El Significado Histórico de La Reforma de La Atención de Salud en Chile

21C U A D E R N O S M E D I C O S O C I A L E S

El significado históricode la Reforma de laatención de salud en Chile

Dr. Claudio Sepúlveda-Alvarez

MD. MPH. BSc (Anthr)Consejero General del Colegio Medico (Concepcion), Ex-Director Regional Adjunto, Americas, UNICEF (TACRO)

ResumenSe hace una revisión sistémica de la propuesta global de Reforma de la [atención de la] Salud chilena, a la luzde un cambio de paradigma, iniciado por instituciones financieras internacionales (IBRD, Bancos regionales)en la década de los ochenta. El nuevo paradigma sustituye los principios de solidaridad (consagrados mun-dialmente por los Gobiernos agrupados en OMS/UNICEF, en Alma Ata, en 1978), por los principios de libremercado que exigen que el «producto(s)» salud (servicios) no sólo sea eficaz en su objetivo de salud sino que,a la vez, produzca ganancia para el capital privado invertido. Se postula que los mecanismos esenciales de lareforma son de orientación fiscal y financiera -no de salud pública- entendida esta última como el conjuntode acciones de una sociedad sobre la totalidad de las personas y su ambiente. Se revisa los mecanismosreformadores que permitirán en un futuro cercano que los recursos del sistema publico de atencion de saludsean utilizados, de manera progresiva, para y por la inversión privada, completando así el horizonte de inver-sión del capital nacional y que, en el sector servicios, ha incorporado ya el transporte, la electricidad, el aguapotable, el saneamiento, el correo, la educación y los seguros de pensiones.

El análisis bosqueja las dimensiones sistémicas no tocadas por los proyectos que constituyen la reforma, loscuales corresponden a los subsistemas de insumo para la atencion de salud: recursos humanos, medicamen-tos, infraestructura, tecnología e información, equipamiento moderno.

Finalmente, la revisión puntualiza las dimensiones epidemiológicas que la salud pública prescribe a las nuevasestructuras demográficas -basadas en la decodificación del genoma, la neurofisiología molecular, la apariciónde patologías sociales como la drogadicción y la anomia juvenil, así como aquellas derivadas del envejeci-miento- bosquejando así, las dimensiones que una reforma futura -desde ya necesaria- deberá considerarpara adecuarse a la salud de las personas, en lugar de la fiscalidad y la inversión privada nacional.

AbstractThe article presents a systemic critique of the proposed Chilean reform proposal which substitutes the solidarityparadigm (world-approved at Alma Ata, in 1978, by the Governments constituting WHO/UNICEF) by aprofit-making approach, tributary of the free market paradigm sponsored by international financinginstitutions (IBRD, Regional Banks). The analysis postulates the Chilean reform to be mostly of a fiscal natureto permit the expansion of national capital investment thus closing its permeation of the services sector,already completed in transport, communications, education and insurance.

The review outlines systemic dimensions NOT included in the Reform proposal which correspond to inputssubsystems such as human resources, medicines, modern equipment, infrastructure and technology ininformation.

Finally, the revision describes the epidemiologic referents that public health prescribes for the new demographictransition -based in the human genome’s decoding, biomolecular neurophysiology, and the emergence ofsocial pathologies such as drug-addiction, juvenile anomie, and those derived from increasing old age- thusproviding the main references for a new reform -already necessary- which ought to be based on personalhealth progress and not just on financial and private investment considerations.

The historical meaning of the health carereform in Chile

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La propuesta de Reforma de la atención de sa-lud -no de la salud, como se repite a menudo- ac-tualmente en trámite parlamentario, desglosada encinco proyectos de ley, ha concitado gran interés delos medios políticos, profesionales y ciudadanos, aúnsi la participación respectiva en el diseño y su discu-sión ha sido esencialmente de los medios políticos.Cuando estas líneas vean publicación, habrá habidodecisión sobre ciertos aspectos de la propuesta, y secontinuará debatiendo sobre el resto. De lo que nohay duda, es que el sistema de atención de saludchileno que emerja no será ya el mismo. Vale la pena,por tanto, hacer un análisis de conjunto de qué es loque se verá afectado por el cambio, más allá de losbeneficios puntuales que toda política declarativaotorga al producto que quiere entronizar.

Los sistemas sociales -y por cierto, los biológicos-se definen más por las interrelaciones de sus com-ponentes que por la identidad, o cantidad, de estosúltimos, aún si son su punto de partida. Lasinterrelaciones que refuerzan o debilitan el objetivocentral, así como aquéllas que expresan su propiaevolución, importan no sólo para evaluar la situa-ción (la «foto») en un momento dado, sino para pro-yectar las condiciones de éxito probable de esa si-tuación. Objetivo y evolución son, respectivamente,parámetros de tipo ético e histórico.

Marco metodológico

Para comparar, base de toda evaluación, es ne-cesario hacer un recuento del estado inicial del sis-tema que se quiere reformar; en esencia, del esta-do conceptual de tal punto de partida ya que lacomparación de resultados es imposible: la pro-yectada reforma permanece aún virtual y carecede datos sistémicos; los resultados piloto de un añode operación, de una muestra de servicios, no sonestadisticamente representativos del universo endiscusión.

El sistema de salud, como todo sistema, se com-pone de insumos (humanos, de equipos, infraes-tructura, consumibles, tecnología/conocimiento, loscuales se pueden «homogeneizar» por costo: recur-sos financieros, por tanto), organización para pro-cesar tales insumos y transformarlos -de maneramodular, esto es en proporciones adecuadas de cadainsumo- para así producir los servicios («exhumos»,en el bien pensado neologismo colombiano) quepermitirán alcanzar el objetivo sistémico: satisfacerla demanda informada de la población y, así, mante-

ner su apropiado estado de salud. He ahí los cuatrocomponentes principales de todo sistema. Se verámas abajo que la propuesta reformadora, si bien com-pleta las «funciones» prescritas por el modelobancomundialista, no incluye sino algunos de los ejesindicados. Mas aún, los aisla y presenta en propor-ciones que pueden no ser adecuadas para el eficien-te funcionamiento de la institución que emerja. Elanálisis que se intenta es de síntesis, bajo las premisasmetodológicas de la teoría general de sistemas1, 2.

Marco histórico

� A nivel nacional: El Sistema Nacional de Servi-cios de salud (SNSS), que reemplazara en tiemposdel gobierno militar al SNS, alteró componentes im-portantes de la concepción inicial, privilegiando cier-tas estructuras (esto es, «interrelaciones fijas»), cer-cenando otras y agregando algunas de nuevo cuño,en línea con orientaciones -entonces sólo emergen-tes- que el modelo neoliberal internacional otorga-ba a los servicios sociales en el diseño de los merca-dos nacionales dependientes. La literatura de la épo-ca -recuérdese la escuela de Chicago- no hizo nin-gún secreto en designar a Chile como caso experi-mental de tal enfoque.

A pesar de tales modificaciones, la estructuradel sistema chileno demostró notable capacidad deadaptación: la inversión acumulada -el gasto públi-co en salud creció 60% entre 1968 y 1972, pasan-do de US$ 26 a US$ 43 p.c, para bajar a US$ 22 en1975, fin de la «burbuja» solidaria3- y las organiza-ciones, tanto institucionales como de comunidad,dieron origen a lo que se ha llamado un «efecto deacumulador»4, responsable por efectos retardados,incluyendo parte de la caída continua de la morta-lidad infantil registrada en aquellos años. El sistemade salud continuó su accionar, aún si disminuido,prestando servicios que colocaron a Chile a la van-guardia continental en indicadores de salud, conlogros reconocidos internacionalmente5, 6. Junto aCuba y Costa Rica, las cifras chilenas son compara-bles con las de España y Portugal en el mundo Ibe-ro Americano7. De similar importancia es que loscostos fueran una fracción de aquéllos de paisesque han alcanzado similares indicadores. En otraspalabras, la tradición chilena de salud pública nosólo logró los objetivos propuestos, sino que cons-truyó eficacia y eficiencia, creatividad y adaptabili-dad de operación, condiciones todas de madurez,en el mejor sentido del vocablo.

El significado histórico de la Reformade la atención de salud en Chile


En esencia, la modificación militar a la atenciónde salud chilena incluyó:

* Reducción mayor del presupuesto estatal desalud, en términos absolutos y relativos, espe-cialmente del presupuesto de inversión -de 12a 1%, 1974-83- (3), comprometiendo así lapuesta al día tecnológica (en devenir constan-te en el sector salud) y decretando, de facto, laobsolescencia de segmentos importantes de lacapacidad instalada.

