El psicoanalista y la práctica hospitalaria

8/2/2019 El psicoanalista y la prctica hospitalaria

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SeminarioEl psicoanalista y la prctica hospitalaria

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Clase 1

El psicoanalista y la institucin hospitalaria

Mario Puj

En primer lugar quera agradecer a Michel Sauval, administrador del web Psiconet, por el espacio

brindado en este sitio a la revista Psicoanlisis y el hospital, de la que soy director, y la

invitacin que nos ha cursado para realizar este seminario, que guarda en su organizacin una

identidad de estructura con esa publicacin, al punto que lo hemos imaginado como una suerte de

puesta en forma de curso de lo que podra ser un nmero virtual de ella, un nmero no

aparecido, que probablemente no va a aparecer, no al menos como libro, y que, sin embargo,

constituye una suerte de repaso, una retoma en forma coloquial de algunas de las cuestiones que

hemos considerado como ms fundamentales entre las numerosas que hemos venido tratando en

algunos de los once nmeros aparecidos hasta ahora. Hemos invitado para efectivizarlo, a distintos

psicoanalistas que han colaborado en ms de una oportunidad con la revista, dando cuenta en sus

artculos, interrogando, testimoniando sobre sus experiencias en el plano de la clnica o en el de la

formacin, con la consigna de intentar, en esta retransmisin, de dar una forma hablada a sus

escritos, una forma coloquial, una forma de charla a algunas de las cuestiones que han venido

elaborando en estos aos de reflexin acerca de la prctica hospitalaria, y que la publicacin se ha

propuesto transmitir.Hemos invitado as a la Lic. Alicia Benjamn, el Lic. Ricardo Scavino, la Lic. Silvina Gamsie, el Lic.Benjamn Uzorskis, el Dr. Roberto Neuburger, la Lic. Patricia Marrello, el Dr. Daniel Paola, la T.O.Clara Alvarez, la Lic. Elizabeth Maza, la Lic. Rosala Enrigo, la Lic. Alicia Ganduglia, la Dra. ElenaLacombe, el Lic. Walter Gutirrez, el Lic. Daniel Rubinsztejn, el Lic. Claudio Glasman, el Lic. OscarCesarotto, y el Dr. Benjamin Domb, en ese orden, a que expongan semana a semana, suexperiencia acerca de diversos temas que consideramos de particular inters. En primer lugar, el

tema de la admisin, es decir, la cuestin de la entrada, la aceptacin de un sujeto en calidad depaciente en un servicio de psicopatologa; en segundo lugar, lo que se denomina interconsulta, esdecir, lo que se llama tambin "demanda interna" en una institucin, la demanda que desde otroservicio se dirige a psicopatologa en un hospital general; en tercer lugar, el tema de la urgencia,tanto en cuanto ella atae al trabajo en la guardia, como en cuanto se refiere de manera msgeneral a cierto tipo de demandas que suponen alguna precipitacin, y, correlativamente, lainvitacin, aceptada o no, a responder a ellas, simtricamente, de manera urgida; en cuarto lugar,el tema del hospital de da, que constituye un rgimen intermedio entre el tratamiento ambulatorio yla internacin, y en relacin a ambos, la funcin clnica del trabajo en talleres en el caso de


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pacientes psicticos, y la incidencia de lo colectivo, vale decir la instancia de lo grupal en tantoinstituyente, en la constitucin del sujeto; las cuatro charlas siguientes abordan cuestiones cuyavigencia se evidencia en la actualidad de su alcance social como las que se refieren a esacategora etaria que se denomina adolescencia y, en particular, el tema de la violencia, el abusosexual infantil, el sida. Las tres ltimas se inclinan ms hacia el tema de la formacin y la temticade la transmisin del psicoanlisis en relacin al papel que puede eventualmente desempear lainstitucin hospitalaria en ella, las dificultades inherentes a la supervisin institucional, la incidenciaterica y clnica de la presentacin de enfermos en una sala de internacin. Reservamos, a manerade eplogo, un breve espacio de comentario, en el que Michel Sauval y yo mismo, intentaremos daral curso alguna forma de cierre o conclusin.Evidentemente, se trata de un recorrido cuya amplitud obliga a dejar de lado muchas cuestionesque sera interesante abordar. Pero la idea es hacer una especie de introduccin o de presentacinrazonada, de un campo de problemticas vinculadas a estos puntos de cruce entre el psicoanlisisy la institucin asistencial, para intentar situar su especificidad, sealar sus dificultades, susobstculos, sus posibilidades, en un lapso de tiempo deliberadamente acotado que se extiendeentre esta ltima semana de septiembre y la ltima semana de enero; lo que no es bice para queel seminario pueda ser proseguido o profundizado en alguna oportunidad posterior.

Me propongo abordar hoy, a modo de presentacin general, el tema del lugar del psicoanalista enla institucin hospitalaria, aunque no querra dejar de consignar en esta primera charla, el efecto de

sorpresa, mezclado tambin con cierto sentimiento de extraamiento que produjo en m y en losdistintos invitados a medida que conversbamos su participacin, la idea de emplear este mediotan peculiar que constituye la autopista virtual, el ciberespacio como se denomina a Internet.Sorpresa mayor para muchos de los participantes si se considera que la mayor parte de ellos noest conectado a la red, e inclusive, muchos de ellos se resisten simplemente al uso de lacomputadora, delegando en sus hijos aquellas tareas que inevitablemente requieren su empleo. Loque me llevaba a pensar que el carcter ficticio de una charla, en el sentido de una conferencia quenunca ha sido pronunciada, constituye un artilugio frecuente en el campo del psicoanlisis, al queel propio Freud recurre, por ejemplo, en su segunda serie de Lecciones de introduccin alpsicoanlisis correspondientes al ao lectivo 1932/1933. Freud seala en el prefacio de esaslecciones, que su edad lo releva ya de la obligacin de tener que hacer patente su pertenencia,ms no sea perifrica, a la Universidad, y que una intervencin quirrgica en la mandbula hadisminuido su capacidad de oratoria. Redacta, entonces, estas charlas, indicando que la

imaginaria presencia de un auditorio lo ayuda a no olvidarse de facilitar la exposicin para hacerms accesible al lector la comprensin de los temas tratados.Internet agrega al carcter virtual de las charlas, la posibilidad de conocer de algn modo aquienes van dirigidas, en la medida que hay una inscripcin previa y un cdigo para acceder aellas, al tiempo que la audiencia se ampla a los confines del mundo, reconociendo como nicolmite la frontera que establece el conocimiento del idioma; permite, por otra parte, a travs delcorreo electrnico, una forma efectiva de interaccin, un intercambio de preguntas y respuestasque pueden o no ser hechas pblicas, la posibilidad de un dilogo que no por ser virtual es menosverdadero.Con lo que quiero sealar que a juzgar por la importancia que han tenido aquellas conferenciasde los aos treinta para la introduccin al psicoanlisis de camadas enteras de futuros analistas, noes difcil imaginar que la hace sesenta aos impredecible web, habra seguramente encantado aFreud.

Entrando entonces en el tema que nos hemos propuesto introducir hoy, el de la relacin delpsicoanalista con la institucin hospitalaria, lo primero que podra decirse es que no se trata de unarelacin natural, una relacin que a prioripudiramos considerar evidente, mucho menosnecesaria, como s lo es, por ejemplo, la relacin del mdico con el hospital, o la relacin delpsiquiatra con el asilo. En el sentido de que hay, efectivamente, una relacin de tipo causa-efectoentre la institucin hospitalaria y la medicina en el sentido moderno, la medicina consideradacientfica, y tanto el psiquiatra como personaje y la psiquiatra como disciplina, vale decir, como


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rama de esa misma medicina cientfica, estn, como veremos, directamente vinculados al asilo dealienados concebido como institucin de cura.El psicoanlisis, por cierto, surge de otro tipo de vnculo, en el seno de una relacin socialsingularizada, no colectiva, en cierto sentido una relacin privada, si se entiende por privadoaquello que no es pblico; al contrario, el psicoanlisis surge en el contexto de un dilogo que es,como tal, confidencial, no objetivable, no institucionalizado. La presencia de los psicoanalistas, losintentos de emprender un tratamiento analtico en una institucin pblica, colectiva, no suponeninguna vinculacin evidente, sino que aparece en relacin a la especificidad de la cura analtica,como una suerte de ampliacin, de aplicacin, de extensin, de prolongacin, que alguno podraincluso concebir, desde cierto purismo, como una forma de desvo.Entonces, cuando uno se pregunta por la pertinencia de la presencia del psicoanlisis en elhospital como doctrina y como referencia, por la pertinencia de la presencia de los analistas, merefiero a la pertinencia analtica, es decir la que instaura la perspectiva de la prctica analtica, de loque se ha dado en llamar el acto analtico, e inclusive, de lo que podramos considerar como lohaca Freud, la poltica del psicoanlisis, no alcanza con dar una respuesta de hecho; aunque,evidentemente, los hechos cuentan y se cuentan.Uno podra tal vez contentarse con la respuesta de que hay de hecho psicoanalistas en loshospitales, hay practicantes del anlisis que consideran los consultorios externos, la sala deinternacin, el hospital de da, como un mbito propicio a su formacin como analistas,psicoanalistas que hacen docencia, supervisin, analistas que intentan repensar ciertos

dispositivos de tratamiento ya existentes conceptualizndolos desde el psicoanlisis y, dada sumasividad, por lo menos en Argentina, podra resultar una respuesta contundente.Puedo invocar mi propia experiencia -como la de la mayor parte de los colegas invitados aparticipar aqu-, en el sentido de que me he desempeado efectivamente como pasante yconcurrente en varias instituciones hospitalarias, he sido miembro de planta y form parte dedistintos equipos de atencin en otras tantas instituciones asistenciales, y me he desempeadocomo supervisor clnico y como docente en diversos servicios. Y puedo efectivamente testimoniarque este pasaje ha constituido para m una enseanza, tanto en el aspecto clnico, como en elaspecto docente y de supervisin. Se constata a menudo en las primeras supervisiones de quienesse inician en la prctica, que lejos de reparar en los obstculos y las dificultades que la presenciade la institucin introduce en la cura, encuentran por el contrario que el marco institucionalconstituye un mbito propicio, particularmente securizante, para comenzar su prctica, reflexionarsobre ella, discutirla, en el seno mismo del grupo de atencin, del equipo, del servicio.

