CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A

DISTANCIA 2011-2012

ACTUALIZACIONES EN EL

LABORATORIO CLÍNICO

Nº 2

EL LABORATORIO EN EL

DIAGNÓSTICO DE LAS

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

I.S.S.N.- 1988-7477

Título: Actualizaciones en el Laboratorio Clínico

Editor: Asociación Española de Biopatología Médica

Maquetación: AEBM

Fecha de Distribución: diciembre de 2011

664

El laboratorio en el diagnóstico de las gammapatías monoclonales

Raquel Ramos Corral (1), Ainoha García Claver (1), Mª Jesús

Cuesta Rodríguez (2), Guadalupe Rivera Santos (3), Luisa de la Cuesta Ibáñez (3). (1) Especialista en Análisis Clínicos. (2) Especialista en Bioquímica Clínica. (3) Especialista en Análisis Clínicos y Bioquímica. Adjunta del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Virgen de la Salud de Toledo.

1. INTRODUCCIÓN

Las gammapatías monoclonales (GM) son un grupo de enfermedades que se

caracterizan por una proliferación anormal de un clon de linfocitos B –células

plasmáticas que sintetizan moléculas idénticas de inmunoglobulinas (Ig) ocasionando

la aparición de un componente monoclonal (CM) en el suero y a veces en la orina de

los pacientes (1). Este componente suele aparecer en forma de pico en la región

gamma del proteinograma electroforético, de ahí el nombre de estas enfermedades,

aunque puede presentarse en la región beta e incluso alfa globulinas. Las

inmunoglobulinas son proteínas polipeptídicas compuestas por dos cadenas pesadas

(que pueden ser de 5 clases: α, µ, γ, δ, ε) y dos cadenas ligeras (que pueden ser de

2 tipos: λ y κ). En la molécula completa de una Ig se distinguen una fracción

constante (Fc) formada por los dominios constantes de las cadenas pesadas (CH1,

CH2 y CH3) y ligeras (CL), común dentro de cada clase de Ig, y dos regiones

variables (Fab), cada una de ellas formada por los dominios variables de una de las

cadenas pesadas (VH) y de una de las cadenas ligeras (VL), que da especificidad a

cada clon de Ig. (Figura 1)

665

Figura 1. Estructura de inmunoglobulina (Ig) (2).

Las GM no siempre son debidas a procesos malignos, sino que también pueden

deberse a procesos benignos (Tabla 1).

Malignos Benignos

Mieloma múltiple Macroglobulinemia de Waldenström Plasmocitoma solitario Enfermedades de cadenas pesadas o ligeras Síndrome POEMS Amiloidosis Síndromes linfoproliferativos Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas

Enf. autoinmunes (crioglobulinemia, aglutininas, síndrome de Sjögren) Hiperparatiroidismo Tiroiditis de Hashimoto Sarcoidosis, parasitoris, artritis séptica Cirrosis biliar primaria Hepatitis crónica activa, VHC Fibrosis pulmonar hereditaria Esferocitosis hereditaria

Tabla 1. Ejemplos de gammapatías monoclonales malignas y benignas

Además de éstas, se pueden encontrar otras GM que tienen una significación clínica

indeterminada, asociadas a neoplasias, la proteinuria de Bence-Jones idiopática y las

GM de significado incierto (GMSI).

2. METODOLOGÍA EN EL LABORATORIO DE PROTEÍNAS

La detección del CM en el laboratorio es el primer paso para un correcto diagnóstico,

seguimiento y tratamiento de los pacientes. Es necesario el análisis del suero y la

orina del paciente para establecer un correcto diagnóstico. La secuencia de trabajo

666

en el laboratorio será la siguiente: detección, identificación (o tipificación) y

cuantificación del CM (3).

2.1 Detección

El proteinograma electroforético es el método de elección para la detección de un

CM. Consiste en la separación de las proteínas de suero u orina, basándose en su

carga eléctrica (punto isoeléctrico). Actualmente existen dos metodologías para la

realización de proteinogramas:

2.1.1. La electroforesis en gel de agarosa. Utiliza un soporte sólido, el gel de

agarosa, en el que se aplica una diferencia de potencial para separar las proteínas en

función de su carga. La separación estará influenciada por el pH del medio, por lo

que se deben usar medios de electroforesis tamponados. El revelado de las distintas

fracciones de proteínas se realiza mediante colorantes, como el azul brillante de

Coomasie. Posteriormente cada una de las bandas se puede cuantificar por

densitometría, valorando su porcentaje respecto a la proteína total del suero.