* Creación de un sistema de finaciamiento pri-vado paralelo, cuya expresión más conocidaes la industria (autodenominación) de lasISAPRES (de la mano de las AFP que, a su vez,terminaron con el componente patronal de laseguridad social). Esto atrajo la capacidad fi-nanciera privada, permitiendo la aparición deuna «medicina de dos velocidades», con inver-sión privada de alta tecnología pero a menudoduplicante y sin priorización epidemiológica,simultáneamente restando fondos al sistemasolidario público.

* Creación de servicios regionales de salud,parcialmente descentralizados, pero de muy di-versa demanda de servicios, capacidad deequipamiento y recursos humanos.

* Desarticulación de los consultorios perifé-ricos, (parte institucional de la atención prima-ria, pero que no debe confundirse con ella) en-tregándolos a las municipalidades, lo cual con-solidó disparidades en la dotación y operaciónde tales unidades, mientras rompía la cadena«salud-enfermedad leve-enfermedad grave»,eje central de una concepción científica de lasalud poblacional, esto es la gradualidad «pro-moción-prevención-curación-rehabilitación».

* Reemplazo forzado del liderazgo a todo ni-vel, a veces con supresión física de tales autori-dades, como lo atestigua la larga lista mártirque la Orden médica ostenta. La dotación mis-ma de recursos humanos disminuyó, hacién-dolo aún más sus salarios y, por tanto, capaci-dad adquisitiva.

Esto es, el Estado, ahora militar, redujo su res-ponsabilidad en la satisfacción del derecho a la aten-ción de salud, militarmente, abusando del poderautoritario de que disponía. Fueron así severamentelimitados principios éticos, democráticos y técnicos,derivados de la satisfacción de necesidades huma-nas básicas. Es necesario recordar que el derecho ala atención de salud, en que se había fundado el

Servicio Nacional de Salud (SNS, veinte años antes,en 1952), resultó de la visión convergente de diri-gentes políticos Y TECNICOS, de derecha e izquier-da, así como de la participación efectiva de gremiosy trabajadores en general quienes, movidos por unaideología -que sólo puede calificarse de solidaridad-impulsaron durante la primera mitad del siglo vein-te, una propuesta reformadora que cristalizó en laley que lo creara, de consuno con el SSS. Aun si haydiscusión sobre si el derecho es a la salud o a la aten-ción de salud8, sucesivos textos internacionales, in-cluyendo la Declaración Universal de los Derechoshumanos (art.25, para 1) y la Constitución de la OMS,así lo declararon.� El contexto mundial: Esta cristalización no eraextemporánea. Se producía en la post-guerra inme-diata, cuando los sentimientos de solidaridad y de-mocracia humanas, a nivel mundial, eran el nuevoparadigma de desarrollo de la Humanidad: Declara-ción de los Derechos Humanos, Naciones Unidas (ensalud, OMS, UNICEF, FAO), Plan Marshall, Punto IV(Truman), Juicios de Nuremberg, Estados llamadosde «Bienestar» (Escandinavia, Europa occidental), obien, de orientación «socializante», los cuales reem-plazaban los mecanismos de mercado por una plani-ficación centralizada que, a pesar de sus balbuceos,lograba progresos notables en casi todos los frentes.El mundo se preparaba para el bienestar globalizado:el Desarrollo. Estructurar y hacer funcionar el nuevosistema era solo materia de tiempo.

El movimiento por los derechos humanos ha con-tinuado hasta hoy, y tanto la Declaración de AlmaAta (1978), como la Convención de los Derechos delNiño (1990) continúan tal tradición. La Declaracióndel Milenio, aprobada por la Asamblea General deNU en el año 2000, se hace también eco del derechoa la atención de salud. En ninguna de tales instan-cias se establece discriminación alguna en relación alos detentores de tal derecho.

Los sistemas sociales, «abiertos» por definición,son de enorme complejidad relacional, en gran me-dida por su democraticidad, por lo que requierende tiempos de maduración más largos que aquellossistemas que funcionan con lógica de sistemas ce-rrados, esto es los sistemas militares, o ciertos mo-delos económicos. En salud, la progresión del idealsolidario no encontraría su manifestación operacio-nal «globalizada», sino con la Conferencia de Aten-ción Primaria de Salud9, en Alma Ata (1978), mu-chos de cuyos principios Chile había implantado,con éxito, con antelación10. Puede afirmarse que la



doctrina de atención primaria, adoptada por con-senso de las 134 naciones asistentes, señaló la di-rección ética y técnica de la atención de salud «paratodos» a escala mundial: mayor conocimiento y par-ticipación decisional de la población, por una par-te; escalonamiento y continuidad de la atención ins-titucional, basada en la dificultad tecno-científica,por otra.

Para 1978, la reacción conceptual estaba ya enoperación: se había diagnosticado que desconcen-trar el capital y ejercer una verdadera democraciainternacional impedía la preeminencia financiera,cultural e histórica de los grupos transnacionalesque habían invertido en ambos lados de la contien-da bélica. Así, frente a la solidaridad de los Estados,se fue desarrollando un paradigma paralelo: el li-bre mercado, que exige una economía mundialdesnacionalizada 11, en la que los participantes(«cuota de mercado») han sido asignados por unalarga e interminable contienda de capitales -inapa-rente al observador común- que se correlacionageográficamente, de manera casi accidental, con ellugar en que tales capitales se transan y someten alegislación; el mapa es elocuente: Estados Unidos eInglaterra, complementados por Europa y Japón endécadas subsiguientes. Aparecen mecanismos alter-nativos: a las NU, las instituciones de Bretton Wo-ods: FMI e IBRD (Banco Mundial); la sustitución deimportaciones (que, en proporción adecuada, inde-pendiza la iniciativa y los recursos de paises menosdotados) da lugar a las economías de exportación;el capital nacional acomoda la inversión extranjera;la flexibilidad laboral sustituye al empleo garantiza-do; la jubilación en base a ahorros propios sustituyea la ponderación colectiva, el bipartidismo carismá-tico releva a la plataforma electoral multipartida-ria... En síntesis, el Estado «subsidiario» reemplazaal Estado gestor de desarrollo -que actúa en nom-bre del interés de «todos»- pero que debe ahora,ocuparse solo de aquellas «funciones» que no con-citan el interés del capital privado.

El cambio de paradigma

Desde Kuhn12, el progreso científico se reconocedependiente de marcos totalizadores y transdiscipli-narios, con potencial de arquetipo, que él denominaparadigmas, y que emergen inesperadamente, in-fluenciando todo dominio de la acción humana. Asípor ejemplo, aun si Europa y Canadá13 han logradomantener sistemas solidarios de atención de salud,

dentro de fuertes economías de mercado, a escalamundial la salud ha debido ajustarse al nuevo para-digma -en verdad, los servicios sociales todos- reem-plazando la solidaridad colectiva por el libre «merca-do» de sus servicios, y aportar su contribución a lamultiplicación del capital. Esta variación, MAYOR, enel objetivo, es un cambio ético de proporciones: lomás importante no es ya -se dice-, producir servicioseficientes y eficaces, sino hacerlo generando ga-nancia o, lo que no es necesariamente lo mismo,disminuyendo el gasto. La evidente retroalimen-tación, negativa, de tales condiciones sobre la canti-dad, calidad y oportunidad de los servicios, pasa des-apercibida.

Después de hacer aceptar el cambio de objetivosglobales (la «visión»), la mayor dificultad estriba enprecisar los objetivos operacionales, así como las po-sibilidades de compatibilizar con ellos, los compo-nentes del sistema existente. Para esto, los organis-mos internacionales -reflejando posiciones de susEstados más poderosos, o de lobbies transnacionales-introducen la tesis de la «separación de funciones»en el sistema de salud14, a saber: rectoría y normación,seguros de salud, financiamiento, producción de ser-vicios, fiscalización. Este enfoque desconoce que laorganización de sistemas requiere cierta interdepen-dencia de los subsistemas componentes, so pena dedesintegrarse y no cumplir ninguna función: la auto-nomía, aún la autarquía de algunos subsistemas (porejemplo la formación de profesionales de la salud)atenta contra la marcha del subsistema «central»,esto es aquél que produce los servicios requeridospara obtener el objetivo fijado.

