El retardo del crecimiento en el Perú - nestle.com.pe · años (hombres) y 23 años (mujeres)....

El retardo del crecimiento en el Perú

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El libro “El retardo del crecimiento en el Perú”ha sido elaborado por:

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Jaime Pajuelo Ramírez

Nestlé Perú S.A.Unidad Wellness & Consumer Engagement Services

Altura 20 S.A.CDiseño y Diagramación

ImpresiónRUC 20469820531Dirección: Ca. 3 Mz E Lt 11 Santa Raquel - AteCECOSAMI S.A.

© Nestlé Perú S.A.Av. Los Castillos cdra 3 S/N Urb. Ind. Santa Rosa – AteNestlé Servicios al Consumidor 0800-10-210

Primera Edición: Enero 2016

Tiraje: 1000 ejemplares

ISBN: 978-612-45478-4-3Hecho en el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2015-18499

Jaime Pajuelo RamirezMédico-Nutrólogo

PROFESOR PRINCIPAL DE LA FACULTAD DE MEDICINAUNMSM

MIEMBRO PERMANENTE DEL INSTITUTO DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS DE LA FACULTAD DE MEDICINA UNMSM

Libros escritos:1. APORTES AL ESTUDIO DEL CRECIMIENTO DE LOS NIÑOS EN EL PERÚ.

Lima 19992. LA OBESIDAD INFANTIL EN EL PERÚ. Lima 20033. ANEMIA NUTRICIONAL EN EL PERÚ UN RETO PENDIENTE. Lima 20074. SITUACIÓN NUTRICIONAL DE NIÑOS Y ADOLESCENTES DE UN NIVEL

SOCIOECONÓMICO ALTO EN LIMA METROPOLITANA. Lima 2008.5. EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN EL PERÚ: UN PROBLEMA A

ENFRENTAR. Lima 2012


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EL RETARDO DEL CRECIMIENTO EN EL PERUIntroducción ................................................................................................................... Pág. 6Patrón de referencia ................................................................................................... Pág. 10Sistemas de clasificación ......................................................................................... Pág. 12Nivel de Corte (NC) ..................................................................................................... Pág. 13Bibliografía ................................................................................................................... Pág. 14

NIÑOS PRE-ESCOLARESEstudios epidemiologicos ....................................................................................... Pág. 16Discusión ....................................................................................................................... Pág. 26Bibliografía ................................................................................................................... Pág. 40

NIÑOS Y ADOLESCENTESPromedio de talla ........................................................................................................ Pág. 46Prevalencia de retardo de crecimiento .............................................................. Pág. 51¿Los niños han crecido? ............................................................................................ Pág. 57Coexistencia de problemas ................................................................................... Pág. 59Factores determinantes ........................................................................................... Pág. 63Discusión ....................................................................................................................... Pág. 65Bibliografía .................................................................................................................... Pág. 74

TALLA EN LOS ADULTOSIntroducción ................................................................................................................. Pág. 80Estudios epidemiologicos ....................................................................................... Pág. 81Discusión ....................................................................................................................... Pág. 90Bibliografía .................................................................................................................... Pág. 96

CONCLUSIONESPre-Escolar .................................................................................................................. Pág. 100Niños y Adolescentes ............................................................................................. Pág. 101Adultos ......................................................................................................................... Pág. 101


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EL RETARDO DEL CRECIMIENTO EN EL PERÚ

INTRODUCCIÓNTradicional e históricamente, los problemas nutricionales que afectan a los niños en el Perú han sido la desnutrición energético-proteica, la anemia nutricional, el bocio endémico, la hipovitaminosis A y las caries.

El concepto “desnutrición energético-proteica (DEP)” contiene tres dimensiones, derivadas del indicador utilizado para evaluar (individual o colectivamente) el evento. En efecto, las “desnutriciones” según el indicador empleado han sido denominadas o clasificadas en tres “categorías”:

1. Crónica (relación talla para la edad)2. Global (relación peso para la edad) 3. Aguda (relación peso para la talla)

En términos sencillos, se está frente a diagnósticos que expresan diferentes situaciones nutricionales. Estos tres tipos o mediciones de la

“desnutrición” han sido asumidos formalmente en el Perú desde el año 1975 (1), manteniéndose hasta el día de hoy (2). En efecto, en el Perú se usan estas clasificaciones desde hace cuatro décadas.

El análisis de esta información permite formular dos conclusiones:

1. La prevalencia de DEP ha disminuido progresivamente en función del tiempo y

2. La medición que muestra una mayor prevalencia es aquella que asocia la talla para la edad, que como se ha señalado, se denomina “desnutrición crónica” o “retardo de crecimiento”.

En la actualidad y con fines prácticos se asume que los problemas nutricionales que afectan a la infancia en el Perú, pueden ser clasificados en tres categorías: (1) desórdenes por deficiencia de micronutrientes, (2) sobrepeso y la

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obesidad y (3) desnutrición crónica. La desnutrición crónica (DC) o Retardo de Crecimiento (RC) según lo propuesto por Lathan y Waterloo (3), da cuenta de un estado en el cual la relación talla/edad (T/E) de un (varios) individuo(s) no alcanza un registro predefinido, conocido como estándar tipo o “referencia”.

En la Grecia Antigua, Aristóteles señaló que el cuerpo humano en aproximadamente 5 años ganaba la mitad de la altura que alcanzaría el resto de su vida. . Los primeros estudios contemporáneos de talla en adolescentes, se remontan a la segunda mitad del siglo XVIII, cuando Philibert de Montheillard midió la talla de su hijo a intervalos regulares hasta los 18 años (4). La relación talla/edad es un indicador antropométrico (antropo = hombre / metría= medida), usado por la antropología física, y también en otras áreas de investigación como la nutrición humana con la finalidad de diagnosticar y comparar poblaciones determinadas (5). En 1654, Lohann Sigismund Elsholtz, médico alemán graduado en Padua, propuso en su tesis titulada

“Anthropometria”. Desde entonces, el término “antropometría” ha sido conocido como “medida del hombre”.

Christian Friederich Jamper en 1754, presentó las primeras Tablas de Crecimiento. Estas tablas procedían de mediciones del cuerpo humano realizadas en un hospital de Berlín en individuos de un año hasta los 25 años (hombres) y 23 años (mujeres).

Carl de Wurttenberg, trabajando en el Colegio Militar de Stutggart midió a los aspirantes y observó, que aquellos provenientes de la clase media eran más bajos que los de la nobleza. Las medidas antropométricas están consideradas como herramientas de gran utilidad para el diagnóstico del tamaño, la forma y la composición corporal. El Programa Biológico Internacional unificó las técnicas de medición con la finalidad de facilitar la comparación de los trabajos realizados en todo el mundo (6).

La utilidad de la talla, que empezó como una simple curiosidad respecto al crecimiento del niño, ha evolucionado tanto que en la


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actualidad se la considera, no sólo como un indicador biológico sino y fundamentalmente, como un indicador social de calidad de vida y de desarrollo socioeconómico. La talla final de un sujeto está determinada en los genes y su adecuada expresión depende de factores ambientales.

La talla baja refleja la presencia de una ingesta alimentaria deficiente, la incidencia de enfermedades infecciosas que afectan el proceso de utilización biológica de los alimentos y en última instancia, el estado de salud de los niños. Por estas razones, el RC en los niños debe ser interpretado más que un problema en sí mismo, como un elemento de convergencia de factores y procesos sociales y económicos que afectan a la familia y por ende a la sociedad.

Este fenómeno tiene un origen estructural vinculado al desarrollo socioeconómico de la comunidad. No es consecuencia directa ni efecto de la aplicación coyuntural de determinadas políticas. Debe señalarse no obstante, que si las políticas sociales aplicadas en el

presente no posibilitan mejores condiciones de vida en un futuro inmediato, éstas estarán incidiendo directamente en la formación de los desnutridos crónicos del mañana.

La talla baja, refleja la acumulación y los efectos permanentes y a largo plazo de las agresiones a la nutrición de los niños pequeños; estas agresiones incluyen, las malas prácticas de lactancia materna y alimentación complementaria, además de la alimentación con alimentos pobres en nutrientes y reiterados procesos infecciosos. De manera subyacente, a estas causas directas de desnutrición, se encuentra la pobreza y sus determinantes sociales y económicos.

Según la edad se pueden distinguir tres períodos en la fase de crecimiento:

1. Período de crecimiento rápido: comprende los cuatro primeros años de vida, y está caracterizado por una disminución progresiva de la velocidad del crecimiento: 25 cm. el primer año, 12 cm. el

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segundo, 10 cm. el tercero y 8 cm. el cuarto año.

2. Período de crecimiento más lento y sostenido: desde los cuatro años hasta el inicio puberal, con una velocidad de crecimiento que varía entre 4,5 - 7,0 cm/año.

3. Período de crecimiento rápido en el desarrollo puberal: la velocidad de crecimiento puede llegar hasta 12 cm/año en el varón y 9 cm/año en la mujer.

Las diferencias relacionadas con el sexo, son notorias al momento de nacer: los varones tienen talla y peso superiores que las niñas. Sin embargo, esta diferencia disminuye después progresivamente y casi no se aprecia al año de edad. Las variaciones más notables en cuanto a sexo son las que ocurren durante la pubertad, y tienen relación tanto con el momento del inicio del incremento en talla como con su magnitud y duración (7).Los primeros estudios en el país sobre crecimiento estuvieron a cargo de antropólogos y empezaron a realizarse en la

década de los 40. El pionero fue el profesor Julio C. Pretto quien estudió a 11.000 niños de escuelas fiscales de Lima, durante los años 1939 – 1941, todos ellos sanos y mestizos con predominio indígena., Conjuntamente con Manuel Muñoz, estudió 2705 niños en Cajamarca, y con José Anaya 1500 niños de Huancayo (8). El Dr. Pretto también realizó otros estudios en escuelas fiscales de diferentes áreas geográficas (9-10). Con la finalidad de poder realizar un diagnóstico sistemático, todo estudio antropométrico requiere necesariamente definir el patrón de referencia, el sistema de clasificación y el nivel de corte o quiebre a utilizar.

Los patrones de referencia del crecimiento están considerados como uno de los instrumentos más valiosos; ellos posibilitan evaluar el bienestar general de los individuos, de poblaciones y de comunidades; asimismo, ellos permiten monitorear y evaluar el progreso de metas propuestas por las políticas sociales orientadas a mejorar una situación dada considerada como inadecuada. (11).


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PATRÓN DE REFERENCIAEn 1971, la conferencia The assessment and recording of measurements of growth of Children organizada conjuntamente por el Maternal and Child Health Program - United States Public Health Services y la American Academy of Pediatrics, concluyeron que los datos referenciales de Stuart y Meredith ya no eran representativos de la población nortamericana (12).

Fue así que surgió la primera Curva de Referencia siguiendo la recomendación formulada por el Consejo de Alimentos y Nutrición de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos (13) y que fue desarrollada por un grupo de trabajo integrado por expertos del National Center for Health Statistic (NCHS) y del Center for Diseases Control and Prevention (CDC) (14).

Este grupo de trabajo reunió datos longitudinales recogidos por el Fels Research Institute de Ohio que había realizado un estudio longitudinal entre niños de 0 a 36 meses entre 1929 a 1975 , así como

los datos transversales de tres encuestas nacionales realizadas por el sistema de Exámenes de Salud de los Estados Unidos realizadas entre 1960 y 1975, entre niños de 2 a 18 años (National Health Examination Survey cycle II for ages 6 to 11 years (1963-1965), National Health Examination Survey cycle III for ages 12 to 17 (1966-1970), y el primer National Health and Nutrition Examination Survey for ages 2 to 17 years (1971-1974) (12). Posteriormente en 1978, el CDC formuló una versión normalizada de los patrones de referencia de 1977 (15), mismos que fueron adoptados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como referencia internacional (16).

Las principales limitaciones de estos datos y la referencia elaborada a partir de ellos eran:

a) los lactantes fueron solamente de descendencia europea y residían en Estados Unidos;

b) las mediciones se habían tomado solamente cada tres meses; y

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c) el método analítico disponible en aquella época era inadecuado y probable mente inapropiado para describir el patrón y la variabilidad del crecimiento normal.

Las dos últimas limitaciones contribuyeron a una caracterización errónea del comportamiento de la curva del crecimiento, en particular durante los primeros seis meses, cuando el crecimiento es rápido.

En 1990, la OMS estableció un Grupo de Trabajo sobre Crecimiento Infantil, el cual concluyó que se necesitaban nuevas referencias que se aproximaran a los estándares existentes en diferentes países, y recomendó un enfoque que describiera ¿cómo debían crecer los niños?, en lugar de describir ¿cómo crecían los niños? Tres premisas llevaron a esta conclusión:

a) el Grupo conjeturó que al menos un supuesto biológico inherente a la referencia internacional de crecimiento vigente (NCHS) estaba equivocada, bajo la premisa que el crecimiento infantil probablemente no es independiente de las

preferencias en la alimentación (sustentando el amamantamiento de los lactantes como norma para el crecimiento fisiológico);

b) recomendó que las pautas del crecimiento temprano se documenten en intervalos incrementales más cortos que tres meses (por ser inadecuadas para captar las pautas del crecimiento dinámico en los primeros 6 meses); y también que la función que desempeña en el crecimiento, la práctica de la lactancia durante este período; y

c) Concluyó que había limitaciones inherentes a la correspondencia de curvas (de crecimiento) o a las técnicas de elaboración de los datos disponibles en el momento en que se elaboró la referencia internacional vigente, superable por nuevos métodos analíticos. (11)

Entre 1997 y 2003, la OMS llevó a cabo un estudio multi-céntrico sobre el patrón de crecimiento (EMPC) con el fin de determinar un nuevo conjunto de curvas destinadas a evaluar el


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crecimiento y el desarrollo motor de los lactantes y niños de 0 a 5 años (17).

El estudio EMPC obtuvo datos básicos sobre el crecimiento a partir de la información proveniente de unos 8 500 niños de distintos orígenes étnicos y entornos culturales como ser Brasil (Pelotas), Estados Unidos de América (Davis, California), Ghana (Accra), India (Nueva Delhi), Noruega (Oslo) y Omán (Muscat). (18) Los criterios de inclusión fueron: ausencia de limitaciones sanitarias, ambientales o económicas para el crecimiento infantil, disposición de la madre para cumplir las recomendaciones de alimentación, nacimientos a término: edad gestacional ≥ 37 semanas completas y ≤ de 42 semanas completas, nacimiento de un solo hijo, ausencia de morbilidad significativa y madre no fumadora (18).

El patrón de crecimiento obtenido por este estudio, proporciona una referencia internacional única; que se caracteriza por una mejor

descripción del crecimiento fisiológico de todos los niños menores de cinco años. También establece la alimentación con leche materna como modelo normativo de crecimiento y desarrollo.

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Ellos permiten el diagnóstico nutricional. Los más utilizados son la adecuación porcentual, los centiles y los desvío estándar. El primero, adecuación porcentual, tuvo mucha relevancia en las décadas del 40 y 50, a partir de los estudios de Gómez, Ramos Galván y Waterloo. Actualmente ha dejado de usarse ante el advenimiento de nuevas referencias poblacionales mucho más representativas. Actualmente la norma corriente son los desvíos estándar en forma de Z-scores y los centiles en forma de percentiles.

Los percentiles indican el porcentaje de las observaciones que se encuentran por debajo de los valores de la variable, mientras que el Z-score es el número de desviaciones estándar alejadas del promedio,

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siempre y cuando la distribución sea normal. Se señala que los puntaje Z presentan ventajas frente a los percentiles; así, se argumenta que son calculados en función de una población de referencia; luego constituyen valores estandarizados comparables entre diferentes edades y sexo. Además pueden ser analizados como variables continuas. (19). Una ventaja adicional sería que permiten cuantificar los valores extremos.

NIVEL DE CORTE (NC)Otro elemento de suma importancia en el diagnóstico es definir el nivel de corte. El NC se establece a partir de criterios basados en una distribución estadística, y no tanto en función al riesgo de la salud. Idealmente los criterios deberían ser establecidos en función de su asociación con riesgos altos a la salud, por ende su elección podría ser realizada a partir de un propósito particular definido (20).