2.1.2. La electroforesis capilar (EC). Es un método más sensible que el anterior,

precisa un volumen bajo de muestra y permite la automatización, por lo que es

adecuado para laboratorios con una gran carga de trabajo. La separación se realiza

aplicando un voltaje mucho más elevado que en el caso del gel de agarosa, gracias

al fino diámetro del capilar, lo que aumenta la resolución y disminuye el tiempo de

análisis. La detección se realiza por medición directa espectrofotométrica en el

espectro UV de cada una de las fracciones separadas, sin necesidad de tinciones.

2.2 Identificación o tipificación

Una vez detectado el pico monoclonal en el proteinograma se debe realizar su

caracterización es decir, la tipificación de las cadenas pesadas y ligeras que lo

667

componen. Esto se realiza utilizando antisueros específicos para cada clase de

cadena pesada (α, µ, γ, δ, ε) y tipo de cadena ligera (λ, κ), con los que se hace

reaccionar el suero o la orina problema. Se puede llevar a cabo de las siguientes

formas:

2.2.1. Inmunofijación (IFE). Es el método más utilizado en los laboratorios

clínicos. Consiste en una electroforesis del suero u orina en gel de agarosa, seguida

por una inmunoprecipitación con cada uno de los antisueros. La tinción con azul

brillante de Coomasie permitirá la observación de una banda nítida en la calle

correspondiente al antisuero de la cadena pesada y al de la cadena ligera que

compongan el CM a tipificar.

2.2.2. Inmunosustracción (IS), inmunotipado (IT) e

inmunodesplazamiento (ID) (4,5,6). Estos métodos consisten en la adaptación

de la IFE a la EC. En la IS, la muestra se enfrenta a cada uno de los antisueros

marcados con partículas de látex para el tipaje. El inmunocomplejo formado se

separa de la muestra y se realizará la EC. Se observará la desaparición del pico

monoclonal en el proteinograma que se haya tratado con el antisuero

correspondiente a la naturaleza de la Ig patológica. En el caso del IT no se realiza

una separación previa a la EC, sino que el antisuero modifica la movilidad

electroforética del CM, el cual migra entre la albúmina y la alfa-1, apareciendo en

esta zona una banda en el proteinograma del antisuero correspondiente. En el muy

reciente procedimiento de ID, la reacción entre las Ig del suero y cada anticuerpo

frente a las cadenas pesadas o ligeras, con intensa carga negativa, ocasiona que

cada inmunocomplejo migre hacia el ánodo más que la albúmina, desapareciendo del

trazado electroforético.

668

2.3 Cuantificación

La cuantificación del CM se puede realizar directamente en los proteinogramas, por

densitometría o lectura UV, delimitando el pico monoclonal en los programas

informáticos que soportan los equipos del laboratorio. Otro método de cuantificación

es mediante técnicas de inmunoprecipitación, como la nefelometría o la

turbidimetría, con el inconveniente entre otros de que, además del CM, se cuantifican

a la vez otras Ig policlonales de la misma clase o del mismo tipo.

Existe un método relativamente reciente para la cuantificación de cadenas ligeras

libres en suero llamado Freelite™ (7). Está basado en un inmunoensayo en el que

se utilizan anticuerpos policlonales altamente purificados específicos para cadenas

ligeras unidos a partículas de látex para poder realizar su cuantificación mediante

nefelometría o turbidimetría. Hay kits de Freelite™ disponibles para los distintos

autoanalizadores comúnmente utilizados en los laboratorios clínicos, como

Immage® (Beckman Coulter), Cobas® (Roche) o ADVIA® (Siemens). Este análisis

presenta una alta especificidad, es automatizable y muy sensible (8).

3. FORMAS CLÍNICAS DE LAS GM

3.1. Gammapatías monoclonales de significado incierto (GMSI)

El término GMSI fue introducido por Kyle hace más de 25 años y según los criterios

diagnósticos del Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma se define por la

presencia de una concentración de proteínas monoclonales en suero menor de 3

g/dL, menos de un 10% de células plasmáticas en la médula ósea junto con la

ausencia de proteinuria de Bence Jones y manifestaciones clínicas asociadas (CRAB,

669

del inglés hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas). La clase de Ig

es IgG en el 70% de los casos, IgM en el 16%, IgA en el 11% y biclonal en el 3%.

La incidencia aumenta con la edad, presentándose en el 3% de las personas

mayores de 50 años y hasta en el 10% de los mayores de 70 años de edad.

El riesgo de la progresión a mieloma múltiple (MM) o un trastorno relacionado es de

1% por año. Ante la ausencia de marcadores biológicos fiables que puedan predecir

la evolución a un MM se han propuesto dos modelos para la estratificación del riesgo

de progresión. Éstos son el de la Clínica Mayo y el del grupo español PETHEMA

(Programa para el Estudio de la Terapéutica en Hemopatía Maligna).