A nivel internacional, las instituciones especiali-zadas -OMS, PNUD, UNICEF- que disponen del co-nocimiento y la capacidad de gestión de salud ade-cuadas, carecen en cambio de los fondos requeridosy de la maquinaria administrativa correspondientepara llevar adelante el cambio de objetivos mas arri-ba discutido. Se expanden así los mecanismos finan-cieros internacionales a los sectores sociales. A partirde los años ochenta, el Banco Mundial -y los bancosregionales- prestan a estos sectores, miles de millo-nes de dólares para financiar infraestructura de sa-lud que, lentamente, crean burocracias paralelas, condistintas escalas salariales -como lo muestran entreotros los casos de Indonesia y Turquía- y que se ex-tenderán luego a los servicios mismos. Para 1998, elsector salud y nutrición concentraba el 14% de losprestamos totales del Banco Mundial. En Américalatina, Argentina, Brasil y México, las grandes eco-



nomías -poseedoras, supuestamente, del poder depago- concentran el 77% de tales prestamos15. Chi-le no registra préstamo alguno, lo que puedeinterpretarse, a esa fecha, como fortaleza del siste-ma nacional. Desde 1994, luego de la Cumbre de lasAméricas en Miami, OPS ha tomado el liderázgo16

de la reforma en el continente, convocando a unaconferencia continental en 1998, y diseñando unPrograma ad-hoc, el cual, entre otras actividades, co-patrocinara... -en Londres, en 1999- una Conferen-cia sobre Reforma de salud en América latina, queconvoca a instituciones financieras internacionales enla sede de la London School of Economics. Julio Frenk,uno de los ideólogos reformistas, futuro ministro deVicente Fox -y candidato perdedor a la DirecciónGeneral de OMS en 2003- se encuentra entre losparticipantes, en tanto alto funcionario de OMS. Lared internacional -presión de pares- se encuentra enplena eclosión.

EL SNSS chileno, en tanto, ha continuado siendocongruente con el paradigma solidario, no siéndolocon el nuevo movimiento mundial, como no lo habíasido la evolución socializante del sistema político na-cional. El golpe militar, expresión del emergente libremercado, inicia con rapidez el desmantelamiento delEstado democrático y redistribuidor; privatiza los se-guros y las pensiones de manera obligatoria; flexibilizael trabajo; en salud, sin embargo, las profundas medi-das enumeradas más arriba, solo logran iniciar el pro-ceso, en especial en lo que se refiere a financiamientoy su componente de seguros de salud.

Con reducción continuada y exitosa del Estado,pero con dificultades tanto de financiamiento -enparte por la propia reducción del papel del Estado-así como en afiliación a seguros de salud privados (laconcentración del ingreso en el quintil superior impi-de que la mayoría de la población tenga ingreso su-ficiente para pagar el seguro privado) hace urgenteprofundizar la reforma ya iniciada y abarcar todassus «funciones». Se requerirá pues, redefinir el roldel Estado en salud, reducir su compromiso fiscal,reforzar el financiamiento e incorporar una fiscaliza-ción externa -lo que degrada aún más la influenciadel Estado.

La sustancia de la actual propuesta dereforma:

La propuesta gubernamental se caracterizó des-de sus inicios, por una variabilidad incluso,ambivalencia, de sus contenidos de política, lo que

probablemente traducía grados diversos de consensodentro de las esferas de «formación estratégica» gu-bernamental. Formalmente, se la dividió en cinco pro-yectos de ley, -financiamiento, ISAPRES, autoridad sa-nitaria, derechos de los pacientes y, como no, AUGE-los cuales han sido modificados a repetición por indi-caciones sucesivas del Ejecutivo, única fuente con au-toridad para modificar el texto de un proyecto. Tresaños y tres Ministros de Salud más tarde, la propuestaes mas homogénea y, por tanto, más fácil de analizaren sus dimensiones político-ideológicas, especialmenteen cuanto a la influencia ejercida por el Ministerio deHacienda -cuyo Ministro sigue siendo el mismo- en laconcepción de sus diferentes parámetros. Puede sersintomático que ese Ministro y el Secretario ejecutivode la reforma -también permanente durante el perio-do- pertenezcan al mismo partido político el cual, sinembargo, ha manifestado discrepancias fundamen-tales en diversos momentos del proceso. Es quizá demayor significación, la influencia decisiva que el Ban-co Mundial tiene sobre las carteras de Hacienda a lolargo del mundo.

La propuesta de reforma ha enfatizado, entonces:

a) financiamiento adicional, con lo que se ma-nifiesta la voluntad de no aumentar el gasto públi-co no financiado. Resulta curioso que -de los cincoproyectos de reforma- el primero en presentarse yser aprobado, haya sido el de financiamiento, puestoque no se sabía - y aún no se lo sabe- cuánto, ypara qué se lo aprobaba. La propuesta inicial17 con-templaba alzas en impuestos a actividades de efec-to negativo sobre la salud, como alcoholes y taba-co; sobre productos contaminantes del ambientecomo el petróleo diesel; y transferencias desde lasimposiciones al sistema de seguros: 3/7 de talesimposiciones -sector privado, léase ISAPRES, incluí-do- se dedicarían en forma exclusiva a ejecutar el«plan» AUGE. Ninguna de tales fuentes prosperó,al no contar con apoyo político -a traducirse en vo-tos en el Parlamento. En otras palabras, gravar fuen-tes de beneficio monetario fue políticamente des-cartado, incluso por parlamentarios concertacionis-tas que se manifestaron en contra de uno u otroítem. Se optó por una solución de masas: activida-des especificadas para la población deben ser fi-nanciadas por ella misma. Por tanto, aumento delimpuesto al valor agregado (IVA) alza que, postula-da inicialmente en un 0.25%18, terminó siendo deun 1%, para alcanzar a 19% total. Implementado



a partir de agosto de 2003, se da la paradoja queestos recursos se generen sin que se sepa aún paraqué. Si se piensa que las capas más pobres de la po-blación «consumen» todo lo que ganan, se puedecolegir que al menos 1/5 de tal consumo son impues-tos, contribuyendo así, desproporcionadamente, al fi-nanciamiento de la nación y al gasto en salud -AUGEincluido- cuando se lo implante.

b) Reducción del déficit y del gasto fiscal ensalud: el paquete AUGE. Para aliviar la «carga» es-tatal, el mecanismo central es reducir las afeccio-nes de atención obligatoria: surge así el AUGE,esto es reducción de la entrega de servicios a 56 «pa-tologías» clave, a las cuales se «garantiza» pago yoportunidad de tratamiento segun plazos estableci-dos, cuyo método de determinación es, por lo de-más, sujeto de duda mayor. Esas patologías, segúnreveladas a la opinión publica en junio de 2002,19

consistirían en una mezcla de entidades (se mencio-na sólo ejemplos) que incluyen enfermedades ajus-tadas a la clasificación internacional (diferentesleucemias, diabetes, hipertensión, cáncer uterino, demama, labio leporino, enfermedad quística, etc.),mezcladas con segmentaciones por edad y sexo(depresión en la mujer joven), gravedad del episo-dio o consecuencias de este (enfermedad isquémica,SIDA), así como formas de tratamiento (depen-dencia alcohólica y por drogas) y aspectos NO pato-lógicos (salud dental, embarazo, control del niñosano). Diecisiete entidades son cánceres, especial-mente de la infancia.

La afirmación de que este conjunto de entidadeses responsable del «75% de los años [persona perdi-dos] de vida, por muerte prematura o discapacidad»20

es discutible -la sola descripción, más arriba, muestraque muchas entidades NO tienen riesgo inminente demortalidad-; por otra parte no incluye las consecuen-cias de la violencia que son la cuarta causa de morta-lidad21. La afirmación ha sido también refutada públi-camente. A todas y cada una de las 56 entidades seles adscribe una mezcla -aún más heterogénea- deservicios y procedimientos (o tareas, acciones) cuyasfrecuencias resultan de normas discutibles, ya quevariarán segun el criterio de diferentes expertos, o delprogreso científico. (Ello obligó en los meses siguien-tes, a la introducción de la idea de «protocolos detratamiento», cuya licitación fue sólo parcialmente aco-gida por la comunidad académica)22.

Hay aquí una variable de salud pública que pasadesapercibida: la atención de salud no se define porla mortalidad, sino por la morbilidad; es esta última

la que genera demanda, a menudo múltiple, de ser-vicios. Más aún, no hay correspondencia entre lasinstancias de morbilidad y sus servicios correctores, yla mortalidad. Así, la propuesta reduce el espectrode atención de manera doble: de los múltiples servi-cios, primero, requeridos por la morbilidad general,segundo, a sólo aquellos servicios producidos porenfermedades de supuesta alta mortalidad: las 56«patologías», entre las miles que conforman el es-pectro total de enfermedad que demanda atención.Las patologías no-AUGE serán defacto, patologías aatender por excepción, ya que la efectividad y efi-ciencia de los establecimientos públicos se medirá -así lo dice el proyecto de Autoridad de salud y se haimplementado ya por ordenanza interna23- por surendimiento de atención AUGE.