Los puntos de corte más utilizados son, (1) el menor de menos dos desvío y el mayor de dos desvío estándar, como rangos

de normalidad; y (2) los centiles el 3, 5, 15, 85, 95 y 97 percentil., Estos NC han sido elegidos para clasificar problemas nutricionales relacionados a la desnutrición y/o obesidad.

Para los fines de este trabajo se va a utilizar:

• los patrones de referencia del NCHS y OMS (21), La referencia del NCHS ha venido utilizándose en alrededor de 100 países (22) y pese a que actualmente se usa la OMS, es menester su utilización con fines de comparar con el pasado y determinar tendencias.

• el sistema de clasificación basado en unidades de desvío estándar (Z-scores); empleándose como nivel de corte del menor de menos dos desvío estándar.

• se usará indistintamente las acepciones desnutrición crónica (DC) y/o retardo de crecimiento (RC) para describir el mismo fenómeno, partiendo de la premisa que son sinónimos.


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El objetivo de este trabajo, es hacer una revisión de los estudios realizados, usando la relación talla/edad, como herramienta de diagnóstico, a fin de pronunciarse sobre la tendencia observada de la

BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Salud. Instituto de Nutrición. Evaluación Nutricional del Poblador Peruano (ENPPE 1975)2. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Encuesta de Salud y Demografía (ENDES 2014)3. Waterloo JC. Causes and mechanism of linear growth: retardation (stunting). Eu J Clin Nutr 1994; 48 (Suppl. 1):S1-S4.4. Sociedad Latinoamericana de Nutrición (SLAN 2000). Antropometría nutricional.5. Moreno B, Tresguerro J. En Retardo de Crecimiento. Ediciones Diaz de Santo 1996.6. Lohman T, Roche A, Martorell R. Anthropometric Standardization Reference. Illinois Human Kinetics Book 1988 pp177.7. Tanner J et al: En Falkner y Tanner. Human Growth 3 Vol. 2:95-112. Plenum New York.8. Pretto J.C. Estudios antropométricos de los escolares limeños. Boletín del Instituto Psicopedagógico Nacional. Vol. 1 Año 1 1942.9. Pretto J.C. Estudios bioantropométricos de los escolares limeños. Boletín del Instituto Psicopedagógico Nacional. Vol. 2 Año VI 1947.10. Pretto J.C. Estudios antropométricos de los escolares peruanos. Rev Per Pediatr 1946;6:40-46.11. Garza C, de Onis M. Justificación para la elaboración de una nueva referencia internacional del crecimiento. Food and Nutrition Bulletin 2004;25(1):S5-S14.

DC y/o RC. Adicionalmente discutir la coexistencia existente de la DC con la obesidad infantil. En la práctica se busca revisar 40 años de historia nutricional en el Perú.

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12. Hamil PV. Physical growth: National Center for Health Statistics. Am J Clin Nutr 1979;32:607-629.13. Hegsted M, Darby WJ, Filer LJ, et al. Comparison of body weights and lengths or heights of groups of children. Nutr Rev 1974;32:284-288.14. National Center for Health Statisitc. Growth curves for children birth-18 years, United States. Vital and Health Statistic, Serie 11, No 165. Department of Health, Education and Welfare Publication No 78-1650. Washington, DC. US Government Printing Office, 1977.15. Dibley MJ. Development of normalized curves for the international growth refference: historical and technical considerations. Am J clin nutr 1987;46:736-738.16. World Health Organization. A growth chart for international use in maternal and child care: guidelines for primary health care personnel. Geneva: WHO; 1978.17. De Onis M, Yip R. The WHO Growth Chart: Historical considerations and current Scientific Issues. Bibl Nutr Diet 1996; 53:74-89.18. De Onis M, Garza C, Victora C, Onyango A, Frongillo E, Martínez J. El estudio multicentrico de la OMS de las referencias del crecimiento: planificación, diseño y metodología. Food and Nutrition Bulletin 2004;25(1):S15-S26.19. Wang Y, Chen HJ. Use of percentiles and Z-scores in Anthropometry. Handbook of Anthropometry. Physical Measures of Human Form in Health and Disease. Baltimore, MD 21205, USA.20. World Health Organization (WHO) Physical status : the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneve 1995.21. World Health Organization (WHO). Child growth standards. http://www.who.int/childgrowth/standars/en/.22. De Onis M, Wijnhoven T, Onyango A. Worldwide practices in child growth monitoring. J Pediatric 2004; 144:461-5.


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El grupo de niños pre-escolares (menores de 5 años) son considerados, desde el punto de vista nutricional, como un grupo alta vulnerabilidad; por ende se le ha dedicado muchos esfuerzos para conocer los problemas nutricionales que lo aquejan con la finalidad de orientar el desarrollo de estrategias y políticas que permitan promover y fomentar el mejoramiento de su estado nutricional.

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOSEn el Perú durante la década de los 70 se empiezan a realizar estudios que diesen cuenta de la situación nutricional de los niños menores de 5 años. La primer gran encuesta , la Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos (ENCA 1972) (1) se realizó en 1972 que estuvo orientada principalmente a conocer el consumo de alimentos en el Perú (2).

Posteriormente, y como un complemento de la información

obtenida, se realizó una encuesta que permitió obtener datos antropométricos (peso, talla), clínicos nutricionales y bioquímicos, de todos los grupos poblacionales (pre-escolar, escolar, adolescentes, adultos y adultos mayores) cerrando el círculo alimentación-nutrición. Este estudio fue la Evaluación Nutricional del Poblador Peruano (ENPPE 1975) (3), cuya finalidad fue de mostrar los datos no sólo a nivel nacional sino también en forma desagregada, con ese fin se dividió el país en 9 dominios que daban cuenta de áreas geográficas y residenciales.

Después de 9 años se realizó una segunda encuesta nacional, que se denominó Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNSA 1984) (4), ambas encuestas utilizaron, para el análisis de su información, la población referencial del National Center for Health Statistics (NCHS) (5), el mismo nivel de corte (≤ 2 DE), las mismas áreas de estudio

NIÑOSPRE-ESCOLARES

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y por supuesto la relación talla/edad. Esta metodología permitió que las comparaciones entre las mencionadas encuestas fuesen consistentes. La información de ENSSA señaló que la prevalencia nacional de retardo de crecimiento (RC) fue de 37.8%, cifra ligeramente inferior a lo reportado por la ENPPE (39.7%), lo que indicaría una leve mejoría. Este hecho se explica por la disminución observada en

todas las áreas urbanas, y también en la Costa Rural. Sin embargo esta mejora, oculta situaciones de empeoramiento en el área rural (56.7%), principalmente en la Sierra Rural (62.6%) y en la Selva Rural (52.7%) En ambas encuestas el dominio menos afectado fue Lima Metropolitana. Estos estudios fueron realizados en niños menores de 6 años. ( Tabla 1).

PREVALENCIA DE RETARDO DE CRECIMIENTOPOR DOMINIOS (PERÚ 1975 - 1984)

Tabla 1

DOMINIOS

Costa Urbana

Sierra Urbana

Selva Urbana

Costa Rural

Sierra Rural

Selva Rural

Lima Metropolitana

Urbano

Rural

NACIONAL

ENPPE

31.8

46.9

43.6

43.7

53.4

49.8

19.1

30.2

50.8

39.7

ENNSA

26.4

36.5

35.2

39.9

62.6

52.7

15

23.7

56.7

37.8


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PROMEDIO Y DESVIO ESTANDAR DE LA TALLA (cm)POR GRUPOS DE EDAD (PERÚ 1984)

Tabla 2

EDAD(meses)

0 a 5

6 a 11

12 a 17

18 a 23

24 a 35

36 a 47

48 a 59

60 a 71

NACIONAL

59.9 (4.3)

68.7 (3.6)

74.2 (3.9)

78.4 (4.3)

94.0 (5.4)

91.1 (5.6)

97.7 (6.0)

103.6 (6.0)

URBANO

60.7 (4.3)

69.9 (3.4)

75.4 (3.7)

79.8 (4.0)

85.7 (5.2)

92.9 (5.1)

99.8 (5.4)

105.8 (5.4)

RURAL

59.2 (4.3)

67.4 (3.4)

72.6 (3.6)

76.4 (3.9)

81.5 (4.8)

88.8 (5.4)

97.7 (5.7)

100.6 (5.5)

Un aporte de la ENNSA fue mostrar el promedio y desvíos estándar de la talla, nacionales, urbano y rural, y por grupos de edad. Se puede observar que los promedios son mayores en las áreas urbanas que en las rurales. También se observó que la diferencia del promedio de la talla de los niños 6 a 11 meses , en relación al grupo de 0 a 5 meses,

es de aproximadamente 9 cm, luego estas diferencias se hacen menores conforme se incrementa la edad Esta información es de suma importancia por cuanto va a posibilitar, al compararla con otros, identificar la evolución de la talla en función del tiempo. (Tabla 2).

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En la década del 90, el Instituto de Estadística e Informática (INEI), gracias a un convenio con Macrosoft International, desarrolla una serie de encuestas periódicamente. Las Encuestas de Nutrición y Salud Familiar (ENDES), situaron como grupo objetivo a las mujeres en edad fértil (15 a 49 años) y a sus hijos menores de 5 años.

En la tabla 3 se observa las prevalencias reportadas en las distintas encuestas realizadas en el país, incluyendo a la ENPPE (3)

y ENNSA (4) antes señaladas. El análisis fue realizado usando las poblaciones de referencia de la NCHS (5 ) y a partir del 2007, la de la Organización Mundial de la Salud (OMS (6). Los resultados muestran que la tendencia del RC fue su disminución progresiva en el tiempo. Si bien esta disminución no es muy grande, marca una tendencia básica decreciente. Debe señalarse que usando la curva de referencia de la OMS se identifica una mayor cantidad de niños con RC.

PREVALENCIA DE RETARDO DE CRECIMIENTO DEACUERDO A POBLACIONES DE REFERENCIA

Tabla 3

ENPPE 1975

ENNSA 1984

ENDES 1991 - 1992

ENDES 1996

ENDES 2000

ENDES 2004 - 2005

NCHS*

39.7

37.8

36.5

26.6

25.4

24.1

OMS**

-

-

-

-

-

-


20

PREVALENCIA DE RETARDO DE CRECIMIENTO DEACUERDO A POBLACIONES DE REFERENCIA

Tabla 3

ENDES 2007 - 2008

ENDES 2009

ENDES 2010

ENDES 2011

ENDES 2012

ENDES 2013

ENDES 2014

*National Center for Health Statistics **Organicación Mundial de la Salud.

NCHS*

21.8

18.3

17.9

15.2

13.5

13.1

10.7

OMS**

27.8

23.8

23.2

19.5

18.1

17.5

14.6

Las prevalencias nacionales muestran un todo, pero es menester utilizar la desagregación de la información con el propósito de ampliar la base de sustentación de esas prevalencias. Utilizando la referencia del NCHS (5), en la tabla 4 se puede visualizar el análisis que se ha hecho por regiones geográficas y áreas de residencia; observándose

que en el área rural y en la sierra, en este orden, se encuentran los niños más afectados por el RC, incluso con prevalencia mayores que la nacional. La información muestra que el RC ha ido disminuyendo; resulta destacable que en los ámbitos más afectados, para el año 2013, sólo uno de cada 4 niños presentaba el problema.

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PREVALENCIA DE RETARDO DE CRECIMIENTO POR REGIONES GEOGRÁFICAS Y ÁREAS DE RESIDENCIA, SEGÚN ENCUESTAS NACIONALES

Tabla 4

Encuestas1975

1984

1991 - 1992

1996

2000

2004 - 2005

2007 - 2008

2009

210

2011

2012

2013

Lima M. 19.1

15

11.12

10.1

7.3

6

7.5

4.8

6.4

4.1

2.6

2.2

Sierra-

-

51.6

37.9

38.6

37.1

33

30.1

27.6

25.1

22.4

23.2

Selva-

-

41.4

33.3

30.2

23.4

21.5

22.2

21.7

21.2

15.9

17.8

Urbana30.2

23.7

25.9

16.3

13.4

10.1

11.8

9.9

10.1

7.4

7.3

7.1

Rural50.8

56.7

53.4

40.6

40.2

39

36.3

32.8

31.3

30

24.6

25.3

Resto Costa-

-

29.3

17.1

16.4

15.1

14.1

8.3

10.3

7.7

8.3

8.2

La tabla 5 muestra las prevalencias de talla encontradas por departamentos, según la ENDES del 2000 y la del 2013. En la ENDES del 2000, los departamentos más afectados fueron Huancavelica (53.4%), Cusco (43.2%) y Cajamarca (42.8%) mientras los que presentaban menores

prevalencias fueron Tacna (5.4%), Lima (8.3%) y Moquegua (9.3%). En lo que respecta a la ENDES del 2013, los más prevalentes fueron Huancavelica (34.9%), Cajamarca (27.4%) y Apurímac (22.9) y los menos Tacna (1.1%), Lima (3.3%) y Moquegua (3.4%). Estos hallazgos convalidan lo que ya se conoce en


22

el sentido que el RC se encuentra más localizado en la Sierra y menos en la Costa.

Las prevalencias nacionales han pasado del 25.4 al 13.1%. Esta disminución que se da a nivel nacional también se ve reflejada en lo que pasa en todos los departamentos, la diferencia estriba en la cantidad porcentual que ha disminuido la prevalencia. Departamentos como el Cusco han disminuido en 26.8 puntos porcentuales, lo mismo sucede en Huancavelica con 18.5 puntos.

Es de destacar la prevalencia alcanzada en Tacna (1.1%)

El análisis de esta información ha sido utilizando la referencia del NCHS

La tabla 6 muestra la prevalencia de RC según niveles educativos de acuerdo a las ENDES 2000 y 2013. La prevalencia de RC es inversamente proporcional al nivel educativo de las madres. Así se tiene que los niños más afectados son los hijos cuyas madres no tienen ningún nivel educativo y sus prevalencias, para ambas encuestas, son prácticamente el doble de la prevalencia nacional. Acá también se observa la disminución de la prevalencia en función del tiempo.

23

PREVALENCIA DE RETARDO DE CRECIMIENTOPOR DEPARTAMENTO

Tabla 5

DEPARTAMENTOS

Amazonas

Ancash

Apurímac

Arequipa

Ayacucho

Cajamarca

Cusco

Huancavelica

Huánuco

Ica

Junin

La Libertad

Lambayeque

Lima

Loreto

Madre de Dios

Moquegua

Pasco

Piura

Puno

San Martín

Tacna

Tumbes

Ucayalí

TOTAL

2000*

36

34.5

43

12.3

33.6

42.8

43.2

53.4

42.8

12.1

31.3

27.9

23.6

8.3

32.4

18.7

9.3

26.4

24.1

29.7

19.9

5.4

12.9

33.6

25.4

2013**

21.5

14.8

22.9

5.8

22

27.4

16.4

34.9

22.1

4.6

18.1

18.4

10.2

3.3

20.6

8.5

3.4

19.8

17.6

15.3

10.2

1.1

4.5

18.4

13.1*ENDES 2000. **ENDES 2013


24

PREVALENCIA DE RETARDO DE CRECIMIENTOSEGÚN NIVEL EDUCATIVO

Tabla 6

NIVEL DE EDUCACIÓN

Sin educación

Primaria

Secundaria

Superior

*ENDES 2000 **ENDES 2013

2000*

51.6

37.4

15

6.9

2013**

37.2

25.2

9.4

3.1

Una institución que ha aportado información importante respecto al RC en el país, ha sido el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) - Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Salud, quien tiene como una de sus funciones realizar estudios relacionados al campo de la Vigilancia Alimentaria Nutricional del país, para brindar información actualizada de la población peruana, implementando para ello

una estrategia conocida como el Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN). Los resultados obtenidos por el MONIN para el periodo 1997 – 2008 se presentan en la Tabla N° 7. Se observa que, independientemente de las prevalencias encontradas, la tendencia es similar a lo reportado por las ENDES: el RC ha venido disminuyendo en el Perú.