Podramos tambin tomar apoyo en las experiencias de Freud y de Lacan, y comprobar que,efectivamente, el hospital ha tenido para cada uno de ellos un lugar decisivo en su formacin, y,especficamente, en su formacin como analistas.Tomemos el caso de Freud, quien se desempea durante tres aos en el Hospital General deViena, entre 1882 y 1885, aos que representan uno de los cambios ms decisivos en su vida.Freud debe abandonar su carrera de investigador en el Instituto de Fisiologa por no encontrarseen condiciones econmicas de solventarla, y siguiendo el consejo de su admirado director, elProfesor Brcke, toma la para l difcil decisin de ganarse la vida como mdico. Se disponeentonces a acrecentar su experiencia clnica en el hospital pasando por distintas especialidades ydistintas ctedras, como ciruga, otorrinologa, psiquiatra, etc. En Anlisis profano..., recuerdaeste pasaje como una especie de accidente, un desvo respecto de su verdadera inclinacin por lainvestigacin, y seala que no considera haber sido nunca un mdico en sentido estricto, habiendoelegido esa carrera como un camino concreto de aproximacin a su inters por las ciencias

naturales. Agrega que su triunfo en la vida ha consistido en haber retomado, luego de este rodeopor la clnica mdica, el camino de su verdadera vocacin investigadora. Lo que es sin duda cierto.Pero como se desprende de su correspondencia con Martha, su paso por el hospital adems devalerle cierto curriculum acadmico y una necesaria formacin con vistas a establecerse demanera independiente, despierta en l por vez primera un hasta entonces insospechado deseo decurar. El estudioso de las clulas nerviosas del cangrejo fluvial, el inventor del mtodo de clorurode oro para los preparados neurolgicos, confrontado con los padecimientos de la enfermedad, vetrastabillar su saber y es presa de una inclinacin teraputica hasta ese momento desconocida.Escribe a Martha haberse sentido plenamente mdico en ese tiempo, y su curiosidad, su ambicin


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y su necesidad de progresar econmicamente para poder casarse, lo conducirn a ensayarmtodos novedosos ante la constatada escasez de recursos teraputicos existentes.Es en esos aos que Freud cree encontrar en la cocana, sustancia por entonces de venta legal ypoco conocida en Europa, una especie de panacea universal, capaz de tratar eficazmente las msdiversas afecciones, desde la fatiga nerviosa, la dispepsia, la depresin, la morfinomana, laneurastenia, los sntomas histricos, el alcoholismo. Freud se basa entonces en su propiaexperiencia y en los abundantes informes cientficos publicados en las revistas norteamericanas dela poca, creyendo haber hallado una especie de remedio universal, ilusin que ha constituidodesde siempre un sueo en la historia de la medicina, cuya vigencia el furor por medicamentoscomo el Prozacviene en cierto modo a ratificar. Pero ms all de las polmicas que se enciendenen torno al empleo de la cocana y los perjuicios que ella termina acarreando a su prestigio, lasesperanzas que Freud deposita en ella evidencian la presencia de ese deseo de curar que vienepor un tiempo a equiparse a su aceptada curiosidad intelectual, su pasin por saber.La originalidad de Freud consistir precisamente en dar a este deseo de curar una resolucin nomdica, vinculada por cierto a su deseo de saber. Si Freud descubre aos despus que la verdadenferma, su genialidad ser intentar curarla por el saber, curar la verdad por el saber, por un saberque su deseo de investigador incita en las histricas a producir. Sealemos que en su recorrido, elpaso en sus aos de hospital por la Clnica psiquitrica de Meynert, su desempeo en el Sanatoriopara enfermedades mentales de Obersteimer, y el logro de una beca que le permitir concurrir a laClnica de Charcot en Paris y asistir a sus clases en el Hospital de la Salpetrire, tendrn una

incidencia decisiva.Si consideramos por otra parte el trayecto recorrido por Lacan hacia el psicoanlisis, es conocidoque su formacin en psiquiatra lo l lev a frecuentar distintos servicios hospitalarios y a tenerdiferentes patrones, distintos jefes de servicio. Recordar en particular su paso por la InfirmerieSpciale, una especie de guardia a la que eran derivadas todas las urgencias psiquitricas deParis, reconociendo en Gatan de Clrambault que estuvo a su cargo durante muchsimos aos,su nico maestro en psiquiatra. Sabemos, adems, que, como psicoanalista, alent en suentorno una gran cantidad de experiencias institucionales de tipo asistencial, en particular parapacientes psicticos, y que mantuvo regularmente a lo largo de su vida la presentacin deenfermos en el Hospital de Sainte Anne ; presentacin que ofrece por cierto bordes polmicos ypuede suscitar ms de una controversia, pero a la que Lacan entenda inscripta sin concesiones ensu prctica de analista, como una actividad que tena tanto una vertiente clnica, en cuanto incidaen el curso de la evolucin del paciente presentado, como una vertiente de enseanza para todos

los analistas que asistan a ella y participaban en la discusin.Cuestiones todas en las que sera posible explayarse y que representan una descripcin deacontecimientos y circunstancias que permiten establecer una relacin de hecho entre elpsicoanalista y la institucin hospitalaria, relacin que no podra por s misma conformarnos. Sepodra argumentar que hay tambin psicoanalistas que se desempean en otro tipo deinstituciones, como las escuelas pblicas, los juzgados, las crceles, experiencias todas que tienensin duda su importancia y su valor, pero que no fundan de por s una legitimidad de derecho ni

justifican la pertinencia de esa presencia, de ese desempeo, de esa relacin.

Voy a tratar repasar algunos hitos de la historia del hospital y del manicomio, en el trnsitoprogresivo a su constitucin como instituciones teraputicas, para despejar aquellas coordenadasque nos permitan pensar la especificidad del lugar del psicoanalista en ellas, su eventual carcterno meramente aleatorio, a pesar, o, tal vez, en razn, de que esas instituciones han dado origen a

otros personajes, otras investiduras, como la del mdico o la del psiquiatra, y no justamente la delpsicoanalista.De los mltiples relatos de esta historia, los de Michel Foucault resultan particularmente atractivos.Quizs por su estilo de denuncia, por esa entusiasta y militante toma de partido que no evidenciaesperanza alguna al no proponer ninguna reforma, ni alentar siquiera la ilusin de una mejora en lagestin. Cuando Foucault se ocupa de aquellas instituciones cerradas por las que siente particulardebilidad, las crceles, los manicomios, los hospitales, lo hace en el espritu de cuestionarradicalmente los fundamentos de su legitimidad, sin por ello pensar, como lo seala por ejemploFernando Savater, que los males creados por el racionalismo ilustrado pudieran ser corregidos con


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mayor racionalismo o mayor ilustracin. Quizs, tambin, porque cuando Foucault aborda lahistoria de una institucin, lo hace desde la perspectiva de aquellos que la institucin toma comoobjetos y cuya existencia, as concebida, justifica la existencia de la propia institucin, ya se trateexplcitamente de curarlos, vigilarlos, sancionarlos o corregirlos.

Hay una conferencia de 1974 realizada en Ro de Janeiro titulada Incorporacin del hospitalpblico a la tecnologa moderna, y pronunciada en el contexto de un seminario sobre medicinasocial, en la que Foucault puntualiza los acontecimientos que a su juicio dan cuenta del surgimientodel hospital moderno como se lo conoce en la actualidad. Indica entonces que si el hospital entanto identificado a una determinada arquitectura representa una institucin extremadamenteantigua, como instrumento teraputico, es decir, concebida como medio para curar al enfermo ytratar las enfermedades, constituye un concepto relativamente reciente, de finales del Siglo XVIII,vale decir contemporneo del iluminismo y del surgimiento de la ciencia moderna.Durante la Edad Media, las actividades del hospital y la prctica de la medicina no se superponenni se entrecruzan, dado que el hospital, de gran importancia en la vida urbana, no constituye unainstitucin mdica, y la medicina no es an una disciplina hospitalaria.Antes del Siglo XVIII, el hospital funciona esencialmente como una institucin de albergue yasistencia de los menesterosos (en el francs de la poca se lo denomina precisamente htel), y,al mismo tiempo, como una instancia de segregacin social. El pobre que requiere asistencia esportador de enfermedad y, por lo mismo, capaz de contagio; peligroso, debe ser aislado. Los

magnficos muros del hospital pre-renacentista que podemos admirar en Baume por ejemplo, son,si se quiere, esplndidos monumentos a la caridad y, al mismo tiempo, slidos dispositivos deaislamiento.El verdadero personaje que esas paredes albergan no es entonces tanto el enfermo, como elmoribundo, aqul que se encuentra prometido a una muerte segura. Se trata de una persona quedebe ser asistida en el plano moral y espiritual, alguien a quien el hospital recibe para ofrecerle losltimos auxilios y dispensarle los ltimos sacramentos. De modo que los que atienden al enfermo,imbuidos en su mayor parte de una vocacin religiosa, no estn all tanto para curar su cuerpocomo para salvar su alma, logrando a travs de esta obra caritativa la propia salvacin espiritual.Es en el contexto positivista y racionalista del Siglo XVIII que empieza a observarse que el planoarquitectnico de los hospitales, su emplazamiento en la ciudad, la disposicin de las salas, laubicacin de los enfermos, su mayor distancia o proximidad, incide, por razones que sedesconocen con exactitud, en el curso de la enfermedad, la mejoran o la agravan, disminuyendo o

acelerando su propagacin. Por esa razn, en ocasin de la reestructuracin del Htel DieudeParis, lAcadmie de Sciences encomienda a un hombre de c iencia, un mdico -M. Thnon-, arecorrer y evaluar comparativamente los dems hospitales de Europa; lo que lo lleva a estudiarsistemticamente cada establecimiento como si se tratara de un objeto natural, con el mismoespritu con que se observan las plantas, los animales, las geografas, los climas.La medicina, por su parte, en su lenta evolucin como disciplina y como profesin, sigue un cursototalmente independiente. La medicina medieval es una medicina individual e individualista; elmdico se forma en el contexto de una experiencia inicitica, constituida por la lectura y elaprendizaje de algunos textos magistrales, la memorizacin de un determinado nmero de recetas,y la intervencin prctica directa sobre cierta cantidad de enfermos. Vale decir que la transmisindel saber mdico transcurre en el seno de una asociacin en todo semejante y regulada pornormas similares a las que rigen las corporaciones encargadas de la enseanza de los distintosoficios. En cuanto a la cura, el tratamiento es concebido como un combate, una batalla entre la

naturaleza y la enfermedad, alindose el mdico a las fuerzas de la naturaleza que intentandoblegar el mal, la anti-naturaleza, que encarna la enfermedad.Hacia finales del Siglo XVII se produce un cruzamiento entre el mbito de la institucin hospitalaria,como espacio de reclusin, y la disciplina mdica, como prctica de cura, cruzamiento sumamenteproductivo que provoca una reformulacin completa del concepto de institucin al que Foucaultconcibe como un proceso de medicalizacin.Es interesante observar que Foucault no describe esta transformacin como inspirada en algnsentimiento humanitario o la bsqueda de algn progreso, sino como enmarcado y determinadoobjetivamente por un proceso que procura antes que nada la anulacin de los efectos negativos,


