El peligro oculto: aneurismas aórticos y sus disecciones

8 Nursing 2004, Volumen 22, Número 10

UN ANEURISMA AÓRTICO esuna bomba de relojería que puedepermanecer oculta hasta que tienelugar una disección súbita o unarotura del aneurisma con unahemorragia de consecuencias muygraves. La disección de unaneurisma aórtico es mortal enmás de la mitad de los casos,incluso en los pacientes que sontrasladados de manera inmediataal servicio de urgencias. Sinembargo, cuando los signos ysíntomas se reconocen en su fasetemprana, el paciente puede serintervenido con medidas que lepueden salvar la vida antes de quese produzca alguna complicaciónde carácter catastrófico.

En este artículo consideraremosde manera genérica lascaracterísticas de los aneurismasaórticos, incluyendo los signos ysíntomas asociados a los aneurismasaórticos de localizaciones torácica yabdominal, el tratamiento de la

OBJETIVOSObjetivo general: proporcionar al profesional de enfermería unavisión global de todo lo relacionado con los aneurismas aórticostorácicos y abdominales, así como con su disección. Objetivos deaprendizaje: tras la lectura de este artículo usted debe ser capaz de:1. Identificar las alteraciones fisiopatológicas relacionadas

con los aneurismas aórticos.2. Señalar las manifestaciones clínicas de los aneurismas aórticos

y las pruebas diagnósticas que deben aplicarse en ellos.3. Definir las estrategias terapéuticas en los pacientes

que presentan aneurisma aórtico y disección.

A menudo nodiagnosticadas o maldiagnosticadas, estas

alteraciones vascularespuede dar lugar a

cuadros de urgenciapotencialmente

mortales. Vamos a vercómo puede usted

identificar estosproblemas paraayudar a que el

paciente sobreviva.

SHAWNA BEESE-BJURSTROM, RN, C, CCRN, BSN

El peligro oculto:aneurismas aórticos y sus disecciones

Aneurisma aórtico abdominal

Riñón

Aneurismaaórtico

abdominal

Arterias ilíacascomunes

08-1 El peligro oculto 5059.qxd 18/11/04 16:41 Página 8

Nursing 2004, Diciembre 9

Aneurisma aórtico torácico Disección aórtica torácica

Cayadoaórtico

Desgarro en la capaíntima; la paredexterna de la aortano está afectada

Aparición de unespacio potencialentre las capas de la pared aórtica,relleno con sangreAneurisma en

la aortaascendente

Cayadoaórtico

Aortadescendente

Aortadescendente

Diafragma



disección o rotura de los aneurismas y los cuidados deenfermería durante el postoperatorio. Vamos a comenzarcon una revisión de la fisiopatología de estos procesos.

El enemigo invisibleUn aneurisma es una dilatación patológica y permanentede un segmento vascular debida a un traumatismo, unaenfermedad o un cuadro de debilidad en su pared detipo congénito. La aorta muestra una predisposiciónespecial a presentar aneurismas y su rotura debido a que está expuesta continuamente a presiones elevadas ya fuerzas de cizallamiento. (Hay más información sobrela anatomía aórtica en el recuadro anexo Característicasde la aorta y de los aneurismas aórticos.)

Normalmente, cuando el ventrículo izquierdo expulsala sangre durante la sístole, la aorta experimenta unproceso de estiramiento y distensión para poder aceptarparte del volumen de eyección. Durante la diástole, la aorta vuelve a tener su calibre normal tras enviar lasangre hacia las arterias de distribución. Esta capacidadelástica de la aorta le permite actuar como un reservoriode compensación de presión.

No se sabe con certeza por qué aparecen aneurismasno traumáticos en la aorta. Una posibilidad es ladisminución de su elasticidad a causa de la calcificaciónde su capa media por la aterosclerosis. Además dereducir la elasticidad de la aorta, la aterosclerosis dalugar a una disminución permanente del espesor de la pared vascular, lo que facilita la aparición de unaneurisma. A medida que el aneurisma aumenta detamaño y la arteria muestra una debilidad cada vezmayor, disminuye la presión necesaria para superar la tensión parietal y se incrementa la posibilidad decomplicaciones graves.

En estudios recientes se han propuesto otros procesospatológicos, además de la aterosclerosis, para explicar laaparición de los aneurismas aórticos. Debido a que la capa media de la aorta está constituida por enlacescolágeno-elastina, la degeneración de las fibras decolágeno y de elastina (un proceso que se denominanecrosis quística de la media) causa debilidad ydilatación aórticas con aparición de aneurismas. La necrosis quística de la túnica media es frecuente enpacientes con síndrome de Marfan y también se puedeobservar en pacientes con valvulopatía e hipertensión,así como en mujeres embarazadas. Para más detalles,véase el recuadro anexo ¿Quién está en riesgo?