25

PREVALENCIA DE RETARDO DE CRECIMIENTOSEGÚN NIVEL EDUCATIVO

Tabla 7

MONIN 1997

MONIN 1998

MONIN 1999

MONIN 2000

MONIN 2001

MONIN 2002

MONIN 2003

MONIN 2004

MONIN 2008*National Center for Health Statics **Organización Mundil de la Salud

NCHS*

31.1

29.5

31.3

31.7

30.5

27.5

27

26.7

13.9

OMS**

18.5

La tabla 8 ha sido elaborada con el propósito de comparar el comportamiento de las prevalencias de RC por grupos de edad reportadas por ENNSA 1984 (4) y el MONIN 2010 (7). En todos

los grupos de edad se aprecia una disminución que se sitúa alrededor del 50%; también se observa que a partir de los 12 meses empieza el incremento en ambas encuestas.


26

PREVALENCIA DE RETARDO DE CRECIMIENTOPOR GRUPOS DE EDAD

Tabla 8

EDAD (MESES)

0 a 5

6 a 11

12 a 17

18 a 23

24 a 35

36 a 47

48 a 59

60 a 71

NACIONAL

8.2

18.9

34.9

44.8

40

43.3

44.3

42.7

NACIONAL

3.1

10.9

16.4

26

21.2

21.3

19.9

-

ENNSA MONIN

DISCUSIONEl RC es un problema nutricional reconocido internacionalmente. Sin embargo, este fenómeno no ha escapado a los cambios que han conllevado la modernidad y la globalización Estos cambios han traído aparejados el surgimiento de las enfermedades crónicas no transmisibles de tipo nutricional, en especial la obesidad; y en contraparte la disminución del RC. Tal es así que en países como el Perú, se encuentra compartiendo

un mismo escenario el RC y la obesidad. Este fenómeno es conocido como transición no occidentalizada, situación en la que convergen problemas aún no resueltos con otros que deben empezar a resolverse. Existen países donde ya han combatido el RC y ahora se enfrentan al problema del sobrepeso y obesidad y esto se conoce como transición occidentalizada.

27

a.TENDENCIASe ha estimado que 165 millones de niños menores de 5 años presentan RC en el mundo (talla para la edad (≤ 2DE) (8). Los niños con RC para el 2000 fue del 32.5% mientras que para el 2005 el 29.5%, estas cifras muestran claramente que la tendencia del RC es hacia su disminución; todos los países reportan esta tendencia en sus prevalencias salvo algunos que se encuentran en el Este y Norte del África (9). Estos estudios fueron analizados usando la referencia del NCHS (5).

Otro estudio, pero utilizando la clasificación de la OMS (6), reportó que la prevalencia del RC disminuyó de 39.7% en 1990 a 26.7% en el 2010 y con una previsión del 21.8% para el 2020, siendo el descenso más marcado en los países en vías de desarrollo, mientras que en los desarrollados se observa prevalencias estables. (10) También se reportó que los países de la región de Latinoamérica y el Caribe y los del este y sudoeste asiático, constituyen aquellos que han tenido mayores progresos

en el logro de este Objetivo del Milenio (11).

El Perú, no escapa a esta tendencia. Desde el año 1975 (3) que se reportó un 39.7% de RC hasta la última encuesta del año 2014 (12) que mostró una prevalencia de 10.7%, ha habido una disminución de 29 puntos porcentuales. Esta tendencia se ha mostrado en forma progresiva, conforme se constata analizando los estudios realizados en dicho tiempo, independientemente del patrón de referencia utilizado.

El hecho de tener prevalencias diferentes en función de la referencia utilizada, hace que la interpretación del crecimiento en los niños sea dependiente de la referencia usada y que por esta razón es fundamental remarcar la referencia empleada para así evitar llegar a conclusiones erradas. Las comparaciones que se han hecho con las referencias del NCHS siempre han dado prevalencias más bajas que aquellas realizadas con la referencia OMS (13-14-15), esto es debido a que el valor


28

correspondiente al ≤ 2DE de la NCHS es superior al de la OMS y por ende, siempre existirán más niños con RC (16). La explicación radica en que el estudio de la OMS fue hecho en una población muy bien seleccionada y con niveles de dispersión menores. Independientemente a lo mencionado se considera que las diferencias posiblemente se deban a que el estudio de la OMS se realizó con niños con lactancia materna y también al hecho que se usó una metodología de análisis más moderna para elaborar las curvas (17).

El uso de la referencia de la OMS se ha generalizado a partir del 2006, usualmente sin embargo cuando se emplea estudios anteriores, se hace la respectiva conversión de los datos con la finalidad de poder comparar homogéneamente la evolución .

En el contexto latinoamericano las prevalencias de RC tienen un rango de 6.8% en Brasil (2007) a 54.5% en Guatemala (2002), usando la referencia de la OMS. En

América del Sur el país que reporta la mayor prevalencia es Bolivia con 26.8% (18). Recientemente se ha reportado una prevalencia que va del 1.4 al 2.3% en Chile (2011), 13.2% en Colombia (2010), 25.3% en Ecuador (2012), 10.9% en Uruguay (2011), 13.6% en México (2012) y 48% en Guatemala (2008) (19). De alguna manera esta información permite tener un acercamiento a conocer la realidad social de cada uno de los países.

En Cuba, se le ha dado una especial importancia al cuidado de los niños, en especial al grupo pre-escolar, como consecuencia las prevalencias de RC son bajas, ya en el año 1972 se reportaba una prevalencia de 4.6% (20) Si lo comparamos con el 39.7% del Perú en 1975 podemos sacar conclusiones que van dirigidas a visualizar la gran diferencia del entorno en que se desarrollan dichos niños. En este país pese a la baja prevalencia se ha mantenido la tendencia hacia la disminución en el tiempo, ya en 1993 el RC presentaba una prevalencia de 3.1% (20). Estudios realizados en

29

La Habana mostraron un 1% (2005) (21); contra el 6% observada en Lima Metropolitana el mismo año. Es interesante señalar, que los puntajes Z, de los niños habaneros son muy similares a los propuestos por la referencia de la OMS.

En Haití, el descenso de las prevalencias de RC no ha sido lineal. Recién a partir del 2005 (29.7%) empiezan a serlo: para el 2012 desciende a 21.9% pese a dos grandes desastres que tuvieron para esa época; terremotos y la epidemia del cólera (22). Otro estudio corroboró lo mencionado e incluso el descenso se produjo más en las áreas rurales (33.6 vs 25%) que en las áreas urbanas (23). La explicación para el descenso de las prevalencias pese a esos acontecimientos pueden ser explicados por cuanto en esos periodos se mejoraron las coberturas del cuidado pre-natal, de las inmunizaciones en especial contra el sarampión, la rehidratación oral de los niños con diarrea, la iniciación más temprana de los niños a la lactancia materna y en las

medidas de saneamiento básico (mejor acceso al agua potable y mejor uso de las letrinas (23).

En Nigeria se reporta un 9.9% de RC (24) y en las áreas rurales de Kenya 29.5% (25). Realidades diferentes se dan en otros países como Nepal donde el 41% tiene RC (26).. En Kenya (27), los estudios del Kenya Demographic Survey, han mostrado que en el período de 1993 a 2009, la prevalencia disminuyó del 39.3 a 35.3%, una mejora en 4 puntos porcentuales, mientras que en el Perú, para el mismo período la disminución alcanzó alrededor de los 18 puntos.

En Palestina se reporta un 10.9% de RC (NCHS), llama la atención que un país donde la gran mayoría de población es desempleada, un tercio de su población sufre de inseguridad alimentaria, más de la mitad de las familias recibe donación de alimentos e incluso la mayoría de familias han reportado ser incapaces de proveer una adecuada nutrición a su familia debido a la pobreza (28) presenten una prevalencia menor que la nuestra.


30

Como se puede apreciar, las disminuciones se dan prácticamente en todos los países pero a un diferente ritmo y esto se da de acuerdo a las mejoras que se dan en el entorno socio económico.

En lo que respecta a lo que sucede al desagregar la información nacional de nuestro país, debe destacarse que sí bien existen mejoras, los problemas persisten en las áreas rurales y en la Sierra. Esta predominancia, por ejemplo en las áreas rurales ha tenido una mejora sustantiva de 50.8% en el año 1975 al 25.3% en el 2013, pero de la misma manera ha disminuido en el área urbana de 30.2 a 7.1% para los mismos años, si comparamos estas cifras porcentuales de una manera muy simple se puede apreciar que la mejora se ha dado más en el área rural.

Lo mismo acontece, con la Sierra que de un 51.6% para el año 1991-1992 pasó a 23.2% en el año 2013 y esto también se ve reflejado en que las mayores prevalencias se reportan en departamentos serranos como Huancavelica, Apurímac, Ayacucho entre otros , en relación a los de la Costa como Moquegua, Tacna y Lima.

b. COEXISTENCIASLos problemas nutricionales de los niños en edad pre-escolar , que pueden ser identificados por la antropometría son el RC y la obesidad, talla/edad y peso/talla con un nivel diagnóstico igual-menor de menos dos desvío estándar y mayor de dos desvío estándar respectivamente.

En ese sentido hay una coexistencia entre el RC y la obesidad como producto de la transición que se vive actualmente. Usando la información proporcionada por el MONIN se ha detectado que un 4.8% de obesos presentan RC (7). Reportes de México indican que han encontrado un 5%, en población no indígena y un 10% en población indígena, de obesidad con RC;, situación determinada por factores asociados al bajo nivel

La localización del RC es la misma en función del tiempo, lo que sí ha cambiado es la magnitud del problema,y este cambio no es lo deseable pero si es muy alentador y a la vez un reto para seguir trabajando en esta misma línea.

31

socio-económico, talla corta de la madre, tamaño grande la familia, entre otros. (29).

Existen muchas hipótesis al respecto como por ejemplo, la dieta que se ingiere es reducida en los nutrientes esenciales requeridos para el crecimiento pero no para un incremento en el tejido adiposo y que la “programación nutricional” puede incidir en ciertos efectos hormonales que limitan el crecimiento lineal pero que de ninguna manera afectan el potencial para ganar peso(30). La presencia de sobrepeso , y/u obesidad, en niños con desnutrición crónica se explicaría, de alguna manera, con el trabajo que realizó Hoffman en niños con RC, frente a un grupo control que no lo presentaba. En ambos grupos, la pérdida energética y la termogénesis postprandial eran iguales, pero donde hubo diferencia fue en el cociente respiratorio alto encontrado en el primer grupo y, por consecuencia, una oxidación grasa baja, lo que sería un predictor de obesidad y de alguna manera la

respuesta del incremento de grasa y de la prevalencia de obesidad entre adolescentes bajos (31).

Resultados reportados en el Brasil, sugieren la idea, que en poblaciones que se encuentran bajo los efectos de la transición, la obesidad puede estar ocurriendo como una secuela de la malnutrición en los primeros años de la vida y se especula que esta malnutrición sería debida a un balance negativo de energía; esta situación a su vez puede promover una tendencia hacia el balance positivo de energía cuando se mejora la capacidad de disponer de alimentos;, por ejemplo cuando el incremento de la edad permite la mayor capacidad de acceso de los alimentos vía el beneficio de la ayuda alimentaria o de mejoras en la complementación (32).

Dentro de esta misma línea de pensamiento, en China se señala que la coexistencia de RC y obesidad en el mismo niño, resulta de la malnutrición de proteínas y energía que retarda el crecimiento a pesar del aumento del peso corporal (33).


32

La coexistencia del RC y la obesidad en niños en edad pre-escolar implica la imperiosa necesidad de reprogramar las políticas y programas alrededor de una buena práctica de alimentación y de la promoción de la actividad física.

c. FACTORES DETERMINANTESEn cuanto a la edad, se observa que a partir de los 12 meses aumenta la prevalencia de RC. Pareciera que ello se explica porque estos niños ya no se encontrarían protegidos por la lactancia materna LM y paralelamente no tienen una buena alimentación complementaria. Un estudio llevado a cabo en poblaciones muy pobres de la Amazonia (Loreto) han reportado un 24.2% (34), ligeramente más alta que lo reportado en el MONIN del 2010 (7).

En Nepal se observó que el incremento de la edad fue significativamente relacionado al RC y que las altas prevalencias de RC (41%) podrían ser asociadas con una inapropiada alimentación complementaria durante el período del destete. Este estudio también

reveló que los niños que tuvieron alimentación al pecho por más de 12 meses correlacionaron más con el RC en relación a aquellos que lactaron hasta los 12 meses (26).

En Etiopía, también se identificaron como factores determinantes del RC, la pertenencia del individuo a familias numerosas, a la condición de hijos de madres trabajadoras, a una LM menor de 2 años, y aquellos que teniendo LM menos de los 6 meses de nacido, son alimentados con biberón (35).

El año pasado en el Brasil un estudio que encontró un RC del 10.9% en niños en edad preescolar, indicó que los factores determinantes fueron el bajo nivel de escolaridad de la madre, bajo ingreso económico, bajo nivel socioeconómico y el hecho que los niños habían tenido menos de seis controles pre-natales (36).En un estudio reciente en el Perú se observó una asociación estadísticamente significativa entre el RC y las áreas de residencia, dominios, altitud, peso al nacimiento, edad del niño,

33

educación de la madre y niveles de pobreza (p< 0.001). Por otro lado, se estableció que los factores determinantes de riesgo del RC son: habitar en áreas rurales y en ciudades situadas por encima de los 3000 msnm, bajo peso al nacer (< 2500 gr), niños menores de 5 meses de edad, la condición de analfabetismo de la madre y el nivel de pobreza de la familia (7). Estos últimos 4 determinantes de riesgo también han sido reportados en un estudio en Kenia, donde la prevalencia de RC alcanzó al 35.3% de niños (27). En Colombia el RC fue fuertemente asociado al nivel de educación de la madre y el acceso al saneamiento básico (RC 13.3%) (37). En Sri Lanka el RC ha disminuido en el período de 1987 al 2000 y se ha mantenido desde el 2000 hasta el 2007, encontrando como determinantes del fenómeno la talla de la madre, el ingreso del hogar y la duración de la lactancia materna (38).

Incluso en una de los estados más pobres del Brazil se ha observado una disminución de

la prevalencia de RC, reportando que en la actualidad llega al 10.9% de los niños, encontrándose una asociación con los bajos niveles educativo de las madres y con los bajos niveles socioeconómicos (39).

En África del Sur, la coexistencia de los problemas mencionados alcanzó un 19% teniendo también como factores determinantes el tamaño de la familia y la baja talla de la madre (40).

Independientemente de las diferentes prevalencias que muestran los países, sus determinantes son bastante parecidas, incluso hay una, (bajo nivel educativo de la madre), que se encuentra presente en todas las mencionadas. Sin embargo no se debe perder de vista que una madre que no ha alcanzado un nivel educativo razonable encubre otras variables que están íntimamente asociadas y que son generadas por la pobreza, que sería el principal determinante.

d. CAUSASEn cuanto al crecimiento se ha establecido que durante la vida


34

de individuo existen 4 fases diferenciables : fetal, infantil, niñez y pubertad; en cada una de éstas se presenta lo que se conoce como “síndrome del retardo de crecimiento” este síndrome a su vez identifica las causas en que el proceso de crecimiento puede verse afectado, según lo propuesto por Pendergast. En el estudio de la ENNSA 1984 (4) y la información procurada por el MONIN 2010 (7) se observa que la prevalencia del RC se hacen más consistente a partir de los 12 meses; de acuerdo al autor, los factores que más incidirían este fenómeno serían: pobre alimentación complementaria, no uso de lactancia materna, e infecciones recurrentes (41).

Reinhardt, basado en un esquema usado por el UNICEF (42), hace una descripción sobre las causas y consecuencias de los problemas de malnutrición. Las causas las divide en (1) básicas (contexto socio cultural, político y económico; inadecuado capital humano, físico y social; pobre acceso a una adecuada cantidad y calidad de recursos relacionados a la tierra, educación,

empleo, ingreso y tecnología); (2) subyacentes (seguridad alimentaria en el hogar, inadecuado control de la salud y de prácticas alimentarias e inadecuado acceso a los servicios de salud) e (3) inmediatas (ingreso alimentario deficiente y la presencia de enfermedades). Entre las consecuencias señala aquellas de corto plazo (mortalidad, morbilidad y discapacidad) y largo plazo (talla del adulto, capacidad cognoscitiva, económica y de producción (43).