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los trastornos que provoca la institucin hospitalaria tanto en el plano econmico como en el planosanitario. El hospital se ha convertido en un factor desestabilizante, un factor de desorden enrelacin a las enormes transformaciones polticas y tecnolgicas del Siglo XVIII.Y es en efecto notable que la gran reforma hospitalaria se origine antes en el plano del hospitalmilitar y del hospital martimo que en el del hospital civil. Lo que atiende a razones que Foucault seencarga de precisar. En primer lugar porque en el terreno militar la invencin del fusil y su adopcinsistemtica, transforma la estructura de los ejrcitos, tanto en lo que se refiere a su disposicinespacial, como a la formacin y el entrenamiento de los soldados. Modificacin que acarrea, comoprimera consecuencia directa, la revalorizacin de la vida del soldado. Si es ahora sumamentelargo y costoso adiestrarlo en el manejo del fusil, ensearle a ocupar su lugar en el regimiento, elhospital deber entonces intentar recuperar a los heridos, restablecerlos para el combate, y,simultneamente, evitar que deserten, es decir, impedir que finjan una enfermedad para escapar alas batallas.En el plano martimo, el aumento del comercio mundial, los progresos de la navegacin, laconstitucin de nuevas naciones y el establecimiento de sus correspondientes fronteras, hacen quelos hospitales martimos se conviertan en un factor de descontrol por la propagacin de lasenfermedades, y, simultneamente, en espacios particularmente aptos al contrabando y la burla decualquier medida de fiscalizacin aduanera.Cuestiones todas que inducen la necesidad efectiva de una reforma. Movimiento que coincide conuna importante modificacin de la perspectiva mdica, cuyo modelo pasa a ser el que rige en la

botnica el tipo clasificatorio introducido por Linneo. La enfermedad, fenmeno lmite, casi exterior,a la naturaleza, pasa entonces a ser observada, clasificada, seguida en su evolucin de manerasistemtica. Lo que conduce a una revalorizacin no slo del enfermo sino tambin del medio enque ste se desenvuelve, por cuanto la enfermedad puede ser entendida ahora como un fenmenonatural y debe responder entonces a leyes naturales que tomen en consideracin, entre otras, laaccin del entorno sobre el organismo. Ser entonces necesario controlar los elementosfundamentales de ese entorno: el aire, el agua, la higiene, la alimentacin.El personaje del mdico desplaza entonces al personaje religioso : se lo consulta para laconstruccin y la organizacin del hospital, y para la prescripcin y direccin de los tratamientos.El hospital pasa entonces a ser un lugar particularmente privilegiado para la acumulacin decasustica, el ensayo y la aplicacin de nuevas teraputicas, y, correlativamente, el mbito naturalpara la instruccin de los mdicos, instruccin hospitalaria que se instituye normativamente comoobligatoria hacia finales del siglo XIX. De este modo, la medicina deja de ser esencialmente una

medicina del individuo para convertirse en una medicina de poblaciones.Como lo seala Lacan en su conferencia titulada Psicoanlisis y medicina (1966), si la medicinase instituye finalmente como cientfica, no lo hace tanto en funcin de su evolucin interna, comoconsecuencia del desarrollo de su propio saber, dado que en cierto sentido ella ha sido siemprecientfica, ya que en cada poca, en cada momento histrico, se ha referido a los saberesvigentes como tales. Lo que cambia verdaderamente a partir del Siglo XVIII es la ciencia misma, sitomamos como paradigma la fsica-matemtica a partir de los descubrimientos de Newton y deGalileo. La incidencia del saber de la ciencia en el mundo, afecta por supuesto al mundo y alcanzainevitablemente la posicin del mdico, sus recursos, su capacidad de accin, pero tambin yfundamentalmente, la calidad de las demandas que ese mundo empieza a dirigirle. Cuestin queentraa tambin una modificacin de su personaje y su figura, en tanto ese personaje y esa figuraforman parte ineludible de su posicin.Un proceso semejante se produce, poco tiempo despus, en el plano de la concepcin de los

manicomios, la consideracin de la locura y el tratamiento de los locos. Al respecto, recordemosque en el transcurso de esa misma conferencia Lacan saluda la aparicin de la Historia de lalocura en la poca clsica de Michel Foucault, libro que ha devenido a su vez, como parfrasis desu ttulo, un texto clsico. Lacan subraya que su lectura podra ayudar al psiquiatra a entender algoacerca de su propia posicin.El Captulo IV de esa Historia ..., titulado el Nacimiento del asilo, constituye una referenciaineludible, pocas veces eludida en la formacin de los psicoanalistas, los psiquiatras y lospsiclogos, de modo que para no extenderme, slo voy a retener de ese captulo algunos


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elementos que me parecen indispensables al desarrollo que me he propuesto seguir y a lasconclusiones que espero poderles transmitir.Se trata de pensar para Foucault, el cambio del estatuto del loco que se establece a partir del Siglode las Luces, y la enorme modificacin que introduce en la psiquiatra la constitucin del asilo dealienados como institucin teraputica. Algo que por cierto representa un corte en esa largusimahistoria de la psiquiatra que por su extensin a lo largo del tiempo atraviesa inevitablemente unaserie de vicisitudes, pero a la que podramos ms que nada caracterizar por sus desconocimientos,sus brutales tentativas de ensayo y error, su incapacidad para aislarse como un objeto preciso; unadisciplina en la que durante siglos los pocos conocimientos objetivos logrados se entremezclan consupersticiones, ideas religiosas, prejuicios polticos y otras concepciones oscurantistas, y que, en elplano concreto de su aplicacin, evidencia una decidida inclinacin por las prcticas abusivas,aberrantes, hasta pocas relativamente recientes.Uno podra sintetizar la historia de la psiquiatra como la historia de una larga impotencia, tanto enel plano de la constitucin del campo de lo observable, en el que pone de manifiesto una claraincapacidad para efectivizar una clasificacin rigurosa, como en el plano del establecimiento deuna fisiopatogenia definida, especfica, de lo que resulta la imposibilidad consecuente de concebir yllevar a cabo una teraputica eficaz. La Breve historia de la psiquiatra de Erwin Ackernecht, defcil lectura, es suficientemente ilustrativa de esa impotencia y de los abusos que una prcticaciega es capaz de engendrar.Es sobre el fondo de la extensa crnica de ese oscurantismo, por el que la locura es sancionada

con el aislamiento, cuando no directamente con el castigo y condenada siempre a la marginacin,que cobra toda su relevancia esa edad de oro en que finalmente la locura es reconocida ytratada como tal, como locura, segn una verdad frente a la cual los hombres habranpermanecido ciegos durante siglos.Existe una fecha precisa de nacimiento de la psiquiatra, en cuanto ese advenimiento puede seridentificado a un gesto que cobra valor de acto y que a finales del Siglo XVIII recorre Europa,cuando Abraham Joly en Ginebra (1787), Vicenzo Chiaruggi en Toscana (1788), William Tuke enYork (1796), Philippe Pinel en Bictre (1798), y Johann Langermann en Bayreuth (1805), liberan alos locos de sus cadenas.De todas estas experiencias, Foucault retendr dos por su valor ejemplar, intentando con sudetenida descripcin, despejar las coordenadas histricas, los contextos de pensamiento, socialesy polticos que articulan su acontecimiento: la del cuquero William Tuke y la fundacin de unestablecimiento especial para alienados con el nombre de El Retiro en la britnica ciudad de

York, y la de Philippe Pinel liberando a los enfermos en Bictre, y estableciendo los fundamentosde lo que denominar el tratamiento moral del alienado, paradigma de todo tratamientopsiquitrico posterior.El Retiroconstituye una casa privada, aunque colectiva, sostenida por los aportes de la comunidad,construida en un campo apropiado al trabajo y al descanso de los internos. La teraputica consisteen una suerte de retorno a la naturaleza, coherente con una explicacin de la locura no tanto comoenfermedad del hombre como tal, sino como efecto de las pasiones engendradas en l por lasociedad : emociones, agitacin, incertidumbre, alimentacin artificial, ...Mucho ms polticas las circunstancias que rodean la intervencin de Pinel en Bictre, inseparablede las convulsiones polticas que se suceden en Francia a partir de la Revolucin. De esascircunstancias, Foucault retiene la certeza que formaba parte de la mitologa revolucionaria, de quehaban sido internados inocentes entre los culpables, gentes de razn entre los locos furiosos.La idea de que las vctimas del poder arbitrario, las vctimas de la tirana familiar y el despotismo

paterno, eran condenadas a vivir sin aire y sin luz en sucias mazmorras, excitaba la imaginacin delos republicanos; se tema, en fin, que Bictre fuera el escondite de los opositores polticos, elepicentro de una inquietante conspiracin.Philippe Pinel, mdico internista clebre y valorado, es nombrado director de Bictre en 1893,siendo considerado lo suficientemente republicano como para no proteger a los funcionarios delantiguo rgimen, ni demasiado favorable a quienes persegua el nuevo ; lo que lo revesta de unaindiscutida autoridad moral.En su artculo Pinel, Esquirol, Freud, Lacan, Ph. Julien describe cmo la liberacin de los locosde sus cadenas se inscribe, en un movimiento de ideas que el libro del propio Pinel, Tratado