El primero, se basa en las anormalidades de las proteínas del suero considerando

como factores de riesgo adversos la presencia de: una concentración de CM superior

a 1,5g/dL, un isotipo distinto de IgG y un ratio anormal de cadenas ligeras libres en

suero (valores normales: 0,26-1,65). Por otro lado, el PETHEMA utiliza la citometría

de flujo para diferenciar células plasmáticas normales de las aberrantes en aspirados

de médula ósea. De esta forma, se puede distinguir los pacientes con un elevado

riesgo de progresión (aquellos en los que la mayoría de las células plasmáticas

muestran anomalías fenotípicas como la disminución de CD38, ausencia de CD19 o

presencia de CD56) de aquellos en los que coexisten células plasmáticas con fenotipo

normal y aberrante, los cuales estarían libres de progresión a corto plazo y solo sería

necesario su monitorización durante varios años sin necesidad de tratamiento (9,10).

3.2. Macroglobulinemia de Waldenström (MW)

La MW se define como un trastorno linfoproliferativo B poco común caracterizado

primariamente por la infiltración de la médula ósea por células linfoides con patrón

670

predominantemente intertrabecular, junto a la demostración de la presencia de una

GM de clase IgM.

Se puede clasificar en sintomática o asintomática considerando la existencia o no de

síntomas atribuibles a la infiltración tumoral (síntomas constitucionales, citopenias,

organomegalias) o a la proteína monoclonal (síndrome de hiperviscosidad,

crioglobulinemia, amiloidosis, fenómenos inmunes, etc.).

La enfermedad generalmente tiene un curso crónico, de modo que puede

permanecer estable durante mucho tiempo sin síntomas importantes. En caso de

presentar síntomas, son frecuentes los constitucionales (astenia, anorexia, pérdida

de peso) así como la tendencia al sangrado incluso varios años antes del diagnóstico.

Los casos asintomáticos con pocas probabilidades de progresar se suelen caracterizar

por ausencia de anemia y β2-microglobulina normal, aun teniendo un componente

monoclonal muy elevado (11,12).

3.3. Mieloma osteosclerótico o síndrome POEMS

El síndrome POEMS es un trastorno multisistémico descrito por Bardwick en 1980,

que se caracteriza por polineuropatía (P), organomegalia (O), endocrinopatía (E),

pico monoclonal (M), cambios cutáneos (S, Skin).

La mayoría de los pacientes tienen un CM IgA o IgG tipo lambda. El pico de

incidencia de este síndrome ocurre en la quinta y la sexta década de la vida. Los

criterios diagnósticos del síndrome de POEMS se pueden dividir en:

Criterios mayores:

- Polineuropatía, que suele ser el síntoma de presentación.

- Alteración monoclonal por proliferación de células plasmáticas, que no suelen

superar el 5 % en el aspirado de médula ósea.

671

Criterios menores:

- Lesiones óseas osteoescleróticas, que pueden ser solitarias o múltiples.

- Organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía).

- Edema

- Endocrinopatía (suprarrenal, tiroidea, hipofisaria, gonadal, paratiroidea y

pancreática).

- Cambios cutáneos (hiperpigmentación, hemangiomas, etc.)

Se requiere al menos 1 criterio mayor y 2 criterios menores para llegar al

diagnóstico.

Las características clínicas y de laboratorio que permiten diferenciar este síndrome de

otras GM que pueden estar asociadas con polineuropatía se muestran en la tabla 2.

SÍND. POEMS GMSI AMILOIDOSIS MM

Polineuropatía 100% (motora)

~5% (sensorimotora)

15-20% (sensorimotora)

1-8% (sensorial)

Cadena pesada CM

IgG > IgA >IgM IgM >IgG >IgA IgG > IgA >IgM IgG > IgA

Cadena ligera CM

λ >95% casos

κ 75% casos

λ 75% casos

κ 75% casos

Concentración CM en suero

<2 g/dl <3 g/dl <2 g/dl >3 g/dl

Células plasmáticas médula ósea

<5% <10% <10% >10%

Organomegalia ++ - ++ +

Lesiones cutáneas

++ - + +

Lesiones esqueléticas

+++ - - +++

Trombocitosis ++ - ++ -

Anemia + - + ++

Tabla 2. Comparación de las características clínicas y de laboratorio de las GM asociadas a

polineuropatía (13).

672

El pronóstico de estos pacientes presenta una supervivencia estimada en 12 -33

meses (1,13).

3.4. Amiloidosis

La amiloidosis es la enfermedad originada por el depósito a nivel tisular, extracelular,

de material amiloide, que origina alteraciones en el órgano en el que se localiza,

evolucionando progresivamente a la atrofia del mismo.