Se menciona que el RC es producto de las desigualdades que existen en los países, sin embargo un estudio ha demostrado que no hay una obvia relación entre RC y desigualdades; si bien la mayoría de países han experimentado disminución en las prevalencias de RC, esta disminución se encuentra acompañada de una reducción e incluso con un incremento en las desigualdades (44). El RC es una expresión de la pobreza, muchos estudios han revelado que los niños que provienen de hogares de bajos ingresos se encuentran en mayor riesgo que los provenientes

35

de hogares con un mejor poder económico. La pobreza también condiciona una pobre escolaridad de la madre, un acceso no adecuado a un saneamiento básico y en general a tener muchas necesidades básicas insatisfechas.

Urke H. en un estudio en base a la data de la ENDES 2004-2006 observó una asociación estadísticamente significativa entre el RC y el nivel socio-económico; el nivel socio-económico fue definido usando las variables educación de la madre, ocupación del jefe del hogar e ingreso económico familiar. Los niños de los niveles más pobres presentaban mayores prevalencias de RC. (45). El mismo autor, en un estudio tomando la información de las ENDES 1991-1992 al 2011, reportó que las reducciones del RC se habían dado más en las áreas urbanas, en las regiones de la Costa y Amazonía, en el grupo de niños cuyas madres tenían mejor nivel educativo y económico (46). Otro estudio tomando la información de las ENDES del 1996 al 2011, muestra la reducción del RC ha sido mayor en las áreas urbanas

(47). Dentro del mismo período del estudio anterior, otros autores reportan que la disminución del RC observada no es homogénea; las mayores disminuciones se encuentran en los niños que viven en áreas urbanas, en hogares de un quintil de riqueza intermedio y superior y en madres de educación secundaria y superior (48).

Se considera que existen algunas situaciones que permiten explicar la causa o causas de la disminución del RC en el Perú. Entre éstas se cuentan la lactancia materna, las inmunizaciones, el control de la diarrea y las infecciones respiratorias agudas y el incremento de la cobertura del saneamiento básico. Para poder visualizar la evolución que ha tenido este proceso se ha revisado las siguientes encuestas: Encuesta de Fecundidad (ENAF 1977-78) (49), Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 1986) (50), Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 1991-1992) (51), la ENDES 2013 (12) y los Censos de Población y Vivienda 1993 y2007 (52-53).


36

Esta revisión permite sostener que la lactancia materna es el primer soporte nutricional de un niño; aporta todos los micro y macronutrientes requeridos hasta los seis meses de edad; adicionalmente representa un lazo afectivo y emocional para el niño. La ENDES (2013) informa que el 98.6% de niños ha lactado alguna vez en su vida, valores más o menos similares se encuentran en Lima Metropolitana, Resto de Costa, Sierra y Selva. Con respecto a la LM exclusiva, el 72.3% de niños menores de 6 meses la tuvo y la mediana de duración de esta LM exclusiva fue de 4.4 meses. La duración promedio de la LM, en menores de tres años fue de 20.7 meses (12). La Encuesta Nacional de Fecundidad (ENAF 1977-78) (49) reportaba que el 91.1% de niños había lactado alguna vez y para el año 86 se incrementó a 94.2% (50). La duración de la LM pasó de 12.9 a 16.3 meses, en el período mencionado. Resulta evidente que la LM constituye un factor básico para lograr un crecimiento y desarrollo físico, psíquico y emocional saludable en los niños.

En cuanto a la incidencia del incremento de la cobertura de las inmunizaciones, se observa que ha habido una mejora entre la ENDES de 1986 (50) y la ENDES 2013 (12). En la primera sólo el 39% de las madres tenían su tarjeta de vacunación, mientras que en el 2013 el 79.1% de las madres contaba con dicho instrumento. La cobertura por cada vacuna también ha mejorado significativamente: la BCG (del 58.9 al 93.4%), la DPT1 (90.4 a 92.9%),la DPT2 (81 a 86.4%), la DPT3 (65.5 a 80%), la Polio 1 (91.2 a 97.1%), Polio 2 ( 64.7 a 84.1%) y la del Sarampión (70.9 a 85.1%). La ENDES 2013 reporta que un 68.6% de los niños tienen sus vacunas completas.

En el caso de la diarrea, como causa importante del RC, debe señalarse que ha existido una mejoría importante. Para el año de 1986, su incidencia durante los 15 días anteriores de la encuesta, a nivel nacional fue del 31.9%; y por área de residencia se estableció que en Lima Metropolitana era 25.8%, Resto de Costa 27%, Sierra 36.1% y Selva 39.1% (50). La ENDES (2013) reporta un 10.9% a

37

nivel nacional y 7.4, 9.6, 12 y 16.2% respectivamente en las regiones geográficas mencionadas para el mismo indicador (12). Claramente se observa que en el transcurso de estos 27 años ha habido una mejoría, en todas las áreas de estudio, siendo aún la Sierra y la Selva las regiones con mayores avances al respecto.

Para las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) se observa que éstas han disminuido desde la ENDES 1991-1992 (51) del 23% (niños que presentaban sintomatología las dos semanas previas) al 13.3% de afectados según la ENDES 2013 (12).

El abastecimiento de agua y eliminación de excretas adecuados también ha mejorado en el país; en 1993, el porcentaje de población que no tenía acceso al agua potable era un 40%, mientras que el 2007 fue de solo el 23%. Para el mismo periodo el acceso a desagüe ha bajado del 36 al 17%. Estas mejoras han sido más significativas en las áreas rurales, las más desfavorecidas de estos servicios (52-53).

En la India sostienen que el mejoramiento del saneamiento básico y las prácticas higiénicas en áreas rurales pueden reducir sustancialmente la prevalencia del RC en los niños. (54).

Se puede colegir que las mejoras que se han observado en lo que se refiere a la LM, permiten sostener que una mayor cantidad de niños están protegidos con una ingesta adecuada para su edad y en aquellos mayores de 6 meses, la reciben como un buen complemento a su alimentación. La LM no sólo proporciona energía sino también una serie de vitaminas y minerales que son fundamentales para la vida. La información referente a las inmunizaciones señala que las madres tienen una mejor percepción sobre las mismas (tarjeta de vacunación). Las coberturas, para todas las vacunas, muestra una mejoría y esto conlleva a suponer que menos niños se van a enfermar. La diarrea y las IRA, las principales enfermedades que afectan a los niños, también han mostrado mejoría. Los niños están menos expuestos a


38

aquellas enfermedades que son vehiculizadas por contaminación del agua y por las excretas. Si bien, los resultados encontrados, no son los óptimos, lo cierto es que comparándolos en función del tiempo se ha constatado que la situación ha cambiado.

Considerando por tanto que se ha mejorado la ingesta y se han disminuido las enfermedades, se están controlando las causas inmediatas de los problemas nutricionales definidas por Unicef (42).

Algunos piensan que las causas de la disminución en las prevalencias del RC estarían relacionadas al crecimiento económico que ha conocido el país; sin embargo otros opinan que se debería principalmente a los efectos que han tenido las políticas referentes a los programas de asistencia social implementados para reducir la pobreza en los grupos vulnerables (55). Otros piensan que intervenciones como el programa JUNTOS, el Programa Articulado Nutricional (PAN) y CRECER son los responsables de la disminución

del RC (56). Opiniones en contrario mencionan que estos programas no han sido lo suficientemente eficaces (57). La historia de este tipo de programas reconoce que la gran mayoría de ellos no han visualizado bien su grupo objetivo, que su ejecución ha sido intermitente y la existencia de una gran dispersión al interior del grupo objetivo.

Todo lo mencionado en relación al comportamiento del RC en función del tiempo en el país, excluye poblaciones minoritarias que siguen arraigadas a su espacio geográfico y a sus raíces culturales; hechos que dificultan su acceso a las mejoras expuestas. El caso más notorio es la situación de algunas comunidades indígenas de la Amazonía, en las cuales se identifican prevalencias de RC que se sitúan en el 42.1% (58) cifra incluso mayor que la reportada para el año 1975 (3).

Se relaciona mucho al RC con la morbimortalidad y con la esfera cognoscitiva. Sí bien es probable que exista dicha relación, el problema debe plantearse en función de la prevalencia de la RC asociada a la desnutrición global

39

(peso/edad) y aguda (peso/talla). No es lo mismo la situación que se vive en algunos lugares de la India donde las prevalencias alcanzan cifras de 66.1, 58.4 y 25.9%, de los tres tipos de desnutrición (59), o en otro estudio en el mismo país y que compara con lo encontrado en Guatemala, observándose que ambos países tienen prevalencias de RC alrededor del 48%, pero que las prevalencias de desnutrición aguda son diferentes. En efecto, en la India alcanza al 19.8% y en Guatemala sólo es del 1% (60). En Haití el RC es del 14.8%, mientras que la desnutrición global y aguda es del 15.3 y del 16.1% respectivamente (61). En Etiopía, las prevalencias son de 47.6, 29.2 y 13.4%, respectivamente (62).

Todas estas realidades mencionadas tienen como común denominador, la presencia de los diferentes tipos de desnutrición, el Perú no es la excepción, la diferencia radica en las prevalencias y por consiguiente las consecuencias que se debe pagar por tener estos problemas también deben ser diferentes.

e. ExperienciasExisten algunas experiencias dignas de destacar como la de Brasil (Nordeste), donde en 20 años pudieron disminuir el RC de 34% en 1986 a 6% en el 2006 e identificaron cuatros razones para esta disminución tan violenta: incremento del poder adquisitivo en las familias pobres, mejoraron los niveles de educación de la madre, mejoras en el acceso al agua potable y mejor eliminación de residuos y universalización de los servicios de salud incluyendo los cuidados prenatales (63). En otro estudio, también en el Brasil, Monteiro refiere que el RC de 13.5 % en 1996 ha pasado a 6.8% en el 2006 y que esta reducción se atribuye al incremento de la escolaridad de las madres, en el incremento del poder económico de las familias, a la mayor cobertura de los servicios de salud y mejoras en el saneamiento básico (64).


40

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46

Este grupo poblacional, comprendido entre los 6 a los 19 años de edad, no ha sido ni es considerado como grupo vulnerable dentro de las políticas llevadas a cabo por el gobierno. En este sentido, los estudios nacionales que existen son muy pocos en comparación a los que se han realizado en el grupo pre-escolar que sí es considerado como vulnerable.

PROMEDIO DE TALLALos primeros datos que se obtuvo del crecimiento de los niños fueron reportados por Pretto J. en la década del 40. En aquella época el análisis de la información se circunscribía a presentar los datos como medidas de tendencia central (promedio y desvío estándar) y compararlos con estudios reportados de otros países.

El trabajo de mayor magnitud que hizo Pretto fue el realizado en Lima donde su estudio alcanzó a 11000 escolares comprendidos entre los 6 a 17 años, posteriormente y en conjunto con Manuel Muñoz estudiaron 2750 niños de 6 a 20 años en Cajamarca y con José Anaya 1500 niños de 8 a 18 años en Huancayo (1).

La tabla 1 muestra los promedios de talla alcanzados, por edades en las tres ciudades mencionadas, se observa que en lo que se refiere a los varones existen mejores promedios en Lima, seguido por los encontrados en Cajamarca y por último los de Huancayo, de alguna manera podríamos decir que estas diferencias reflejarían las mejores condiciones de vida que se daban en Lima.

NIÑOSY ADOLESCENTES

47

PROMEDIO DE TALLA (cm) ALCANZADA

Tabla 1

EDAD (AÑOS)

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

VARONES

109.7

114.7

118.4

123.8

127.8

132.2

136.6

141.4

148.2

153.5

156.7

159.4

-

-

-

VARONES

105.3

110

115.4

120.1

124.6

127.9

129.4

135.4

142.9

148.9

154.3

158.6

160

162.4

163.5

VARONES

107.1

111.4

113.4

117.5

122.9

126.2

129.1

134

140.6

145.2

150.5

155.4

157.2

-

-

MUJERES

109

113.6

117.6

122.2

126.8

133

138.3

143.2

147.3

149.2

150.5

150.9

-

-

-

LIMALIMA CAJAMARCA HUANCAYO

Pasados los años, se empezaron a sistematizar los estudios con el fin de poder obtener una información más amplia, en relación a la situación nutricional de nuestra población, tal es así que el año 1975 se realizó la primera encuesta nutricional a nivel nacional

denominada la Evaluación Nutricional del Poblador Peruano (ENPPE 1975) (2). Esta encuesta proporcionó información, no sólo del grupo pre-escolar sino también de los escolares, adolescentes, adultos y adultos mayores. Lamentablemente, el


48

Otro estudio que aporta significativamente sobre la talla alcanzada por los niños y adolescentes es el realizado,

PROMEDIO DE TALLA (cm) ALCANZADA

Tabla 2

EDAD (AÑOS)

6

7

8

9

ENPPE

109.5

114.3

119.3

123.4

ENPPE

108.9

112.3

118.4

124.1

NCHS

117.6

123.5

129.3

135.2

NCHS

119

124.4

129.6

134.8

VARONESVARONES MUJERES MUJERES

conjuntamente por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) y el Ministerio de Salud (MINSA), e specíficamente nos

grupo de escolares y adolescentes seguían considerados como grupo no vulnerable y es por esa razón que no se cuenta con datos referidos a la prevalencia del RC, sin embargo lo que sí se pudo rescatar fue el promedio, con su respectivo desvío estándar, de la talla, tanto por género como por año de edad sólo del grupo de 6 a 9 años a quien se le denominó como el grupo escolar. (3).

La talla alcanzada a determinada edad está reflejando el entorno social en el que ha crecido el niño y es un indicador que resume sus

condiciones de vida. La información que nos proporciona esta encuesta nos muestra una cruda realidad cuando la comparamos con la talla que debieran haber alcanzado según la población referencial del National Center for Health Statistics (NCHS) (4).

En la tabla 2 se observa los promedios alcanzados, comparados con los de la población de referencia. Las diferencias encontradas por edad y género, entre los promedios mencionados, giran alrededor de los 10 cm, aproximadamente.

49

PROMEDIO DE TALLA (cm) SEGÚN EDAD Y GÉNERO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES PERUANOS (2009 - 2010) COMPARADOS CON LAS

TALLAS DE REFERENCIAS (NCHS)

Tabla 3

EDAD

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

NÚMERO

433

724

691

818

840

754

786

846

811

882

796

693

NÚMERO

420

688

708

723

803

802

806

838

841

827

748

679

TALLA

115.1

119.3

124.1

128.4

132.8

137.7

143.1

149.2

155.7

159.9

162.1

163.7

TALLA

108.9

112.3

118.4

124.1

133.4

139.4

145.1

148.3

150.5

151.8

152.6

153.2

NCHS

119

124.4

129.6

134.8

139.9

145.8

152.5

159.3

165.7

171.1

174.9

176.7

NCHS

117.6

123.5

129.3

135.2

140.9

147.6

154.1

158.8

161.1

162.1

162.7

163.3

MASCULINO FEMENINO

referimos a la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 2009-2010) con el componente nutricional dado por el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN). Utilizando esa data, se pudo determinar los promedios (5-6). En la tabla 3 se observa lo mencionado, asimismo

se muestra lo correspondiente a la población de referencia, en esta caso la del NCHS. La diferencia entre lo encontrado y la referencia es menor que los resultados que da la tabla 2, lo que refleja, de alguna manera las mejoras que se están dando.