Siendo difícil la cuantificación, se podría especu-lar que de los aproximadamente 100 millones deatenciones públicas anuales24, tal vez un quince aveinte por ciento podrá llegar a corresponder a servi-cios originados por entidades AUGE. Así se despren-dería del estudio de costos AUGE25 que, en total,contabiliza 1.048.864 pacientes a ser atendidos enun año, aplicando tasas ad-hoc de uso de servicios.Puesto que otros estudios26 llegan a una concentra-ción media poblacional de 10 servicios p.c, estospacientes podrían llegar a acumular de 10 a 20 mi-llones de prestaciones, esto es, alrededor de un 20%de los servicios. La discusión sobre las condicio-nes de salud de los chilenos en la propuesta le-gislativa se reduce a este listado. El texto legal yla argumentación se han focalizado, en cambio, so-bre como financiar el AUGE, no sobre los «produc-tos» técnicos requeridos para estas patologías -lacadena de servicios necesarios- ni sobre el impactode salud que el AUGE pudiera tener.

c) Otras medidas financieras. Esta reduccióndel abanico mórbido a atender se acompaña, comodicho, de una segunda «carga» traspasada a la ciu-dadanía: el alza del IVA en 1%, impuesto regresivopor definición. Aunque esto no disminuye el gasto,sino el déficit fiscal, (en teoría inexistente, por la re-gla de superavit de 1%), ello permitiría -por man-tención del nivel del gasto anterior- acomodar otrosgastos, sean ellos militares, pago de deuda externa,expansión de la seguridad pública, reforma judicial uotros, los que tienen alta prioridad, tal vez porquerefuerzan el rol subsidiario que da al Estado el mo-delo neoliberal.

Hay, además, intentos adicionales -originados enel Ministerio de Hacienda- por traspasar a la ciuda-



danía otros costos y bajar, también así, el gasto fis-cal: el ejemplo más conspicuo son las cuatro instan-cias (fallidas) para reducir las licencias maternales,las cuales intentaron, en sucesión, suprimir el permi-so materno por enfermedad del niño, acortar su du-ración, rebajar la integridad del beneficio, cualificarde manera extra-médica la gravedad de la enferme-dad, etc. La causal fué siempre -sin perjuicio de quehaya allí anomalías en necesidad de corrección- labúsqueda de reducir el gasto o el déficit fiscal.

El imperativo de mejorar la fiscalidad es tal que,aún antes de imponer la reforma, se han aplicadomedidas múltiples. Por una parte, hecho poco expli-cable, FONASA -institución pública, financiada confondos ciudadanos directos, y aporte estatal que tam-bién son fondos ciudadanos, pero indirectos- reem-bolsa al sistema hospitalario, también publico, consolo 75% del costo de sus prestaciones, logrando dehecho desfinanciar el sistema27, 28. Para corregir estedéficit, se han impuesto toda clase de medidas: cie-rre de camas, puestos vacantes sin cubrir, suspen-sión de la distribución de ciertas amenidades (leche),cierre de laboratorios del Instituto de Salud Pública,equipos quedan sin uso por falta de insumos, se des-conoce acuerdos de mejoría salarial (generales dezona). Se habla, incluso, de cerrar maternidades conmenos de doscientos partos al año, así como hospi-tales tipo 429, 30.

En conjunto, todo ello proyecta una imagen demal manejo público, favoreciendo por contraste aun sector privado visto como más eficiente, lo que serefuerza con gran atención mediática a problemassubsidiarios: contaminación coyuntural de leche, delarroz; gastos mediáticos fuera de lo común, malmanejo de ciertos fondos en FONASA, viajes de au-torización inadecuada, rotación de subsecretarios,jefes de Gabinete, etc...31

La propuesta de reforma aparece así como uncambio de objetivo del Estado: esto es, pasa dela atención integral de la demanda -léase, el de-recho- de salud de la población, a la solvencia fis-cal y reducción de responsabilidad del sectorestatal en salud, con lo que se ignora que, por de-finición, los derechos humanos son indivisibles, aúnmás, dentro de un mismo tipo de derecho. Este cam-bio de objetivos es así un atentado ético -implícito- ala solidaridad que informa a un Estado de derecho,la consagre o no una Constitución cuyos orígenesmerecen duda a sectores mayoritarios de la pobla-ción. En términos metodológicos de síntesis de siste-mas, el cambio más sustantivo, la «raison d’être» de

la propuesta de reforma es ésta: ha mudado la na-turaleza del sistema.

d) Se favorece el alza de la participación pri-vada en la inversión de la «industria» de salud,para lo cual el incentivo es la propuesta de «Fondoscompensatorios» que permitan utilizar fondos colec-tivos para comprar servicios privados por parte delas instituciones públicas que no ofrezcan sus servi-cios «a tiempo»; la composición de tal fondo se des-cribe más abajo. Fuera de reforzar y afinar el sistemaISAPRES, -por ejemplo, la acelerada «ley corta» esta-bleció mecanismos para redistribuir afiliados en casode quiebra de una ISAPRE, presión de circunstanciaque originó una enmienda no contemplada en elproyecto inicial- se uniforman cotizaciones, se esta-blece prestación AUGE obligatoria, se disminuye elnumero de «canastas» posibles de ofrecer, se reducela discriminación por patologías anteriores, se con-trola duración y renovación de contratos de seguroprivado.

Hay, también aquí, un cambio de objetivos y unainnovación peculiar de la iniciativa chilena. La aper-tura al capital privado es probable función de un ex-ceso de disponibilidad nacional de capital, obtenidaen base a salarios para mantener, con leve tendenciaalcista, los niveles de inequidad generados durantela dictadura (casi el 60% del PBI lo obtiene hoy elquintil superior, contra un 4-5% del quintil inferior,una de las desigualdades mayores en el mundo; elrestante 35% se lo reparte el 60% de la población).

Donde invertir este capital acumulado? La mayo-ría de las oportunidades de inversión han sido ago-tadas tras 30 años de implantación del modelo, en1974: hoy, 30% de capitales AFP va al extranjero,hay inversión privada directa en Bolsas y empresasextranjeras, se ha privatizado toda la industria esta-tal: cobre, acero, petroquímica, textiles, metales,madera, generación eléctrica32; casi todos los servi-cios: agua, correos, educación, distribución de elec-tricidad, teléfonos, peaje caminero, etc... El excedentede capital obtenido no logra ir a inversión producti-va: petroquímica, biogenética, farmacéutica, electró-nica, semiconductores, industrias «sucias» (acero,etc.), porque la división internacional de la inversiónno lo permite, bajo el rubro de «no competitividad»o, simplemente, de oligopolios de larga data.

Por tanto, el sector salud, aún solidario y de ad-ministración pública, es el que resta por contribuir ala capitalización privada. De allí la creación de lasISAPRES, y la necesidad reciente de paliar y revertiruna desafiliación que ha reducido los «afiliados» de



1.7 millones en 1997 a 1.3 millones en 200233, auncuando la cifra mas alta de «beneficiarios» privadosse da para 1997 con 3.8 millones34. La ineficienciaprivada no se discute: en el régimen de ISAPRES«....administración, y ventas, como porcentaje delcosto operacional, han bajado desde un 31% en1997 a un 25% en 2001»35, una proporción inad-misible, contra cifras cercanas al 10% en el sectorpublico. Las ISAPRES han llegado a declarar que susganancias provienen de actividades «no operacio-nales», aun si, a la vez, se observa un alza de lasintervenciones quirúrgicas de 250.000 en 1999 amas de 400.000 en el año 2001; no hay cambioepidemiológico que pueda explicar esta variación,pero si una posibilidad de compensar la disminu-ción de afiliados/ usuarios, con alza de las presta-ciones de mayor gasto.

También aqui, cambio de objetivo y de ética: enlugar de atender por salud a toda la población, setrata de expandir las oportunidades de inversión delcapital nacional. Lo confirma el que tres de los cincoproyectos de ley propuestos sean de naturaleza fi-nanciera o fiscal. La atención de salud se reducepor decisión abierta, no por insuficiencia de re-cursos o capacidad de gestión, como pudo haberocurrido en el pasado.

e) La adecuación de la autoridad de salud yla organización del sistema, están contenidas enel proyecto respectivo que consagra -«por el soloministerio de la ley», obviando así el propio mecanis-mo de acreditación que discute en otros acápites-los «56 hospitales autogestionados en red» (iden-tificados en el articulo transitorio #15; en conjuntopueden constituir 2/3, o mas, de la dotación nacio-nal de recursos). Otros aspectos administrativos de-tallados incluyen -fuera de la desarticulación de lared de salud- creación de una segunda Subsecreta-ria, una segunda Superintendencia, -de Salud publi-ca (ya existe una para salud privada)-, separación delas actividades sanitarias de las de salud a nivel re-gional (SEREMI), delimitación de la red «de menorcomplejidad» (esto es, lo que resta después de des-gajar los hospitales autogestionados o «de mayorcomplejidad»), atribuciones especiales a Directoresde Hospital, al Ministro y al Presidente de la Repúbli-ca, todos mecanismos requeridos para haceroperacionales las reformas de tipo fiscal o finacieroya mencionadas. Se conforma así con la funcionalidadprescrita por el modelo del Banco Mundial, en unaenumeración que cubre magras tres de las 68 pági-nas del texto legislativo.

