El seguro social y la seguridad social médica

Mera, Jorge AlbertoMédico y Diplomado en Salud Pública, UBA y Postdoctoral Scholar en Medical Care Organization porla University of California - Los Ángeles (UCLA).

El seguro social tiene como principal característica su vinculación al mundo del trabajo. Así,comenzando por los gremios medievales, esa modalidad de protección social va creciendo ymadurando con el desarrollo mismo del capitalismo y la modernidad.

Los gremios y sindicatos se hicieron cargo de la salud de los trabajadores mucho antes queinterviniera el Estado, de modo que del cuidado individual se progresa hacia el seguro social.

Más tarde se produce la intervención de los gobiernos y la adopción legal de la obligatoriedad delseguro, incluyendo la regulación del mercado de trabajo y la responsabilidad pública por la financiación de las acciones de salud.

La incorporación del Estado de modo sistemático y deliberado, ocurre en tiempos de la unificaciónalemana a fines del siglo XIX con el canciller Bismarck, inicio de la moderna seguridad social, conuna financiación tripartita del Estado, los trabajadores y los empleadores. Este modelo de segurosocial bismarckiano fue adoptado no solo en Alemania sino también por otros países de Europa y,más adelante, de Latinoamérica.

Simultáneamente, a partir de los conceptos de política médico-social de Rudolf Virchow y la nociónde justicia social preconizada por Luigi Taparelli, se plantea que la salud debe considerarse underecho universal y –por lo mismo– que el acceso a los servicios médicos sea garantizado yfinanciado con fondos públicos, a través de recursos fiscales obtenidos vía impuestos, aporteslaborales y contribuciones empresariales, aunque además se dan otras fuentes como el pago directode los usuarios.

Luego de años de lento crecimiento ha nacido la moderna seguridad social médica que hoyconocemos.

La seguridad social médica en la Argentina. Las entidades que representan en nuestro país a lasinstituciones de la seguridad social médica son las obras sociales que, cuando se analiza sufuncionamiento, se emparentan con sus similares de varios países de Europa Occidental.

Dichos países, como Alemania, Holanda, Francia o Bélgica, tienen sistemas de seguridad socialmédica, seguro social de salud o seguro nacional de salud –como se prefiera denominarlos– quecubren un gran porcentaje de población frente al riesgo de enfermar. Al igual que en la Argentinaesos regímenes son obligatorios para los trabajadores en relación de dependencia, voluntarios paralos trabajadores autónomos y se financian básicamente a través de aportes del empleado ycontribuciones del empleador, cuyos montos varían según los países.

La administración de esos fondos y la correlativa prestación de los servicios se hacen en Alemania uHolanda por medio de centenares de organizaciones independientes cuyo origen –en el caso dealgunas cajas de enfermedad– se remontan al medioevo.

Dichas entidades, por lo general, no poseen o administran hospitales o policlínicos sino que –otra vezigual en Europa Occidental que en la Argentina– contratan sus servicios con profesionales einstituciones privadas o públicas.

Sin duda, el funcionamiento de esos sistemas europeos de seguro de salud es bastante mejor que elnuestro: más población efectivamente cubierta, mayor amplitud, diversidad y calidad de lasprestaciones. No otra cosa ha ocurrido históricamente con los teléfonos, los ferrocarriles, los

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hospitales públicos, la educación universitaria, etcétera.

La situación en el resto de América Latina es diferente. Allí generalmente prevalece un organismocentral de la seguridad social (México tiene dos grandes centrales), la cobertura suele no superar el50% de la población, salvo casos como Costa Rica y Brasil, y los beneficios de salud se brindanmediante una red de servicios propios, al estilo de lo que ha hecho entre nosotros la Obra SocialFerroviaria (OSFE).

Seguridad social y solidaridad. También como en muchos otros países del mundo, la evoluciónde esta seguridad social ha seguido en la Argentina las líneas de solidaridad propias de la sociedadcivil.

Así, en un primer momento, se produce entre nosotros la creación de entidades mutuales generadaspor la solidaridad étnica de distintas comunidades de inmigrantes, permanentes o transitorios. Elantecedente más remoto es una sociedad filantrópica establecida por comerciantes británicos en1827.

Luego la oleada inmigratoria de fines del siglo XIX y comienzos del XX, generó múltiplesasociaciones basadas en el socorro mutuo de sus integrantes, que dieron lugar a las Sociedades deSocorros Mutuos y a los Hospitales de Comunidad (Hospital Italiano, Español, Francés, etc.) que aúnhoy persisten en Buenos Aires y en otras grandes ciudades del interior (Rosario, Córdoba, etc.).

Paulatinamente, la solidaridad étnica que dio lugar a esas entidades fue reemplazada por lasolidaridad laboral y así comenzó la primera etapa de las organizaciones que hoy se conocen como“obras sociales”, o sea la manifestación en la Argentina de las organizaciones de la seguridad socialmédica que se encuentran en otras partes del mundo (“krankencassen” en Alemania, Fondos desalud en Holanda o Bélgica, etc.).