NCHS: National Center for Health Statistics


50

Otra información interesante a tener en cuenta es la proporcionada por un estudio realizado en 24 colegios, de Lima Metropolitana, considerados de nivel I por las altas pensiones que se pagaba o sea que de alguna manera eran expresión de un nivel socioeconómico alto. El estudio abarcó a 7514 niños, 3762

varones y el restante mujeres. La prevalencia de RC fue de 0.3% o sea prácticamente no existía. En la tabla 4 se observa como los promedios alcanzados de talla, en las diferentes edades supera los promedios de la población de referencia a excepción de los 12 años (7)

PROMEDIO DE TALLA (cm) ALCANZADATabla 4

EDAD

6

7

8

9

10

11

12

CEP

121.1

126.4

131.1

137.2

141.3

147.2

151.1

CEP

120

125.4

131.1

137.1

143.4

149.1

152

NCHS

119

124.4

129.6

134.8

140.1

146

153

NCHS

117.6

123.5

129.3

135.2

141.2

148.3

154.1

VARONES MUJERES

NCHS: National Center for Health Statistics. CEP: Centros Educativos Particulares

51

PREVALENCIA DE RETARDODE CRECIMIENTOYa a partir de la década del 60, a nivel internacional, empieza a consolidarse una corriente de pensamiento orientada a buscar alternativas simplificadas de bajo costo, que reflejasen la realidad nutricional de la población en forma oportuna y desagregada, a fin de poder orientar las políticas e intervenciones nutricionales.

En ese sentido una de las estrategias empleadas para conocer la situación nutricional de los niños, fueron los Censos Nacionales de Talla que estuvieron enmarcados dentro de la gran estrategia conocida como los Sistemas de Vigilancia Alimentario Nutricional (SISVAN) que sirvieron para el monitoreo de la información nutricional, como piedra angular del proceso de toma de decisiones a nivel político y administrativo.

La Conferencia Mundial de Alimentos de Roma (1974), recomendó a las Agencias del Sistema de Naciones Unidas apoyar los esfuerzos de los países pobres para establecer estos Sistemas. El primer país que aplicó

esta estrategia fue Costa Rica en el año 1979 (8). Ya anteriormente el profesor Guzmán (9) fue uno de los primeros que utilizaron datos de talla en escolares recogidos en la ciudad de Guatemala en las décadas del 50 al 70 para explorar cambios en el estado nutricional a través del tiempo. Posteriormente Bengoa (10) propuso, en la década del 70, el uso de la talla en escolares como un indicador del estado nutricional y de las condiciones socioeconómicas de una población. La experiencia de Costa Rica fue replicada por varios países en la región (11).

El Perú, recién a partir del año 1993 (12) , realiza el I Censo, luego se repite esta experiencia los años 1999 (13) y el 2005 (14). Es a partir del I Censo Nacional de Talla en Escolares (1993) se empieza a realizar el respectivo diagnóstico nutricional, utilizando para ello la relación talla/edad con un criterio diagnóstico de menor de menos dos desvíos estándar de la población referencial del NCHS (4), permitiendo identificar la magnitud y la localización de los que presentaban desnutrición crónica (DC) o retardo de crecimiento (RC).


52

Estos estudios son los únicos que han tenido un poder de desagregación no solamente a nivel nacional sino incluso a nivel departamental, provincial y distrital, permitiendo conocer el problema de la DC o RC hasta el último rincón del país. Su importancia es tal que ha sido considerado como la única variable nutricional dentro de los indicadores de vulnerabilidad para construir el mapa de pobreza de FONCODES 2014 (15).

La tabla 5 muestra las prevalencias encontradas, por departamento, de RC según los censos realizados en el Perú. Se observa que a nivel nacional, la prevalencia ha disminuido de 48 a 27.9 y 21.1%, respectivamente. Llama la atención el descenso marcado entre el I y II Censo, esto tiene una explicación metodológica. La población estudiada en el I Censo fueron los niños, de 6 a 9 años, que cursaban el primer grado de escolaridad, siguiendo las recomendaciones dadas internacionalmente para tal fin, posteriormente en el II y III Censo, por indicaciones del mismo Ministerio de Educación se amplía

hasta el cuarto grado inclusive. . La situación estriba en que en el I Censo habían muchos niños de 8 a 9 años, que representaban lo que se conocía como “retardo de escolaridad.. Los niños de estas edades en el primer grado están reflejando condiciones sociales más deficientes que sus pares en el cuarto grado.

Independientemente de estas consideraciones, la tabla 5 muestra que el departamento de Huancavelica es el de mayor prevalencia para los tres Censos, por otro lado Tacna es el que menos prevalencia presenta y que en todos los departamentos muestran una disminución de la cantidad de niños con RC. Esta tendencia que se da en este grupo también ha sido observada en el grupo pre-escolar. La diferencia estriba en que mientras en el grupo escolar los cambios han sido más llamativos esto quizás respondería a que las prevalencias son mayores por cuanto una característica del RC es que a mayor edad mayor retardo o sea es un episodio acumulativo.

53

PREVALENCIA DE RETARDO DE CRECIMIENTO POR DEPARTAMENTO SEGÚN CENSOS NACIONALES DE TALLA (PERÚ 1993 - 1999 - 2005)

Tabla 5

DEPARTAMENTO

HuancavelicaApurimacCajamarcaAyacuchoAmazonasHuánucoCuscoLoretoJunínPascoAncashPunoUcayaliSan MartinPiuraLa LibertadLambayequeMadre de DiosArequipaIcaTumbesMoqueguaLimaCallaoTacnaNACIONAL

1993

7269656464626060595754545252504740373029272424201848

1999

5546.846.944.741.444.939.635.937.236.433.531.529.730.433.229.523.420.313.915.116.1

9.710.4

8.47.1

27.9

2005

52.840.137.638.532.738.633.7

2731.626.326.726.1

2121.524.424.117.412.7

9.49.7

95.3646.74.1

21.9

PREVALENCIA


54

En razón de lo expuesto y con el propósito de tener una comparación más real entre el I y II Censo, se tomaron sólo los niños de 6 años, del primer grado y se observó que el RC disminuyó del 39.1 al 29.8%, lo que

da 10 puntos porcentuales de mejora y no los casi 20 puntos que muestra la tabla 2. Asimismo donde se observa la mayor disminución es en el área rural y en los Centros Educativos Estatales. (Tabla 6). (16)

PREVALENCIA DE RETARDO DE CRECIMIENTO DE NIÑOS DE 6 AÑOS, DE ACUERDO A LOS CENSOS NACIONALES DE TALLA EN ESCOLARES

Tabla 6

CENSOS

1993

1999

NACIONAL

39.1

29.8

URBANO

27.2

19.1

RURAL

58.4

48.5

C.E. ESTATAL

42.7

33.5

C.E. NO ESTATAL

12

8

Otro estudio importante que aporta una gran información sobre el tema es el que fue realizado por el CENAN/ENAHO (2009-2010). En ese sentido la tabla 7 muestra la prevalencia de RC, y sus respectivos IC al 95%, por dominios geográficos, de acuerdo al uso de dos poblaciones de referencia, el NCHS y la OMS (17), en niños de 6 a 9 años. Se observa que con la referencia de la OMS las

prevalencias son mayores que con la del NCHS, para todos los dominios, lo mismo se observa para la prevalencia nacional, la del NCHS reporta 15.4% mientras que la OMS 17.8%. Independientemente de la referencia usada, el RC es más prevalente en todos los dominios de la Sierra y la Selva, siendo la Costa Centro el menos afectado (5).

55

PREVALENCIA DEL RETARDO DECRECIMIENTO (MONIN 1997-2008)

Tabla 7

DOMINIO GEOGRÁFICO

Lima Metropolitana

Costa Sur

Costa Centro

Costa Norte

Sierra Sur

Sierra Centro

Sierra Norte

Selva

NACIONAL

NÚMERO

435

186

267

674

710

452

1091

1390

5205

RC (NCHS)% (IC 95%)

4.4 (2.0-6.8)

3.8 (2.9-4.7)

3.7 (2.1-5.3)

9.2 (7.1-11.3)

19.0 (15.9-22.1)

25.2 (23.1-27.3)

22.9 (21.1-24.7)

14.9 (13.1-16.7)

15.4 (14.5-16.4)

RC (OMS)% (IC 95%)

5.5 (3.1-8.2)

5.4 (2.2-8.6)

4.9 (2.3-7.2)

11.0 (9.4-13.2)

21.3(18.4-24.3)

28.5 (24.1-33.4)

25.4 (23.0-28.4)

18.0 (16.0-20.0)

17.8 (17.0-19.0)NCHS: National Center for Health Statistics. OMS: Organización Mundial de la Salud.

La tabla 8 muestra la prevalencia de RC y sus correspondientes IC al 95% para el grupo de adolescentes. La prevalencia nacional es de 28.5%. Prevalencias mayores se encuentra en las áreas rurales (39.9%), en los considerados pobres: extremos

(47.1%) y los no extremos (34.5%), en los dominios de: Sierra Norte (38.8%), Sierra Centro (38.4%), Sierra Sur (29.8%) y Selva (29.8%); y en los que viven de 1000 a 2999 (31.6%) y por encima de 3000 msnm (37.2%). (6).


56

PREVALENCIA DE RETARDO DE CRECIMIENTO (IC 95%) EN ADOLESCENTES, DE ACUERDO A LAS VARIABLES ESTUDIADAS

(PERÚ 2009-2010)Tabla 8

VARIABLES

GéneroMasculinoFemeninoÁrea de residenciaUrbanoRuralNivel de pobrezaPobreza extremaPobreza no extremaNo pobreDominiosCosta Nortecosta CentroCosta SurSierra NorteSierra CentroSierra SurSelvaLima Metropolitana

N°

63466346

66286124

217536826895

1615758552

10802729185531091054

Prevalencia

28.628.5

17.939.9

47.134.519.4

22.716.910.338.838.429.829.812.6

IC 95%

27.3-29.527.5-29.7

1.7-18.838.7-41.2

45.1-49.332.9-36.118.5-20.3

20.6-24.814.4-19.7

7.8-12.935.8-41.636.6-40.127.7-32.128.2-31.510.5-14.7

NIVEL DE ALTITUD (msnm)

0 a 999

1000 a 2999

3000 a más

TOTAL

6514

2887

3351

12752

22.6

31.6

37.2

28.5

21.5-23.7

29.8-33.2

35.5-38.8

National Center for Health Statistics (NCHS)

57

LOS NIÑOS HAN CRECIDO? El crecimiento de los niños ha sido una permanente preocupación, por cuanto es una manera bastante fácil e indirecta de ver las variables de su entorno.

Históricamente el primero en confeccionar unas tablas de crecimiento fue Christian Friederich Jamper alla por el año de 1754. Carl de de Wurttenberg observó que los de la clase media eran mas bajos que los de la nobleza y Philibert de Montheillard midió la talla de su hijo desde que nació hasta los 18 años y lo hizo en una forma regular (18).

Una forma directa de observar el crecimiento de un niño es midiéndolo y comparando si esa talla le corresponde para su edad. En estudios epidemiológicos se utiliza el promedio de la talla para una determinada edad y también se lo compara con una población de referencia. Otra manera de hacerlo es comparar estudios en función del tiempo y ver si ha habido mejoras o no y para que esta comparación sea válida es necesario

que exista una homogeneidad en los estudios, por ejemplo el mismo diseño muestral, la misma metodología para el tallado, que representen una misma área geográfica, que los grupos de edad sean iguales y que los niveles de corte, sistemas de clasificación y población de referencia sean los mismos.Existe una manera indirecta de evaluar el crecimiento y es con las prevalencias, sí las prevalencias de RC van disminuyendo es porque la talla ha mejorado y por ende el crecimiento, pero existe una limitante por cuanto no cuantifica esta mejora.

Es en este sentido, y utilizando la forma directa, vamos a presentar algunos estudios que nos van a permitir llegar a un acercamiento para ver si ha existido crecimiento o no en función del tiempo.

Se realizó una comparación del promedio de talla alcanzado por niños de 6 años, de seis provincias del departamento de Lima. La comparación se hizo con los datos


58

que proporcionó el I Censo Nacional de Talla en Escolares (1993) 12) y la información que se tomó con la finalidad de ver el crecimiento en función de los años (1997) (19).

Se puede apreciar que hubo un ligero incremento significativo estadísticamente, entre los años comparados. (Tabla 9).

PROMEDIO DE TALLA (cm) EN NIÑOSTabla 9

PROVINCIAS 1993 1997 p

Cajatambo

Barranca

Huaral

Oyon

Huarochiri

Yauyos

108.4109.1110.5111.3110.5111.6107.6108.5107.6108.8107.4107.6

111.3110.5111.9113.3112.2112.9109.1110.6109.1110.3108.8

110

< 0.01< 0.01< 0.01< 0.01< 0.01< 0.01< 0.01< 0.01< 0.01< 0.01< 0.01< 0.01

FMFMFMFMFMFM

59

Otro hecho que muestra el incremento que ha tenido la talla en función del tiempo se da cuando se compara la información tomada el año 1975 (3) con la del 2010 (5), este

incremento se da en el rango de 4 a 6 cm, lo que de alguna manera representaría una mejora de 1cm por cada 5 años (Tabla 10 )

PROMEDIO DE TALLA (cm) ALCANZADATabla 10

EDAD

6

7

8

9

ENPPE

109.5

114.3

119.3

123.4

ENPPE

108.9

112.3

118.4

124.1

CENAN/ENAHO

115.1

119.3

124.1

128.4

CENAN/ENAHO

114

118.4

123.3

128.4

VARONES VARONES

COEXISTENCIA DE PROBLEMASEl fenómeno de transición que va viviendo el mundo también se va dando en los países considerados como en vías de desarrollo. Este fenómeno se ve reflejado, principalmente, en los cambios que se vienen observando en el campo de la demografía (menor tasa de fertilidad y mayor expectativa de vida), en el campo de la salud (menor incidencia de problemas diarreicos y de enfermedades

respiratorias agudas y por ende menores tasas de mortalidad por esta causas) y cambios en los estilos de vida que están dirigidos a los patrones dietarios y a la cada vez mayor inactividad física. Todos estos cambios traen aparejados la presencia de las enfermedades emergente con la obesidad como su abanderada.

El hecho de la presencia de obesidad en nuestros niños que


60

tienen un transfondo de RC, hace necesariamente que estas dos enfermedades se tengan que cruzar entre sí y eso conlleva a su coexistencia en un mismo individuo y que también se puede presentar en individuos de un mismo hogar o en individuos que viven en una misma área de residencia.

Por esta razón se considera oportuno presentar algunos trabajos de nuestra literatura nacional para tener una noción aproximada del problema.

En un trabajo llevado a cabo en 3 zonas urbano marginales ubicadas en Matucana (2378 msnm), Santa Eulalia (1036 msnm) y Lima (100 msnm), se estudiaron 241 niños de Centros Educativos Estatales, de 6 a 9 años de edad. Se reportó un 22.4% de RC , un 14.1% de sobrepeso y un 10% de obesidad. Dentro del universo de estudio el 4.6% presentaba la coexistencia de RC y sobrepeso-obesidad, mientras que un 20.4% de los que presentaban RC también presentaban sobrepeso-obesidad (20).

En otro estudio llevado a cabo en 14 distritos muy pobres del país, pertenecientes a 6 departamentos, se estudiaron 1720 niños de 6 a 9 años. Esta categoría de pobreza fue dada en base a los registros del Plan Nacional de Alimentación. Los niños eran beneficiarios de un programa de Asistencia Alimentaria que consistía en darles un desayuno escolar basado en un preparado lácteo y unas galletas enriquecidas con micronutrientes, en algunos casos estas galletas fueron sustituidas con pan. Este suplemento aportaba alrededor de 500 kilocalorias. Se reportó un 49.2% de niños con RC y un 13.1% con sobrepeso-obesidad. La tabla 11 presenta la prevalencia de sobrepeso-obesidad en relación a la presencia o no de RC. Dentro de los que presentaban RC un 13.6%, y dentro de los que no presentaban RC el 12.7% tenían sobrepeso-obesidad, respectivamente (21).