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mdico filosfico sobre la alienacin mental y la mana, publicado en 1902, expresa con claridad.De las muchas cuestiones que se podran desarrollar, retengamos la idea de que la fundacin de lapsiquiatra es correlativa de la emergencia de un nuevo sujeto, por cuanto a partir de Pinel y de sudiscpulo Esquirol, este objeto satanizado y perseguido por la Inquisicin, esta especie de bestiasalvaje sobre la que se ensayan las ms crueles y disparatadas teraputicas, es por finconsiderado un enfermo, palabra clave de la fundacin del asilo.Si el alienado es un enfermo, merece, por tanto, un tratamiento acorde a su condicin. Lo que esposible porque a partir de la Revolucin, el hombre es un amigo del hombre, es un amigo delgnero humano, y sabe reconocer el imperio de la razn universal all donde hasta hace poco se ladesconoca: en el nio (tal como lo hace Rousseau en el mile), en el salvaje (como el nio lobo deAveyron), en el insensato. No se tratar entonces de encerrarlo de por vida con los vagabundos, nide excluirlo de esa sociedad de los ciudadanos que la consigna libertad, igualdad y fraternidadenuncia en su magnanimidad.La locura deja de pertenecer al campo poltico-religioso para incluirse en un orden mdico: el actode Pinel arranca al insensato de las categoras de la criminalidad peligrosa de la prisin, y lo apartade las enfermedades somticas propias del hospital, para ofrecerle la posibilidad de vivir en unainstitucin especializada durante las veinticuatro horas del da. Esa institucin, el asilo, tornafactible el tratamiento del alienista, y parte de concebir a la locura como una enfermedad curable.Ph. Julien seala que este extraordinario cambio de perspectiva sobre la locura que se encuentraen el origen de esa nueva disciplina que representa la psiquiatra, no surge, por cierto, de la nada.

Aparece en verdad, como consecuencia del retorno en el seno de ese cambio de rgimen por elque la repblica desaloja a la monarqua, de una vieja tradicin filosfica, la sabidura estoica,cuyos principales representantes han sido Sneca, Cicern y Plutarco en la historia de las ideas. Yas, a la distincin tradicional entre el alma (psych) y el cuerpo (soma), fundadora de dosdisciplinas que se ocupan de sus respectivos desordenes, la filosofa y la medicina, Pinel proponela asuncin por parte del mdico del lugar del filsofo, y la creacin entonces de eso que llamamedicina filosfica como medicina del alma, es decir, de la psych. Creacin que cristaliza en lalengua en nuevos sustantivos : psiclogo (1760), psicolgico (1795), psiquiatra (1802), psquico(1808), psiquismo (1829), psiquiatra (1846). Serie a la que debemos agregar el trminopsychanalyse que Freud forja por primera vez as, en francs, en una carta a Fliess de 1896, yque si bien se inscribe en la tradicin mdico-filosfica de la psych, representa, como veremos,respecto de ella, una solucin de continuidad.Para la tradicin estoica, los desarreglos de la razn son consecuencia de una prdida del control

de las pasiones, de modo que las pasiones han triunfado sobre la razn. La pena desmedida, laexcesiva tristeza, la desdicha amorosa, el fanatismo religioso, la exaltacin de la ambicin seencuentran en el origen de esa explosin o de esa restriccin pasional que caracterizarespectivamente la mana o la melancola. El desarreglo pasional constituye la causa del trastornode las facultades morales, y el libro de Esquirol de 1805 lo indica en su ttulo : Las pasionesconsideradas como causas, sntomas y medios curativos de la alienacin mental. Pero si la locuraes consecuencia de un exceso o una merma de la pasin de la que la razn resulta vctima, elenfermo es originalmente responsable de aquellas pasiones que se encuentran en su origen.Responsabilidad que indica la existencia de un sujeto, y establece un punto de amarre entre elpsiquiatra y el enfermo, haciendo factible el lazo indispensable a un tratamiento moral.Tratamiento al que su creador, Philippe Pinel, define como el arte de subyugar y de domar alalienado, por la va de una estrecha dependencia del enfermo a un hombre cuyas cualidadesfsicas y morales ejemplares sean capaces de ejercer sobre l un imperio irresistible hasta incidir

en el curso de sus ideas.El psiquiatra se instala en ese lugar de autoridad central, hipntico, que debera ocupar una razncapaz de reinar sobre las pasiones descontroladas, y el aislamiento sirve entonces a sustraer alenfermo de toda otra influencia que la del mdico, quien debe regir sobre el intelecto, la voluntad, ylas facultades morales superiores del enfermo, instituyendo algo as como el rea de influenciadeterminante de un Yo fuerte capaz de sustituir el Yo enfermo del enfermo, concepcinvigente en ciertas corrientes analticas actuales, y que representa una suerte de lastre psiquitricoen nuestra comunidad.


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Respecto de esta posicin de dominio del alienista, Foucault indica que no es su calidad de mdicolo que le confiere su autoridad en el asilo, sino esta facultad moral que asegura su supuestaprudencia. La profesin mdica es exigida en realidad como una garanta jurdica y moral msque como una certificacin de orden cientfica o una especialidad. El alienista cura por su ejemplo,por su influencia; debe por ello ser un hombre ntegro, virtuoso, estoico, para poder llevaradelante esa inmensa tarea moral que el asilo emprende y que es la nica capaz de restablecer laascendencia de la razn en el insensato.

Tanto el hospital general como el hospital psiquitrico, reconocen as el origen de su constitucinen ese mbito de exclusin que instauran las paredes del hospital medieval, como espacio deaislamiento y de exclusin social. La introduccin en ese mbito del mdico, oficiante de unaprctica eminentemente individual, da origen al mdico moderno y a la medicina como prcticahospitalaria, medicina de poblaciones, medicina cientfica, slo viable a partir de la acumulacin decasustica y el registro de la evolucin de las enfermedades que posibilita el hospital. De modosemejante, la introduccin del mdico como figura de autoridad moralmente respetable en elmbito del manicomio, concretada en el espritu de las ideas de la Revolucin, transformar elcarcter de prisin del manicomio en un instrumento teraputico, dando origen al asilo, al alienistay a la psiquiatra como especialidades mdicas.Ahora bien, y retomando el hilo inicial, si intentamos situar las coordenadas de la intervencinanaltica en este mbito, definido entonces como un espacio mdico, o ms bien, medicalizado, en

cuanto la medicina moderna es efectivamente tributaria del desarrollo de la ciencia, habra queprecisar que ms all de las invitaciones que eventualmente se le dirigen, y del modo en que supresencia puede ser procesada administrativamente, el psicoanalista no podra desempearse eneste espacio simplemente como un especialista ms. La dimensin propiamente mdica del actoanaltico -y vamos a tratar de precisar el alcance que podemos dar a semejante expresin-, no serefiere en todo caso al recorte en un campo objetivable de un determinado fragmento de larealidad, como puede serlo una parte del cuerpo (los ojos, la garganta, el sistema digestivo, elsistema nervioso, etc.), un rea de trastornos especficos (lo somtico, lo mental, etc.), o uncuadro definido por determinados sntomas (de conversin, trastornos de conducta, sntomaspsicosomticos, etc.), inclusive si la mayora de las veces es a partir de alguna de estas referenciasque la intervencin del analista es requerida.Para intentar dar cuenta de la especificidad de su accin, es necesario en primer lugar, partir dereconocerle al hospital su doble valor de mbito de segregacin y de refugio, de asilo, en el sentido

en que efectivamente puede albergar y alberga, desde siempre, una cantidad de demandas queexceden en mucho las respuestas que la formacin del mdico moderno le provee para dar. Lafuncin social del hospital lo predispone a ocupar el lugar de un destinatario privilegiado, unasuerte de imn al que las demandas de quienes sufren se dirigen, demandas que pueden tomarformas diversas, ms o menos confusas, con un grado variable de compromiso social, planteandoproblemas de orden tico, de orden jurdico, incluso policial, y cuyo tratamiento no podrarestringirse a decodificarlas universalmente como una bsqueda de supresin de la enfermedad.Hay, al respecto, dos afirmaciones de Lacan, dos citas, que me gustara recordar. La primerapertenece a Psicoanlisis y medicina, y se refiere a la demanda del enfermo, por cuanto Lacanrecuerda que es por esa demanda que el mdico en sentido pleno se constituye como tal. Yagrega, hacia el final de la conferencia, que algo de esa dimensin mdica, de la antigua funcindel mdico, perdida por la incidencia de la ciencia en el mundo y las demandas que ese mundoalcanzado por ella ahora le dirige, ha sido heredada por ese personaje recin venido que

representa el psicoanalista. Para sorpresa de los propios analistas, concluye su intervencinconfesando que siempre se consider como un misionero del mdico, y que la funcin del mdicoes anloga a la del sacerdote y no se limita al tiempo que cada uno le dedica.La segunda afirmacin puede ser leda en diferentes seminarios y escritos, como en el SeminarioXI o en Subversin del sujeto ... y en ella Lacan seala que el sujeto del psicoanlisis es elsujeto de la ciencia, es decir, el sujeto que la ciencia forcluye, el sujeto que la ciencia excluyeabsolutamente en su constitucin. Lo que si por una parte sita cierta contemporaneidad delpsicoanlisis respecto de la ciencia, tesis que Lacan sostiene reiteradamente, vale decir, que elpsicoanlisis slo podra haber surgido a partir de la constitucin de la ciencia, sita tambin la


