen alaño en Europa y EE.UU., la incidencia de enfermedad gravey aguda asociada a la MDMA puede considerarse escasahasta el momento. La mortalidad asociada es sensiblementeinferior a la que producen otras drogas legales o ilegales180.Esto puede transmitir a los consumidores la falsa sensaciónde que el «éxtasis» es una «droga segura». Pero es impor-tante considerar que su peligrosidad no depende sólo de ca-racterísticas farmacológicas propias de la sustancia, sinotambién de actitudes del usuario (pauta, frecuencia y am-biente de consumo, mezclas con otras drogas, estado físicoy psicológico, entre otras) y circunstancias derivadas de suestatus legal (dificultad para determinar cuantitativamentelas dosis, presencia de adulterantes, etc.).Actualmente no existen estudios epidemiológicos que de-muestren de forma concluyente efectos a largo plazo en hu-manos vinculados a la neurotoxicidad demostrada en ani-males. No hay datos que indiquen incrementos en laincidencia de trastornos neuropsiquiátricos o neurodegene-rativos, pero la falta de perspectiva temporal hace que seademasiado pronto para sacar conclusiones definitivas. Unabordaje prudente exige considerar esta hipótesis con espe-cial atención a la hora de elaborar mensajes preventivos,siempre desde un enfoque ponderado y no alarmista.Los mensajes preventivos excesivamente rígidos o exagera-dos tienen el peligro de excluir a los consumidores, que pre-cisamente son las personas que tienen mayor riesgo de pre-sentar problemas. En ese sentido es importante potenciar


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Analizar siempre los comprimidos, como mínimo mediante un test de Marquis o enviándolo a analizar antes de su consumo

Evitar los ambientes cargados y calurosos, mantener una buena hidratación (preferiblemente con bebidas isotónicas) y descansar con frecuencia

Conocer los signos y síntomas de toxicidadModerar el consumo y espaciarloEvitar mezclar distintas sustancias (alcohol incluido)No conducir vehículos ni realizar actividades peligrosas. Protección

en relaciones sexuales

TABLA 8

Medidas de reducción del daño

las políticas de reducción de riesgos, que no deben consi-derarse opuestas, sino complementarias, a la prevenciónprimaria.

AgradecimientoA los Dres. Rocío Álvarez Nido, Raúl Sánchez González y José Zar-co Montejo; a José Carlos Bouso Sáiz, psicólogo e investigador de laUniversidad Autónoma de Madrid.

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