61

En Cerro de Pasco, capital del departamento de Pasco, se estudiaron 387 alumnos comprendidos entre los 6 a 9 años de edad. El 36.9% de los niños presentaron RC, siendo los más afectados los varones con un 38.9% versus las mujeres que alcanzaron un 35.1%. En cuanto al sobrepeso y obesidad fue de 11.6 y 2.6%, siendo en los varones 10.9 y

PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIÑOS DE 6 A 9 AÑOS DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE RETARDO DE CRECIMIENTO

Tabla 11

Con retardo de crecimiento

Sin retardo de crecimiento

TOTAL

SOBREPESOY OBESIDAD

115

111

226

NÚMERO

847

873

1720

%

13.6

12.7

13.1

1.6% y en las mujeres 12.4 y 3.6%, respectivamente. El 6.5% de los niños presentaba la coexistencia de RC con sobrepeso-obesidad. En la tabla 12 se muestra que quienes presentaban sobrepeso-obesidad, teniendo una talla/edad adecuada son un 12.3%, mientras que en entre los que presentaban RC la prevalencia fue del 17.5% (22).

PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD, DE ACUERDO A SI PRESENTAN O NO RETARDO DE CRECIMIENTO

Tabla 12

Normal

Con retardo de crecimiento

TOTAL

SOBREPESOY OBESIDAD %

12.3

17.5

14.2

NÚMERO

244

143

387


62

PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD, DE ACUERDO A SI PRESENTAN O NO RETARDO DE CRECIMIENTO, POR GÉNERO

Tabla 13

CON RETARDO DE CRECIMIENTO

Hombres

Mujeres

TOTAL

SIN RETARDO DE CRECIMIENTO

Hombres

Mujeres

TOTAL

SOBREPESOY OBESIDAD %

6.6

9.1

7.7

24.4

23.7

24.1

NÚMERO

454

350

804

2212

2189

4401

En un estudio con datos secundarios de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 2009-2010), se estudiaron 5205 niños entre los 6 a 9 años de edad. La tabla 13 muestra que

del total de niños con RC el 7.7% presenta sobrepeso-obesidad, siendo el grupo femenino el más afectado con 9.1% en relación al masculino con 6.6% (5) (Tabla 13).

En la tabla 14 se puede observar las prevalencias, con sus respectivos IC al 95%, de la obesidad y del RC según dominios geográficos. A nivel nacional la obesidad es del 9.4% mientras que el RC es del 15.4%. Las mayores prevalencias de obesidad se dan en Lima Metropolitana y en las costas, mientras lo contario sucede con la

selva y las sierras. En cuanto al RC las menores prevalencias se dan en los dominios que se encuentran en el litoral, lo inverso sucede en la selva y las sierras. Lo interesante que muestra la tabla es la coexistencia de los problemas mencionados en todos los dominios ya no de forma individual sino geográfica.(6).

63

PREVALENCIA DE OBESIDAD Y RETARDO DE CRECIMIENTO (RC)POR DOMINIOS GEOGRÁFICOS

Tabla 14

Lima Metropolitana

Costa Sur

Costa Centro

Costa Norte

Sierra Sur

Sierra Centro

Sierra Norte

Selva

NACIONAL

NÚMERO

435

186

267

674

710

452

1091

1390

5205

OBESIDAD (NCHS)% (IC 95%)

22.8 (18.7-26.8)

28.0 (24.0-32.0)

22.5 (18.6-26.8)

12.3 (9.1-15.4)

6.2 (3.9-8.5)

3.5 (1.7-5.2)

4.7 (2.6-6.5)

6.1 (3.7-8.4)

9.4 (8.6-10.2)

RC (NCHS)% (IC 95%)

4.4 (2.0-6.8)

3.8 (2.9-4.7)

3.7 (2.1-5.3)

9.2 (7.1-11.3)

19.0 (15.9-22.1)

25.2 (23.1-27.3)

22.9 (21.1-24.7)

14.9 (13.1-16.7)

15.4 (14.5-16.4)NCHS: National Center for Health Statistics.

FACTORES DETERMINANTESLos factores determinantes de riesgo para el RC, son vivir en áreas rurales (OR 3.17 IC 2.81-3.56), la pobreza: extrema (OR 4.08 IC 3.48-4.87) y la no extrema (OR 1.8 IC 1.53-2.11), en los dominios: Costa Norte (OR 2.23 IC 1.74-2.99), Costa Centro (OR 1.54 IC 1.12-2.11), Sierra Norte

(OR 4.59 IC 3.51-5.99), Sierra Centro (OR 4.37 IC 2.48-5.49), Sierra Sur (OR 2.67 IC 2.09-3.43) y Selva (OR 3.06 IC 2.43-3.48) y en los niveles de altitud: 1000 a 2999 (OR 1.19 IC 1.96-2.60) y por encima de 3000 msnm (OR 2.26 IC 1.64-2.02) (Tabla 15). (6)


64

FACTORES DETERMINANTES DEL RETARDO DE CRECIMIENTO EN ADOLESCENTES DE ACUERDO A VARIABLES ESTUDIADAS

(PERÚ 2009-2010)Tabla 15

VARIABLES

GéneroMasculinoFemeninoÁrea de residenciaUrbanoRuralNivel de pobrezaPobreza extremaPobreza no extremaNo pobreDominiosCosta Nortecosta CentroCosta SurSierra NorteSierra CentroSierra SurSelvaLima Metropolitana

Nivel de altitud(msnm)0 a 9991000 a 29993000 más

TOTAL

N°

63466346

66286124

217536826895

1615758552

10802729185531091054

651428873351

12752

OR

11.05

13.17

4.081.8

1

2.281.540.954.594.272.673.06

1

11.192.26

IC 95%

0.95-1.16

2.81-3.56

3.48-4.781.53-2.11

1.74-2.991.12-2.110.65-1.383.51-5.992.48-5.492.09-3.432.43-3.84

IC 95

1.96-2.601.64-2.02

65

DISCUSIÓN

a)PROMEDIO DE TALLAPor lo expuesto, en referencia a las tallas alcanzadas, del grupo en estudio, se puede inferir que en nuestro país existen dos tipos de niños, unos que lamentablemente no han alcanzado una talla adecuada para su edad y otros que sí lo han hecho. Esto que pareciera una simple diferencia numérica tiene un significado mucho más profundo, que engloba, en términos generales, el reflejo de las grandes desigualdades sociales en las que se encuentra inmerso el crecimiento de estos niños.

Lo más triste de esto es que el primer grupo mencionado representa la gran mayoría de nuestros niños, sin embargo hay indicios de que esta problemática se está superando no como sería lo deseable pero se está dando. El incremento de la talla, en 5 cm, en el período de 1975 al 2012, indica que el entorno está mejorando. Todas las razones expuestas para el grupo pre-escolar están consolidándose en los otros grupos.

b) PREVALENCIA DE RC

En razón de los resultados dados por los Censos de Talla en Escolares, se puede apreciar que hay una disminución de la prevalencia de RC, esto no es un hecho aislado, sino que ya ha sido corroborado en el grupo pre-escolar en forma bastante amplia. Esta respuesta es de esperar por cuanto las características del RC es que este se presenta en forma acumulativa o sea que menos niños pasan al grupo de 6 a 9 años ya sin el problema. La disminución se ha dado en 6 puntos porcentuales a nivel nacional, comparando solamente los dos últimos censos por las razones expuestas anteriormente.

Cuando se desagrega por departamentos, comparando los dos últimos Censos, estas mejoras se dan en un rango entre 2 y 9 puntos porcentuales. Algunos departamentos como Tacna y Huancavelica están alrededor de 3 puntos mientras que la Provincia Constitucional del Callao solamente dos. Por otro lado las mejoras más sustantivas se dan


66

en los departamentos de Pasco, Amazonas, Cajamarca, San Martín y Piura donde es alrededor de 9 puntos.

Trabajando con niños de 6 años de edad y con información dada por el I y el II Censo Nacional de Talla en escolares, se observa que la mejora de las prevalencias ha sido alrededor de 10 puntos porcentuales a nivel nacional, esto de alguna manera refleja que las condiciones socio-ambientales de los niños pre-escolares, transcurridas entre Censos, se han dado más satisfactoriamente que lo correspondiente para los del I Censo. Independientemente de las mejoras, los niños que viven en las áreas rurales y los que estudian en los Centros Educativos Estatales son los más afectados.

Otro hecho, que convalida lo mencionado en referencia a la disminución de la prevalencia del RC, es la comparación de lo reportado por el III Censo Nacional de Talla en Escolares para el año 2005 (21.9%) frente a lo encontrado por el estudio de CENAN/ENAHO

del 2010 (15.4%). De todas maneras es menester tomar en cuenta, que sí bien ambos estudios fueron dirigidos a niños de 6 a 9 años, tuvieron un diseño diferente, uno es toda la población y el otro es una muestra.

Todos los estudios mencionados son hechos con niños que tienen una situación económica de clase baja y que reflejan a un país que va en vías del desarrollo, sin embargo es menester comentar que dentro de este universo existen niños, los menos, que representan la clase económica alta y donde la presencia de RC no existe, esto aboga por la tesis que el RC es una expresión clara y evidente de la pobreza.

Todas las mejoras que conlleva la transición socio-económica que se da en nuestros países, se ve reflejado en que menos niños se encuentran con RC y estas mejoras benefician a todos los grupos poblacionales en especial a los menores de 5 años lo que hace que estos niños al pasar al grupo de 6 años y más, se encuentren en condiciones más favorables.


67

Los cambios que se dan son de diversa intensidad, eso explica la relación que existe entre el tiempo y la magnitud de la prevalencia, en algunos son impactantes como por ejemplo en Africa del Sur, que en el período de 1994 a 2004 reportó un descenso, en los varones de 27.9 a 5.5%, mientras que en las mujeres de 21.3 a 4.3%. Hay que tener en cuenta que esta sociedad tuvo un cambio muy sustancial con el fin del Apartheid y el advenimiento de una sociedad más liberal que trajo consigo una serie de intervenciones para mejorar la salud y la nutrición (23).

En el Pakistan urbano, en niños que van de los 5 a los 14 años, en el período comprendido entre los años de 1990 al 2004, la prevalencia de RC disminuyó de 16.7 a 14.3% (24). En Nigeria, la prevalencia del RC alcanzó al 11.6%, (25). En otros países reportan unas prevalencias menores a las nuestras como por ejemplo en Mozambique, entre los años 1992 al 2012 la prevalencia de RC pasó de 6.1 al 5.9% para los varones y de 8.7 a 5.2% en las mujeres (26).

En el Uruguay, en el Censo Nacional de Talla en escolares del 2002, reportaron una prevalencia de RC del 4.1%, posteriormente el 2004 y con una submuestra la prevalencia paso al 4.6% (27). En Pernambuco, Brazil, en el período que va de 1997 al 2006 se redujo la prevalencia de RC del 16.9 al 9.6% (28).

Lamentablemente existen países donde las mejoras sociales se dan de manera muy lenta y eso se expresa en el gran problema que representa las altas prevalencias de RC, asi por ejemplo en Etiopía, en niños de 7 a 15 años el RC fue de 48.1% (29), lo mismo sucede en las áreas rurales de Bangladesh donde en niños de 10 a 17 años la prevalencia de RC alcanzó un 46.6% (30).

De todas maneras todas estas cifras que se presentan, permiten tener una idea aproximada de las condiciones en que los niños se vienen desarrollando, en los diferentes países, pero no solamente eso sino que se puede inferir el destino que les espera si las condiciones socio-ambientales no cambian.


68

c) CAMBIOSKomlos (1994) analizó las fluctuaciones económicas en un número de países usando el estado nutricional, el de salud y el estado económico de los grupos y estratos sociales basados en cambios de la talla acontecidos durante muchos años atrás y concluyó que los datos de la talla pueden remplazar la información del producto nacional bruto per-capita que fue previamente usado en la evolución de la riqueza de los grupos sociales (31).

Habicht consideraba que las mejoras que se dan en relación al incremento de la talla en países como los nuestros son un indicador válido de los impactos de las condiciones sociales y económicas sobre la salud y la nutrición (32).

En nuestro país, solamente en niños de 6 años, con la información proporcionada por el I y II Censo Nacional de Talla en Escolares (1993 – 1999) el incremento fue 1 cm (16). Esta información de alguna manera se convalida cuando se compara a niños de la misma edad, pero en función de 6 provincias de Lima (19).

Si bien lo mencionado anteriormente se circunscribe a un período de tiempo relativamente corto, la información más contundente la proporcionan la ENPPE (1975) (3) y el CENAN/ENAHO (2010) (5), al comparar el promedio de talla alcanzado en niños de 6 a 9 años se observa, que estos niños han mejorado su promedio en alrededor de 5 cm lo que vendría a ser 1 cm cada 5 años lo que de alguna manera sería coherente con los estudios de un período más corto. Si bien estas mejoras se van dando en función de los años, se debe reconocer que aún falta mucho para estar plenamente satisfechos. Sin embargo es menester reconocer que el crecimiento, en un grupo privilegiado pero pequeño grupo de niños, se da de la misma manera que los niños de la referencia o sea que crecen a la misma velocidad que los niños americanos e incluso las niñas de 12 años ya han alcanzado la talla de una mujer adulta en el Perú (7).

El conocer como se ha dado el crecimiento de las personas en


69

función del tiempo ha sido y es una permanente preocupación y motivo de estudio, ya en el año 1974 se publicó un estudio que reflejaba como se ha ido dando este fenómeno en un país desarrollado como es Suecia, ellos compararon datos desde 1883, 1938 y de 1965-1971 y vieron que en ese período el crecimiento había sido muy sostenido tal es así que tomando solamente la información de los varones de 17 años el promedio de la talla ha pasado de 164.5 , a 175.7 y a 178.4 cm para los años del estudio (33). Si estos datos los comparamos con los que reportó Pretto (1), para la misma edad y género, de 159.4 se puede apreciar la gran diferencia que existe entre estos países por lo que se puede inferir lo que sucede en su entorno socio ambiental. Esta diferencia se ha reducido cuando lo comparamos con el último estudio donde reportan una talla de 163.7 cm (6).

En Chile, en el período que va entre 1987 al 2002 han observado un incremento de la talla en 2.8 cm en los niños y 2.6 cm en las niñas (34).

China ha demostrado una tendencia secular en el crecimiento de los niños, los sujetos estuvieron comprendidos entre los 7 a 18 años y en un período que va de 1950 a 2005, sus principales resultados fueron que los niños de 18 años incrementaron su estatura de 166.6 a 173.4 cm, en los varones mientras que en las mujeres fue de 155.8 a 161.2 cm y que el crecimiento aproximadamente alcanzó 1.1 cm por década (35). Diera la impresión que las mejoras de crecimiento en nuestros niños han sido mejores ya que el crecimiento se da en 1 cm por lustro.

En la misma China, pero en un período que va de 1985 al 2010 y en áreas urbanas, y en los mismos grupos de edad, han reportado un incremento de 2.4 y 1.7 cm, por década, en varones y mujeres, respectivamente. La estatura alcanzada para los 18 años en el año 2010 fue de 172.3 y 159.9 cm en varones y mujeres respectivamente. Sostienen que todos estos cambios han ocurrido por los progresos económicos y la consecuente promoción de la salud, nutrición,


70

educación y bienestar (36).

De la misma manera en una población asiática que viven en Holanda, las mejoras de la talla en varones de 18 años pasó de 171.1 cm en 1976 a 173.4 cm para el 2010 y en las mujeres de 158.3 cm a 159.6 cm en el mismo período o sea que estos niños han crecido 2.3 y 1.3 cm, respectivamente (37).

En el Japón, en el período del 2002 al 2012 en varones de 18 años no se ha percibido ningún incremento (38).

Ya hace muchos años atrás se propuso que la variabilidad de la ganancia de talla se utilize como un indicador de “stress ambiental” dado que un crecimiento retardado debe ser interpretado más que como un problema en sí mismo, como un elemento de convergencia de factores y procesos sociales y económicos que afectan a la familia y por ende a la comunidad (39).

d) COEXISTENCIA DE PROBLEMAS NUTRICIONALES La coexistencia de problemas nutricionales expuestos en este trabajo se circunscriben a la

relación entre el RC y la obesidad, en dos espacios diferentes, en el propio individuo y en el de la misma área de residencia. Para ambos el RC ha sido diagnosticado con la clásica relación talla/edad y con el nivel de corte de menor de menos dos desvío estandar y para el sobrepeso/obesidad con el IMC y la clasificación percentilar de mayor del 85 al 95 y mayor del 95 respectivamente, con la referencia de Must et el (40).