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especificidad de su accin. Si la ciencia instituye, en su vocacin de universalidad, un universo sinfalta, situando su validez en el terreno de un para todos, el psicoanalista, por su parte, se ocupa deaquello que es dejado de lado en esa institucin, aquello que escapa a esa totalidad, aquello quefalta, dando lugar a la singularidad del sujeto, a la particularidad de su deseo, aquello que,inconmensurable, se opone absolutamente a cualquier cuantificacin o a cualquier comparacin,por no ser siquiera idntico a s mismo.Si la funcin del mdico no se confunde para Lacan con su tiempo de dedicacin, es porque estafuncin no se agota sencillamente en el ejercicio de una tarea, al encarnar, como el sacerdote, unlugar, un lugar de transferencia, capaz de albergar las interrogaciones fundamentales sobre la vida,sobre la muerte, sobre el sexo, sobre la paternidad...Es en la medida en que en la demanda que se le dirige, el psicoanalista puede escuchar y hacerescuchar un deseo, un deseo que no se reduce simplemente al pedido de supresin de unaenfermedad, que el analista toma distancia de toda intervencin mdica. Y ocurre que cuando laaparicin de ese deseo se hace or de manera flagrante en una sala de cnica mdica, se suelerecurrir al servicio de psicopatologa, por cuanto el mdico se ve confrontado en la demanda conalgo que supera la respuesta que la tecnologa y la aparatologa en la que se tiende a entrenarlo,ponen a su disposicin.No se trata entonces de una especialidad determinada por un segmento del cuerpo, o un reade expresin de los conflictos, lo que podra legitimar la intervencin del psicoanalista, sino lapuesta en juego en la demanda de un deseo al que su escucha intenta dar lugar, y que sita

entonces su prctica en referencia no slo a la ciencia, cuyo horizonte es necesario paracontextuar lgicamente sus coordenadas, sino a la tica; una tica que Lacan hacia el final de suenseanza coordina a un bien decir, y que como concepto traduce esta apora que en suspropios trminos constituye la disciplina en la que el psicoanalista se aventura, la de una cienciadel sujeto.Dar lugar al sujeto exige poner efectivamente en suspenso las respuestas preestablecidas, lossaberes, los ideales, lo que se debe o no se debe hacer, supone por lo mismo des-suponer elsaber a la institucin, en algn sentido descompletarla, destotalizarla, para poder dar lugar a loinesperado de una singularidad, no desconociendo, por supuesto, la dificultad que implica que lasorpresa es, por esencia, enemiga de lo burocrtico.Algo que por supuesto es tambin vlido en el campo de las instituciones psiquitricas. Si laposicin del psicoanalista representa el reverso de la posicin del amo, se encuentra en lasantpodas de aquella postura que sealamos como ubicada en el fundamento del tratamiento moral

que da inicio a la historia de la psiquiatra, esa relacin de dominio y de sumisin al virtuosoejemplar que encarna el alienista. Reconocer en el psictico un sujeto, supone reconocer suresponsabilidad, reconocer en l la instancia de una eleccin, y respetar, al mismo tiempo, lasmodalidades singulares que l procura espontneamente para el tratamiento de ese real del que esvctima y que impulsa su trabajo en el delirio, el pasaje al acto, y cualquier otra forma demanifestacin que se identifica con su locura. La evolucin de la actualidad psiquitrica, signadapor el progresivo reduccionismo de la clnica al estudio del metabolismo de los neurotransmisores ylas neurohormonas, desafa tambin la posicin del analista.Los avances de la psicofarmacologa ofrecen instrumentos nada desdeables en la clnica, y nodeben por cierto ser desdeados. Pero reconocer la utilidad de un instrumento no significaconfundirlo con una finalidad, ni superponer su eficacia a una teora de la causalidad quedesconoce la singularidad de las vicisitudes de la historia y las elecciones del sujeto. A riesgo deque la pretensin de universalidad haga surgir en el horizonte un fantasma de robotizacin masiva.

Es decir, un dilema tico; como los que la institucin propone cada vez al analista, all donde losrequerimientos institucionales, administrativos, judiciales, las exigencias de premura, o eficacia,amenazan condicionar su desempeo, ignorando que es el campo del deseo del sujeto, comodeseo del Otro, como deseo inscripto en el inconsciente, el que da fundamento y razn a suintervencin.

Querra concluir haciendo una breve referencia a dos textos, uno de Freud y otro de Lacan, quepermiten de alguna manera entrever el espacio previsto por ellos en el psicoanlisis a la institucinhospitalaria como institucin asistencial. El primero preside obligadamente cualquier reflexin sobre


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la prctica hospitalaria, es una intervencin de Freud en el V Congreso PsicoanalticoInternacional realizado en Budapest en 1918, conocida bajo el ttulo de Los caminos de la terapiaanaltica. Se trata de una conferencia de un tono francamente optimista, y Freud concluye sulectura haciendo alusin a un futuro promisorio que podra parecer ilusorio a sus oyentes, tenidacuenta que esta lectura se desarrolla en el contexto de la primera guerra mundial, y que losanalistas son pocos numerosos, y la capacidad de tratamiento de cada uno se limita a un nmeroreducido de pacientes, pertenecientes en su mayora, a las clases ms pudientes de la sociedad.Imagina entonces que una determinada forma de organizacin permitir incrementar la cantidad deanalistas, y facilitar el acceso al anlisis de las clases ms desfavorecidas, cuando despierte lasensibilidad del Estado frente a las necesidades de los ms humildes, que tienen, dice Freud, tantoderecho al auxilio del psicoterapeuta como al del cirujano. Prev entonces, que se crearninstituciones mdicas en las que habr analistas que, bajo la modalidad de un tratamientogratuito, estaran encargados de conservar capaces de resistencia y rendimiento a los hombresque, abandonados a s mismos, se entregaran a la bebida, a las mujeres prximas a derrumbarsebajo el peso de las privaciones, y a los nios, cuyo nico porvenir es la delincuencia o la neurosis.Concluye su exposicin con una frase, cuyos trminos han podido suscitar cierto malentendido:Asimismo, en la aplicacin popular de nuestros mtodos, habremos de mezclar quizs el oro purodel anlisis al cobre de la sugestin directa, y tambin el influjo hipntico pudiera volver a encontraraqu un lugar como en el tratamiento de las neurosis de guerra. Pero cualesquiera sean laestructura y composicin de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos ms importantes y

eficaces continuarn siendo, desde luego, los tomados del psicoanlisis propiamente dicho,riguroso y libre de toda tendencia.Aunque para entender parte el alcance y el sentido de esta prediccin. sera necesario consignar elcontexto en que ella es realizada. En primer lugar, tener en cuenta que pese a ser consideradointernacional, de este Congreso participan muy pocos analistas y an menos extranjeros, no msde 42 en total, entre analistas y lo que Jones llama, en una jerga decididamente poltica,simpatizantes. Es considerado de todas maneras un xito, porque las autoridades militares deHungra han recibido entusiastas a los psicoanalistas en la esperanza de que el psicoanlisispodra colaborar en la cura de ese trastorno tan frecuente en los combates de trinchera querepresentan las neurosis traumticas. Y a partir de un libro de Simmel, y la labor realizada porAbraham, Eitington y Ferenczi en distintos hospitales y clnicas neurolgicas, las autoridadesproyectan la creacin de instituciones psicoanalticas para el tratamiento masivo de las neurosis deguerra.

Con la derrota austro-hngara y el derrumbe econmico que le sucede, el proyecto oficial quedafinalmente en la nada. Freud slo podr confiar entonces en lo que ya anticipaba como el recursoms probable, la beneficencia privada. Dos aos despus, Eitington, el nico de los analistas queen el entorno de Freud cuenta con una fortuna personal, crea, intentando adecuarse a lainspiracin freudiana, el primer policlnico psicoanaltico, el Instituto Psicoanaltico de Berln, quetendr una larga historia y una fuerte incidencia en la construccin de la Asociacin PsicoanalticaInternacional.En fin, respecto de Lacan, quera muy brevemente retomar la puntuacin que en su artculodedicado a El psicoanlisis aplicado Alexandre Stevens realiza del Acta de fundacin de 1964,con el que Lacan funda su propia institucin, que se denominar al poco tiempo EscuelaFreudiana de Paris. Lacan establece en esa acta las reas en que la prctica de los analistasdebera ordenarse, en trminos de secciones, y propone tres.En primer lugar, la seccin del psicoanlisis puro, que corresponde a lo que clsicamente sedenomina psicoanlisis didctico, y se refiere entonces al anlisis de

l analista, la cuestin delcontrol, la formacin, y todo lo que hace al cuestionamiento de su implementacin, estableciendoexpresamente que en ella sern aceptados los no mdicos, dado que el psicoanlisis no suponeuna tcnica teraputica. En segundo lugar, la seccin que denomina de recensamiento del campofreudiano, en relacin a la interseccin del psicoanlisis con otras disciplinas y especialmente conla ciencia, indicando que respecto de lo que denomina ciencias conjeturales, el psicoanlisis nopodra constituir una experiencia inefable, esto es, exige y debe ser formalizada. Finalmenteestablece una tercera seccin que denomina seccin de psicoanlisis aplicado, dando a estetrmino una acepcin especial en tanto no lo refiere al sentido clsico de una aplicacin del


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psicoanlisis al terreno de las artes, la cultura, el estudio de las religiones, sino a aquello queentiende como el espacio apropiado a la interrogacin de la teraputica, la clnica mdica y lanosografa psiquitrica.Cada una de esta secciones dio lugar en la Escuela de Lacan a travs de los aos, a unaconcrecin institucional especfica. La seccin de psicoanlisis puro se encuentra en el origen de laexperiencia del pase; la seccin de recensamiento del campo freudiano, llev a la creacin deldepartamento de Psicoanlisis en la Universidad de Paris VIII, primero en Vincennes y luego enSaint-Denis ; la seccin de psicoanlisis aplicado se halla vinculada a lo que se denomin pocodespus seccin clnica, que encuentra su inicio en un acuerdo entre el Departamento dePsicoanlisis y determinados servicios psiquitricos, como mbito especfico de realizacin en elque interrogar la clnica freudiana, y en especial, la clnica de las psicosis. Pero, por extensin, ysiguiendo en esto el artculo de Stevens, podemos considerar que el mbito hospitalario esparticularmente proclive a esta concepcin lacaniana de aplicacin del psicoanlisis, en lamedida en que posibilita efectivamente el estudio y la interrogacin de los criterios teraputicos enel contexto de la clnica mdica y en relacin a la nosografa elaborada por la psiquiatra.No deja de ser curioso que tanto Freud, en esa referencia al oro y el cobre, como Lacan, enrelacin a la nocin de un psicoanlisis puro (denominado ms tarde psicoanlisis enintensin), hagan referencia a una cuestin de pureza, atribuyendo de un modo ms o menosexplcito a la prctica institucional algn grado de impureza. No creo necesario atribuir a esametfora otra connotacin que la de designar la participacin del analista en un campo de prctica,

en el que de un modo efectivo se ve confrontado a una serie de requerimientos y exigencias queexceden el plano estricto de la demanda del enfermo.Ante lo que hay que tener en cuenta que si el psicoanlisis es la cura que se espera de unpsicoanalista, el desempeo del psicoanalista no se restringe al mbito de la cura: el campo delpsicoanlisis en extensin sita al psicoanalista en el compromiso de sostener la especificidad desu deseo, su bien decir, en un territorio que va por cierto mucho ms all que el impuesto por loslmites de las relaciones con los otros analistas, y plantea muchos otros problemas que el de suformacin. Confrontado con la demanda social y debiendo poner a prueba la cuestin de lafuncionalidad social de su praxis; el psicoanlisis pone en juego all algo de su futuro y de susuerte.Es en este terreno que corresponde a lo que en alguna parte hemos llamado la prctica delpsicoanalista, que el analista es invitado actuar en el mbito institucional, tanto en el rea de losconsultorios externos, como en la interconsulta, la guardia, el hospital de da, la presentacin de

enfermos, y todas aquellas formas de ejercicio clnico, enseanza y transmisin, que intentaremosa lo largo del seminario interrogar en sus lmites y en sus condiciones de posibilidad.