El texto legal 36 se explaya sobre los establecimien-tos autogestionados (10 pgs.), estructuras y atribu-ciones de gestión (17 pgs.), la nueva Superintenden-cia (10 pgs.), y asignaciones monetarias diversas (12pgs.). La Superintendencia -entidad fiscalizadora- noforma parte del Ministerio (tiene personería jurídicapropia) y puede «contratar a terceros» para ejercersus funciones. La estructura administrativa del Mi-nisterio es tratada -in passim- en las cinco líneas queconstituyen el literal «e» del articulo 22 transitorio.El Presidente de la República recibe atribuciones paradeterminar la planta de personal de toda reparticiónpropuesta. El Director de hospital autogestionadopodrá contratar, determinar la comisión de serviciosde su personal, dictar metas asistenciales, utilizar oenajenar sus recursos materiales, firmar toda clasede contratos, preparar su presupuesto y modificarsus items en el curso de operación; deberá, por tan-to, enviar sus propuestas directamente al Subsecre-tario de Redes Asistenciales, quien debe aprobar omodificar en un plazo de quince días, sin lo cual laspropuestas se entenderán aprobadas. Con 56 esta-blecimientos complejos haciendo lo propio, directa ysimultáneamente, además de aquéllos de los distin-tos SEREMIs, las posibilidades de acción oportunaparecen limitadas desde ya. La técnica administrati-va reconoce que los «espacios de control» no debensuperar 8-10 subordinados directos; la estructurapropuesta duplica esta norma.

Se conmina al Director del Servicio Regional a «nointervenir» en las decisiones del Director de Hospi-tal; el Secretario Regional Ministerial debe encargar-se de actividades de (restringida) «salud pública». Dehecho, los cargos de Director de Hospital complejo,SEREMI y Director Regional aparecen como de simi-lar responsabilidad, con lo cual la «unidad de man-do» de la red asistencial se ve claramente vulnerada,aún más si se considera la ya establecida responsabi-lidad municipal en la fracción de atención primaria.Dirimir diferencias eventuales será, en el mejor delos casos, una relación compleja que sanciona y fa-vorece la fragmentación. Es posible prever dificulta-des mayores en la optimización de recursos y, comoconsecuencia, ya sea el encarecimiento de los servi-cios -incluyendo la necesidad de «compra» en el sec-tor privado- o la no entrega de servicios oportunos.Esto último conduciría a la «quiebra» y cierre de es-tablecimientos, con lo cual las discusiones que hareflejado la prensa sobre cierre de hospitales peque-ños y maternidades parecen ser un vaticinio antici-pado. Al menos seis textos legales vigentes se ven



afectados y deberán ser refundidos en el plazo de unaño, a contar de la promulgación del proyecto apro-bado ahora en el parlamento. El proceso reformadorsolo se inicia con esta aprobación.� Repercusiones: En términos de recursos huma-nos, las consecuencias de largo plazo pueden ser deenvergadura. El país se ha beneficiado, en los últi-mos cincuenta años, de mecanismos como los Mé-dicos Generales de zona, y su subsecuente especiali-zación, sin costo para sus participantes. Ello era pro-ducto de economías de escala que un sistema unifi-cado permitía, lo que sera imposible bajo el nuevorégimen. La especialización pasará a ser un procesode cargo individual de los profesionales, los cualesdeberán luego amortizar tal inversión con mayorescargos a los pacientes «privados». Esto ultimo, sinembargo, se verá limitado por los principios de con-tratación en ISAPREs, que tienden por una parte alimitar tales honorarios -a través del reembolso por«bonos»- y, por otra parte, a obligar la atención en«circuito cerrado», esto es en establecimientosasistenciales de su propiedad. En suma, se trata deuna reducción del ejercicio «liberal», que transfor-ma al profesional -médico como de otras denomina-ciones- en asalariado tanto público como privado,consecuencia que el Colegio Médico ha previstoconsistentemente y que justifica parte de su oposi-ción a la reforma.Como consecuencia de las nuevas disposiciones, elMinisterio de Salud sera sólo responsable parcialde las finanzas (allí esta FONASA), no producirá ser-vicios directos (allí están los servicios regionales, losestablecimientos autogestionados «desconcentra-dos», los consultorios municipalizados), no se en-cargará ni del abastecimiento ni de la producciónde insumos (están descentralizados), la fiscalizaciónse hará por entidades terceras (Superintendencia,Universidades, etc). La separación de «funciones»es completa.Qué hará el Estado, a través de su Ministerio? Regu-lar y normar, en conjunto (siempre) con el Ministeriode Hacienda. Con qué exigibilidad? No la hay; el prin-cipio de autoridad administrativa, los medios paraejercer poder (dinero, personal, insumos) para obte-ner objetivos -normas o reglamentos- han sido to-dos atribuidos a otras instituciones.Al estimular la competitividad de las unidades deproducción pública ( léase hospitales), esto es el usoprivado de recursos (excepto camas, lo que rechazóel parlamento), se confirma la orientación financierade la propuesta. Esta facultad incluye capacidad para

enajenar los recursos acumulados por todos los chi-lenos durante cincuenta años, a través de convenios,contratos, comodatos y participación en el mercadode capitales, atribuciones todas nuevamente confe-ridas. Todo está permitido si se genera balances po-sitivos... aún el que la población vea su atención DESALUD vulnerada.

f) El Fondo de Compensación. Al legislar laobligatoriedad de atención AUGE, se creara un nue-vo mecanismo de subsidio cruzado, por compra enel sector privado, con cargo a un Fondo de Com-pensación, cuyos recursos deben provenir tanto delsector público como del privado, por tanto mayori-tariamente de... los contribuyentes de menores in-gresos. Se calcula que la contribución AUGE, sobreuna base de $50.000 per caput -obtenidos como frac-ción del 7% impositivo obligatorio, publico y priva-do, generara $ 655 mil millones, de los cuales $514mil millones provendrían de FONASA y $141 mil mi-llones de las ISAPRES37. El sesgo hacia beneficios pe-cuniarios es claro, y se trata de beneficios privados.

Para contribuyentes de salario mínimo,$1.500.000 anual, cuya contribución de 7% repre-senta $95.000, la fracción AUGE constituye más del50%. Si el promedio de rentas de los afiliados aISAPRES es $6.000.000 anuales, $50.000 (la cuotaes la misma), representan cerca del 10% de$420.000, equivalente a su 7% de contribución alseguro privado de salud. De hecho será aún menos,ya que las «canastas» de salud privadas llegan, enpromedio, a 9.4 % del salario. La inequidad de estenuevo mecanismo es evidente.

g) El último proyecto propuesto se refiere a losDerechos del paciente, y va mas allá de ciertos com-promisos éticos, tácitos en la actualidad, pero habi-tualmente respetados. La propuesta establece comomecanismo de exigibilidad, la capacidad del pacientede recurrir a los tribunales de justicia cuando las «ga-rantías AUGE» no se cumplan, lo que transforma ladelicada interfase entre mala práctica y falla adminis-trativa, en instancias de prosecución legal, la llamada«judicialización de la medicina», que bien puedesobrecargar los servicios judiciales sin, con ello, resol-ver la insuficiencia eventual de servicios de salud.

Por otra parte, el mismo mecanismo debilita-como se ha demostrado con las dificultades en elproceso de otorgamiento de licencias médicas- elcompromiso ético que ha regulado históricamentela práctica médica. De ahí, la demanda por restaurarla tuición ética por parte de los Colegios profesiona-les, demanda que sigue sin acogida legislativa.



Es dificil no detectar un nominalismo implícito enlos proyectos que componen la reforma propuesta.En este caso, resulta contradictorio que el derechoelemental del paciente -esto es, serlo- sea negadodefacto por el propio proceso al consolidar lainequidad por enfermedad: sólo aquéllos aquejadosde enfermedad AUGE tienen garantía de serlo. Aúnsi todos deben destinar $50.000 de su cotización parafinanciar prestaciones AUGE, amen del 1% adicio-nal de IVA. Así, la «garantía explícita» de unos po-cos, es la «garantía» implícita de que otros no la ten-gan. Esta, -la discriminación por enfermedades laúnica del todo inadmisible para el sector salud, yaque edad, género o pertenencia etnogenética, oca-sionan desigualdades imposibles de resolver por víaadministrativa, legíslese lo que se legisle. El resulta-do es que la reforma restringe, en lugar de expandir,el derecho a la salud.

Hasta aquí la esencia de la propuesta de Refor-ma, que bien puede calificarse de reforma de lafiscalidad de la salud y de contribución a laspolíticas de inversión privada nacional.