La estructura física del amiloide está formada mayoritariamente por componentes

fibrilares (fibrilla amiloidea), que derivan de proteínas séricas y por componentes no

fibrilares como glicosaminoglicanos (heparán-sulfato entre otros), componente P

amiloide del suero (de la familia de la proteína C reactiva) y apolipoproteínas E y J.

La amiloidosis se clasifica según la naturaleza de la proteína precursora. La

amiloidosis primaria o idiopática (AL) y la secundaria o reactiva (AA) son los tipos

más frecuentes. En la AL las fibrillas están compuestas por fragmentos de cadenas

ligeras monoclonales (más frecuentemente λ) pudiendo estar asociada al mieloma

múltiple o a la MW mientras que la AA está relacionada con una enfermedad

inflamatoria subyacente, siendo la más frecuente la artritis reumatoide.

Los pacientes con AL presentan menos del 20% de células plasmáticas en médula

ósea, muestran proteinuria de Bence Jones moderada y las manifestaciones clínicas

(síndrome nefrótico, hepatomegalia y fallo cardíaco) son debidas a la acumulación de

las fibrillas en los distintos tejidos. Raramente evoluciona a MM (14).

3.5. Enfermedad de las cadenas pesadas

La enfermedad de las cadenas pesadas es un trastorno linfoproliferativo de células B

que se caracteriza por la producción de un CM anómalo, compuesto por moléculas

incompletas de cadenas pesadas desprovistas de cadenas ligeras. Estas proteínas

673

anómalas pueden derivar de las cuatro clases de cadenas pesadas, α, γ, μ y δ (hasta

la fecha no se ha comunicado ningún caso de enfermedad de cadenas pesadas ε). La

enfermedad de cadenas pesadas α es la más frecuente de las cuatro, la enfermedad

de cadenas γ presenta una frecuencia intermedia mientras que la enfermedad de

cadena µ y δ son muy raras. Las principales características de cada tipo se muestran

en la tabla 3 (15,16).

Enfermedad FranKlin

(Hγ)

Enfermedad Seligmann

(Hα)

Enfermedad Forte (Hμ)

Enfermedad Vilpo (Hδ)

Edad Adulto Adulto joven (<30 años)

Adulto Anciano

Síntomas Infecciones repetición

Síndrome malabsorción

Propios LLC Propios MM

Adenopatías periféricas

++ - +/- -

Hepatomegalia + - +/- -

Esplenomegalia + - + -

Cadena pesada Fracción Fc cadena γ

Fracción Fc cadena α

Polímeros cadena μ

Tetrámeros cadena δ

Banda homogénea

+ + + +

Proteinuria de Bence Jones

- - + (60% de los casos, κ)

-

Aspirado medular

Células linfoplasmocitarias

Normal Células plasmáticas vacuoladas

Infiltración plasmática

Tabla 3. Características de las enfermedades de las cadenas pesadas (15)

3.6. Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas

Esta enfermedad es secundaria al depósito de cristales de Ig monoclonal o sus

componentes en determinados tejidos. Las mayores complicaciones se deben al

depósito de dichas Ig en los glomérulos, causando un síndrome nefrótico y

posteriormente, insuficiencia renal (1).

674

3.7. Mieloma múltiple (MM)

El MM se caracteriza por la proliferación neoplásica de un clon de células plasmáticas

que producen un CM mayor de 3 g/dL que es liberado a la sangre, y de aquí

posiblemente a la orina. Habitualmente en la médula ósea hay entre un 1% y un 2%

de células plasmáticas. En el MM este porcentaje aumenta por encima de un 10%

afectando no sólo a la médula ósea sino también a múltiples localizaciones (14).

Representa el 1% de todos los cánceres y aproximadamente el 10% de las

enfermedades hematológicas malignas. La relación hombre/mujer es 1.4:2 y, con

respecto a la raza, presenta mayor incidencia la afroamericana que la caucasiana,

pero estas diferencias no están totalmente aclaradas. La edad media de aparición se

sitúa en los 66 años y sólo un 15 y un 2% de los casos se diagnostica antes de los

50 y de los 40 años, respectivamente. La mejoría de las técnicas diagnósticas, así

como el aumento de la esperanza media de vida de la población general explicaría, al

menos en parte, el aumento de la incidencia en las últimas décadas (14,17).

No se conocen con exactitud las causas del MM. Parece que algunos grupos de

población podrían tener más predisposición al estar en contacto con ciertos agentes

tóxicos, por ejemplo, productos químicos de la agricultura, el gas mostaza utilizado

con fines bélicos o la exposición a radiación. También han sido implicados varios

virus entre los que se incluyen el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los

virus de las hepatitis y el virus herpes tipo 8. Por otro lado, se ha observado que una

pequeña proporción de casos son de origen familiar. Se ha descrito que el riesgo de

desarrollar MM es aproximadamente 3,7 veces superior en personas con un familiar

de primer grado afectado (14).