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Clase 2

Admitir la demandaAlicia R. Benjamn

Quiero comenzar agradeciendo a Mario Puj su invitacin a participar en este espacio.Espacio cuya posibilidad misma es efecto de un progreso histrico en el modo de"existencia" de lo simblico como tal -y de su progresiva "depuracin".Digo esto por varias razones: una de ellas es que, en la alternativa de transmisin oral-escrito que este espacio supone, me decid por una solucin transaccional; nica viable,para m, en esta interlocucin que aqu se establece, de "charla" pero escrita y leda.La otra razn es inherente al tema mismo de mi exposicin, y la voy a articular en el

despliegue de la misma. Su ttulo, "Admitir la demanda", se apoya en un trabajo delmismo nombre publicado en Psicoanlisis y el Hospital, N 2 y del cual partir ahora. Miobjetivo es mostrar la estrecha relacin entre el modo de conceptualizar la demanda y ladimensin tica propia del psicoanlisis, tica que supone una clnica "ms all del ideal".En el trabajo al que hice referencia, me interesaba situar la temtica de la admisinhospitalaria y sus avatares, incluyndola en una cuestin de mayor alcance: la cuestinde la demanda. El modo de conceptualizarla y, a la vez, el modo de escucharla, es crucialen cuanto a los destinos de las admisiones, en cuanto a la posibilidad misma de untratamiento.Algo habitual en los servicios hospitalarios -aunque en absoluto es privativo de estembito- es la llegada de los pacientes "mandados" por alguien (mdicos o esposos/as);pacientes mandados a consultar, de los cuales se dice que "no se preguntan por su

malestar". Estas constataciones suponen, por la misma decepcin en juego, un ideal noalcanzado, ideal referido a cmo debiera presentarse un paciente a su primer entrevista,cmo debiera "pedir ayuda".

C. llega a su primer entrevista as: "Guarda! Que no vengo porque quiero". El ha pedidoun turno en el Servicio de Psicopatologa del Hospital Argerich, a instancia de losreclamos que su padre le hace; este padre piensa que l es un "revirado" y que necesitaun psiclogo. C. va relatando diversas situaciones en las cuales l aparece, siempre,


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accediendo a demandas varias del Otro de turno; accediendo inmediatamente a ellas porms que sean pedidos absurdos: los pedidos son, para l, rdenes. En las escasasocasiones donde C. dice haber hecho "lo que quiere", la consecuencia es que "lo cagan apalos"; y si algo de lo realizado por l fue considerado de valor, ese algo es atribuido aotro.Al ser citado para una nueva entrevista, C pregunta insistentemente si l est "revirado",

como su padre dice. Esto es puesto en cuestin. Ahora bien, tal cuestionamiento de lapalabra paterna es escuchada por C del nico modo que en este momento l puedeescuchar: si el revirado no es l, pues entonces el revirado es su padre. Razonamientoespecular que lo lleva a concluir lo siguiente: es el padre el que tiene que venir aatenderse. C. no vuelve.

Lacan nos propone ubicar al analista -leamos: no al paciente- en el banquillo del acusado.Si mantenemos nuestro pathos a la distancia necesaria, esta prctica del "banquillo" nospermite pensar nuestra prctica y situar los resortes de la misma. As, me interrogo por elno-regreso de C. a su segunda entrevista; y sito las razones de este no regreso en ciertomodo de responder a la demanda del paciente.En el Seminario VII "La Etica del Psicoanlisis", Lacan plantea que la novedad freudianaqueda inscripta en lo que llamamos "Etica del psicoanlisis"; y que esa novedad hace a "lamanera en que debemos responder, en nuestra experiencia, a lo que les ense aarticular como una demanda, la demanda del enfermo a la cual nuestra respuesta da suexacta significacin -una respuesta cuya disciplina debemos conservar severamente paraimpedir que se adultere el sentido, en suma profundamente inconsciente, de esademanda".Entonces, la novedad queda situada en el modo de respuesta que, en el lugar del analista,espera a quien demanda.Ahora bien, Lacan se pregunta y nos pregunta si slo somos ese algo -y dice "algo", no"alguien", lo cual ya nos sita en lo novedoso que este Seminario trae- "que le brinda alsuplicante un lugar de asilo y que debe responder a una demanda de no sufrir...".

Pregunta que nos dirigir a la formulacin de ese deseo indito que es el deseo delanalista -del cual me ocupar, aunque sea brevemente, al final de esta exposicin- .Lacan nos muestra cmo, ante esta pregunta y la dificultad de responderla -Somos sloese algo?- los ideales analticos encuentran su lugar. O sea, en el punto en que hay queresponder a esa demanda de no sufrir, los ideales organizan, para el analista, la escala devalores que proponemos -por lo tanto, que pedimos- a los pacientes; valores quepermitiran as, medir el progreso de tales pacientes. Este ha sido el movimiento dedesviacin que Lacan verifica en la historia del psicoanlisis: ante lo difcil que es situarnuestro lugar ante estas demandas, los ideales son un primer modo de situarnos y desituar el progreso analtico en relacin a un "bien" . Modo al que Lacan contrapone unaclnica y una tica no regida por ideales. Nos ocuparemos de ella.

Tres son los ideales que Lacan denuncia en esta crtica:

- el ideal del amor humano.- el ideal de autenticidad.- el ideal de independencia.

Me interesa tomar en particular el segundo y el tercer ideal, en relacin con el fragmentoclnico citado.El modo de presentacin de C: obediente a las demandas paternas ("No vengo porquequiero -"sino porque me mandan", podramos agregar-); definindose por las palabras del


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padre ("revirado"), duplica lo que es su modo de andar por la vida: accediendoinmediatamente a las demandas, no sabiendo ni queriendo saber nada del deseo. Entanto el deseo del hombre es el deseo del Otro, lo que el Otro no sabe que pide en aquelloque pide, es precisamente lo que pone en juego el deseo del sujeto.Pero este deseo slo puede situarse como "metonimia del discurso de la demanda";articulado pero nunca plenamente a ese discurso. Constituido como un resto inabsorbible

en palabras, pero producido en ese despliegue mismo. Esto toma modalidades diferentes,siendo propia de un estilo obsesivo, una degradacin permanente de cualquier ndice deldeseo del Otro a la formulacin de una demanda, no importa lo absurda o cruel que ellasea.Entonces, el modo de llegada del paciente a esta primer entrevista entr en su habitualserie de la obediencia; pero que esto haya sido por nica vez me implica en mi funcin.Creo que mi intervencin cuestionando las palabras paternas -"sos un revirado"- ,obedeci ella misma a estos dos ideales mencionados. Por qu?Por un lado, implic desconocer que es con los significantes de la demanda del Otro quela demanda del sujeto se constituye: recordemos que es el Otro quien significa lademanda del sujeto como tal, y lo hace con su propia demanda al sujeto. En este caso, elsignificado que viene del Otro, para C. es el que es, y es desde donde l se define; sinduda un anlisis conlleva cuestionar tales s(A); pero nada se ha instalado en estaentrevista, an, como para pretender tal "independencia" del Otro en sus mandatos y ensus definiciones. Cuestionar esto lleva, de suyo, cuestionar al Otro paterno, al cual Cpareciera dedicado a sostener.El ideal de "autenticidad" se hizo presente tambin. C llega obediente, pero rebelndose, ala vez, ante quien lo mand a venir; porque este "hacer caso", como tantos otros, diceproducirle un gran malestar. Pero el escuchar este malestar -el que le produce obedecer-como ms "autntico" que la posicin misma de obediencia, est montado en un prejuicioromntico. Porque qu hara ms autntico el quejarse del malestar, el patalear(infructuosamente, en este caso) ante los caprichos del Otro, que el posicionarse como"obediente"? Sin duda, tanto la protesta como la resignacin hacen a la constitucin

misma de la neurosis. Pero el priorizar, en una primer entrevista, esta queja de C. ante elpadre que lo trata de "loco", no hace ms que impedirle tomar alguna distancia efectivarespecto de esos significados del Otro. Ya que, sin duda, es mucho ms fcil no venir msal tratamiento, desplazando la rebelda aqu, que ubicar el "no" respecto de su verdaderoOtro. Creo que este ideal estuvo presente en el modo de mis intervenciones, porque forzun "relevo", una sustitucin del Otro paterno all donde ese movimiento no haba sidorealizado an.