Esta primera etapa fue voluntaria y espontánea. Las asociaciones de trabajadores (sindicatos)empezaron a ofrecer a sus afiliados servicios sociales de diferente tipo: pensiones, turismo,recreación y, entre todos ellos, salud. La financiación de estos servicios, por lo general contratadoscon médicos y clínicas privadas, se hace en un primer momento sobre la base de las cuotassocietarias que voluntariamente abonan los afiliados y, más tarde, se consiguen subsidios ysubvenciones por la vía de los convenios colectivos de trabajo pactados con los empleadores.

La participación del Estado. Con el correr del tiempo, el Estado advierte la importancia de esemovimiento y comienza a participar en él. Así, en 1944, el Poder Ejecutivo Nacional sancionó elDecreto 30.655 por el cual se constituyó una Comisión de Servicio Social cuya finalidad fue“...propulsar la implantación de servicios sociales en los establecimientos de cualquier ramo de laactividad humana donde se presten tareas retributivas”.

Con esta medida el Estado inicia una segunda etapa, que llamaremos obligatoria, donde se alienta elmovimiento preexistente de crear servicios sociales, incluyendo salud, en ámbitos laborales. A cortadistancia, el gobierno avanza un paso más y, directamente, constituye “obras sociales” tomandocomo base las estructuras creadas en torno a los sindicatos, pero dándoles individualidad jurídica yfinanciera.

El primer ejemplo es la Dirección General de Asistencia Social para el Personal Ferroviario (origen dela hoy Obra Social para el Personal Ferroviario) establecida por Decreto 9644/44 tomando para sí lospreexistentes servicios de la Unión Ferroviaria y de la Fraternidad, este último el sindicato másantiguo de vida ininterrumpida de la Argentina (agrupa al personal de conducción de trenes). A esteejemplo siguen otros donde, incluso, la institución de obras sociales se hace prácticamente desdecero, agrupando a empleados del Estado, por ejemplo Ministerio del Interior (Decreto 41321/47),Ministerio de Educación, hoy Obra Social para la Actividad Docente-OSPLAD (Decreto 39715/48),etcétera.

Por último es el Congreso Nacional el que asume esta función de dar marco y sustento legal aservicios de salud y otros sociales correspondientes a distintas ramas de la actividad laboral y, así,

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surgen las obras sociales para Bancarios (leyes 13.987 y 14.171), para Trabajadores del Vidrio (ley14.056), de Seguros (ley 14.057), etcétera.

La etapa obligatoria culmina con el dictado de la ley 18.610 (t.o. 1971), que extiende el régimen deobra social a todos los trabajadores en relación de dependencia del ámbito nacional (los provincialesse canalizaron por otras vías). La ley, además, consagró la vinculación sindical que se vio en elorigen del proceso de gestación de las obras sociales, al establecer que solo los sindicatossignatarios de convenios colectivos de trabajo podrían constituir una de ellas.

Si bien se crearon otras obras sociales no relacionadas con sindicatos, el hecho de conformarse unvínculo muy estrecho entre la estructura sindical y la seguridad social médica, ha determinado queel subsistema de obras sociales se haya organizado por rama de actividad laboral (textiles,metalúrgicos, bancarios, etc.) por lo cual la solidaridad de base solo ha sido grupal y dio lugar areformas en el sentido de permitir la libre elección de entidad de cobertura, a partir del Decreto 9/93.

Por otra parte, aquella ley 18.610 creó el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), organismoestatal con funciones de regulación, apoyo financiero y contralor general de las obras sociales. Laentidad, que manejaba un fondo destinado a equiparar las distintas capacidades financieras de lasobras sociales, fue remplazada luego por la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) yhoy es la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), que conserva, ampliadas y perfeccionadas,las facultades y atribuciones del INOS y ANSSAL como organismo estatal de control del sistema deobras sociales y tiene a su cargo la administración del Fondo Solidario de Redistribución, constituidopor un porcentaje de los aportes y contribuciones destinados a las obras sociales.

No parece que el impulso de las obras sociales haya nacido de la ausencia de protagonismo delEstado en este campo. El primer gran despegue de las obras sociales coincide con la gestión delMinistro Carrillo, que es como decir una época de máximo protagonismo del Estado en la materia.Sencillamente, los grupos de menor nivel socioeconómico, que habían sido tributarios obligados delhospital público, al dárseles una histórica oportunidad, prefirieron asumir las pautas de consumo delos grupos más aventajados, los cuales acudían a profesionales y establecimientos privados. Súmesea esa traslación la de las personas a quienes el costo y complejidad creciente de la medicina hizoinsostenible el pago privado de la atención médica (y que, además, también fueron progresivamentecubiertos por las obras sociales) y podemos ver cómo la expansión del sistema de seguridad socialmédica se hizo explosiva, hasta que esa vía de financiación llegó a superar largamente la mitad detodas las prestaciones médicas demandadas por la población.