675

La mayoría de las manifestaciones clínicas derivan de la acumulación de las

células plasmáticas en la médula ósea o en distintos tejidos y de la presencia del CM:

Los dolores óseos son el síntoma más frecuente del mieloma; aparecen en casi el

70% de los pacientes. Las lesiones óseas están causadas por la proliferación de las

células tumorales y por la síntesis en las células del mieloma de los factores

activadores de los osteoclastos.

Las lesiones óseas son de carácter lítico y rara vez se asocian a formación

osteoblástica de hueso nuevo. Esta osteolisis provoca la movilización del calcio óseo

y la consiguiente hipercalcemia aguda o crónica.

La predisposición a padecer infecciones es quizás el rasgo más característico junto

con la afectación ósea. Los factores que favorecen el desarrollo de infecciones son

diversos. Los pacientes con MM tienen hipogammaglobulinemia difusa, si se excluye

el CM, que está relacionada con la menor producción y la mayor destrucción de los

anticuerpos normales, especialmente frente a los antígenos de tipo polisacárido,

como los que existen en las paredes de las células bacterianas. Por otro lado, puede

haber un descenso de los linfocitos T CD4+, alteraciones en las funciones del

complemento, y los granulocitos contienen poca lisozima en los pacientes con

mieloma. Los agentes patógenos más habituales son Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae en las infecciones pulmonares y

Escherichia coli y otras bacterias gramnegativas en las del tracto urinario.

Alrededor del 80% de los pacientes presentan anemia que suele ser normocítica y

normocrómica y está relacionada con la sustitución de los elementos de la médula

ósea por las células tumorales en expansión y con la inhibición de la hematopoyesis

secundaria a los productos elaborados por el tumor. Además, pueden existir

676

trastornos de la coagulación por falta de funcionamiento correcto de las plaquetas

recubiertas de anticuerpos o por la interacción del CM con los factores de la

coagulación I, II, V, VII u VIII (18).

Si el CM forma crioglobulinas (Ig monoclonales o policlonales que precipitan con el

frío) pueden aparecer alteraciones circulatorias y el fenómeno de Raynaud. La

crioglobulinemia es una forma especial de vasculitis sistémica, englobada en el

subgrupo de las vasculitis mediadas por inmunocomplejos. La clasificación de las

crioglobulinemias fue llevada a cabo por Brouet en 1983 (tabla 4):

Tipo de Crioglobulinemia

Características Procesos Asociados

Tipo I (crioglobulinemia

monoclonal)

Tipo II (crioglobulinemia

mixta) Tipo III

(crioglobulinemia mixta policlonal)

Ig monoclonales (IgM la más frecuente)

Ig monoclonales anti-IgG y policlonales.

Ig policlonales

Síndromes linfoproliferativos

Enfermedades autoinmunes, infecciones crónicas, síndromes linfoproliferativos, enfermedades

del tejido conectivo

Los mismos que el tipo II

Tabla 4. Clasificación de las crioglobulinemias (1)

En la mayoría de los casos es de etiología desconocida (enfermedad de las

crioaglutininas idiopática), a excepción del tipo II que está ampliamente causada por

el virus de la hepatitis C. Aparecen frecuentemente en personas de edad avanzada

(1).

Dependiendo de las propiedades físicas del CM (sobre todo con las paraproteínas

IgM, IgG e IgA) pueden aparecer síndromes de hiperviscosidad. La hiperviscosidad

se define como el aumento de la viscosidad relativa del suero en comparación con la

del agua. Normalmente, la viscosidad relativa del suero es de 1,8, es decir, el suero

es casi dos veces más viscoso que el agua. Los síntomas de hiperviscosidad aparecen

677

cuando esa cifra llega a 5 o 6, algo que suele ocurrir cuando las concentraciones de

paraproteínas son de alrededor de 4 g/dL para la IgM, de 5g/dL para la IgG, y de 7

g/dL para la Ig A.

En el 25% de los pacientes con MM aparece insuficiencia renal, y más de la mitad

presentan alguna afectación renal. La hipercalcemia es la causa más frecuente, pero

también contribuyen a la patología renal el depósito de sustancia amiloide en los

glomérulos, la hiperuricemia, las infecciones repetidas, la infiltración del riñón por las

células mielomatosas y las lesiones tubulares asociadas a la excreción de cadenas

ligeras. En condiciones normales, las cadenas ligeras filtradas por los glomérulos se

reabsorben en los túbulos y se catabolizan en ellos. Sin embargo, si la cantidad de

cadenas ligeras aumenta, provocan lesiones de las células tubulares, ya sea por

acción tóxica directa o indirectamente por la liberación de enzimas lisosómicas

intracelulares. La manifestación más precoz de esta lesión tubular es el síndrome de

Fanconi del adulto.