Un esbozo sociológico de la reforma.

a) La participación ciudadana. En una concep-ción democrática del desarrollo humano, el derechode los pacientes alcanza el derecho de participa-ción en la toma de decisiones que se refieren a laorganización y uso de los recursos destinados a sa-lud, principio fundamental de la atención primariade salud, y del cual el proyecto reformador no sehace eco. Por lo demás, tal participación quizá sea laúnica medida con potencial para reducir la deman-da, puesto que la población, bien informada,dificilmente limitará sus oportunidades de atencióncuando sea imprescindible. Las referencias a partici-pación comunitaria en los documentos de la refor-ma son escasas (paradójicamente, sólo aparece -yde manera adjetiva- en los Consejos Consultivos delos establecimientos complejos), quedando su influen-cia a la espera de reglamentos por definir. Lejos pa-rece estarse del proceso indicado por la ComisiónMinisterial, de participación38, la cual reportaba talesinstancias en 234 establecimientos.

Actualmente, el propio mecanismo participativode la reforma propuesta parece subrayar el abandonode tal orientación: la comunidad nacional -la socie-dad civil- tuvo poca ocasión de participar en la con-cepción y diseño de la reforma; tampoco los gremiosque deberán llevarla a cabo tuvieron las oportunida-

des deseadas, ni aun su movilización callejera pudogenerarla. No pareciera que la intención de «reponerel concepto de política social como expresión de unpacto ciudadano», expresada en la conferencia sobrereforma de salud celebrada en Santiago en marzo de1999, hubiese tenido mayor recepción.39

La discusión parlamentaria misma, una vez quese instaurara efectivamente, ha sido a una velocidadque no se compadece con la profundidad de los cam-bios legislados, como lo reconociera más de un se-nador de la República. Ocasiones aisladas de discre-pancia con las tesis reformadoras -a menudo de lallamada bancada médica, tensionada entre sus de-beres «políticos» y técnicos, han sido anuladas a pocoandar. Es posible preguntarse en qué medida los re-presentantes directos de la población han obrado encuanto portavoces del sentir de la población que loseligiera.

b) Los gremios. Las referencias hechas con an-terioridad muestran hoy una participación gremialconsistente con la consolidación histórica de las po-líticas de salud del país, y con su condición de actorimportante en el desarrollo de la sociedad nacional.Tal actitud es datable de tiempos de la AMECH, pre-decesora del Colegio Médico, quien recogiera talespostulados a lo largo de su historia, aun si con bre-chas de consecuencia en las tesis sostenidas a lo lar-go de las décadas. Sin ir más lejos, las leyes de crea-ción del SNS y del Colegio Médico, sancionando as-pectos convergentes de la acción en salud pública,datan de la misma legislatura y tienen comoanimadores a los mismos líderes políticos. No es en-tonces de extrañar que las posturas del Colegio Mé-dico sean hoy conmensuradas a ambas dimensionesde su quehacer -técnico y gremial-, aun si las tácticasmediáticas utilizadas se aprecien de diversa manerapor distintos sectores ciudadanos.

c) La prensa. Es también útil recordar que el pa-pel de los medios de comunicación en la apreciaciónpública de la reforma ha sido -como en todo domi-nio- fundamental. La encuesta CASEN40 hacía yanotar, sin embargo, que la información entregadapor tales órganos en salud era habitualmentedesbalanceada. El período 2002-2003 ha visto cien-tos de artículos sobre el tema: quizá si, en promedio,UNO POR DIA; editorialmente, El Mercurio ha opina-do 80 veces -una vez por semana- sobre los distintostópicos en evolución, probablemente el actor no téc-nico de mayor impacto en el proceso de reforma. Suorientación ha sido siempre reforzar el papel del sec-tor privado, asegurar su predominio, denunciar el sis-



tema público, y de crítica evaluación de la posiciónde los gremios de la salud. En suma, ha afirmado elprincipio de subsidiaridad del Estado, actuando comoverdadero cuarto poder de la sociedad.

Lo que la propuesta de reforma de atenciónde la salud no contempla.

Qué ha faltado pues, para que la propuesta seaReforma de la atención de salud propiamente tal?Más aún, de la salud misma?

a) Las dimensiones ausentes. Se observará quelos recursos reales -humanos, equipos, consumibles,tecnología, infraestructura- no son, de por sí, trata-dos en la medida necesaria, son omitidos del todo. Selos sub-entiende tributarios de la disponibilidad finan-ciera, fenómeno que todo especialista en salud publi-ca reconocerá como azaroso, en el mejor de los casos:disponer de fondos no asegura que los recursos rea-les se combinen de manera proporcional, ni a tiempo.

Propuestas gubernamentales intermedias no hanfaltado. La idea de concesionar hospitales -primerosu construcción y, luego, su administración misma-fué flotada y retirada; la discusión sobre recursoshumanos apenas toca los recursos ya existentes yse resuelve a través del uso generalizado de comi-siones de servicio, obligando, por otra parte, a pro-fesionales a atender distintos contratos y aun, den-tro del subsistema privado, a ligarse a los estableci-mientos que gobiernan las propias ISAPRES -inte-gración vertical que reproduce, a nivel privado, loque se combate en el sector publico-, bajo regíme-nes de contratación cuyas rentas se gobernaran poroferta y demanda, con una probable baja de hono-rarios; la formación profesional -dada la aperturaindiscriminada de carreras de la salud- se deja allibre juego del mercado, desconociéndose la capa-cidad real de absorción posterior; un esbozo de le-gislación sobre medicamentos esenciales -a travésde una propuesta de intercambialidad de la pres-cripción a nivel de farmacia- tiende a retroceder enla oferta de medicamentos genéricos que, en el casochileno, es una de las más avanzadas del mundo,llegando a niveles cercanos al 75% del totaltransado41. Si esta última prosperase en su formaactual, encarecerá la terapia medicamentosa. La ad-quisición de nueva tecnología -y en general de todaclase de insumos- se deja al mercadeo por estable-cimiento, con la consiguiente pérdida de economíasde escala. El propio Subsecretario de salud recono-ce que compras a través de la Central de Adquisi-

ciones permitiría ahorros -o aumento de la capaci-dad de compra- de alrededor de un 25%42. Estosmúltiples intentos de promocionar medidas que lue-go se retractan y descartan, revela procesamientoad-hoc, falta de una visión de conjunto de lo quesignifica la salud misma en el proceso iniciado.

Así, la modularidad de los recursos -fragmen-tada en sub-mercados por insumo- aseguraasimetrías de producción y puesta en servicio queno solo serán costo-ineficientes, sino harán su ope-ración ineficiente: se generará establecimientosnuevos con equipamiento antiguo; equipos nue-vos sin personal al día en su manejo; equipos sinsuficientes insumos para prestar un servicio com-pleto, etc... Esto es, una disrupción de las dotacio-nes de recursos que hará que muchos estableci-mientos públicos sean incapaces de garantizar pres-taciones «a tiempo» y que deban recurrir, ya sea alFondo de Compensación para compras en el sec-tor privado, o a la quiebra, fenómeno ya observa-do en la reforma de Colombia donde, por ejem-plo, el Hospital que albergara al Instituto de inves-tigaciones del Dr. Patarroyo -figura científica denivel continental, descubridor de una vacuna con-tra la malaria- quebrara y lo obligase a evacuar ellugar y a buscar albergue en otra parte. La frag-mentación de los insumos para la operación de unsistema eficiente y efectivo llevará, inexorablemen-te, a una desarticulación que impedirá cumplir elobjetivo de salud a cabalidad. Esto se refuerza porla ya descrita separación de los actuales estableci-mientos mayores, de la red asistencial misma.

Nuevamente aparece aquí un nominalismo en-gañoso, ya que a pesar de llamar «en red», a la re-agrupación de hospitales, lo que realmente se hacees apartarlos de ella, cortar sus relaciones con enti-dades de la red local, centralizando su dependenciaen un solo, y nuevo, Subsecretario.

b) La antítesis servicios de salud vs. benefi-cio monetario. Lo que pudiera no entenderse des-de un punto de vista de atención de salud, es clarodesde un objetivo de optimización del capital. Laesencia de optimizar el beneficio económico es lacirculación del dinero. Separar los submercados porinsumo, por establecimiento, dejándolos a su propioarbitrio, es asegurar el mayor numero posible de ins-tancias de circulación del dinero: $1.000 pesos in-vertidos de UNA sola vez podrán generar X ganan-cia; $1.000 invertidos varias veces durante el mismoperíodo, multiplicarán esa ganancia, aún si la tasade cada oportunidad fuese menor; las adquisiciones



repetidas, en pequeña escala y bajo presión de cir-cunstancias presupuestales, subirán costos, pero au-mentarán la circulación monetaria.