Cmo responder a la demanda de nuestros pacientes de un modo acorde con la ticapropia del psicoanlisis? Qu tiene de singular esa respuesta? Un primer modo deabordaje, ya nos permite situar una gran diferencia: el analista, l, no demanda. Siestructuralmente, la demanda se constituye en que el Otro responde a nuestro grito con

su demanda misma, el analista no reproduce ese movimiento inaugural. El no demanda.En este sentido, los ideales propuestos a la cura son slo un modo de demandar, ynuestro odo slo una versin moderna del lecho de Procusto. Lo que no encaja es forzadoa hacerlo, y sino... pues entonces se habla de resistencia.Ahora bien, si se trata de hacer lugar a la particular manera de pedir de cada quien esporque esta manera, este modo, es funcin de la posicin subjetiva, no es por fuera deella. Lo cual no implica que todo sea admisible Para trabajar este punto, me remito al


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trabajo escrito por Mario Puj, "Modos de lo inadmisible", en Psicoanlisis y el HospitalN2. Aqu solamente me interesa situar dos cuestiones:- La Demanda es dependiente, para su estructuracin, de la historia: tanto en elSeminario VII como en La Direccin de la Cura, Lacan sita cmo la felicidad ha devenido"factor de la poltica", en tanto la felicidad individual queda supeditada a la posibilidad defelicidad de todos; podramos decir, la felicidad es mirada desde la lgica de la justicia

distributiva (como toda histrica podr atestiguar apasionadamente). Es inevitable, en laactualidad, que sea esto lo que el sujeto demanda, puesto que los significantes del Otrosufren los avatares de la Historia y son permeables a ellos.- Pero por otra parte, es el sufrimiento aquello que empuja a una "verdadera Demanda",sea como fuere que ese sufrimiento se formule (y no es necesario que lo haga: muchasveces es necesario deducirlo).Es este ltimo parmetro el que permite englobar lo "no admisible": aqul que slo buscainternarse en una aventura de autoconocimiento, que de aventura poco tiene pues no hayriesgo alguno; aqul que quiere beneficiarse con el anlisis (podemos pensar en los casoslimtrofes entre lo criminal y lo psicopatolgico, donde el "tratamiento" es coartada que losdesresponsabiliza; o en el otorgamiento indiscriminado de "licencias" laborales); o bienaqul que "est contento con su vida". Clasificacin heterognea, pero que tiene en comnque no sea el sufrimiento el motor de la consulta. (Hay que hacer la salvedad de lasPrepsicosis: no se cuestiona all la presencia o no del sufrimiento, sino la pertinenciaclnica de introducir al sujeto en un dispositivo que, en realidad, ms que aliviarlo loprecipitara en un viaje sin retorno. Lo cual no implica que un analista, all, no puedacumplir alguna funcin teraputica).Cmo responder a la demanda sin demandar a su vez? Para eso, ser necesario que elanalista est advertido de lo siguiente: que ese "soberano Bien, que es lo que se ledemanda, no slo no lo tiene, sino que no existe". "El analista tiene para dar lo que tiene:su deseo, que a diferencia del paciente, es un deseo advertido... No puede desear loimposible". No puede desear, entonces, que la distancia respecto de ese objeto perdido,inhallable y motor del deseo -das Ding- se reduzca a nada.

Esta difcil posicin, supone entonces otro sostn de la funcin del analista. No est en elhorizonte alcanzar un Bien Supremo. Sea cual fuere ese Bien, tendr la estructura de unIdeal. (Incluso podramos pensar en Freud el "amor a la verdad" como un punto deimpasse en su posicin de analista y en su conceptualizacin del psicoanlisis. Pero esoes material de otro trabajo). Ese sostn es el deseo del analista.

Desde este Seminario y hasta el final de su obra, Lacan intentar cernir la especificidadde este deseo. Slo tomo algunas referencias para concluir.En Televisin, -pero ya en el Seminario XIX- Lacan define la Etica del psicoanlisis como"tica del Bien-decir". Ultima vuelta en la relacin entre demanda y tica que recorre laobra de Lacan, y por la cual es impensable la prctica analtica por fuera de la prctica depalabra (por ms que eso obligue a diferenciar niveles en esta prctica). Qu quiere decir

"Etica del Bien-decir"?En "Etica del Psicoanlisis e Inconmensurabilidad" -en Acerca de La Etica delPsicoanlisis", Editorial Manantial- , Diana Rabinovich muestra el eje que recorre el temade la tica desde el Seminario VII hasta las ltimas formulaciones lacanianas, situando laparticularidad del "bien decir":"El bien decir no es el decir elegante, logrado, literario, confusin corriente [Se trata del]bien decir que condice con ese saber ya all que es el saber inconsciente del analizante, osea un bien decir cuya norma est en el analizante, que no es un a priori


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universalizable... Lacan deca La tica del bien decir debe ser sustrada de una prctica...La forma del bien decir tendr que cercar en un dicho un inconmensurable propio decada sujeto, imposible de generalizar, de universalizar".El "ser dcil" al modo en que un analizante -efectivo o potencial- formula su demanda, eslo que hace del deseo del analista un deseo vaco, presto a ocuparse con ese blabl tanparticular de cada quien; deseo vaco pero no puro, puesto que tiene una condicin

absoluta: la de obtener esa "pura diferencia" que hace de un sujeto algo distinto alindividuo de una especie. Una tica ms all de los ideales, supone esta dimensin devaco del lado del analista, lo cual es algo a poner en juego cada vez y caso por caso.

Muchas gracias y hasta pronto.


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Clase 3

La admisin en tanto operacinLic. Ricardo Scavino

Introduccin

Voy a hacer algunas consideraciones sobre la admisin, -la admisin de pacientes en losservicios de psicopatologa-, sin partir de criterios de seleccin -que tal vez habra que establecer-,que nos permitieran delimitar los requerimientos que las distintas patologas exigen para suatencin, no slo desde el punto de vista de la tcnica -que no es un problema menor - sino desdela perspectiva del mbito social en que se desplazan -ese tramado complejo que conforma la redhospitalaria en su funcin de holding social-; sin considerar tampoco las restricciones que elmbito institucional impone al emplazamiento formal de los ejes de la cura, ni la viabilidad y elalcance de los tratamientos que se indican, para tomar una va estrecha, limitada, preliminar, sinsaber al mismo tiempo si dir de ms, o acaso nada, experimentando la sensacin de que es

justamente esa nada, que se trata de preservar, de introducir.

I Para comenzar...

Vamos a partir de una descripcin de la manera en que la admisin funciona usualmente en losservicios, en qu consiste, cuales son sus fines, etc. y tratar de darle algunas vueltas.

La mayor parte de los servicios de Salud Mental cuentan con una instancia de admisin, desdedonde se regula y administra la demanda; y que consiste -con ligeras variantes- en una (o ms)entrevistas, llevadas a cabo por uno (o ms) profesionales en las que se opera una primerdemarcacin a travs de una breve anamnesis y evaluacin clnica, -atendiendo el motivo deconsulta, el estado y la situacin del paciente, el grado de urgencia, el diagnstico presuntivo, etc.-tras lo cual se autoriza o indica un tratamiento y se implementa su derivacin. Se informa asimismode las condiciones del mismo (frecuencia, duracin, etc.), y se cumplimentan los requerimientos de

registro de datos personales junto con la apertura de una historia clnica.

Usualmente, quien realiza la admisin no es el que habr de conducir la cura; su funcin selimita a obtener cierta formulacin de la demanda, ubicar el punto de urgencia, construir ciertaperspectiva del caso, y asentarlo en una historia clnica. No es forzoso que la admisin funcione deesta manera, pero lo antedicho resume aproximadamente su forma bsica, la que responde acriterios institucionales y a cierta funcionalidad operativa.


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Opera en ese sentido como una suerte de mediacin que ordena, nomina, redistribuye lasconsultas que ingresan al servicio, un primer tamiz. Su operatoria consiste en deslindar y articularun pedido de asistencia (demanda social) a una prestacin efectiva a travs de ciertoemplazamiento de las condiciones particulares de manifestacin de padecimiento psquico en unademanda formulable a la institucin.

Pero constituye a la vez un encuentro clnico en el que se pone en juego la palabra, y por ah unprimer levantamiento de lo reprimido; en ese sentido podemos considerar el modo en que seaviene a esta lgica del encuentro, el lugar que se hace en ella a la dimensin del sujeto.

II Clnica psicoanaltica vs. clnica psiquitrica

La clnica psicoanaltica es una clnica del sujeto, opera por la mediacin del Otro, y se ajusta ala implicacin subjetiva en la manifestacin de lenguaje; de modo tal que concede supreeminencia, con anterioridad a cualquier otra consideracin, a la manifestacin del sujeto, altexto subjetivo, a la versin del sntoma en tanto relato, en la medida en que suscita estadimensin. All donde la psiquiatra lo cierra en una nomenclatura, el psicoanlisis interroga alsntoma, lo hace hablar. Restituir esta dimensin all donde arriesga a perderse constituye no solouna consideracin tica, sino una indicacin tcnica que abre al campo de la experiencia.

Baste para sealar la distancia que nos separa de una clnica como la sustentada por el DSM IIIque apunta a reducir dicha mediacin, operando un rebajamiento del lenguaje a los signos quepermiten establecer una clasificacin. La tendencia actual -y ya hay directivas y normativas en esesentido- de reducir la admisin a la consideracin del diagnstico, de homologar sus criterios anivel de las instituciones de Salud Mental en base al DSMIII/IV evidentemente pone a lospsicoanalistas en una situacin difcil.

En el mbito acotado de lo que me propongo tratar, la admisin concierne menos al diagnstico,que a la forma en que en ella se introduce el sujeto, condicin necesaria, preliminar. No significaafirmar que la anticipacin que supone la evaluacin clnica, el diagnstico presuntivo, no seaformalizable de manera precisa en el cuadro de una consideracin metdica de los fenmenos delsujeto, -lo que implica subjetivacin, rectificacin subjetiva, etc.-

1sino que su desarrollo excede la

instancia de admisin, al menos tal como suele estar planteada actualmente en los servicios, y se

desplaza al mbito mismo de los tratamientos, en los que a veces consiste; habra entonces quehablar de otra admisin, y diferirla en tanto que escritura del comienzo de la cura.

2Y es que el

diagnstico no consiste en sostener un juicio sobre un individuo, no puede ser planteado sino bajotransferencia, el analista est all incluido; su funcin se anuda a la lgica de la cura de una maneraque implica anticipacin y retroaccin, -en trminos de tiempo lgico, habra que conectar laanticipacin de la escucha diagnstica en las entrevistas preliminares con la retroaccin obligadadel diagnstico desde el final del tratamiento, en ese punto en que lo excede, en tanto quedaafectada la coalescencia de transferencia y estructura que hasta all lo sostiene. Pero esto excedeel mbito institucional, el problema de la admisin, y este trabajo.