Aneurismas en la aorta torácica: elevado riesgo de roturaEl aneurisma aórtico puede aparecer en la aortaascendente, en el cayado aórtico y en la aortadescendente. Los cuadros de disección y rotura son más probables en la porción torácica de la aorta que en su porción abdominal.

Los signos y síntomas clínicos de un aneurismaaórtico torácico dependen de su localización. Si el

aneurisma causa la compresión de órganos adyacentes ola erosión de estructuras tisulares próximas, puede darlugar a dolor torácico, disnea, tos, ronquera o disfagia.Si se localiza en la aorta ascendente puede causarinsuficiencia valvular aórtica e insuficiencia cardíaca. Si comprime la vena cava superior, el paciente puedepresentar edema en la cara, el cuello y los brazos.

La velocidad media de crecimiento de este tipo deaneurisma es de 0,1 a 0,4 cm al año. Los pacientesasintomáticos cuyos aneurismas no alcanzan el tamañosuficiente como para justificar su intervenciónquirúrgica deben ser evaluados cada 6-12 mesesmediante tomografía computarizada (TC) con contrasteo mediante resonancia magnética, con objeto decomprobar la expansión del aneurisma.

Aneurisma en la aorta abdominal: a menudoes asintomáticoLos aneurismas de la aorta abdominal son menosfrecuentes y tienen una complejidad menor; presentan a menudo una configuración fusiforme, pero tambiénpueden ser saculares. En sus fases iniciales no suelenmanifestar síntomas. Sin embargo, a medida que seexpanden pueden causar dolor en el tórax, en la partebaja de la espalda o en el escroto. Agudos pacientesperciben pulsaciones intensas en el abdomen.

Muchos de los aneurismas aórticos abdominales sedetectan durante la práctica de exámenes físicos derutina. Se debe sospechar su existencia cuando la

¿Quién está en riesgo?Más comunes en los varones que en las mujeres, losaneurismas aórticos se presentan con mayor frecuenciaen las personas de más de 40 años de edad que en lasmás jóvenes. En el 20% de los pacientes la existencia deantecedentes familiares de casos de aneurisma aórticosugiere una tendencia hereditaria al establecimiento deeste proceso; los aneurismas aórticos también puedenconstituir una malformación congénita existente desde elnacimiento. El embarazo puede acelerar el desarrollo deestos aneurismas debido a las modificacioneshormonales y hemodinámicas que tienen lugar durantedicho enbarazo. Otros factores de riesgo son losantecedentes de:• Consumo de tabaco.• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.• Hiperlipemia.• Diabetes mal controlada.• Enfermedades del tejido conjuntivo como el síndromede Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos.• Infecciones como la sífilis y la tuberculosis. Los aneurismas micóticos son poco frecuentes y puedendeberse a infecciones aórticas por estreptococos,estafilococos o Salmonella.

En el 20% de los pacientes la existencia de antecedentes familiares al establecimiento de este proceso



palpación detecta la presencia de una masa abdominalalta pulsátil y no dolorosa.

Una opción en el tratamiento de los aneurismas aórticosabdominales infrarrenales es el injerto con endoprótesisvascular percutánea, en el que se introduce un tubo depoliéster entretejido (el injerto) cubierto por unaendoprótesis en el interior del aneurisma aórticoabdominal. Se utiliza un catéter para colocar el injerto de endoprótesis bajo control radioscópico. El injerto deendoprótesis hace que el aneurisma quede fuera del flujonormal de sangre, lo que reduce en gran medida su riesgode disección y rotura. (Debido a que el aneurisma no se extirpa, tal como ocurre en su reparación quirúrgicaconvencional, el paciente todavía muestra un pequeñoriesgo de disección.)

El riesgo a largo plazo asociado a este nuevoprocedimiento es desconocido, de manera que espreciso controlar a los pacientes con estudios de imagencada 3-12 meses. El injerto con endoprótesis vascularpercutánea puede estar indicado en los pacientes queno cumplen los criterios para ser intervenidos mediantela reparación quirúrgica convencional, pero esta técnicano es apropiada en los pacientes con vasos demasiadopequeños, que muestran angulación o que presentanalteraciones que impiden la colocación del injerto deendoprótesis. En los pacientes en los que el aneurismaaórtico abdominal es muy grande puede que esteprocedimiento no esté indicado.