Lo que no se obtiene en salud, se obtiene en dine-ro: la productividad del dinero aumenta a costas de laproductividad de los servicios. Es lo que prueba el es-tudio de Tokman y Rodríguez43: aunque la productivi-dad anual aumento de 5,4 a 9,4 servicios por perso-na, un 7,5% anual, en la década de los noventa, no lohizo sino en -50% en términos monetarios. Es tam-bién lo que determinó, punto por punto, un estudiopreliminar, en 1998, encargado por Mideplan44 a otrainstitución pública y que los mencionados economis-tas del Ministerio de Hacienda retomaron casi literal-mente para su propia publicación. En otras palabras,aún cuando la eficiencia de servicios del sector públi-co fué notable en la década de los noventa, la eficien-cia financiera fué considerada negativa.

Económicamente hablando, la respuesta es fácil:no se gaste en salud, sino en inversión financiera,digamos Fondos A (AFPs) de los seguros diferencia-dos, cuyo retorno fue de más de 25% en el año 2003.Hay aquí una diferencia conceptual insalvable: si unapersona tiene la alternativa de gastar, digamos$2.500.000, ya sea en un auto (viejo) o en una inter-vención quirúrgica, al retornar a casa se encontraráen una de estas situaciones:a) compró el auto, que sigue valiendo el dinero pa-

gado y, eventualmente, podrá re-obtenerlo, in-cluso con un margen de ganancia (o de pérdida)

b) se operó, y esta SANO. Pero NO tiene ya el equi-valente monetario; no podrá recuperarlo, ni a ga-nancia ni a pérdida.Por tanto, la evaluación contra el objetivo «más

dinero» (o menos gasto) es diferente, cualitativamente,del objetivo «más salud»; son irreductibles. Pretenderdisminuir el gasto, ofreciendo menos servicios, resul-tará en más enfermedad no tratada, con sufrimientoextendido, esto es, una pérdida humana neta. A me-nos que -se dice, con base incierta- los servicios seanpara una enfermedad de alta mortalidad, donde seha decidido financiar todo. Pero esto es la negaciónde la salud misma: no es la prevención terciaria -evitarla muerte- sino prevención primaria, la que cuenta -evitar que haya enfermedad.

Constatar el cambio de objetivos, la sustitu-ción ética, explica la propuesta de reforma en suintegridad. Incluso permitirá que los servicios de sa-lud contribuyan más al ingreso nacional: las cuentasnacionales verán un alza de la contribución del sec-tor salud.

Por una reforma de la salud.

Una reforma de la salud -no de la atención desalud, no sólo de su fiscalidad- debe definirse por elprogreso humano, la promoción y protección delestado de salud, su recuperación y rehabilitación (ojalásin secuelas), por las enfermedades que trata, porlas unidades efectivas de atención que proporciona,y por la aplicación socialmente responsable del pro-greso científico, por encima del conjunto de insumosy organización ya analizados.

a) El marco epidemiológico: los estados desalud y enfermedad. Al definir la canasta AUGE,la propuesta de reforma actual dió un paso en ladirección de priorizar, en focalizar en el proceso deatención de salud, no en la búsqueda de coberturaintegral. En el concepto de William James, -citadopor Francis Crick, premio Nobel, descubridor delDNA- en The Astonishing hypothesis: «la atención[nótese el diferente significado, psicológico, aun siconvergente, de esta palabra] es...retirarse de cier-tas cosas para tratar otras en forma efectiva». Ladificultad es que poner atención en la atención desalud es como poner atención a la vida, NO se lapuede reducir a ciertos componentes, sin que sedesintegre todo el sistema. Considérese si la vida esposible, en tanto sistema individual, sin corazón,sin hígado, pulmones o cerebro, etc... Quépriorización excluyente puede hacerse frente a ella?En cambio, se podrá modular, establecer -dentrode ciertos límites- precedencias, intensidades, eta-pas de terapéutica, niveles de atencion. Pero ex-cluir enfermedades -esto es enfermos, personas opacientes- en beneficio de otros, olvidar la promo-ción positiva de la salud, concentrar los recursos detodos sólo en algunos, es establecer la inequidadpor enfermedad o nivel de salud, opción abs-tracta que es técnica y éticamente inadmisible. Fijarla atención [psicológica] de la atención de salud enun horizonte arbitrariamente reducido no es posi-ble porque no hay bases éticas o técnicas para laexclusión.

Los avances científicos del siglo XX han cambia-do el marco epidemiológico:I) la decodificación del genoma humano ha dado

lugar a la redefinición etiológica, la prevención yla terapia de un sinnúmero de enfermedades cuyolistado aumenta día a día (el llamado O’GOD -oh! Dios) síndrome, en inglés, esto es «one geneone disease síndrome»; hay 75.000 genes en loscromosomas humanos);



II) el aumento de la expectativa de vida -la terceraedad- ha cambiado la estructura de la prevalen-cia epidemiológica, con o sin aumento de las in-cidencias respectivas;

II) el mejor conocimiento de la neurofisiología cere-bral permitirá -permite ya- fascinantes perspecti-vas de mejoría del aprendizaje y la capacidad deacción individual;

IV) estos desarrollos posibilitan la mejoría cualitativade las capacidades biológicas y psicológicas hu-manas: más resistencia física, incluyendo lainmunológica, y mejor equilibrio psíquico, cambiosque debieran llevar a una mejor toma de decisio-nes y, por tanto, a repercusiones en el terreno so-cio-cultural y artístico: una humanidad mejor!;

V) los cambios medicamentosos, anestésicos y detécnica quirúrgica han hecho tratable en corto ymás eficiente plazo, numerosas afecciones, inclu-yendo afecciones psiquiátricas;

VI) el mejor conocimiento biomolecular, y su expre-sión biotecnológica, permite la síntesis de vacu-nas y núcleos terapeúticamente activos para unmayor número de enfermedades;

VII) las técnicas de promoción y protección de la sa-lud permiten retrasar el comienzo colectivo demuchas enfermedades (recuérdese la recienteepidemia de influenza asiática);

VIII)el cambio societal ha incorporado riesgos adicio-nales derivados del ambiente físico, biológico ysociocultural, incluyendo formas de anomia,adicción, violencia intrafamiliar, etc...;

IX) la variabilidad del ambiente, de origen humanoo reactivo a su ingerencia, ha incorporado nue-vas noxas tales como cánceres, toxicidades, dis-capacidades permanentes, e infecciones, entre lascuales hay que incluir el SIDA, etc...Se agrega así un grupo importante de patologías

colectivas al ya extenso capitulo de las enfermeda-des de expresión meramente individual, pero, sobretodo, un componente de salud positiva, a la cualuna sociedad desarrollada puede legitimamente as-pirar, dando sentido real al progreso tecnológico delsiglo XX. Se enfrenta pues, una nueva epidemiologíahumana que requiere adaptaciones tecnológicas yde recursos humanos que ya comienzan a discutirsey aplicarse en el mundo, incluyendo programas deestímulo educacional infantil («head-start» o «inicia-ción [a la educación] con ventaja»), nuevos estable-cimientos (cuidado del anciano terminal) y nuevasprofesiones de salud (ingeniería genética). El enveje-cimiento, inevitable como es, -transformación clara

de la sociedad chilena en el nuevo siglo- no se llevade la misma manera si medidas oportunas permitenconservación prolongada de la capacidad de respues-ta, aun con capacidad de reserva disminuida.

Este nuevo «universo» de la salud, que acompa-ñará al siglo XXI, y que necesita atención por adelan-tado -hoy-, no es parte de la propuesta de reformaque se propone al país. Constituye verdadero refina-miento del objetivo del sistema de salud, -aspirar auna mejor bio-psicología de las personas- a di-ferencia de la mera fiscalidad de los servicios de sa-lud que se presenta como substituto, pero que cons-tituye sólo una desviación del potencial científico yadministrativo alcanzado a nivel mundial y, por queno decirlo, posible de aplicar en Chile dado el cami-no ya recorrido. No se trata ya sólo de mantener elequilibrio de salud, sino de prolongar la vida sana,mejorarla, fortaleciendo la capacidad de respuestadurante TODA la vida, así como evitando que la ca-pacidad fisiológica de reserva se deplete antes detiempo, disminuir la enfermedad y sus consecuen-cias, no sólo tratar su ocurrencia. Tal perfecciona-miento de los objetivos operacionales de salud -denaturaleza preventiva y promocional- requiere otrosrecursos, otra conducta de la población y otraformulación de políticas que la actual. Será in-dispensable abordarlas en años venideros, aún si elretraso en que hoy se incurre afectará la eficacia yoportunidad de acción características, hasta hoy, dela creatividad e iniciativa del sistema chileno de sa-lud, de la sociedad chilena. La señera reforma de sa-lud que fuera la creación del SNS tuvo tales caracte-rísticas: abrió una fase nueva que permitió el éxito yel desarrollo, tanto de la atencion como del estadode salud de los chilenos, cuyo nivel se reconoce hoyunánimemente.