Crecimiento y desarrollo de las obras sociales. El primer estudio de la cobertura de laSeguridad Social, por entonces parcialmente voluntaria, fue realizado por la Comisión Coordinadorade los Servicios Sociales Sindicales (decreto 2318/67) y la Comisión Nacional de Obras y ServiciosSociales (ley 17.230) hacia 1967-68 y mostró que más de un tercio (35%) de la población teníacobertura de obra social.

Años más tarde (1984), con el régimen en funcionamiento pleno, el INOS informó una cifra del 75%,seguramente abultada por doble cobertura e informes sobre enumerados de las obras sociales. Ya elcenso de 1991 registró un descenso, con un porcentaje del 57.6 que, en el grupo de población de 65y más años alcanzaba al 85.3% como resultado de la expansión de la obra social que cubre a losjubilados y pensionados (PAMI).

En los últimos años se ha mantenido el decrecimiento de la cobertura poblacional de las obrassociales, vinculable a los problemas del mercado laboral en el país, atentos a que la cobertura de laseguridad social está estrechamente ligada al nivel del empleo formal. El último censo nacional depoblación (2010) mostró que la mitad exacta de la población (50,2%) estaba cubierta por una obrasocial.

El Seguro Nacional de Salud. En razón de la importancia relativa que alcanzó el fenómeno de lasobras sociales, no fue difícil advertir que dicho conjunto formaba ya un seguro nacional de salud,

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bien que imperfecto e incompleto, y así comenzó a ser sostenido en diversas publicaciones.

La presentación por parte de un gobierno constitucional (las leyes 18.610 y 22.269 correspondierona regímenes militares) de un proyecto de reformas del sistema de salud basado en la estrategia dela seguridad social, constituyó en nuestro país la culminación de un paradigma sanitario quereemplazó al anterior: el hospital.

Como todo proyecto de reforma, como puede verse en la ley del SNIS o en la misma 18.610 queconsagró la obligatoriedad general del seguro social de salud en la Argentina, el proyecto original delSNS mostró tres rasgos principales:

Intentar la ampliación de la cobertura hasta un teórico o real 100%, incorporando directa oprogresivamente a grupos poblacionales no incluidos hasta el momento. Así se hizo con losautónomos y con los carecientes, cuya incorporación quedaría a cargo de las provinciasmediante un mecanismo de fondos compartidos (50% Nación, 50% Provincia).Introducir a toda la población, la ya incluida y la nueva incorporada, en el régimen prevalentedentro del país (la "corriente principal") para brindar los servicios de salud. Como hemosvisto este régimen era, y sigue siendo, el de las obras sociales.Recoger y enfatizar aquellos rasgos arraigados en la historia previa del sistema.Precisamente, en función de este criterio se aplicó la estrategia de la seguridad social. Noobstante, a través del requisito de un régimen especial de administración de personal ypresupuesto, el proyecto también recogía la tradición del hospital público.

Adicionalmente, la iniciativa marcó una preocupación por el uso puntilloso y eficiente de losrecursos, con prescripciones para deslindar las finanzas y la administración de las obras sociales yde los sindicatos.

Tal vez interese señalar que, mucho antes de formalizarse el trámite legislativo, el Ministerio deSalud y Acción Social había presentado ante la Subcomisión de Salud y Seguridad Social de la MesaNacional de Concertación, los 35 puntos de las Bases para una Legislación sobre Seguro Nacional deSalud que, a guisa de "green paper", fueron conocidas oficialmente por representantes de las dosCGT, los empresarios y todos los prestadores organizados de salud (COMRA, CONFECLISA, CORA,CUBRA, etc.). También, que –pocas semanas después de presentadas esas propuestas– el COFESA(Consejo Federal de Salud), que ya había considerado el tema en sesiones anteriores, aprobó enforma unánime en la 1a. Reunión Extraordinaria celebrada en Buenos Aires, unas "Coincidenciassobre Política de Salud" que recogían los principios enumerados en las "Bases".

El camino concluyó con la aprobación de las leyes 23.660 (de Obras Sociales) y 23.661 (de SeguroNacional de Salud), legislación que aún nos rige, completada más tarde por la reglamentación de lasleyes establecida según decreto 576.

Asimismo, el Poder Ejecutivo dictó una serie de normas cuyo propósito central fue desregular elsistema (por ejemplo el decreto 9/93), entre ellas la autorización para que los beneficiarios de unaobra social pudieran elegir afiliarse a otra distinta, la prohibición de las entidades con competenciadirecta o indirecta en el control de la matrícula profesional, la autorización para registrarse comoprestadores a las personas o entidades que ofrecieran servicios a cargo de terceros –no permitidohasta ese momento por toda la legislación precedente– y, finalmente, la obligatoriedad para lasobras sociales del pago de las facturas por servicios prestados a sus afiliados por parte de hospitalespúblicos (completada con el régimen de hospitales autogestionados, decreto 578/93).

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-----------------------------------------------------------------Recibido: 01/08/2016; Publicado: 03/2017

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