Diagnóstico de la disección aórticaSi usted sospecha la existencia de una disección aórtica,debe disponer de oxígeno suplementario, sueroterapia ysangre a fin de preparar al paciente para unaintervención quirúrgica urgente. Según la situaciónrespiratoria del paciente, puede ser necesaria laventilación mecánica.

Los signos y síntomas de la disección aórticatorácica, que representa una urgencia médica, puedenser los siguientes:• Inicio súbito de un cuadro de dolor “desgarrador” enel abdomen, el tórax o la espalda, que no se modificacon la respiración ni con los cambios de posición. Eldolor puede irradiar hacia las piernas.• Náuseas y vómitos.• Sudación profusa.• Taquicardia.• Taquipnea y disnea.• Mareo y alteraciones neurológicas.

Estos signos y síntomas pueden imitar a los delinfarto de miocardio (IM). El diagnóstico diferencialentre ambos procesos es clave debido a que sustratamientos son muy diferentes. El tratamientoconvencional del IM (fibrinolíticos) puede inducir unahemorragia masiva con shock cardiógeno si seadministra a los pacientes con disección aórtica.

El electrocardiograma (ECG) puede ayudarle adiferenciar la disección aórtica del IM, aunque una

disección también puede dar lugar a la aparición dealteraciones isquémicas en el ECG en los casos en losque afecta al flujo sanguíneo en las arterias coronarias.La radiografía de tórax muestra un ensanchamientomediastínico o una dilatación aórtica.

Para definir mejor la disección, el médico puedeindicar la realización de una ecocardiografíatransesofágica o una TC con contraste. Estas pruebasdiagnósticas son rápidas y menos invasivas que laaortografía, y se pueden efectuar en numerosos centroshospitalarios. La ecocardiografía transtorácica permite almédico evaluar la válvula aórtica en los casos en los queel paciente presenta una disección de la aorta torácicaascendente, pero no permite el estudio de la disecciónen la aorta torácica descendente.

Los signos y síntomas de la disección aórticaabdominal, que dependen de la progresión de ladisección, pueden imitar cuadros como los de infeccióndel sistema urinario, obstrucción urinaria renal, roturade disco intervertebral, diverticulitis, pancreatitis,

Características de la aorta y de los aneurismas aórticosLas paredes de la aorta están constituidas por 3 capas:• La túnica íntima es delgada y está formada por elendotelio y por el tejido conjuntivo subendotelial.• La túnica media esgruesa y está constituidapor células musculareslisas.• La túnica adventiciaestá formadaprincipalmente portejido conjuntivo.

El diámetro normal de la aorta del adulto es de 3 cm en su origen,de 2,5 cm en la aortatorácica descendente y de 1,8-2 cm en la aorta abdominal.

Los aneurismas verdaderos afectan a las 3 capas de la pared vascular y se clasifican según su configuración.Los aneurismas fusiformes o circunferenciales afectan atodo el perímetro de un segmento de la aorta y dan lugara una dilatación de carácter difuso. El aneurisma sacularafecta sólo a una porción de la circunferencia aórtica y dalugar a una protrusión de la pared vascular.

El falso aneurisma (también denominadoseudoaneurisma) se debe generalmente a untraumatismo y no afecta a las 3 capas de la pared aórtica.Pueden estar alteradas sólo las capas íntima y media; lazona de dilatación puede estar revestida únicamente porla adventicia o bien por un coágulo sanguíneoperivascular.

Túnicaadventicia

Túnicamedia

Túnicaíntima

Lumen

de casos de aneurisma aórtico sugiere una tendencia hereditaria



hemorragia del sistema gastrointestinal superior, tumorabdominal o perforación de úlcera péptica.

Las pruebas diagnósticas para el aneurisma aórticoabdominal son la ecografía abdominal, la radiografía, la TC del abdomen y la aortografía.

Prioridades principalesCon independencia de la localización de la disección, la prioridad principal es la de limitar su progresiónmediante la reducción de la presión arterial sistémicadel paciente y la disminución de la contractilidadcardíaca (a menos que el paciente presentehipotensión).

Excepto si están contraindicados, deben administrarsepor vía intravenosa un bloqueador beta y nitroprusiatocon objeto de reducir la presión arterial (PA) delpaciente hasta la cifra de presión sistólica tolerableinferior (120 mmHg o menos). El nuevo bloqueadoralfa-beta labetalol puede sustituir al nitroprusiato y al bloqueador beta. No se deben administrarvasodilatadores directos como la hidralazina debido a que pueden empeorar la disección.