b) Cursos de acción diagnóstico-terapéutico:Por diseño técnico, la unidad de acción -el producto-de los establecimientos de salud, es el «servicio» o«actividad» de salud, entendido como conjunto or-gánico de tareas que cumplen objetivos que pro-mueven, previenen, curan o rehabilitan al pa-ciente -a su vez modulados por etapas del ciclo vitalhumano que confieren necesidades características-determinando así «funciones» graduales, que no seanalizan en la propuesta de reforma. Así definidos,el diseño técnico de tales «servicios» puedeparangonarse con el diseño de bienes o productosde mercado ya que combina tecnologías efectivas einsumos disponibles -todas, no sólo las mas recien-tes- buscando que mayor calidad se obtenga con el



menor set de insumos posible, esto es el más barato, elmás eficiente. Es este el mecanismo de preferencia paraoptimizar recursos de salud, ex-ante al proceso admi-nistrativo. Los mecanismos de eficiencia se encuentrande manera preferencial en la producción y la ofertatécnica de servicios, no en la demanda -a menudo in-ducida, o mal informada- de tales servicios.

El excedente que así pueda obtenerse -de recur-sos reales o monetarios- debe permitir expandir co-bertura; no se trata, por tanto, de ahorrar costos paramaximizar beneficios, sino para producir más, o me-jores, servicios de salud. Esta dimensión esencial delproceso -planificación estratégica y tecnológica- noaparece en la propuesta hecha, y es función esen-cial de todo sistema social complejo, análoga(«isomórfica», segun la teoría general de sistemas) ala capacidad de raciocinio anticipado a la acción, anivel del cerebro en lo biológico, en tanto condiciónprincipal del desarrollo evolucionario del neocortex.

Estas omisiones ejemplifican, además, que lasfunciones escogidas por el prototipo del BancoMundial no son todas las que existen ni son las demayor importancia para un diseño sistémico eficaz,efectivo y eficiente.

c) Cursos de atención integral: Por otra parte,tales diseños deben evitar dos extremos que com-prometen la eficacia de todo sistema de salud. Poruna parte, segmentar productos intermedios -demodo artificial- que no tienen capacidad de obtenerlos cuatro objetivos epidemiológicos mencionados,lo que los hace técnicamente inefectivos, desviaciónque puede detectarse a repetición en los documen-tos de la reforma propuesta. La razón no es sólo desalud, sino también económica: «servicios» presta-dos -esto es insumos gastados- que no cumplen elobjetivo de salud, constituyen forma importante dedespilfarro estructural ya que desperdician todoslos recursos utilizados hasta entonces. Este fenóme-no NO se da con los productos del mercado de bie-nes ya que, en éste, los productos intermedios real-mente lo son, pueden almacenarse, distribuirse yutilizarse con desfase, incluso para fines diferentesde los iniciales. Esto no ocurre con los servicios rea-les, en particular con los de salud, para los cuales nohay acumulación posible, ni distribución tardía, ca-recen de intermediaticidad: se usan o gastan en elmomento en que se producen. Si se deja «tareascomponentes» de estos servicios para más tarde(p.ej. exámenes de laboratorio), estas tareas inter-medias se hacen obsoletas, se constituyen en despil-farro, habrá que repetirlas (doble costo!).

Es esta una diferencia de método y de enfoqueque separa a economistas y planificadores sociales.En salud, la tendencia de la ultima década ha vistoun aumento radical de exámenes -como productoaislado-, al extremo que pasan a constituir actual-mente un 60% (contando imagenología)45, de lasprestaciones en ambos sectores, público y privado.Los exámenes, de por sí, NO pueden cumplir un ob-jetivo promocional o terapéutico; si no se acompa-ñan de tareas convergentes, que cumplan el objeti-vo propuesto, serán gastados sin provecho alguno.Sin embargo, entregadas al mercado privado, estastareas sí que producen mayor beneficio económico...Un economista podrá dudar; un planificador de sa-lud lo descartará como despilfarro: frecuencia y per-fil de exámenes dependen de un diagnóstico y uncurso de manejo asistencial -la evidencia-; su uso debeser sujeto a auditoría médica.

Por otra parte, dependiendo del diagnóstico -quea menudo requiere procesamientos que se extien-den en el tiempo- es posible que sea necesario eje-cutar más de un «servicio» por enfermo, para unamisma dolencia o noxa: esto es, podrá haber «con-sultas» (tratamiento ambulatorio) hasta que se cons-tate una necesidad de «hospitalización» y aun, de«terapia rehabilitativa» posterior. Es también frecuen-te que un diagnóstico inicial no se confirme y se re-emplace -una entidad AUGE pasa a una NO Auge-obligando a prestar servicios diferentes. Por tanto, laverdadera y efectiva «unidad de atención» es el cur-so de servicios requeridos en promedio para con-seguir uno o varios de los objetivos epidemiológicosmencionados. Es este curso el que debe cifrarse yaplicarse para conocer el costo de cualquier paquetede enfermedades, el paquete AUGE, por heterogé-neo que sea, incluido.

Las dos consideraciones aludidas -tipo de enfer-medad, y curso de tratamiento- requieren organiza-ción-en-contínuo de las unidades productoras deservicios de salud, -logro antiguo en el sistema chile-no existente- lo que se verá impedido ahora, al sepa-rar hospitales mayores de menores, de consultorios,o de otras acciones de salud relativas al ambiente,proceso que lleva, además, a duplicaciones de equi-po, postergaciones en el tiempo, fallas de continui-dad, etc... No hay, en la propuesta que el país veconvertirse en leyes, consideración para organizarestas secuencias, ni para incluir allí las nuevas pato-logías que la modernidad ya sea descubre o haceterapeúticamente viables ni, en suma, para la bús-queda de acción de salud positiva. Razón adicional,



ésta, para que no pueda considerársela una re-forma de la salud, ni siquiera de su atención,sino una reforma de sus mecanismos finan-cieros, un reduccionismo nominalista de conside-rable consecuencia para la salud futura de los chi-lenos. Como dijera Einstein, citado por Crick: «De-bemos hacer las cosas tan simples como lo son,pero no más»46.

Como queda dicho, la sustitución tácita, enlos documentos de reforma, de los cuatro objetivos-o funciones- epidemiológicos por objetivos defiscalidad e inversión privada, explica la ausencia deconsideraciones de salud pública, aceptadasinternacionalmente por largos años, y a los cuales lapropia experiencia chilena contribuyese con largueza.Explica también que el liderázgo de su preparación yfutura ejecución quede en manos de organismos fi-nancieros, y que se haya formalizado al extremo -dehecho, limitando- la participación de los gremios yentidades técnicas en salud de que dispone el país,además del Ministerio del ramo mismo. Tal enfoqueha sido ya visto en el plano internacional: el resultadode más de dos décadas de aplicación de la reformainspirada por el Banco Mundial NO ha hecho mejorarla salud del mundo. Así lo diagnostica el nuevo Di-rector General de la OMS, Dr. Lee Jong Wook, en suarticulo en The Lancet, de diciembre de 2003(47). ElDr. Lee propone revertir y reforzar la atención de sa-

lud primaria, sin duda con aditamentos necesarios paralas redes secundarias y terciarias de atención.

En resumen, la propuesta de reforma de la aten-ción de salud en marcha alude, acepta y recomiendalas premisas originalmente emanadas del BancoMundial, focalizadas en refinar medidas financierasiniciadas veinte años atrás al crearse las ISAPRES. Elresultado es un derecho a la salud disminuído ensu espectro de patologías, de mayor carga financie-ra para el paciente, que desintegra el sistema y losobjetivos solidarios históricos, sin proyección de fu-turo, y que se orienta a favorecer la inversión de ca-pital excedente.

Por otra parte, la propuesta de reforma -cuyosefectos se harán sentir por dos, tres o mas décadas-no considera o logra esclarecer, dimensiones impor-tantes -promoción de la salud positiva, aplicación dela ciencia, mayor equidad- condenando al sistemade atención de salud que emerja, a insuficiencias quecomprometen su función futura desde la partida.

Finalmente, este proceso reformador consolidala marcha hacia el Estado subsidiario, subsidiario delsistema financiero privado, en que las dimensionescualitativas de la sociedad -educación, transporte, sa-neamiento, salud, etc.- se supeditan a maximizar elbeneficio monetario del decil -quizá si aún menos-que concentra el capital.

Consolida, por tanto, la inequidad.


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El Significado Histórico de La Reforma de La Atención de Salud en Chile

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