Los síntomas neurológicos aparecen en una minoría de pacientes y sus causas son

numerosas. La hipercalcemia produce letargo, debilidad, depresión y confusión

mental. La hiperviscosidad puede originar cefalea, fatiga, trastornos visuales y

retinopatía. Las lesiones y colapsos óseos producen a veces compresión de la médula

espinal y dolores radiculares (18).

En 2003 el Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma publicó los 3 criterios que

deben presentar los pacientes para el diagnóstico del MM (17):

Células plasmáticas en médula ósea mayor del 10% o plasmocitoma demostrado

por biopsia.

Presencia de un CM en suero o en orina.

678

Disfunción orgánica relacionada con mieloma, específicamente:

a) Hipercalcemia: calcio sérico mayor de 11,5 mg/dL.

b) Insuficiencia renal: creatinina sérica mayor de 2 mg/L o aclaramiento de

creatinina menor de 40mL/min.

c) Anemia: normocítica, normocrómica con un valor de hemoglobina menor de

10 g/dL o 2 g/dL por debajo del límite inferior de normalidad.

d) Lesiones óseas: osteopenia severa, lesiones osteolíticas o fracturas severas.

Las pruebas de laboratorio obligatorias para el diagnóstico de MM son:

Biopsia de médula ósea: el examen citomorfológico es necesario para demostrar la

presencia de plasmocitosis. El infiltrado suele ser superior al 10%, pero cifras

inferiores no descartan el diagnóstico si se demuestra la presencia de células

plasmáticas monoclonales. Además, con la biopsia de médula ósea se pueden

estudiar las células plasmáticas mediante diferentes técnicas cuyos resultados tienen

valor pronóstico como son el inmunofenotipo y la citogenética.

Con respecto al inmunofenotipo, la distinción entre célula plasmática normal o

neoplásica se establece por la presencia de anomalías fenotípicas, como ausencia de

CD19 o presencia de CD56, CD13, CD33 o CD117. Además, la presencia o ausencia

de ciertos antígenos se ha relacionado con el pronóstico. Así, los MM CD117 se

podrían asociar a un pronóstico favorable mientras que los CD20+ y CD45+

presentarían peor pronóstico. Sin embargo, la mayor utilidad del inmunofenotipo es

su aplicación en el estudio de la enfermedad mínima residual, ya que dada su

sensibilidad y rapidez permiten detectar pequeñas cantidades de células, como

ocurre tras el tratamiento (19).

679

El estudio citogenético debe incluir el cariotipo y el análisis por hibridación in situ con

fluorescencia (FISH). Las anormalidades más relevantes y con peor pronóstico son la

del(13q) en el cariotipo y t(11;14), t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20) y del(17p)

detectadas por FISH (17).

Sistemático de sangre: más del 50% de los pacientes con MM presentan anemia,

leucopenia en más del 30% y trombocitopenia en el 20%. En la extensión de sangre

periférica se observa el fenómeno de rouleaux (hematíes agrupados como “pilas de

moneda” que es característico en pacientes con niveles elevados de proteínas en

suero) y que contribuye al aumento de la velocidad de eritrosedimentación presente

en las GM (14).

Bioquímica general para la determinación de creatinina, calcemia, LDH (refleja el

recambio celular y se incrementa en formas muy agresivas), proteína C reactiva y

beta-2-microglobulina (β2M). La elevación de la concentración en suero de ésta

última es indicativa de una gran carga tumoral o de insuficiencia renal, y constituye

uno de los principales marcadores pronósticos de la enfermedad (19) porque

permite, junto con la medida de la concentración en suero de la albúmina (ALB), el

estadiaje del MM.

El sistema de estadiaje más utilizado ha sido el de Durie y Salmon pero actualmente

este ha sido sustituido por el sistema de estadiaje internacional que se muestra en la

tabla 5:

680

Estadio Valores

ESTADIO I β2M <3.5 mg/L y ALB ≥3.5 g/dL

ESTADIO II β2M <3.5 mg/L y ALB <3.5 g/dL o β2M 3.5-5.5 mg/L

ESTADIO III β2M >5.5 mg/L

Tabla 5. Sistema de estadiaje internacional para el mieloma múltiple (20)

Por otro lado, hay que tener en cuenta que las proteínas monoclonales circulantes

interfieren en algunos tests realizados en analizadores automáticos líquidos, bien por

precipitación durante el análisis o por propiedades específicas de unión. Los

artefactos más comunes son la disminución de los valores de HDL colesterol, el

aumento de la bilirrubina y la ateración de la medida de fosfato inorgánico (14).