Para aliviar el dolor puede ser necesaria una presiónsistólica de 70 a 80 mmHg, manteniendo al mismotiempo las perfusiones cerebral y renal. A medida quedisminuye la PA, el paciente puede mostrar un ciertoalivio del dolor debido a que se reduce la presión sobre la adventicia distendida del vaso dilatado. A causade sus efectos vasodilatadores leves, la morfina es elfármaco de elección para aliviar el dolor asociado a la disección aórtica, pero en estos casos es necesariocontrolar sus efectos sobre la hemodinámica delpaciente. Se puede administrar lorazepam para reducirla ansiedad del paciente.

A medida que progresa la disección pueden aparecersignos y síntomas de oclusión arterial en las ramasaórticas principales, como pérdida de los pulsos en lasextremidades inferiores, déficit neurológicos, IM ysignos y síntomas de isquemia o infarto intestinales.

Cirugía para salvar la vida del pacienteLa cirugía de urgencia constituye el único tratamientode las disecciones en la aorta torácica ascendente y de las disecciones complicadas en la aorta torácica,como las asociadas a situaciones de rotura inminente.La cirugía programada está indicada en los casos de:• Aneurismas sintomáticos en la aorta torácica.• Aneurismas torácicos con un diámetro superior a 6 cm, o bien superior a 5 cm en los pacientes consíndrome de Marfan.• Aneurismas abdominales asintomáticos con undiámetro superior a 5 cm.• Aneurismas abdominales de cualquier tamaño quemuestran una expansión rápida.

Los pacientes con una esperanza de vida razonable y con factores de riesgo escasos o susceptibles demodificación son los mejores candidatos a la cirugía.

Si el paciente presenta coronariopatía, el médico puederetrasar la cirugía programada sobre el aneurismaaórtico hasta que no se haya realizado unarevascularización cardíaca. Cualquier pacienteintervenido mediante cirugía programada debe serinformado respecto a los factores de riesgo susceptiblesde modificación, que son los mismos que contribuyen a la aparición de aterosclerosis, diabetes,hipercolesterolemia e hipertensión.

Antes de la intervención e inmediatamente despuésde ésta, el paciente debe recibir antibioterapiaprofiláctica por vía intravenosa. También se necesitauna sonda vesical permanente y el minucioso controlde las entradas y salidas de líquidos, especialmente enlos pacientes con aneurisma abdominal en la región delas arterias renales.

Para la reparación quirúrgica de la disección delaneurisma aórtico torácico, el cirujano efectúa unaesternotomía generalmente con circulaciónextracorpórea. Si la válvula aórtica está afectada opadece alguna lesión durante la cirugía, el cirujanopuede proceder a su sustitución.

El paciente puede ser intervenido con anestesiaepidural o con anestesia general. Después, el control del dolor durante el postoperatorio se puede efectuarmediante un catéter epidural.

La preparación quirúrgica de un aneurisma aórticoabdominal o de su disección conlleva la realización de una incisión de gran tamaño con exposición de los órganos abdominales, de manera que el pacienterequiere la administración de antibióticos y desueroterapia activa antes de la intervención paracontrarrestar la inestabilidad hemodinámica. Según cuál sea la localización del aneurisma en relación conlas arterias renales, puede ser necesaria la anulación dela vascularización renal mediante compresión externade estas arterias durante la intervención. No obstante,los riñones pueden tolerar aproximadamente una horade isquemia sin experimentar lesiones.

Cuidados de enfermería durante el períodopostoperatorioLa prevención de la hipertensión y el mantenimiento dela función cardíaca son objetivos clave en los cuidadosdurante el postoperatorio. Para reducir la poscarga y lapresión en la zona de reparación, se debe administrarnitroprusiato por vía intravenosa con esmolol olabetalol, con la dosis necesaria para mantener la PAsistólica por debajo de 120 mmHg, según lo prescrito.

Si el paciente está recibiendo esmolol, debe controlarla aparición de un bloqueo auriculoventricular (AV) desegundo o tercer grado. En los casos de bloqueo AVtendrá que interrumpir la perfusión, aplicar las medidasavanzadas de soporte cardíaco vital y avisar al médico.

Inmediatamente después de la cirugía, inicie elcontrol continuo de la situación neurológica delpaciente, del ritmo cardíaco, de los parámetros

Es preciso realizar evaluaciones neurológicas frecuentes, especialmente storácica ascendente o en el cayado aórtico.



hemodinámicos, de la eliminación de orina, de laspérdidas a través del tubo de drenaje torácico, de latemperatura corporal central y del equilibrio hídrico y electrolítico. También es necesaria la analgesia segúnlo prescrito. Si el paciente tiene colocado un catéterepidural, se puede utilizar para el control del dolor; encaso contrario, se puede usar una bomba de analgesiacontrolada con morfina (0,5 a 2 mg por dosis).