Imaginemos la escena de una admisin, en la se recibe a un paciente que alucina, o que delira, oque simplemente nos trae de obsequio uno de esos viejos buenos lapsus, sos que caen justo,mientras quien lo recibe se apura a marcar una serie de cruces en un formulario pre-impreso paraconcluir con aire triunfal su diagnstico: ..lapenaxresistente!. Convengamos que simplificaranuestras preocupaciones; pero pasar de una consideracin del sujeto a los criterios de unanosologa descriptiva basada en la medicacin y la psicologa del Yo, que lo excluyen, es algo antelo que habra que detenerse.

1 A este respecto un metdico seminario de J. A. Miller aparecido en la revista. Falo puede ser de utilidad -no tengo en este momento la referencia precisa, pero a quienes les interese, pueden pedrmela por e-mail2 cf. La admisin en tanto que operacin . R. Scavino. N 2 de la Revista Psicoanlisis y el Hospital,intenta aventurarse en esa va.


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III La demanda

La admisin concierne entonces a la forma en que se recibe por primera vez a alguien queeventualmente demanda un tratamiento, testimonia de un malestar, de algo que lo atosiga, y decmo operamos sobre esas primeras formulaciones de la demanda de manera que la admisin seaun umbral. El acento deber entonces ser puesto sobre la demanda, y la eventual implicacin delsujeto que podemos obtener.

La primera demanda, digamos as, es la de ser asistido, admitido como paciente (lo que traduceun derecho), y vamos a exigir determinado trabajo, cierta modulacin que nos permita desprenderla instancia subjetiva. Es decir que a esa demanda le pedimos razones, -no es que haya queponerse exigentes, el solo hecho de escuchar sita esta exigencia de manera implcita -sigahablando, continu, pero hay un mnimo necesario que permite marcar el paso -acasosimplemente indicar en lo que se escucha que hay significante, es decir otro juego implicado-.Segn los casos, la manera en que est conformada la instancia de admisin, etc.-, puede bastarsimplemente entrecomillar el motivo de consulta en unos, requerir toda la duracin deltratamiento en otros. Se abre all el campo de otra poltica en relacin al sntoma, y se evidencia lafuncin del otro como soporte de la interrogacin del sujeto

IV Se admite.. nada, su efecto es el sujeto

Las entrevistas de admisin permiten recoger toda una diversidad de historias, de modalidadesde presentacin, de estilos y formas discursivas particulares en las que se manifiesta una posicinsubjetiva; junto al motivo de consulta (a veces puntual, acotado, otras veces difuso, velado) seofrece en su mayor o menor despliegue un material que constituye una primera versin delsntoma, (o en el que pueden leerse aquellos puntos que eventualmente llegarn a sintomatizarse)que se ordena en torno de algo que empuja, intenta decirse, subjetivarse. Mas all de lavariabilidad de casos, este vector suele estar presente, y si no hay que suscitarlo.

Se ve facilitado, en parte por el hecho de que el terapeuta es an, digamos parafraseando aWinnicott, un objeto o fenmeno subjetivo -es decir, no ha intervenido de modo de adquirirposicin, de resultar incluido en el cuadro, no es supuesto conocer nada del paciente, pero puede

ser supuesto saber/poder escuchar. Podemos, a menudo, reconocer este lugar en tal personaje deun sueo de la noche anterior al encuentro, o en cierto recuerdo evocado no sin sorpresa por elmismo sujeto; y desde ese lugar prestado (cuando existe) facilitamos, dosificamos, acompaamosese despliegue; nos permite asimismo localizar aquello ante lo cual el sujeto se detuvo, le hizosigno, lo puso en entredicho y dispar cierto trabajo interpretativo en trminos de significacin deinconsciente y que trae ahora a la consulta, bajo la forma de este material, de este relato queofrece, que da a leer.

El lazo ms flojo de la implicacin del analista en el material permite eludir la resistencia -acasoes la apuesta del sujeto- , y el analista podr encontrar su lugar si ordena su lectura, en tantoescritura del inconsciente, entre el nada quizs? y el quizs nada

3de una primera atribucin en

la que se vehiculiza su efecto, de modo de obtener de esa apuesta...sujeto.

Bastar neutralizar en lo posible otros efectos que los que resultan -no se excluyen por supuestolos casos en que la admisin puede transformarse en una entrevista teraputica (en el sentido deWinnicott), ni aquellos de intervencin en el cuadro de una crisis o urgencia subjetiva, que obligana una participacin ms activa, o an aquellos otros que llevan a una interconsulta, o hasta unaconsulta jurdica-, de restituir esa cadena a situar en su desprendimiento de las formulaciones

3 Seminario IX de Jacques Lacan, dedicado a La Identificacin (1961/62). Leccin XIV. Traduccin MarioPuj y Ricardo Scavino (1982).


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iniciales de la demanda, y que recoge en su vacuidad en esa torsin que suscita el significante ensu funcin de representacin del sujeto.

Lo que a veces se verifica -con sus excepciones y ms all de la diversidad de constelacionespsquicas, y de los grados de apremio y urgencia subjetiva-, al observar efectos teraputicos, ciertaatemperacin de los sntomas que resultan del mero hecho de instituir un lugar, de abrir ciertaescucha, cierta espera, pero ms fundamentalmente de restituir cierta cadena que sostiene alsujeto.

Desde esta perspectiva, no se podra sostener que la admisin juega con la apertura delinconsciente, admite ... nada, y su primer efecto es el sujeto?

Buenos Aires, octubre de 1997


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Clase 4

La interconsulta: una prctica del malestar

Silvina Gamsie

La prctica de la interconsulta no deja de presentar ciertas dificultades a quienes siendoanalistas, pertenecemos a un Servicio de psicopatologa. Me refiero a los obstculos quese nos plantean al participar de dispositivos no estrictamente analticos, es decir, nobasados especficamente en la asociacin libre y la interpretacin. Ya que en lainterconsulta no somos llamados como analistas, sino en tanto "psicopatlogos", es decircomo representantes de una de las tantas especialidades del hospital polivalente. Se nosconsidera "especialistas" capaces de resolver situaciones complejas, como hacer porejemplo un diagnstico diferencial, o ayudar a constituir o completar un diagnstico ahdonde el diagnstico mdico no cierra, es dudoso o falta. El pedido mdico es el de que

ayudemos a precisar si un fenmeno es de orden conversivo u orgnico, si pertenece a sucompetencia, o si, de lo contrario, debe abandonar el caso y remitrnoslo a nosotros. Laconsulta a psicopatologa suele estar formulada en esos trminos.Ahora bien, en tanto psicoanalistas, lo que primero hacemos es escuchar quin, qu ypara quin demanda. Porque si es verdad que estamos habituados a trabajar con lo queno funciona, es tambin cierto que lo que no funciona exige ciertas condiciones para quepodamos operar sobre ello. Debe ser formulado de manera tal que implique de parte dequien se dirige a nosotros, cierta interrogacin sobre ese malestar. Quiero decir que nocualquier cosa deviene sntoma, interrogando al sujeto, y que para que lo haga, esnecesario una determinada puesta en forma del sntoma y de la demanda que lovehiculiza.

En el plano de la interconsulta el camino parece allanarse cuando percibimosdesde el inicio que el mdico mediatiza en realidad un pedido de los pacientes. Es decir,

un pedido de los padres o de los nios que ante la irrupcin de la enfermedad, laproximidad de una muerte incalculada, la inminencia de una intervencin traumtica,ven conmovida su rutina, se confrontan con algo que deja de funcionar, y ante suangustia, piden hablar con alguien que los pueda escuchar. Son los casos menosfrecuentes, en los que se tratara ms de una consulta que de una interconsulta. An sipodemos convenir que detrs de cada uno de estos pedidos hay un ms all que atae ala interconsulta, en la medida en que seguramente hay algo de la transferencia que elmdico no pudo sostener en estas situaciones en el lmite de su intervencin.


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Los analistas de nios estamos habituados a esta dimensin de la transferencia enla clnica, en la que alguien pide por y para otro, en nombre de otro, transferencia que noatae slo a los nios sino justamente a los padres de esos nios por los que nosconsultan. Y en esos tratamientos, como parte de ellos, tratamos de restituir a los padresen su funcin, de que algo del lugar del saber que estos encarnan en la infancia seresite, y de que en caso de que vuelva a surgir alguna pregunta, sta no tome ya al hijo

como causa de esa misma interrogacin.Podramos decir que en la interconsulta est tambin en juego la restauracin deun saber, el hecho de reinstalar al mdico en su posicin. Llamados en los impasses delaccionar mdico, ah donde algo no funciona, apuntamos a contribuir a que el mdicopueda retomar las decisiones que le competen.

Esto nos lleva a tener que situar algunos aspectos de la transferencia, tanto dellado de los pacientes como del lado de los mdicos. Sera necesario poder precisar losalcances de la misma cuando se trata de una institucin multifactica, como lo es unhospital general. Cules son las modalidades de esta transferencia? Cmo nos es dableoperar sobre ella, para producir efectos de orden analtico, an cuando no se trata de unasituacin propiamente analtica?

Para empezar, los pacientesque llegan al hospital aquejados de una afeccin,tienen algn tipo de transferencia con la institucin, a la que le atribuyenpresumiblemente un saber sobre la enfermedad. Uno podra agregar, en relacin anuestro hospital, el Hospital de Nios, que es un significante ligado a los nombres de lospadres de la pediatra latinoamericana de otrora.

Esta transferencia es masiva e indiferenciada a causa de los efectosdesubjetivizantes inherentes a la propia institucin; cualquiera que lleve un delantalblanco o se diga perteneciente a determinado servicio es pasible de representarla, y podrresponder desde esa suposicin de saber que hace el paciente en la medicina, y en losmdicos en su conjunto.

Es habitual que ante sus preguntas, los pacientes reciban respuestas de distintosprofesionales, sin inmutarse por ello; algo que se ve facilitado por la progresivadesaparicin de las figuras que en los hospi

El psicoanalista y la práctica hospitalaria

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