Electroforesis de proteínas e inmunofijación en suero y orina: la presencia de un

CM en suero u orina es uno de los principales criterios para el diagnóstico de MM. El

97% de los pacientes presentan un CM que puede ser detectados por electroforesis

del suero o de la orina. La frecuencia de los distintos isotipos es la siguiente: IgG en

el 45 a 55% de los casos, IgA en el 15 a 25%, IgM en el 7 a 20% (incluyendo MW),

IgD en el 0,5 a 1% e IgE aparece raramente (<0,01%). Con respecto a la cadena

ligera se conoce que la proporción de cadenas κ frente a λ es de 2:1, con la

excepción del mieloma IgD donde las cadenas libres λ son más frecuentes (14).

Entre el 5 y el 15% de los MM se caracterizan por carecer de cadena pesada y sólo

presentar cadenas ligeras libres en orina (proteínas de Bence Jones), denominándose

MM de Bence Jones o de cadenas ligeras, y en el 3% de pacientes no se detecta CM

en el suero ni en la orina en el momento del diagnóstico (MM no secretor).

681

Los mielomas biclonales se caracterizan por la presencia de dos CM con diferente

movilidad electroforética que presentan dos cadenas pesadas, diferentes o del mismo

isotipo y la misma clase de cadena ligera o bien distinta cadena ligera. Tiene una

frecuencia muy baja según la literatura médica (2%), siendo lo más habitual su

aparición después del trasplante de médula ósea (14).

Hay que destacar que tras el tratamiento farmacológico o con el transplante de

células hematopoyéticas se han observado cambios en el tipo de proteína

monoclonal secretada.

3.8. Formas clínicas especiales de MM

Mieloma múltiple quiescente (MMQ) o Smoldering multiple myeloma.

El diagnóstico de MMQ se basa en la presencia de CM mayor de 3 g/dL en suero o

más del 10 % de células plasmáticas en la médula ósea, en ausencia de anemia e

insuficiencia renal y de lesiones esqueléticas. El riesgo de la progresión a MM es del

10% por año (19). Para predecir la evolución a un MM se usan los dos modelos para

la estratificación del riesgo de progresión comentados en el GMSI. En este caso la

Clínica Mayo considera como factores de riesgo la presencia de: una concentración

de CM superior a 3 g/dL, más del 10% de células plasmáticas y un ratio anormal de

cadenas ligeras libres en suero (10).

Plasmocitoma solitario (Mieloma solitario)

Tumoración de células plasmáticas localizada en una región ósea (columna, esternón

parrilla costal, huesos largos), sin infiltración de médula ósea por el mieloma. La

electroforesis IFE en suero y orina puede no detectar proteína monoclonal. La

supervivencia suele ser larga (mayor de 10 años), pero un tercio de los casos

evoluciona a mieloma sintomático (19).

682

Plasmocitoma extramedular

Es un tumor de células plasmáticas que se origina fuera de la médula ósea,

generalmente el tracto respiratorio superior o en el aparato gastroduodenal. Los

plasmocitomas pueden asentar en cualquier órgano y extenderse y transformarse en

mieloma múltiple. Predomina la proteína monoclonal IgA. Un 15 % de los pacientes

pueden desarrollar un MM (19).

En la tabla 6 se muestran de forma resumida los principales parámetros de

laboratorio y manifestaciones clínicas que pueden ayudar en el diagnóstico

diferencial de las distintas gammapatías.

CM BMO Hipercalcemia IR Anemia Afectación ósea

GMSI <3g/dl <10% No No No No

MW IgM ≥10% No Rara Si No

SP <2g/dl <5% No No No Si

AM <2g/dl <10% No Sd Nefrótico Infrecuente No

MM ≥3g/dl ≥10% Si Si Si Si

MNS 0 ≥10% Si Si Si Si

MMQ ≥3g/dl ≥10% No No No No

PS 0 <10% No No No Si

PM 0 <10% No No No Si

Tabla 6. Principales parámetros de laboratorio y manifestaciones clínicas para el diagnóstico diferencial de GM (1). (GMSI: Gammapatía de Significado Incierto; MW: Macroglobulinemia de Waldeström; SP: Síndrome POEMS; AM: amiloidosis primaria; MM: Mieloma Múltiple; MNS: MM no secretor; MMQ: Mieloma Múltiple Quiescente; PS: Plasmocitoma Solitario; PM: Plasmocitoma Mútiple).