En los pacientes en los que se ha realizado cirugíatorácica, usted debe aplicar todas las intervencionessistemáticas de enfermería relativas al postoperatorio de este tipo de intervención. Hay que adoptar lasprecauciones esternales y enseñar al paciente a sujetarla zona de incisión cuando tosa tras la extubación.

Es preciso realizar evaluaciones neurológicasfrecuentes, especialmente si la disección a que sesometió el paciente tuvo lugar en la aorta torácicaascendente o en el cayado aórtico. El paciente puedepresentar alteraciones neurológicas en los casos en losque antes de la intervención tuvo lugar unadisminución de la perfusión cerebral (en las situacionesen las que la disección disminuye el flujo sanguíneo en las arterias carótidas) o bien si se realizó la oclusiónexterna de la aorta durante la intervención, debido aque estas situaciones incrementan el riesgo de infartocerebral.

En los pacientes cuyo aneurisma o disección selocalizan en la aorta abdominal es necesario descartarlos cuadros de insuficiencia renal aguda, colitisisquémica, isquemia medular espinal y fístula aorto-entérica. Realice valoraciones de la funcióngastrointestinal del paciente. Tenga muy en cuenta laspérdidas de orina inferiores a 30 ml/h, debido a quepueden indicar deshidratación, déficit volumétrico odisminución de la función renal.

La diarrea sanguinolenta, la distensión abdominal, la elevación del recuento leucocitario, la fiebre y la acidosis pueden indicar una colitis isquémica. La necesidad de cantidades excesivas de sueroterapia de sustitución durante las primeras 8-12 h tras la intervención quirúrgica también pueden indicar una colitis isquémica.

La extubación durante las primeras 24 h es unobjetivo en todos los pacientes intervenidos parareparación de la aorta, y en muchos casos el pacientepuede ser extubado durante las primeras 6 h. Tras laextubación se deben aplicar los tratamientos mediantenebulizador, se debe efectuar espirometría a demanda y

es preciso el cambio frecuente de posición del pacientepara facilitar su función respiratoria. Si fuera necesario,se debe realizar fisioterapia torácica.

Los valores analíticos que deben controlarse son:• Creatinina y nitrógeno ureico sanguíneo, para evaluarla función renal.• Hemoglobina y hematocrito, para determinar laoxigenación y el volumen sanguíneo (el hematocritodebe ser del 28% o superior).• Plaquetas, para detectar una posible trombocitopeniasi el paciente fue intervenido mediante circulaciónextracorpórea.• Recuento leucocitario y fórmula, para descartar la posibilidad de una infección.• Electrolitos para controlar el estado de hidratación y detectar posibles modificaciones que pudieran alterarel ritmo cardíaco.

Aumentar las posibilidades de supervivenciaDebido a que la disección aórtica puede tenerconsecuencias fatales, usted debe estar preparado parareconocer sus signos y síntomas, y para intervenir demanera apropiada con objeto de que el paciente tengalas máximas posibilidades de sobrevivir.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Anderson, L.: “Abdominal Aortic Aneurysm,” Journal of Cardiovascular Nursing.15(4):1-14, July 2001.

Finkelmeier, B., and Marolda, D.: “Aortic Dissection,” Journal of CardiovascularNursing. 15(4):15-24, July 2001.

Nienaber, C., and Eagle, K.: “Aortic Dissection: New Frontiers in Diagnosisand Management, Part I: From Etiology to Diagnostic Strategies,” Circulation.108(5):628-635, August 5, 2003.

Nienaber, C., and Eagle, K.: “Aortic Dissection: New Frontiers in Diagnosis andManagement, Part II: Therapeutic Management and Follow-Up,” Circulation.108(6):772-778, August 12, 2003.

Scott, C., et al.: “Acute Ascending Aortic Dissection during Pregnancy,”American Journal of Critical Care. 10(6):430-433, November 2001.

Shawna Beese-Bjurstrom es directora asociada de enfermería en la unidad decuidados intensivos cardíacos del Sacred Heart Medical Center en Spokane,Washington.

La autora de este artículo declara que no tiene ningún tipo de relación o interés económicocon ninguna de las compañías comerciales implicadas en esta actividad educativa.

te si la disección a que se sometió el paciente tuvo lugar en la aorta

N

National Library of Medicine, MEDLINEplus: Aortic dissectionhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000181.htm

WEB SELECCIONADAS


El peligro oculto: aneurismas aórticos y sus disecciones

Documents

Transcript of El peligro oculto: aneurismas aórticos y sus disecciones