Esta coexistencia, como reflejo de la transición, también se está dando en ciudades de la sierra y en áreas urbano-marginales, lo que indica muy claramente el “avance” de esta serie de cambios que son muy definidos en áreas urbanizadas y costeras. En los estudios donde se presentan en un mismo niño, diera la impresión que sus prevalencias se encuentran más condicionados a la prevalencia del RC o sea que a mayor prevalencia de RC mayor coexistencia.

Un hecho diferente se observa cuando se da en la misma área, en Lima Metropolitana y en las diferentes Costas predomina la obesidad frente al RC, todo lo


71

contrario sucede con las sierras y selva, estas diferencias también son reflejo de la transición por cuanto su característica es que la obesidad tiende a incrementarse y el RC ha disminuir y estos son hechos que primeramente se dan en los grandes centros urbanos. Estos problemas nutricionales que conviven en una misma área traen aparejados grandes inconvenientes para poder desarrollar políticas de nutrición e incluso de salud.

Los hallazgos de la coexistencia de RC y obesidad, en niños mayores de 6 años, ya fue descrita por Popkin en su estudio en países como Rusia (35.7%), China (22.5%)y Brazil (3.4%). (41).

En el Uruguay, las prevalencias son menores que las nuestras, el 1.9% de niños con RC es obeso a los 6 años mientras que el 3.1% es obeso a los 11 años (42). En México la coexistencia se da en un 1% y lo explican por la gran disminución que ha tenido el RC (6.9%) y el incremento del sobrepeso y la obesidad (34.9%) (43).

Entre las hipótesis que se mencionan es que los niños con RC tienen menos masa magra y que por ende disminuye la tasa metabólica basal y la actividad física y que cuando la ingesta es adecuada se percibe una diferencia en su potencial de crecimiento y un mejor depósito del tejido adiposo (41).

La presencia de sobrepeso , y/u obesidad, en niños con desnutrición crónica se explicaría con el trabajo que realizó Hoffman en niños con retardo de crecimiento, frente a un grupo control que no lo presentaba. En ambos grupos, la pérdida energética y la termogénesis postprandial eran iguales, pero donde hubo diferencia fue en el cociente respiratorio alto encontrado en el primer grupo y, por consecuencia, una oxidación grasa baja, lo que sería un predictor de obesidad y de alguna manera la respuesta del incremento de grasa y de la prevalencia de obesidad entre adolescentes bajos (44).

Existen algunos países donde la transición aún no se ha dado como


72

por ejemplo Blangadesh donde el RC alcanzó el 46.6% y la obesidad (IMC ≥ 85p) fue de 0.3% (30).

e) FACTORES DETERMINANTESEn Colombia identificaron que los factores determinantes del RC se explicaba por los niveles de educación de la madre, por el IMC de la madre y por las características del hogar. Asimismo revelaron una fuerte asociación con el acceso al saneamiento básico y con los niveles de pobreza. Los autores mencionan que la asociación del RC y la educación de la madre debiera ser interpretado con cierta cautela, ya que las madres con bajos niveles de educación son las que tienen peores condiciones de vida en relación a las que tienen mejores niveles de vida (45).

En Nigeria encontraron como variables asociadas al RC la asistencia a escuelas públicas, baja clase social, familias poligámicas y

bajo educación de la madre siendo esta ultima una determinante de riesgo de acuerdo al análisis de regresión multiple (27).

En el Brasil los factores asociados al RC son tener ingresos económicos reducidos, vivir en áreas rurales, vivir en casa con más de seis persona, bajo nivel educativo de la madre y baja talla de la misma (32).

En Etiopía la mayor asociación del RC estuvo dado por vivir en áreas rurales y relacionado al grupo de edad o sea que los niños mayores presentan mayor riesgo que los menores (29). En otro estudio en Etiopia, pero en áreas urbanas, el RC se asoció con la edad del niño pero también con el nivel de educación de la encargada de preparar los alimentos (46) En Bangladesh reportaron que el RC de los adolescentes puede ser explicado por el retardo que traen


73

de años anteriores y por la talla de la madre (< 1.45 m) (47).

En ese sentido lo que sucede en nuestro país, es que el RC está fuertemente asociado con los que viven en áreas rurales, por encima de los 1000 msnm, en la Sierra y en los pobres que son los que presentan unas condiciones de vida no adecuadas.

Si bien todas las variables asociadas al RC, estudiadas por los diferentes países, no necesariamente son las mismas existe como común denominador la relación que tienen muy estrechamente con la pobreza en forma directa o en forma indirecta como por ejemplo, el vivir en áreas rurales, niveles de educación, tamaño de familia etc.


74

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79


80

INTRODUCCIONDesde el siglo XVIII los científicos se han interesado en el estudio de la estatura en adultos. Hacía 1830 los estadísticos franceses Adolphe Quetelet y Louis Villamor establecieron que la estatura adulta es el resultado tanto de factores biológicos como socio-económicos. En un escrito de 1829 Villerme sostuvo que: “La estatura física es mayor, y los hombres crecen más rápido entre más rico es el país, en otras palabras la miseria produce gente pequeña y retarda el logro de su estatura final”.

Le Roy Laurie argumentó que factores culturales (en el sentido antropológico del término en el cual incluye tanto factores materiales como intelectuales) y no sólo los genéticos determinan la estatura. Incluso reportó que las personas con una talla baja estaban intimamente relacionados con el nivel de educación y la pobreza (1).

Tanner decía que la estatura es el “espejo del nivel de vida de las poblaciones” (2).

La estatura en los adultos tiene una connotación histórica, algunos cronistas señalaban que los incas eran “altos y espigados”. La historiadora Liliana Regalado menciona que en las crónicas no está la verdad absoluta, es un documento sujeto a interpretación. Existe un afán de presentar los hechos de la conquista en una forma desmesurada pues mientras más grande es el contendor, el vencedor se crece. La talla promedio alcanzada en esas épocas, refieren que era de 1.60 m aproximadamente. Otro hecho que apunta a reforzar lo dicho es que las mediciones del Señor de Sipán y la momia Juanita de Ampato demuestran que no fueron altos. Ambos registran estaturas de 1.66 y 1.48 m, respectivamente. (3).

TALLA ENLOS ADULTOS

81

Los estudios de Vera Tiesta en los restos óseos, de los mayas pre-hispánicos determinó que la talla alcanzada en los varones fue de 161.0 cm mientras que en las mujeres 146.7 cm. Lo interesante de sus hallazgos es que pudo identificar mediante los restos de ropa, vajillas, adornos a aquellos que pertenecían a una clase alta y a una baja viendo que los primeros median 162.8 cm frente a 160 cm de la clase baja (4). Posteriormente Carl de Wurttenberg observó que los de la clase media eran más bajos que los de la nobleza (5). Ya desde aquella época, se asociaba a la talla alcanzada con los niveles socio-económicos, lo que de alguna manera viene a refrendar que la talla no es simplemente un indicador de crecimiento sino que tiene una utilidad que va más allá de su uso tradicional.

La talla final alcanzada a la edad adulta mide la nutrición desde los primeros años de vida hasta la final del crecimiento. La talla refleja el equilibrio entre la nutrición y la salud y asimismo su adaptabilidad al medio ambiente. Ello explicaría que poblaciones indígenas que viven en condiciones adversas al

crecimiento, vean incrementar sus tallas cuando se desplazan a ambientes con mejores condiciones para la nutrición y salud (6).

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOSEn los adultos, los estudios epidemiológicos se circunscriben a mostrar la talla alcanzada ya que en este grupo no existe crecimiento. La utilidad que se le da, es en el sentido, que esa talla refleja las condiciones sociales, económicas, ambientales (tanto en lo físico como emocional) en las que ha transcurrido su vida desde el nacimiento hasta el presente. Por otro lado el comparar esos promedios en función del tiempo permite inferir si ha habido mejoras o no de las condiciones mencionadas y sirve como un indicador indirecto de las políticas que se han venido dando.

La otra gran utilidad de la talla es que sirve para construir el Indice de Masa Corporal (IMC) (peso/talla2) que es un indicador aceptado internacionalmente para ser usado en el diagnóstico nutricional, incluso a partir de los 2 años de edad en adelante.


82

Las encuestas nacionales, como la Encuesta del Poblador Peruano (ENPPE) realizadas el año 1975 (7) y la del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN 2005) (8) proporcionaron información en relación a la talla alcanzada por los adultos, lo que permite realizar una comparación entre ellas para poder

En la ENPPE 1975 (7) se desagregó la información a nivel de dominios geográficos, con la finalidad de reflejar cierta homogeneidad. En la tabla 1 se muestra el promedio

1.65

1.6

1.55

1.5

14.5

1.41975

1.62

1.5

1975

1.63

1.51Met

ros

Masculino

Femenino

Encuestas

PROMEDIO DE TALLA ALCANZADA POR EL POBLADORPERUANO, SEGÚN GÉNERO

de la talla por dominios geográfico de acuerdo al género. En el género femenino, el promedio más alto se dio en la Costa Sur y el más bajo en la Sierra Norte, en cuanto al género

visualizar que nivel de incremento secular se ha dado en función del tiempo. En el gráfico 1 se observa que el incremento, en este período, ha sido de 1 cm en ambos géneros. Por otro lado la diferencia que existe entre géneros es de 12 cm a favor del masculino, en ambas encuestas.

83

PROMEDIO DE TALLA (m) EN ADULTOS, SEGÚN DOMINIOSGEOGRÁFICOS Y GÉNEROS. PERÚ 1975.

Tabla 1

VARIABLES

Costa Nortecosta CentroCosta SurSierra NorteSierra CentroSierra SurSelva AltaSelva BajaLima Metropolitana

FEMENINO

1.51.5

1.511.481.471.491.49

1.51.49

MASCULINO

1.621.631.621.581.591.61

1.61.621.62

En la encuesta del 2005 (8) se cambia la forma de estratificar el país, ya no se utilizan los dominios sino unifican la costa, la selva y dividen la sierra en urbana y rural, dejando a Lima Metropolitana como una sola entidad. La tabla 2

muestra los promedios en razón de las divisiones expuestas de acuerdo a género. Se observa que quien presenta menores promedios de talla, para ambos géneros, es la Sierra Rural, lo contrario sucede con Lima Metropolitana.

masculino la Costa Centro presenta el mejor promedio mientras la Sierra Norte el más bajo. Las

diferencias entre los dominios son de 3 cm en el femenino y 5 cm en el masculino.


84

PROMEDIO DE TALLA (m) POR DOMINIO. PERÚ 2005

Tabla 2

MasculinoFemenino

LIMA

1.641.52

S. URBANA

1.641.51

S. RURAL

1.611.5

SELVA

1.611.51

RESTO COSTA

1.641.51

PROMEDIO DE TALLA (m) POR ALTITUD. PERÚ 2005Tabla 3

MasculinoFemenino

<1000

1.641.51

1000-2999

1.621.5

≥ 3000

1.621.5

Con la información de la misma encuesta se pudo determinar la talla alcanzada en función de la altitud en la que viven las personas, de ambos géneros. La tabla 3 muestra lo mencionado , pudiendose observar

que las personas que viven por debajo de 1000 msnm presentan los mejores promedios en relación a los que viven a mayor altitud.

El gráfico 2 muestra el porcentaje de personas del género masculino, de acuerdo a intervalos de talla alcanzado. Se puede observar que hay un mayor porcentaje de

personas que está por debajo de 1.60 m. No llega ni a un 1% las personas que tienen más de 1.80 m ni al 2% las menores de 1.50 m.

85

PORCENTAJE DE PERSONAS DEL GÉNERO MASCULINO QUE HAN ALCANZADO UNA TALLA DETERMINADA (PERÚ-2005)

60

50

40

30

20

10

0< 1.50

1.91.50-1.59

26.7

1.60-1.69

54.5

1.70-1.79

16.2

>=1.800.7

%

Metros

El gráfico 3 muestra el porcentaje de personas del género femenino, de acuerdo a intervalos de talla alcanzado. Acá también predominan las personas que están

por debajo de 1.50 m. Personas con más de 1.70 m llegan a un escaso 0.4% mientras las que miden menos de 1.40 m son el 2.1%.


86

En la tabla 4 se puede observar el número, el promedio de la talla con su respectivo IC al 95% por género y de acuerdo a grupos de edad. Se

60

50

40

30

20

10

0< 1.40

2.11.40-1.49

37.6

1.50-1.59

53.3

1.60-1.69

6.5

>=1.700.4

%

Metros

PORCENTAJE DE PERSONAS DEL GÉNERO FEMENINO QUE HAN ALCANZADO UNA TALLA DETERMINADA (PERÚ-2005)

puede apreciar que el promedio disminuye conforme se incrementa la edad.

NÚMERO, PROMEDIO (IC) DE LA TALLA POR GÉNERO Y DE ACUERDO A GRUPOS DE EDAD. PERÚ 2005

Tabla 4

Edades

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 y más

TOTAL

n

474

495

437

686

2092

n

549

525

475

552

2101

Promedio

164.8

164.8

163.3

160.8

163

Promedio

152.1

151.4

150.9

149.4

151

IC

164.3-165.4

164.3-165.5

162.8-163.9

160.3-161.2

IC

151.6-152.5

150.9-151.9

150.4-151.5

148.9-149.9

MASCULINO FEMENINO

87

El 2010, el Centro Nacional de Nutrición (CENAN) conjuntamente con el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) llevaron a cabo una encuesta con un componente nutricional (9). De esa información se han obtenido los datos que muestran la tabla 5.

Se puede observar los promedios con sus respectivos IC por grupos de edad según género. El género masculino presenta promedios más altos que el femenino, asimismo, el promedio para ambos géneros va disminuyen conforme se incrementa la edad.

NÚMERO, PROMEDIO (IC) DE LA TALLA POR GÉNERO Y GRUPO DE EDAD CENAN-ENAHO (PERÚ 2010)

Tabla 5

Edades

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 y más

TOTAL

Promedio

165.5

164.6

164

161.1

163.7

Promedio

153.1

152.4

151.9

148.6

151.54

IC

165.2-165.9

164.2-164.9

163.7-164.4

160.8-161.4

IC

152.9-153.4

152.1-152.7

151.6-152.2

148.3-148.8

MASCULINO FEMENINO

Otra fuente de información importante son los estudios que realizó el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) con el nombre de Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES). Lo limitante de estos estudios es que la población estudiada fueron

sólo mujeres comprendidas entre las edades de 15 a 49 años. En la tabla 6 se puede observar el promedio de la talla por grupos de edad, nivel de educación, área de residencia y región natural. Se hace una comparación entre la ENDES del 2000 (10) con la del 2013 (11).


88

PROMEDIO DE TALLA (cm) EN MUJERES, DE ACUERDO A VARIABLES ESTUDIADAS, SEGÚN AÑOS

Tabla 6

Edades

15 a 19

20 a 29

30 a 39

40 a 49

Educación

Sin escolaridad

Primaria

Secundaria

Superior

Área de residencia

Urbano

Rural

Región Natural

Lima Metropolitana

Resto Costa

Sierra

Selva

PROMEDIO NACIONAL

2000*

151.9

-

-

150.5

148

149

151.7

153.9

152

149.5

152.5

151.3

150.1

150.1

151

2013**

153

152.7

152.2

151.2

148.3

149.7

152.3

154.3

152.9

150.3

153.3

152.5

151.2

151.6

152.3

*ENDES 2000. **ENDES 2013

En ese sentido el grupo de 40 a 49 años, las sin escolaridad, las que viven en áreas rurales y en la sierra son las que presentan los más bajos promedios. Asimismo se observa,

que para la ENDES del 2013 hay un pequeño incremento en relación a la información proporcionada por la ENDES del 2000 en todas las variables estudiadas.

89

La tabla 7 presenta el promedio de talla por departamentos, según encuestas. En todos los departamentos, se puede observar un incremento, en función del

tiempo, siendo el departamento de Tacna quien presenta mejor promedio (154 cm) mientras que Huancavelica tiene el promedio más bajo (149.8 cm).