683

4. SEGUIMIENTO EN EL LABORATORIO DE LAS GM

Existe un documento de consenso entre la Sociedad Española de Química Clínica

(SEQC) y el Grupo Español de Mielomas de la Asociación Española de Hematología y

Hemoterapia (AEHH), publicado en 2009, acerca del seguimiento que se debe

realizar en los pacientes con GM. Los intervalos del seguimiento se presentan en la

tabla 7 y dependerán de si el paciente sigue un tratamiento o no y del riesgo de

progresión en cada caso. Por ejemplo, los pacientes con CM de clase IgA o IgM,

tienen un mayor riesgo de progresión. En cada revisión del paciente se deberá

realizar una electroforesis para observar la evolución del proteinograma y la

cuantificación del componente monoclonal. No será necesario repetir el tipaje del

CM a menos que se haya producido algún cambio cualitativo en el pico (3).

Tabla 7. Seguimiento de las GM en el laboratorio propuesto según protocolo de la SEQC

2009 (3)

GMSI MM no tratado MM con tratamiento

Alto riesgo Bajo Riesgo Alto riesgo Bajo Riesgo 1º A las 4-5 semanas 2º Cada mes 3º Cada 3 meses si buena respuesta

6 meses 12 meses 1-3 meses 6 meses

684

BIBLIOGRAFÍA

(1) Molina Garrido MJ, Guillén Ponce C, Guirado-Risueño M, Martínez y Sevila C,

Carrrato Mena A. Diagnóstico diferencial de las gammapatías monoclonales. An Med

Interna. 2006;23:546-551.

(2) Conceptos breves de la enfermedad y opciones de tratamiento. Mieloma múltiple.

Neoplasia de Médula Ósea. International Myeloma Foundation 2007. Disponible en:

www.myeloma.org.

(3) Martínez-Bru C, García Sanz R, Martínez-López J. Recomendaciones para el

estudio de gammapatías monoclonales Documento de Consenso de la SEQC 2009:

30-39.

Disponible en: http://www.seqc.es/es/Publicaciones/2/13/Comision_de_Proteinas_-

_Documentos_definitivos_/

(4) Interpretación de resultados de la electroforesis de zona. Proteinogramas,

inmunofijación e inmunotipado. Dpto técnico. SEBIA Hispania S.A. vs 05/2008

(5) Narvaiza RC, Casado B, Fernández MA, Lobera I, Borque LA. Inmunosustracción

en fase homogénea: un nuevo procedimiento para la tipificación de componentes

monoclonales en suero. Revista de Diagnóstico Biológico 2006;55:88-94

(6) Yang Z et al. Performance of the Sebia CAPILLARYS 2 for Detection and

Immunotyping of Serum Monoclonal Paraproteins. Am J Clin Pathol 2007;128:293-

299.

(7) Freelite. Disponible en: http://www.freelite.co.uk/. [Consulta: 01-03-2011]

(8) Bradwell AR. Clinical applications of serum free light chain immunoassays. Clin

Lab Invest. Nov 2003. [citado 21 Marzo 2011]. Disponible en: http://

www.wikilite.com

685

(9) Perez-Persona E et al. New criteria to identify risk of progression in monoclonal

gammopathy of uncertain significance and smoldering multiple myeloma based on

multiparameter flow cytometry analysis of bone marrow plasma cells. Blood.

2007;110:2586 –2592.

(10) Landgren O. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and

smoldering myeloma: new insights into pathophysiology and epidemiology.

Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010: 295-302.

(11) García-Sanz R, González M, Ocio E. Macroglobulinemia de Waldemström.

Haematologica. 2004;89:89-104.

(12) Khosravi SHahi P, Del Castillo Rueda A., Díaz Muñoz de la Espada VM.

Macroglobulinemia de Waldemström. An Med Interna. 2006;23:291-293.

(13) Dispenzieri A. POEMS Syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.

2005: 360-367.

(14) Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of

multiple myeloma. UpToDate 2010. [actualizado 17 Mayo 2010; citado 1 Marzo

2011]. Disponible en: http://www.uptodate.com

(15) Sanz-Sabrafen J, Besses Raebel C, Vives Corrons J L. Hematología Clínica, 5.ª

ed. España:Elsevier S.A. 2006.

(16) Wahner-Roedler DL, Kyle RA. Heavy chain diseases. Best Pract Res Clin

Haematol.2005;18:729–746.

(17) Rajkumar SV. Multiple mieloma: 2011 update on diagnosis, risk-stratification,

and management. Am J Hematol. 2011;86:57-65.

686

(18) Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, e

Isselbacher KJ, Eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 16.ª ed. México:

McGraw-Hill Interamericana;2005.

(19) García-Sanz R, Mateos MV y San Miguel JM. Mieloma Múltiple. Med Clin (Barc).

2007;129:104-15.

(20) Harousseau JL, Dreyling M; ESMO Guidelines Working Group. Multiple myeloma:

ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol.

2010;21:155-157.