PROMEDIO DE TALLA (cm), EN MUJERES POR DEPARTAMENTOSTabla 7

AmazonasAncashApurímacArequipaAyacuchoCajamarcaCuscoHuancavelicaHuánucoIcaJunínLa LibertadLambayequeLimaLoretoMadre de DiosMoqueguaPascoPiuraPunoSan MartínTacnaTumbesUcayaliPROMEDIO NACIONAL

2000*

150150.3149.9152.3149.6149.5150.2148.4

150151.8

150150.8150.9152.3150.9151.3152.9149.6150.9150.3151.7152.3153.4

151151

2013*

151.5151.9150.9153.5150.9

151151.4149.8150.9152.9150.8151.3

153153.1151.6151.8153.9151.4151.8

152152.2

154153.8152.4

152.3*ENDES 2000. **ENDES 2013


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DISCUSIÓNLa talla es considerado como un indicador que resume las condiciones de vida que una persona o una población han tenido. En el adulto sirve como un reflejo de su pasado nutricional de esa manera son decisivos los factores socio-ambientales de la niñez y la adolescencia, que condicionan de alguna manera la talla del adulto.

El primer estudio realizado en el país, en 1975 (7), muestra que la talla alcanzada en el género masculino fue de 1.62 m y en el femenino 1.50 m. Estos promedios nacionales, cuando son desagregados, en función de los dominios geográficos, muestran otra realidad. Así se tiene que para el género masculino el único dominio que muestra un mejor promedio que el nacional es la Costa Centro (1.63 m), mientras que lo contrario sucede con la Sierra Norte (1.58 m), Sierra Centro (1.59 m), Sierra Sur (1.61 m) y Selva Alta (1.60 m). Los otros dominios geográficos muestran un promedio igual al nacional.

En cuanto al género femenino, la Costa Sur (1.51 m) supera el promedio, mientras que la Sierra Norte (1.48 m), Sierra Centro (1.47 m), Sierra Sur

(1.49 m), Selva Alta (1.49 m) y Lima Metropolitana (1.49 m) tienen un promedio menor que el nacional. Si bien las diferencias son muy pequeñas marcan una tendencia que permite ver que en las sierras y en la selva alta, el problema se presenta en ambos géneros.

Existen otros países de la región que presentan mejores promedios de talla que los nuestros. En Chile en un estudio llevado a cabo en 13 comunidades, reportaron, en mujeres, una talla alcanzada que va 153.5 a 157.3 cm (12). En el noroeste argentino, el promedio de talla alcanzado por las mujeres de 20 a 39 años fue de 157.7 cm mientras los varones para la misma edad fue de 168.9 cm y en el grupo de 40 a 60 años la talla fue de 153.5 y de 165.3 cm, respectivamente. (13).

Algunos países reportan promedio de talla más o menos similares al nuestro como Sri Lanka donde el promedio de talla del género masculino y femenino fue de 163.6 y 151.4 cm., respectivamente (14). En Indonesia de 1.60 y 1.50 m (15), en la India de 164.7 en el género masculino y de 151.9 en el femenino (16).

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Grasgruber (17) muestra la talla alcanzada por los hombres en casi todos los países de Europa. Existe un rango que va de 175.9 cm en Ucrania hasta 185.2 cm en Herzegobina y sostiene que estas diferencias encontradas al interior de Europa se deberían al nivel nutricional, especialmente por la tasa entre el ingreso de proteínas de alta calidad, entre ellas los productos lácteos, carnes de cerdo y pescado y de baja calidad como las provenientes del trigo.

En relación a las mujeres, Deaton (18) reportó que las mujeres más bajas se encontraban en Asia del Sur (Bangladesh, India y Nepal) con una talla promedio de 151.2 cm, comparado con América Latina y el Caribe (Bolivia, Brasil, Colombia, República Dominícana, Guatemala, Haití, Nicaragua y Perú) con un 155 cm; con el Asia Central (Armenia, Kazakistan, Turquia y Usbekistan) 156.9 cm y Africa 157.8 (20 paises).

La talla alcanzada en la población adulta, refleja de alguna manera las condiciones de vida en las que están inmersas. Siempre se ha considerado el retardo de crecimiento en los niños como un indicador social y que incluso es utilizado para la elaboración de los mapas de

pobreza (19) . Si consideramos que la talla en el adulto es el final del proceso de crecimiento, es válido utilizarlo también de la misma manera. En razón de lo expuesto, el Perú se encontraría en condiciones bastante parecidas a países del Asia del Sur, sin embargo llama la atención que en Bangladesh (20), la prevalencia de retardo de crecimiento, en adolescentes llega a un 46.6%, mientras que en el Perú al 28.5% (21).

Otro hecho importante a ser tomado en cuenta en el análisis de la talla es la comparación que se hace en función del tiempo, en ese sentido, al comparar el promedio de talla reportado en 1975 con el del 2005 (8), se observa, que el incremento de la talla tanto en el género masculino como en el femenino fue de 1 cm o sea que en 3 décadas el incremento ha sido mínimo, Desagregando el estudio del 2005, se observa que las personas que tienen mejores promedios que el nacional son las que viven en Lima (1.64 m), Resto Costa (1.64 m), Sierra Urbana (1.64 m), Selva (1.63 m) y por los 3 estratos sobre el nivel del mar, en el género masculino; y solamente en Lima (1.52 m) para el femenino. Lamentablemente no se puede


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comparar estos promedios con los reportados el año 1975, por cuanto la división que se hizo del país, en estos estudios, fue diferente.

Si la comparación se hace con lo reportado el 2010 (9) el incremento ha sido de 1.7 cm en el género masculino y 1.4 cm para el femenino.

En Colombia, Ordoñez y Polonia, en un estudio con personas nacidas entre 1910 y 1970 observaron que las mujeres aumentaron su talla en 8.7 cm y los varones aproximadamente en 7.0 cm (22).

Otros estudios que aportan información del promedio de la talla son las Encuestas Demográficas y de Salud Familiar (ENDES), estas encuestas tienen como población objetivo las mujeres en edad fértil comprendidas entre los 15 a 49 años. Para los fines del estudio se ha tomado en cuenta la ENDES del 2000 (9) por ser la primera que usó este indicador y la última publicada que es la ENDES del 2013 (10). En estos 13 años se ha incrementado la talla de 151 cm a 152.3 cm o sea un aumento de 1.2 cm y si lo comparamos con los resultados del 1975 el incremento ha sido de 2.2 cm. En Irán el incremento fue alrededor de 1.28 cm por década

1.17 cm en mujeres y 1.53 cm en hombres. Este fue un estudio de personas nacidas entre 1940 y 1984, en un país que ha sufrido guerras, revoluciones, reformas sociales. (23).

En la comparación que se hace con las ENDES se puede observar que quienes han alcanzado una mejor talla son las más jóvenes, las que tienen estudios superiores y las que viven en áreas urbanas. Por otro lado en lo que refiere a los departamentos, todos sin excepción muestran una mejora en relación a los datos del 2000. El departamento que mejores condiciones presenta es Tacna (154 cm) vs el más afectado es Huancavelica (149.2 cm). En el primer Censo Nacional de Talla en escolares 1993 (24) ya se reportó que en niños de 6 a 9 años los que más presentaban retardo de crecimiento fue Huancavelica (72%) mientras que Tacna (18%) era el que presentaba la menor prevalencia. Lo mismo, pero con prevalencias más bajas, se reportó el II y III Censos Nacional de Talla en escolares (25-26). De la misma manera se presentan las prevalencias en el grupo pre-escolar, Huancavelica presenta la mayor prevalencia con 34.9% y Tacna la menor con 1.1% (10) .

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Es de destacar que para los estudios del CENAN y la ENDES del 2013, los promedios más altos se dan en los grupos de menor edad, lo que permitiría aseverar que las mejoras que se están observando en los grupos de niños y adolescentes, se va reflejando de alguna manera en los adultos.

Como lo menciona Martínez-Carrión, en estos últimos años los historiadores económicos han empezado a explorar la talla con la finalidad de analizar los cambios seculares como producto del bienestar biológico de las poblaciones y las relaciones que se establecen entre el crecimiento económico y el desarrollo humano (2).

Conocer las tendencias seculares del crecimiento son interesantes por diversas razones: es un marcador de salud pública de las poblaciones y sus cambios en razón del tiempo, permite entender mejor la relación del crecimiento y en medio ambiente y por ultimo ilustra aspectos de la fisiología inter-generacional relacionada al crecimiento y a la persona (27).

Se conoce los factores que determinan que se den las tendencias seculares y estos se

encuentran relacionados a la pobreza y a la deprivación social. Otros factores que también intervienen son las clases sociales, el ingreso económico, la educación, el tamaño de la familia, la locación de las viviendas (28).

En un estudio en Italia, en soldados nacidos en 1854 y 1980, se ha demostrado que ha habido un incremento de la talla en 12.19 cm, el promedio paso de 162.4 a 174.6, lo que indica un período de crecimiento en promedio de 0.97 cm por década sustentando la hipótesis que la talla es un indicador sensible de la calidad del entorno socio-económico (29).Las tallas de las poblaciones europeas protagonizaron un fuerte crecimiento entre mediados del siglo XIX y finales del siglo XX. Las poblaciones masculinas crecieron como promedio casi 11 cm entre las cohortes de 1870 y 1980 . El incremento medio se situó en 1.3 cm por decada entre 1911-55 y en 1.26 cm entre 1951 y 80, destacando los escandinavos que han crecido por encima de estos promedios (2).

Si bien el incremento del promedio de la talla en el peruano diera una impresión un poco desalentadora


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no se debe desconocer que esta medida de tendencia central se puede ver influenciada por valores extremos. Algo que debe alentarnos es que la talla va a permitir, en las mujeres, identificar a personas que representen un riesgo obstétrico, en ese sentido existe un común denominador de que este riesgo lo tienen las mujeres que miden menos de 1.45 m.

En ese sentido el CENAN 2005 (8) reportó un 15.1% mientras que la ENDES 2010 (10) mostró un 13.5% y la ENDES del 2013 (11) un 9.3% de mujeres, que median menos de 1.45 m lo que representa una disminución de personas con este riesgo. Las más afectadas con este problema son las que no han recibido educación alguna (22%) y las que se encuentran en el quintil 1 o sea las más pobres (17.1%) (11).

Lo de la talla baja de la mujer es importante por cuanto algunos autores lo han descrito como un factor determinante para el retardo del crecimiento en los niños , en Sri Lanka conjuntamente con el ingreso del hogar y la duración de la lactancia materna (30) , en Africa del Sur con el tamaño de la familia (31) y en Bangladesh reportaron que

el RC de los adolescentes puede ser explicado por el retardo que traen de años anteriores y por la talla de la madre (32).

Por otro lado, algo que no tiene que ver con ningun problema como el mencionado anteriormente, es el porcentaje de personas que miden por encima de 1.60 m, en el 2005, 6.9% el 2010 fueron el 6% y el 2013 de 9.1% lo que significa que ese incremento por muy pequeño que parezca está mostrando beneficios.

Los patrones de los cambios en el promedio de estatura son virtualmente idénticos tanto para varones como para mujeres y las diferencias en las tallas entre los géneros son casi constantes. En los años de 1900 estas diferencias fueron de 12 cm, en 1939 de 11.5 cm y en 1980 fue de 12.5 cm (33). En el Perú la diferencia de talla entre géneros es de 12 cm por lo que da la impresión que esa brecha entre géneros se ha mantenido más o menos en los últimos años.

Cuando se observa que los cambios seculares son de alguna manera marcados, estos responden a los cambios que se han dado en lo social, económico, de salud, entre otros. Si

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estos no se produjeron o lo hicieron muy lentamente se podría inferir que no ha habido respuesta, pero consideramos que esto no es así, por cuanto el promedio de la talla es una cifra fría y es menester analizarla en forma más desagregada.

Sin embargo avizorando el futuro se considera que en estos próximos 10 años se va a poder observar que el aumento de la talla, visto hasta ahora, va a ser mayor y esto

se encuentra respaldado por los incrementos que se han dado en el grupo de escolares y adolescentes. En ese sentido, el promedio de la talla de adolescentes de 17 años alcanzó a 163.7 cm en los varones y 153.2 cm en las mujeres, para el años 2010 (21). Pretto, para el año 1940 reportó, para la misma edad 159.4 cm en el varón y 150.9 cm en las mujeres (34).


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CONCLUSIONES

PRE-ESCOLARLa prevalencia del RC ha disminuido de 39.7% para el año 1975 a 10.7% en el 2013, acá se utilizó la referencia poblacional del National Center for Health Statistics (NCHS). Utilizando la referencia poblacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) las cifras son de 27.8% en el año 2007 a 14.6% para el año 2014.

La mayor localización del RC se da en los niños que viven en las áreas rurales, que han visto disminuida sus prevalencias de 50.8% a 25.3% en el período de 1975 al 2013; en los niños que habitan en la Sierra que de 51.6% en los años 1991-1992 pasaron a 23.2% en el 2013.

Los departamentos más afectados son Huancavelica (34.9%), Cajamarca (27.4%) y Apurímac (22.9%) y los menos afectados son Moquegua (3.4%), Lima (3.3%) y Tacna (1.1%).

Los grupos de edad con mayores problemas son los mayores de 12 meses.

La relación del nivel de educación de la madre con el RC es bastante marcado, los hijos de las madres sin ningún nivel de educación presentan un RC del 37.2% y las que tienen primaria el 25.2%.

Se ha observado que en un 4.8% de niños con RC presentan obesidad.

Los factores determinantes de riesgo del RC son: habitar en áreas rurales y en ciudades situadas por encima de los 3000 msnm, bajo peso al nacer (< 2500 gr), niños menores de 5 meses de edad, la condición de analfabetismo de la madre y el nivel de pobreza de la familia.

Las mejoras que se vienen observando en el Perú se debe fundamentalmente a todas las políticas que los diferentes gobiernos han dado en beneficio de la salud y la nutrición. En menor medida también las diferentes Instituciones, Universidades, Organizaciones no Gubernamentales son responsables de estas mejoras. Lamentablemente no se puede medir el impacto como para adjudicarles el menor o mayor beneficio en este logro.. El RC es una expresión de la pobreza y cualquier

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actividad o estrategia que apunte a combatir la pobreza, venga de donde venga, va a contribuir a que siga disminuyendo la prevalencia del RC.

NIÑOS Y ADOLESCENTESEn el grupo de 6 a 9 años, de acuerdo al III Censo Nacional de Talla en Escolares (2005), la prevalencia de RC fue de 21.9%. Los departamentos más afectados son Huancavelica (52.8%), Apurímac (40.1%) y Huánuco (38.6%). Para el año 2009-2010 fue de 15.4% siendo los dominios geográficos con mayores prevalencias Sierra Centro (25.2%), Sierra Norte (22.9%) y Sierra Sur (19%).

En el grupo de 10 a 19 años, con información del 2009-2010, la prevalencia alcanzó el 28.5%. La Sierra Norte (38.8%), Sierra Centro (38.4%) y Sierra Sur (29.8%), continúan siendo los más afectados.

El incremento de la talla, en el período de los años de 1975 al 2010, se ha dado entre 4 a 6 cm lo que significa una mejora de 1 cm por cada 5 años, en el grupo de 6 a 9 años.

Existe la coexistencia entre el RC y la obesidad. Esto se da tanto en el mismo individuo como en el mismo dominio geográfico.

Los factores de riesgo para el RC, en el grupo de 10 a 19 años, es ser pobres, vivir en áreas rurales, en la Sierra, en ciudades por encima de los 1000 msnm.

ADULTOSEl adulto varón ha incrementado su talla en 1 cm en el período que va del año 1975 al 2005 y en la mujer 2.3 cm de 1975 al 2013.

El promedio de la talla alcanzado por las mujeres adultas, muestra Huancavelica el más bajo (149.8 cm) y Tacna el más alto (154 cm).

Los mayores promedio de talla alcanzados los tiene el grupo de 20 a 29 años para ambos géneros y los que viven por debajo de los 1000 msnm.

Ha disminuido la cantidad de mujeres con una talla menor a los 145 cm.


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